UV.2011.00098
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Steiner Lettoriello
Urteil vom 29. Januar 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Massimo Aliotta
Aliotta Rechtsanwälte
Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur
dieser substituiert durch Rechtsanwältin Franziska Venghaus
Aliotta Rechtsanwälte
Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
Bleicherweg 19, 8002 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
PRD Rechtsdienst
Hohlstrasse 552/556, Postfach, 8048 Zürich
Sachverhalt:
1. Der 1950 geborene X.___ war vom 1. Mai 2009 bis 30. Juni 2010 bei der Y.___ AG, einer Gesellschaft der Z.___ AG, angestellt und in der von dieser Gesellschaft betriebenen Gaststätte A.___ als Küchenchef beziehungsweise Geschäftsführer eingesetzt. Über seine Arbeitgeberin war er bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG (fortan Allianz Suisse) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie von Berufskrankheiten versichert (Urk. 8/15).
Ab dem 23. Februar 2010 wurde dem Versicherten (zunächst wegen Krankheit) eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 8/1-3, Urk. 8/9-10) und die Krankentaggeldversicherung Groupe Mutuel erbrachte dafür Taggeldleistungen. Mit Unfallmeldung vom 28. Mai 2010 wurde der Allianz Suisse mitgeteilt, dass die bestehende Arbeitsunfähigkeit des Versicherten vermutlich auf einen Zeckenbiss (und damit auf einen Unfall) zurückzuführen sei (Urk. 8/12-13). Nach Durchführung von medizinischen Abklärungen (Urk. 8/18-25) teilte die Allianz Suisse dem Versicherten im Rahmen der Gewährung des rechtlichen Gehörs mit Schreiben vom 20. August 2010 (Urk. 8/27) mit, dass mangels rechtsgenüglichen Nachweises der natürlichen Kausalität für das gemeldete Ereignis kein Anspruch auf Unfallversicherungsleistungen bestehe. In der Folge verfügte die Allianz Suisse am 25. November 2010 wie angekündigt die Abweisung des Leistungsgesuchs (Urk. 8/47). Dagegen erhoben sowohl der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Aliotta, als auch die obligatorische Krankenversicherung von X.___, die Helsana Versicherungen AG, Einsprache (Urk. 8/56 und Urk. 8/51), welche mit Einspracheentscheid vom 18. Februar 2011 abgewiesen wurden (Urk. 2).
2. Gegen diesen Entscheid liess X.___, vertreten durch Rechtsanwalt Aliotta, dieser substituiert durch Rechtsanwältin Venghaus, am 25. März 2011 Beschwerde erheben (Urk. 1) und beantragen, es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die ihm zustehenden Versicherungsleistungen auszurichten (Heilungskosten sowie Taggelder) und es sei die Rentenfrage zu prüfen. Eventualiter sei die Sache zwecks Einholens eines polydisziplinären Gutachtens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 8. April 2011 beantragte die Allianz Suisse die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8 S. 2). Replicando hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest und reichte neu einen Auszug aus seiner Krankengeschichte von Dr. med. C.___ ein. Der Krankengeschichte war zu entnehmen, dass er bereits am 14. Mai 2009 wegen eines Zeckenbisses in ärztlicher Behandlung gewesen und mit Antibiotika behandelt worden war (Urk. 12). Duplicando führte die Beschwerdegegnerin aus, dass die hausärztliche Erstbehandlung am 14. Mai 2009 anerkannt werde, dies beziehungsweise die neu eingereichte Krankengeschichte nicht zu einer anderen Einschätzung führe, sondern vielmehr einen symptomatischen Vorzustand offenbare (Urk. 15). Im Rahmen der Triplik und Quadruplik hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 20 und 24). Mit Eingabe vom 22. Novem-ber 2011 (Urk. 26) reichte der Beschwerdeführer einen Bericht des Spitals B.___, Klinik für Neurologie, vom 13. Juli 2011 ein (Urk. 27) und beantragte aufgrund der neu diagnostizierten mitochondrialen Zytopathie die gerichtliche Anordnung eines polydisziplinären Gutachtens zur Frage der Ursache der mitochondrialen Erkrankung sowie zur Frage der Kausalität beziehungsweise die Rückweisung an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines entsprechenden Gutachtens. In der Stellungnahme dazu vom 22. Dezember 2011 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen und Ausführungen fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde (Urk. 30).
Auf die Ausführungen der Parteien wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 129 V 402 E. 2.1).
