UV.2011.00181

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiber Wilhelm

Urteil vom 30. November 2012
in Sachen
X.___
 
Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Fabienne Brandenberger-Amrhein
Raggenbass Rechtsanwälte
Kirchstrasse 24a, 8580 Amriswil

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann
Ineichen Lischer Zemp, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 4, 6004 Luzern

Sachverhalt:
1.       X.___, geboren 1969, war am 15. Februar 2005 im Bereich einer Autobahnausfahrt in einen Auffahrunfall verwickelt und zog sich hierbei ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule zu. Sie war damals über ihren Arbeitgeber bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 9/I/1, Urk. 9/I/4, Urk. 9/I/5). In der Folge erbrachte die SUVA die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 5. September 2008, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 7. September 2009, stellte die SUVA ihre Leistungen per 15. September 2008 ein (Urk. 9/I/251, Urk. 9/I/282). Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das in dieser Sache zuständige Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Urteil vom 19. Mai 2010 mit der Feststellung gut, dass die Versicherte ab 15. September 2008 bis und mit 1. März 2010 Anspruch auf die gesetzlich geschuldeten Leistungen hat (Urk. 9/I/285/1, Urk. 9/I/185/10).
         Mit Verfügung vom 19. Januar 2011 (Urk. 9/I/324) verneinte die SUVA einen Taggeldanspruch ab 1. Juni 2009 bis 28. Februar 2010. Des Weiteren forderte sie von der Versicherten eine Vorschusszahlung in der Höhe von Fr. 10‘260.-- zurück. Hingegen anerkannte sie geltend gemachte Heilungskosten (vgl. Urk. 9/I/315), mit Ausnahme der Kosten für eine Alternativbehandlung (Atlaslogie; vgl. Urk. 9/I/314) und der damit verbundenen Fahrspesen. Betreffend die Rückforderung und betreffend den Taggeldanspruch ab 1. September 2009 erhob die Versicherte gegen die Verfügung der SUVA am 21. Februar 2011 Einsprache (Urk. 9/I/325). Die SUVA wies die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 10. Mai 2011 ab. Einer allfälligen Beschwerde entzog sie die aufschiebende Wirkung (Urk. 2).

2.       Die Versicherte erhob am 10. Juni 2011 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 10. Mai 2011. Sie beantragte, es seien ihr ab 1. Juni 2009 bis 28. Februar 2010 Taggelder für eine volle Arbeitsunfähigkeit auszurichten und von der Rückforderung sei abzusehen. Eventuell sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die aufschiebende Wirkung der Beschwerde sei wiederherzustellen (Urk. 1). Die SUVA beantragte in der Beschwerdeantwort vom 16. August 2011 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Zu zusätzlich eingereichten Unterlagen der Beschwerdeführerin (Urk. 12/1-3) nahm die SUVA am 11. Oktober 2012 Stellung (Urk. 16).


Das Gericht zieht in Erwägung:
1.       Im angefochtenen Einspracheentscheid entzog die Beschwerdegegnerin der Beschwerde die aufschiebende Wirkung (Urk. 2 S. 9). Die Beschwerdeführerin beantragte deren Wiederherstellung (Urk. 1 S. 2). Der Beschwerde gegen die verfügte Rückforderung, auf die sich der Entzug der aufschiebenden Wirkung bezieht, kommt von Gesetzes wegen aufschiebende Wirkung zu (BGE 130 V 407 E. 3.4). Der Entzug der aufschiebenden Wirkung im angefochtenen Einspracheentscheid hatte somit keine rechtlichen Folgen, weswegen auf den Antrag auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung nicht einzutreten ist.

2.
2.1     Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG). Das Taggeld der Unfallversicherung wird nicht gewährt, solange Anspruch auf ein Taggeld der Invalidenversicherung besteht (Art. 16 Abs. 3 UVG).
         Die Unfallversicherung erbringt die ganze Leistung, wenn die Arbeitsunfähigkeit eines arbeitslosen Versicherten mehr als 50 % beträgt, und die halbe Leistung, wenn die Arbeitsunfähigkeit mehr als 25, aber höchstens 50 % beträgt. Bei einer Arbeitsunfähigkeit von 25 % und weniger besteht kein Taggeldanspruch.
         Arbeitsunfähigkeit ist gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
2.2     Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend (Art. 25 Abs. 1 und 2 ATSG).