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 337 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
2. Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer im Mai 2009 wegen eines Zeckenbisses den Hausarzt aufgesucht hat, im Rahmen dieser Untersuchung eine Rötung unterhalb des Bauchnabels festgestellt und in der Folge eine Antibiotikatherapie durchgeführt wurde (Urk. 12). Unbestritten ist weiter, dass es beim Beschwerdeführer ab Anfang 2010 zu einer zunehmenden Verschlechterung des Allgemeinzustandes gekommen ist, welche nach einem Zusammenbruch ab dem 23. Februar 2010 zur vollständigen Arbeitsunfähigkeit geführt hat. Strittig und zu prüfen ist, ob die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem im Mai 2009 stattgehabten Zeckenbiss beziehungsweise einer daraus resultierenden Lyme-Borreliose stehen.
3.
3.1 Nach seinem Zusammenbruch im Februar 2010 wurden beim Beschwerdeführer verschiedenste medizinische und laborchemische Abklärungen vorgenommen, um die Ursache der Beschwerden zu klären. Den eingereichten medizinischen Akten ist im Wesentlichen das Folgende zu entnehmen:
3.2 Infolge Abwesenheit seines Hausarztes Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, konsultierte der Beschwerdeführer am 23. Februar 2010 aufgrund von bandartigen Hautveränderungen im Bereich der linken Schulter sowie multiplen Gelenkschmerzen und einem ausgeprägten Erschöpfungszustand Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin. Dieser attestierte dem Beschwerdeführer ab dem 23. Februar 2010 bis zum 5. März 2010 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 8/1-2) und veranlasste ergänzende laborchemische und neurologische Abklärungen.
3.3 Am 26. März 2010 wies das Institut für Medizinische Mikrobiologie E.___ im Blut des Beschwerdeführers laborchemisch Borrelien im Immunoblot IgG und IgM nach und erhob damit einen positiven Befund, welcher vereinbar war mit einer aktiven oder durchgemachten Borrelien-Infektion. Eine Neuroborreliose wurde nicht festgestellt (Urk. 8/7).
3.4 Das Spital B.___, Klinik für Neurobiologie, stellte am 31. März 2010 (Urk. 8/8) im Rahmen der Sprechstunde für allgemeine Neurologie und gestützt auf die Laboruntersuchungen (Urk. 8/4-7) die Hauptdiagnosen Fatigue-Symptomaktik mit generalisiertem Schmerzsyndrom mit/bei Borreliose und differentialdiagnostisch einer sonstigen systemischen Erkrankung, persistierenden Schmerzen im rechten Arm, Raynaud-Symptomatik und intermittierenden elektrisierenden Schmerzen in Rücken und Bein rechts, Hautmanifestationen mit multiplen, zum Teil offenen, rot-bläulichen Exanthemen (kein Erythema nodosum) sowie der folgenden B-Symptomatik: Nachtschweiss, ausgeprägte Erschöpfung, kein Gewichtsverlust bei cardiovaskulären Risikofaktoren (Nikotinabusus, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie). Es wurden die orale Therapie mit Doxycyclin begonnen, weitere Abklärungen (CT des Thorax und des Abdomens, ein MRI des Schädels und eine neuropsychologische Testung) veranlasst und eine dermatologische Vorstellung empfohlen, da die festgestellten Effloreszenzen im Rahmen der Borreliose als eher atypisch beurteilt wurden (Urk. 8/8 und Urk. 8/11 S. 3).
3.5 Zur Klärung der Frage, ob Auswirkungen der ausgeprägten Müdigkeit auf die Kognition des Beschwerdeführers feststellbar seien, wurde im Spital B.___ am 9. April 2010 ein MRI des Schädels und am 17. Mai 2010 in der Klinik für Neurologie, eine neuropsychologische Untersuchung durchgeführt (Urk. 8/11). Diese ergab insgesamt diffuse, von leicht bis mittelschwer reichende kognitive Minderleistungen. Der klinische Eindruck und zusätzlich durchgeführte Fragebogenverfahren deuteten auf eine mittelschwere Depressions- sowie eine schwere Fatigue-Symptomatik hin, welche sowohl körperliche als auch kognitive Bereiche betraf. In Kombination mit der anamnestisch genannten Schmerzsymptomatik wurden Depression und Fatigue im Untersuchungszeitpunkt als die plausibelsten Faktoren angegeben, welche aus rein neuropsychologischer Sicht für die beschriebenen kognitiven Schwierigkeiten verantwortlich gemacht werden konnten. Für das weitere Prozedere wurde eine intensive schmerztherapeutische Behandlung, idealerweise unterstützt durch eine gezielte Psychotherapie empfohlen. Die Empfehlung sei jedoch daran zu relativieren, dass den untersuchenden Neuropsychologen die medizinischen Behandlungsoptionen der Grunderkrankung nicht bekannt waren (Urk. 8/11 S. 2).
3.6 Am 25. Juni 2010 teilte Dr. C.___ der Allianz Suisse mit, dass die Erstbehandlung des Beschwerdeführers bei ihm am 9. März 2010 stattgefunden habe. Als Unfallhergang gemäss Patientenangaben gab er einen Zeckenbiss möglich im Mai 2009 und eine zunehmende Verschlechterung des Allgemeinzustandes an und beschrieb eine allgemeine Müdigkeit und Armschmerzen rechts. Als Befund wurde festgehalten, dass der Patient in reduziertem Allgemeinzustand sei und erhöhte Blutdruckwerte aufweise. Im Übrigen verwies Dr. C.___ auf die Berichtskopien des Spitals B.___. Als Diagnose schloss er eine Neuroborreliose nicht aus und beantwortete die Frage nach der Kausalität dahingehend, dass dies nicht mit letzter Sicherheit gesagt werden könne. Bezüglich Therapie verwies er auf die bereits veranlasste ausgiebige Beurteilung durch das Spital B.___ und hielt fest, dass besondere Massnahmen bereits liefen (Urk. 8/19).
3.7 Mit Bericht vom 30. Juni 2010 informierte das Spital B.___, Klinik für Neurologie, Dr. C.___ über die beim Beschwerdeführer durchgeführte Kontrolle (Urk. 8/20). Als Hauptdiagnosen wurde eine sensorische demyelinisierende Polyneuropathie mit/bei unklarer Ätiologie, differentialdiagnostisch: metabolisch, medikamentös-toxisch und infektiös (Borreliose) attestiert. Klinisch wurden ein generalisiertes Schmerzsyndrom, ein Fatigue- und Erschöpfungszustand sowie eine depressive Verstimmung festgestellt. In Zusammenschau der einzelnen Befunde wurde die Beschwerdesymptomatik am ehesten als Polyneuropathie unklarer Genese interpretiert; eine Neoplasie konnte ausgeschlossen werden. Zur Abklärung einer möglichen immunologischen Genese der Beschwerden wurde eine Abklärung in der Rheumatologie veranlasst (Urk. 8/20 S. 1 und 5).
3.8 Am 9. Juli 2010 ersuchte die Allianz Suisse ihren beratenden Arzt Dr. F.___ um die Beantwortung der Frage, ob ein Zeckenbiss überwiegend wahrscheinlich als Ursache für die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Beschwerden verantwortlich sei (Urk. 8/21).
Dr. F.___ kam nach Prüfung der Akten in seinem Bericht vom 27. Juli 2010 aus medizinisch-internistischer Sicht zum Schluss, dass ein Zeckenbiss als Ursache für die geltend gemachten Beschwerden durchaus möglich, keinesfalls jedoch überwiegend wahrscheinlich sei (Urk. 8/24 S. 3). Dr. F.___ begründete dies damit, dass die im Spital B.___ erhobenen Laborbefunde, das heisst die Borrelien-Serologie mit Immunoblot vom 22. März 2010, sowohl mit einer durchgemachten als auch mit einer aktiven Borreliose vereinbar seien. Der Versicherte sei Jäger, weshalb anzunehmen sei, dass er bei dieser Betätigung wiederholt von Zecken gebissen worden sei. Ein letzter erinnerlicher Zeckenbiss habe sich möglicherweise im Mai 2009 ereignet, ein Erythema Migrans habe sich in der Folge nicht entwickelt. Im Januar 2010 sei erstmals eine Hautveränderung im Bereich der linken Schulter aufgetreten, die zur Arztkonsultation geführt habe. Gemäss der Beschreibung der neurologischen Sprechstunde des Spitals B.___ habe es sich bei dieser Hautveränderung allerdings nicht um eine für eine Borreliose typische Morphologie gehandelt, zudem sei der Zeitpunkt zwischen dem erinnerlichen Zeckenbiss und dem Auftreten einer ersten Hautveränderung im Sinne eines Erythema Migrans sehr lange (fast 8 Monate Latenz-Zeit). Abgesehen von den serologischen Befunden, die zu einer durchgemachten Borreliose passten, aber auch mit einer aktiven Borreliose vereinbar seien, fänden sich keine weiteren klaren Hinweise darauf, dass die aktuellen Beschwerden des Versicherten einer Borreliose entsprächen. Insbesondere hätten sich in der Liquor-Untersuchung keine Hinweise auf eine Neuro-Borreliose gefunden, die beobachteten Hautveränderungen entsprächen gemäss den vorliegenden Berichten auch nicht einer Acrodermatitis. Weiter hielt Dr. F.___ fest, dass er nicht sagen könne, ob der Therapieversuch mit Doxycyclin letztlich zu einem Verschwinden der Symptomatik geführt habe. Gemäss Arztzeugnis von Dr. C.___ vom 25. Juni 2010 gehe er eher nicht davon aus, was wiederum eher gegen das Vorliegen einer aktiven Borreliose im Frühstadium spreche, respektive eine andere Ursache für die Beschwerden weitaus wahrscheinlicher mache (Urk. 8/24 S. 3-4).