3.
3.1     Den Taggeldanspruch vom 1. Juni 2009 bis 31. August 2009 verneinte die Beschwerdegegnerin mit der Begründung, die Beschwerdeführerin habe eine von der Invalidenversicherung angeordnete und bis Ende August 2009 verlängerte Integrationsmassnahme vorzeitig abgebrochen. Bis zum Abbruch der Massnahme habe die Schmerzproblematik verringert und die Arbeitsfähigkeit erheblich gesteigert werden können. Es sei davon auszugehen, dass die Verlängerung der Massnahme zu einer weiteren Steigerung der Arbeitsfähigkeit geführt hätte. Der Abbruch sei frei gewählt gewesen. Hätte die Beschwerdeführerin die Massnahme weitergeführt, hätte sie auch weiterhin Anspruch auf Taggelder der Invalidenversicherung gehabt (Urk. 2 S. 6, Urk. 8 S. 6 f. Ziff. 12).
         Die Beschwerdeführerin machte geltend, die IV-Stelle habe die Fortsetzung der Integrationsmassnahme an nicht akzeptable und vorher nicht besprochene Bedingungen geknüpft. Mit Rücksicht auf ihre Gesundheit habe sie auf die Fortführung der Massnahme verzichtet. Stattdessen habe sie sich intensiv ihrer Gesundheit gewidmet und sich mittels Atlaslogie und Akupunktur behandeln lassen. Dies habe es ihr schlussendlich ermöglicht, am 1. März 2010 wieder voll zu arbeiten. Die IV-Stelle habe in Bezug auf die abgebrochene Massnahme keine Meldepflichtverletzung festgestellt. Zudem habe die IV-Stelle ab 1. Juni 2009 den Anspruch auf eine befristete Invalidenrente bejaht. Dies zeige, dass sie die Massnahme nicht widerrechtlich abgebrochen habe. Bis Ende August 2009 habe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden, weswegen Anspruch auf volle Taggeldleistungen bestehe (Urk. 1 S. 5 ff. Ziff. 5-8).
3.2     Ab 1. September 2008 absolvierte die Beschwerdeführerin eine von der IV-Stelle des Kantons Thurgau mit Verfügung vom gleichen Tag angeordnete Integrationsmassnahme (Urk. 9/I/247). Die Massnahme bezweckte die Förderung der sozialen und persönlichen Kompetenzen sowie die Verbesserung des Arbeitsverhaltens und der Arbeitsleistung (Urk. 9/I/248). Die Verfügung der IV-Stelle vom 1. September 2008 sah auch eine Verlängerung der bis 31. Mai 2009 befristeten Massnahme um drei Monate vor. Die Verlängerung bis 31. August 2009 verfügte die IV-Stelle am 5. Mai 2009 (Urk. 9/I/273). Für die Dauer der Massnahme richtete die IV-Stelle ein Taggeld aus.
3.3     Am 11. Mai 2009 brach die Beschwerdeführerin die Massnahme ohne vorherige Rücksprache mit der IV-Stelle ab (Urk. 9/I/297 S. 2), was unbestritten ist (Urk. 3/13 S. 2). Der Verfügung der IV-Stelle vom 21. Oktober 2009 betreffend Einstellung der Massnahme ist zu entnehmen, dass diese zu einer Steigerung und Stabilisierung der Arbeitsfähigkeit im Bereich von 30 bis 40 % geführt hatte, und dass aufgrund der Verlängerung mit einer weiteren Steigerung auf 50 % gerechnet werden konnte (Urk. 9/I/297 S. 2). Die Beschwerdeführerin begründete ihren Standpunkt, die IV-Stelle habe an die Fortsetzung der Massnahme nicht akzeptable und vorher nicht besprochene Bedingungen geknüpft, in erster Linie mit einer höheren Präsenzzeit (Urk. 3/13 S. 1). Inwiefern eine erhöhte Präsenzzeit in der Verlängerungsphase, die der weiteren Steigerung der Arbeitsfähigkeit diente, nicht zumutbar gewesen ist, legte die Beschwerdeführerin nicht dar. Einen entsprechenden Versuch unternahm sie nicht. Dass die Fortführung der Integrationsmassnahme nicht zumutbar gewesen ist, steht aufgrund der Akten nicht fest. Es ist demnach davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin die zumutbare Integrationsmassnahme aus persönlichen Gründen abgebrochen hat, um sich, wie sie selber ausführte, intensiver der Pflege ihrer Gesundheit zu widmen (Urk. 1 S. 6 Ziff. 6).
3.4     Der Abbruch der Massnahme trotz deren Zumutbarkeit stellt eine Verletzung der Schadenminderungspflicht dar. Die Schadenminderungspflicht ist ein von der Rechtsprechung anerkanntes allgemeines Prinzip in der Sozialversicherung und ist von allen Versicherten gleichermassen zu beachten (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., 2009, N 48 der Vorbemerkungen). Die Beschwerdeführerin wandte ein, die IV-Stelle habe in ihrer Verfügung vom 21. Oktober 2009 festgestellt, es liege keine Pflichtverletzung vor und die Zusprechung einer Rente im fraglichen Zeitraum belege, dass der Abbruch der Massnahme nicht widerrechtlich erfolgt sei (Urk. 1 S. 6 f. Ziff. 5 und Ziff. 7). Die IV-Stelle kam in ihrer Verfügung zum Schluss, der Beschwerdeführerin könne im Zusammenhang mit dem Abbruch der Massnahme keine Meldepflichtverletzung vorgeworfen werden. An der Zumutbarkeit der Fortführung der Integrationsmassnahme ändert dies aber nichts. Auch die Zusprechung einer befristeten Rente nach dem Abbruch der Eingliederungsmassnahme (Urk. 3/15/2, Urk. 12/1) ist im Zusammenhang mit der Frage der Zumutbarkeit der Fortführung der Massnahme ohne Bedeutung. Die Rentenfrage stellte sich erst aufgrund des Abbruchs der beruflichen Massnahme.
3.5     Mit dem Abbruch der Integrationsmassnahme erlosch der Anspruch auf Taggelder der Invalidenversicherung. Die leistungshindernde Bedingung gemäss Art. 16 Abs. 3 UVG entfiel damit. In der fraglichen Zeitspanne bis 31. August 2009 lag der Grad der Arbeitsfähigkeit unbestrittenermassen über 25 %. Der Wegfall der Taggelder der Invalidenversicherung ist Folge des Abbruchs der verbindlichen und zumutbaren Integrationsmassnahme der Invalidenversicherung. Zu deren Abbruch hat sich die Beschwerdeführerin aus persönlichen Gründen entschlossen. Dies rechtfertigt es nicht, anstelle der IV-Taggelder nunmehr Taggelder der Unfallversicherung auszurichten. Die Beschwerdegegnerin wies darauf hin (Urk. 8 S. 6 Ziff. 12.2), dass der leistungspflichtige Versicherer gestützt auf Art. 51 Abs. 2 UVV das Mass seiner Leistungen von der Anmeldung des Falles bei anderen Sozialversicherungen abhängig machen kann. Gleiches muss gelten, wenn die Anmeldung zwar erfolgt ist, aber Leistungen aus Gründen, die von der versicherten Person zu vertreten sind, nicht (mehr) ausgerichtet werden.
3.6     Zusammenfassend steht fest, dass die Beschwerdeführerin in der Zeit vom 1. Juni bis 31. August 2009 keinen Anspruch auf Taggelder der Unfallversicherung hat. Betreffend den Einwand der Beschwerdeführerin, in der fraglichen Zeit habe eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden (Urk. 1 S. 7 Ziff. 8), ist auf die Feststellungen in der Verfügung der IV-Stelle des Kantons Thurgau vom 21. Oktober 2009 zu verweisen, wonach mittels der Integrationsmassnahme die anfänglich volle Arbeitsunfähigkeit sukzessive gesteigert werden konnte.