Zur Bestimmung einer Unfallkausalität (Zeckenbiss) erübrigten sich weitere Untersuchungen. Als nützlich erachte er allenfalls eine genaue dermatologische Diagnose der beschriebenen Hautveränderungen; dies aber eher zur weiteren Bekräftigung für das Ablehnen einer überwiegenden Unfall-Kausalität der aktuellen Beschwerden (Urk. 8/24 S. 4).
3.9 Dr. C.___ nahm mit einem undatierten, bei der Beschwerdegegnerin am 13. September 2010 eingegangenen, Schreiben Stellung zum Bericht von Dr. F.___ (Urk. 8/30). Er führte aus, dass sich aufgrund der Beurteilung der Situation durch kompetente Oberärzte des Spitals B.___ eine gewisse Klärung der Situation abzeichne. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe der Beschwerdeführer zwischen dem 2. und 12. Mai 2009 einen Zeckenbiss im Bereich des linken Unterbauchs erlitten. Es sei eine Behandlung mit Doxyzyclin erfolgt; eine Nachkontrolle habe nicht stattgefunden. Wegen Verschlechterung des Allgemeinzustandes und undefinierbarer Symptomatik ohne Diagnose sei Anfang 2010 die Betreuung durch Dr. D.___ erfolgt. Am 9. März 2010 habe die Erstkonsultation bei ihm stattgefunden; die Überweisung in die Neurologie des Spitals B.___ habe zur Vermutungsdiagnose einer Borre-liose, nicht aber einer Neuroborreliose geführt. Zusammengefasst präsentiere sich die Situation daher wie folgt: im Mai 2009 habe der Beschwerdeführer mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen Zeckenbiss erlitten. Ab Anfang 2010 habe er ein chronisches Fatigue-Syndrom entwickelt. Diagnostisch sei eine Borreliose als möglich erachtet worden. Die Symptomatik sei mit hoher Wahrscheinlichkeit keine Folge eines Zeckenbisses. Weiter hielt Dr. C.___ fest, dass die Untersuchungen, die entsprechenden Konklusionen und der Verlauf nie Gewissheit über die Ursache der langen Arbeitsunfähigkeit bringen würden (Urk. 8/30). Seinem Schreiben legte Dr. C.___ weitere Untersuchungsberichte des Spitals B.___ [Bericht der Klinik für Neurologie vom 27. August 2010 (Urk. 8/29) sowie einen Bericht der Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin vom 23. August 2010 (Urk. 8/28)] bei.
3.10 Am 28. September 2010 teilte Dr. C.___ der Allianz Suisse mit (Urk. 8/37), dass neue Informationen von der Klinik für Neurologie des Spitals B.___ eingegangen seien. Nachdem nun sämtliche diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft seien, stehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass keine „entzündlich-rheumatische Grundkrankheit“ vorliege (rheumatologischer Bericht vom 23. August 2010). Im Bericht der Klinik für Neurologie werde weiterhin von einer „unklaren Ätiologie“ ausgegangen. Die differenzialdiagnostischen Ursachen „metabolisch, medikamentös-toxisch“ seien ebenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Es verbleibe im Sinne eines Ausschlussverfahrens die Ätiologie „infektiös (Borreliose)“. Zusammenfassend könne gesagt werden, dass auch der weitere Krankheitsverlauf keine Erkenntnisse auf die Ursache des Beschwerdebildes werde liefern können. Nach Durchsicht des seinem Schreiben beiliegenden Berichts komme mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ursächlich eine Borreliose in Frage, weil alle anderen Ursachen hätten ausgeschlossen werden können und der serologische Borrelien-Titer vom 22. März 2010 auf eine mögliche Infektion hinweise (Urk. 8/37). Der entsprechende Bericht, auf welchen sich Dr. C.___ in seinem Schreiben bezog, findet sich nicht bei den Akten.
3.11 Am 16. September und am 8. Oktober 2010 stellte die Allianz Suisse Dr. F.___ jeweils die von Dr. C.___ in der Zwischenzeit neu eingereichte Unterlagen und Schreiben zu und ersuchte Dr. F.___ zu prüfen, ob aufgrund dieser Unterlagen neue medizinisch relevante Erkenntnisse vorlägen, welche zu einer Änderung seiner Beurteilung vom 27. Juli 2010 führen würden (Urk. 8/31 und 8/39).
Am 19. Oktober 2010 hielt Dr. F.___ fest, dass sich anlässlich der neurologischen Nachkontrolle am 27. August 2010 in der Klinik für Neurologie im Spital B.___ keinerlei neue Gesichtspunkte ergeben hätten. Die Ursache der sensorischen demyeliniserenden Polyneuropathie bleibe weiterhin unklar. Neue Untersuchungen seien abgesehen vom Labor nicht durchgeführt worden und es seien die bereits bekannten und in seinem Bericht vom 27. Juli 2010 festgehaltenen Beurteilungen aufgezählt worden. Der Bericht über die neurologische Verlaufskontrolle habe keine Änderung seiner Beurteilung vom 27. Juli 2010 zur Folge (Urk. 8/41).
Zum Schreiben von Dr. C.___ vom 28. September 2010 und dem diesem beigelegten Bericht nahm Dr. F.___ keine Stellung.
4.
4.1 Nach der Rechtsprechung erfüllt der Zeckenbiss sämtliche Merkmale des Unfallbegriffs gemäss Art. 4 ATSG (BGE 122 V 230). Bei der durch Zeckenbiss übertragenen Lyme-Borreliose handelt es sich um eine Infektionskrankheit mit komplexem Krankheitsbild, welches aus unspezifischen Allgemein- und spezifischen Symptomen besteht, die aus dem Befall der einzelnen Organe resultieren. Zu den wichtigsten Allgemeinsymptomen gehören Müdigkeit, Malaise, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Fieber, Arthralgien, Myalgien, Heiserkeit, Nausea, Erbrechen, Konjunktivitis, Gewichtsverlust, Diarrhöe (vgl. Norbert Satz, Klinik der Lyme-Borreliose, 3. Aufl. Bern 2010, S. 265 ff.).
Der erfolgte Kontakt mit dem Borreliose-Erreger kann zwar mittels serologischer Untersuchungen belegt werden, diese genügen für den Schluss auf eine daraus entstandene Lyme-Borreliose indes nicht. Die Diagnose einer Lyme-Borreliose - gleich welchen Stadiums - setzt vielmehr ein entsprechendes klinisches Beschwerdebild und den Ausschluss von Differentialdiagnosen voraus, wobei je nach dem Krankheitsstadium ein pathologischer laborchemischer Test die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen kann (Urteil des Bundesgerichtes U 208/05 vom 18. Januar 2006, E. 4 mit Verweis auf das Urteil U 217/03 vom 15. April, E. 4 mit Hinweis auf: Norbert Satz, Klinik der Lyme-Borreliose, 2. Auflage, Bern 2002, S. 70).
4.2 Der Beschwerdeführer suchte Dr. D.___ am 23. Februar 2010 aufgrund von bandartigen Hautveränderungen im Bereich der linken Schulter sowie multiplen Gelenkschmerzen und einem ausgeprägten Erschöpfungszustand auf. Im Rahmen der weiteren Untersuchungen beschrieb der Beschwerdeführer eine ausgeprägte, anhaltende Müdigkeit, Schmerzen im gesamten Körper und eine Sehstörung. Auch klagte er über eine zunehmende Vergesslichkeit mit Konzentrationsstörungen und Schlafstörungen. Im weiteren Verlauf entwickelte sich eine zunehmende Schwäche aller Extremitäten und es kam zu einer Akzentuierung der Schmerzen im ganzen Körper (Arme, Beine, Rumpf, Kopf) sowie zum Gefühl von „schweren Knochen“. Die Schmerzen wurden als stechend beschrieben und hielten wie auch die deutliche Müdigkeit und Erschöpfung während des Tages auch im Zeitpunkt der Kontrollen im Spital B.___ (Klinik für Neurologie; Urk. 8/29 und Klinik für Physikalische Medizin; Urk. 8/28) Ende August 2010 nach wie vor unverändert an.