4.
4.1     Die Beschwerdeführerin fordert auch für die Zeit vom 1. September 2009 bis 28. Februar 2010 Taggeldleistungen. Sie vertritt den Standpunkt, in der fraglichen Zeit habe effektiv eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden. Der Hausarzt Dr. med. Y.___, Facharzt für Innere Medizin, habe anfänglich lediglich versuchsweise eine Arbeitsfähigkeit von 80 % angegeben, weil es sei ihr ein grosses Anliegen gewesen sei, im Arbeitsprozess wieder Fuss zu fassen (Urk. 1 S. 7 Ziff. 9 f.).
         Die Beschwerdegegnerin vertritt den Standpunkt, echtzeitlich habe Dr. Y.___ eine Arbeitsfähigkeit von 80 % attestiert. Auf die nachträgliche Korrektur sei nicht abzustellen. Die Begründung für die rückwirkende Beurteilung sei nicht überzeugend, zumal die Beschwerdeführerin ab 1. September 2009 basierend auf einer Vermittlungsfähigkeit neu 80 % Arbeitslosenentschädigung bezogen habe (Urk. 2 S. 6 Ziff. 2 lit. b, Urk. 8 S. 5 f. Ziff. 11).
4.2     Am 1. September 2009 attestierte Dr. Y.___ ab diesem Datum versuchsweise eine Arbeitsfähigkeit von 80 % (Urk. 9/I/291). Am 4. Mai 2011 änderte Dr. Y.___ seine Beurteilung und ging rückwirkend ab 1. Juni 2009 von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit aus. Dazu führte er aus, der Beschwerdeführerin sei es wichtig gewesen, trotz der vollen Arbeitsunfähigkeit wieder im Arbeitsleben Fuss zu fassen. Ob ihr dies gelingen werde, habe sie damals noch nicht gewusst. Sie habe aber nichts unversucht lassen wollen. Daher sei versuchsweise eine Arbeitsfähigkeit von 80 % attestiert worden (Urk. 3/17).
4.3     Bezogen auf einen Zeitpunkt kann nur ein Arbeitsfähigkeitsgrad gegeben sein. Eine bloss versuchsweise Arbeitsfähigkeit von 80 %, obschon eigentlich eine vollständige Arbeitsunfähigkeit besteht, ist nicht denkbar. Offensichtlich fühlte sich die Beschwerdeführerin ab September 2009 in der Lage, im Umfang von 80 % wieder erwerbstätig zu sein. Entsprechend attestierte der Hausarzt eine Arbeitsfähigkeit von 80 %. Auch bei der Arbeitslosenversicherung gab die Beschwerdeführerin eine Vermittlungsfähigkeit von 80 % an und bezog entsprechend auch Arbeitslosenentschädigung (Urk. 9/I/339). Die Ungewissheit, ab wann ihr der Wiedereinstieg gelingen werde, hat auf den Grad der Arbeitsfähigkeit keinen Einfluss. Die Beschwerdegegnerin stufte die Begründung für die rückwirkend attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit zu Recht als nicht überzeugend ein. Für die Zeit ab 1. September 2009 ist auf das ursprüngliche Attest abzustellen, das heisst, es ist von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % auszugehen. Gemäss Art. 25 Abs. 3 UVV ist ein Taggeldanspruch von mindestens 25 % nötig. Die Beschwerdegegnerin verneinte demnach auch ab 1. September 2009 zu Recht den Anspruch auf Taggelder der Unfallversicherung.