Dass die vom Beschwerdeführer seit Beginn seiner vollständigen Arbeitsun-fähigkeit am 23. Februar 2010 anhaltend geklagten Beschwerden ohne Zweifel dem komplexem Krankheitsbild der Lyme-Borreliose zugeordnet werden können, ist unbestritten und aufgrund der medizinischen Akten ausgewiesen.
4.3 Unbestritten und aufgrund der Akten ausgewiesen ist ebenfalls, dass zunächst die Medizinische Labor H.___ AG am 23. Februar 2010 und am 26. März 2010 das Institut für Medizinische Mikrobiologie E.___ im Blut des Beschwerdeführers laborchemisch Borrelien im Immunoblot IgG und IgM nachgewiesen und damit einen positiven Befund erhoben haben, welcher vereinbar ist, mit einer aktiven oder durchgemachten Borrelien-Infektion (Urk. 8/7 und Urk. 8/56 Beilage 9). Eine Liquor-Untersuchung wurde im März 2010 ebenfalls durchgeführt, es wurde jedoch keine Neuroborreliose festgestellt.
4.4 Als dritte Voraussetzung setzt die Diagnose einer Lyme-Borreliose neben einem entsprechenden klinischen Beschwerdebild und einem allfälligen pathologischen laborchemischen Test den Ausschluss von Differentialdiagnosen voraus.
4.4.1 Seit seinem Zusammenbruch im Februar 2010 wurden beim Beschwerdeführer im Spital B.___ im Verlauf der Monate März bis Mai 2010 die verschiedensten ausführlichen fachärztlichen Abklärungen und Untersuchungen vorgenommen, um die Ursachen der Beschwerden eruieren beziehungsweise Differentialdiagnosen ausschliessen zu können. Neben den vorerwähnten laborchemischen Tests (Blut- und Liquoruntersuchung; Urk. 8/5-7 und Urk. 8/56 Beilage 2 und 4) wurden neurologische (Urk. 8/8, 8/20), neuropsychologische (Urk. 8/11) und dermatologische Abklärungen vorgenommen. Weiter wurde ein CT des Thorax/Abdomens, ein MRI des Schädels und eine elektrodiagnostische Untersuchung (ENMG) durchgeführt (Urk. 8/56 Beilage 3).
Nach Durchführung all dieser Abklärungen attestierte das Spital B.___, Klinik für Neurologie, am 30. Juni 2010 als Hauptdiagnose eine sensorische demyeliniserende Polyneuropathie mit/bei unklarer Ätiologie; DD metabolisch, medikamentös-toxisch, infektiös (Borreliose). Als weiteres Prozedere wurde in diagnostischer Hinsicht ein rheumatologisches Konsil, ein Verlaufs-CT des Thorax bei vergrösserten mediastinalen Lymphkonten, eine neuroangiologische Untersuchung bei cerebraler Mikroangiopathie zum Ausschluss einer begleitenden Makroangiopahtie sowie ein Verlaufs-ENMG in drei Monaten vorgeschlagen (Urk. 8/20).
4.4.2 Zur Klärung der Frage nach einer entzündlich-rheumatischen Grundkrankheit als mögliche Ursache für die sensorische demyelinisierende Polyneuropathie wurde der Beschwerdeführer im Juli und im August 2010 im Spital B.___, Klinik und Institut für Physikalische Medizin, untersucht. Bei unauffälliger Rheumaanamnese, klinisch fehlenden Synovitiden und Enthesitiden sowie allseits intakter Muskelkraft wurden keine Hinweise für eine rheumatische Grundkrankheit festgestellt. Laborchemisch bestand keine humorale Aktivität und immunserologisch wurden keine pathologischen Werte dokumentiert. Zudem konnte auch eine Myositis weitgehend ausgeschlossen werden, so dass die Ärzte insgesamt nicht von einer entzündlichen-rheumatischen Grundkrankheit ausgingen (Urk. 8/28 S. 3).
4.4.3 Nach durchgeführter neuroangiologischer Untersuchung (Urk. 8/56 Beilage 5), sowie nach erneut durchgeführtem Thorax-CT erfolgte am 27. August 2010 eine weitere Kontrolle in der Klinik für Neurologie (Urk. 8/29). Im Bericht (S. 3) wurde festgehalten, dass die ergänzende Diagnostik keine Hinweise auf eine paraneoplastische oder metabolische Polyneuropathie ergeben habe. Die aufgrund der cerebralen Mikroangiopathie durchgeführte neuroangiologische Untersuchung habe keinen Hinweis auf relevante Atheromatose der hirnversorgenden Arterien ergeben.
Obwohl die Ärzte eine metabolische Polyneuropathie ausschlossen, wurde differentialdiagnostisch neben einer medikamentös-toxischen oder infektiösen (Borreliose) weiterhin die metabolische als mögliche Ätiologie der sensorischen demyelinisierenden Polyneuropathie erwähnt. Weitere diagnostische Möglichkeiten wurden keine mehr aufgeführt (Urk. 8/29 S. 1).
4.5 In seinem Schreiben vom 28. September 2010 teilte Dr. C.___ der Beschwerde-gegnerin mit, dass neue Informationen von der Klinik für Neurologie des Spitals B.___ eingegangen seien. Nachdem nun sämtliche diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft seien, stehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass keine „entzündlich-rheumatische Grundkrankheit“ vorliege, und die differenzialdiagnostischen Ursachen „metabolisch und medikamentös-toxisch“ seien ebenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Es verbleibe im Sinne eines Ausschlussverfahrens die Ätiologie „infektiös (Borreliose)“. Zusammenfassend könne gesagt werden, dass auch der weitere Krankheitsverlauf keine Erkenntnisse über die Ursache des Beschwerdebildes werde liefern können. Nach Durchsicht des seinem Schreiben beiliegenden Berichts komme mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ursächlich eine Borreliose in Frage weil alle anderen Ursachen hätten ausgeschlossen werden können (Urk. 8/37).
4.6 Da sich der Bericht, welcher gemäss Dr. C.___ die Ausschlussdiagnose Borreliose bestätigt, nicht bei den Akten befindet, dieser für die Beantwortung der Kausalitätsfrage aber möglicherweise entscheidend ist, kann ohne Kenntnis desselben weder das Vorliegen einer Borreliose als Ursache für die Beschwerden beziehungsweise für die vollständige Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers noch das Gegenteil mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden. Der Sachverhalt ist in dieser Hinsicht unvollständig und ergänzungsbedürftig.
4.7 Die weiteren Berichte des Spitals B.___, welche nach dem Schreiben von Dr. C.___ vom 28. September 2010 erstellt wurden, enthalten im Gegensatz zum von Dr. C.___ erwähnten Bericht jedoch Hinweise darauf, dass im damaligen Zeitpunkt möglicherweise doch noch nicht alle Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden konnten:
Die Klinik für Neurologie attestierte am 28. September 2010 als Hauptdiagnose nach wie vor eine sensorische demyelinisierende Polyneuropathie mit/bei unklarer Ätiologie [DD: metabolisch, medikamentös-toxisch, infektiös (Borreliose)]. Als weiteres Prozedere in diagnostischer Hinsicht wurden eine Aktigraphie bei Verdacht auf ein Schlafapnoe-Syndrom, ein dermatologisches Konsil sowie eine Laboruntersuchung (Vitamin B1, B6 und HbA1c) vorgesehen (Urk. 8/56 Beilage 6).
Das dermatologische Konsil vom 13. Oktober 2010 ergab ein atopisches Ekzem an Kopfhaut und Stamm sowie ein hyperkeratotisch-rhagadiformes Handekzem beidseits. Zum Ausschluss einer Dermatomyositis wurde eine CK-Bestimmung vorgesehen. Im Verlaufs-ENMG vom 12. Oktober 2010 zeigten sich anhaltend deutliche Anzeichen einer sensiblen Polyneuropathie der oberen und unteren Extremitäten. Die bisherigen Ursachenabklärungen blieben jedoch bis auf ein grenzwertiges HBA1c (Parameter zur Bestimmung des Langzeit-Blutzuckerwertes) ohne Ergebnis. Bei unveränderter Diagnose hielt die Klinik für Neurologie nach Kenntnisnahme der zwischenzeitlich erfolgten dermatologischen und ENMG-Abklärungen als weitere Abklärungen eine Blutentnahme zur Bestimmung der CK, Leber- und Nierenwerte, Gallensäuren, Lipase, Amylase sowie eines Diff-Blutbildes für angezeigt (Urk. 8/56 Beilage 7). Das Ergebnis dieser Abklärungen ist jedoch nicht aktenkundig.