5.       Am 20. September 2010 leistete die Beschwerdegegnerin eine Akontozahlung für Taggelder in der Höhe von Fr. 10‘260.-- (Urk. 9/I/313). Da keine Taggelder geschuldet sind, fehlt der Zahlung der erforderliche Rechtsgrund. Die gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erforderliche Unrechtmässigkeit ist zu bejahen. Im Einspracheverfahren hatte die Beschwerdeführerin eingewendet, eine Rückforderung sei rechtsmissbräuchlich, weil die Beschwerdegegnerin den Vorschuss in Kenntnis sämtlicher Umstände ausgerichtet habe (Urk. 9/I/325 S. 5 Ziff. 3). Dieser Argumentation kann nicht gefolgt werden. Da die Zahlung Vorschusscharakter hatte, wovon explizit auch die Beschwerdeführerin ausgeht, waren noch nicht alle leistungsrelevanten Faktoren geprüft worden und die Beschwerdeführerin musste mit einer späteren Anpassung der Leistung an die effektiven Verhältnisse rechnen. Über einen allfälligen Erlass der Rückforderung hat die Beschwerdegegnerin gesondert zu befinden, sofern ein Erlassgesuch gestellt wird.

6.       Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin in der Zeit vom 1. Juni 2009 bis 28. Februar 2010 keinen Anspruch auf Taggelder hat. Die geleistete Taggeldanzahlung in der Höhe von Fr. 10‘260.-- hat die Beschwerdeführerin zurückzuerstatten. Der Entscheid der Beschwerdegegnerin ist korrekt. Die dagegen erhobene Beschwerde ist demgemäss abzuweisen.


Das Gericht erkennt:
1.         Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Fabienne Brandenberger-Amrhein unter Beilage einer Kopie von Urk. 16
- Rechtsanwalt Reto Bachmann
- Bundesamt für Gesundheit
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).