4.8 Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens reichte der Beschwerdeführer zudem einen neuen Bericht der Sprechstunde für neuro-muskuläre Krankheiten des Spitals B.___, Klinik für Neurologie, vom 13. Juli 2011 ein, gemäss welchem ein unverändertes Beschwerdebild vorlag und nach erfolgter neuromuskulärer Biopsie bei proximal- und beinbetonter Muskelschwäche mit diskreter CK-Erhöhung eine leichtgradige gemischt axonal-demyeliniserende Polyneuropathie festgestellt wurde. In der Gesamtschau der Befunde erschien die Diagnose einer mitochondrialen Zytopathie als zugrundeliegende Ursache für die Muskelschwäche und wahrscheinlich auch für die Polyneuropathie als sehr wahrscheinlich. Diagnostisch wurde eine ergänzende Bestimmung des Co-Enzym Q10-Spiegels im Serum veranlasst sowie die Suche nach nukleären mitochondrialen Mutationen (POLG1, POLG2, twinkle, ANT) im -Spital I.___ in Auftrag gegeben und eine kardiologische Abklärung in die Wege geleitet (Urk. 27). Das Ergebnis dieser Abklärungen befindet sich nicht bei den Akten.
Der Beschwerdeführer machte geltend, dass die Ursache beziehungsweise der Auslöser dieser mitochondrialen Erkrankung nicht geklärt sei, und auch Viren oder Antibiotikabehandlungen als Auslöser in Frage kämen, so dass die Erkrankung im Zusammenhang mit dem Zeckenbiss stehen könnte (Urk. 26).
5.
5.1 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer als erste Voraus-setzung zwar an gesundheitlichen Beschwerden leidet, welche für eine Lyme-Borreliose sprechen, und als zweite Voraussetzung auch ein positiver Laborbefund vorliegt, welcher sowohl mit einer durchgemachten als auch mit einer aktiven Borreliose vereinbar ist. Die dritte Voraussetzung, der Ausschluss von Differentialdiagnosen, lässt sich jedoch aufgrund der Akten nicht beantworten. Beim heutigen Aktenstand ist es einerseits möglich, dass aufgrund des in den Akten fehlenden, von Dr. C.___ im Schreiben vom 28. September 2010 erwähnten Berichts der Ausschluss der metabolischen beziehungsweise medikamentös-toxischen Ursache der Polyneuropathie belegt und entsprechend die Ursache infektiös (Borreliose) bestätigt werden könnte. Andererseits ist es aufgrund der die jüngsten Berichte des Spitals B.___ auch möglich, dass im Rahmen des Ausschlussverfahrens nach wie vor nicht alle Differentialdiagnosen abgeklärt und ausgeschlossen werden konnten. Die Frage, ob der Beschwerdeführer an einer Lyme-Borreliose leidet, und damit die Frage, ob der im Mai 2009 erlittene Zeckenbiss natürlich kausal ist für die seit dem 23. Februar 2010 anhaltenden gesundheitlichen Beschwerden und die Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers, kann mangels vollständiger Sachverhaltsabklärung nicht beantwortet werden.
5.2 Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie unter Einbezug von ausgewiesenen Spezialisten die Frage der Kausalität neu prüfe. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.3 Der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass auch Berichten von versicherungsinternen Ärzten Beweiswert beigemessen werden kann, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen (vgl. BGE 120 V 365 E. 3a in fine). Das Gleiche gilt für beratende Ärzte von Versicherungen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 11. Juni 2003, U210/01, E. 4.2). Es kann daher ohne Weiteres auf Berichte von versicherungsinternen oder beratenden Ärzten abgestellt werden, sofern die von der bundesgerichtlichen Rechtsprechung an einen Arztbericht gestellten Anforderungen (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a) erfüllt sind.
6. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 4‘700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 18. Februar 2011 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über ihre Leistungen neu entscheide.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 4‘700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Franziska Venghaus (unter Beilage von Urk. 30)
- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
- Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).