Sozialversicherungsrichter Hurst
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiber Möckli
Urteil vom 28. Mai 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Cordula Spörri
Zollikerstrasse 20, Postfach 1568, 8032 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1958, arbeitete seit 1987 als Montageangestellte bei der Firma Y.___ AG, Z.___, und war damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle obligatorisch versichert. Am 20. August 2009 wurde sie in einen Auffahrunfall verwickelt, als sie ihren Personenwagen wegen eines einbiegenden Lieferwagens abbremsen musste und der nachfolgende Lastwagen in das Heck des von ihr gelenkten Fahrzeugs prallte (Unfallmeldung [Urk. 8/1] und Polizeirapport vom 3. September 2009 [Urk. 8/47]). Nach Angaben des erstbehandelnden Dr. med. A.___, Innere Medizin FMH, im Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma vom 28. Sep-tember 2009 (Urk. 8/9) traten bei der Versicherten innert 6-8 Stunden Kopf- und Nackenschmerzen sowie Übelkeit und zusätzlich Schmerzen im Bereich des rechten Daumens und der rechten Hüftseite auf. Einige Wochen später klagte sie auch über Schwindel, welcher auf Veranlassung von Dr. A.___ neurologisch abgeklärt wurde.
Bereits am 18. Februar 1996 hatte sich die Versicherte ebenfalls anlässlich eines Auffahrunfalles eine HWS-Distorsion zugezogen. Die SUVA übernahm damals die Behandlungskosten und schloss den Fall ohne weitere Leistungszusprache per Ende Oktober 1996 ab (Urk. 9/17 und Urk. 8/103.1 unten).
Auch im Zusammenhang mit dem erneuten Unfall vom 20. August 2009 kam die SUVA für die Heilungskosten auf und richtete Taggelder aus. Nachdem X.___ im Oktober 2010 ihre Arbeit zu 50 % wieder aufgenommen hatte (Urk. 8/19 und 8/44), wurde sie vom Hausarzt ab 11. Januar 2010 wegen verstärkter Hand- und Unterarmschmerzen erneut zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben (Urk. 8/51 und 60/1). Das Arbeitsverhältnis wurde per 31. März 2011 aufgelöst (Urk. 3/3).
Nach einem stationären Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik B.___ vom 8. März bis 15. April 2010, wo der Versicherten die bisherige Tätigkeit aus unfallkausaler Sicht wieder als zumutbar erachtet wurde (Austrittsbericht vom 7. Mai 2010, Urk. 8/75), stellte die SUVA ihre Leistungen (Taggeld und Heilungskosten) per 30. Juni 2010 ein (Verfügung vom 27. Mai 2010, Urk. 8/82). Auf Einsprache hin tätigte die SUVA weitere Abklärungen (u.a. otoneurologische Untersuchung im Spital C.___ [Bericht vom 7. Oktober 2010, Urk. 8/100] und kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. D.___, Orthopädische Chirurgie FMH [Bericht vom 6. Dezember 2010, Urk. 8/103]). Seit dem 27. April 2010 stand die Versicherte zudem in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung im Sanatorium E.___, wobei die dortigen Ärzte aus psychiatrischer Sicht für die bisherige Tätigkeit eine volle Arbeitsunfähigkeit attestierten (Berichte vom 27. Januar 2011 [Urk. 8/109/3-5] und vom 20. Juli 2011 [Urk. 8/116]). Am 7. September 2011 verfügte die SUVA unter Aufhebung der Verfügung vom 27. Mai 2010 erneut die Einstellung sämtlicher Leistungen per 31. August 2011, wobei sie an der vollen Arbeitsfähigkeit ab 1. Juli 2010 festhielt und einen Anspruch auf eine Invalidenrente und/oder eine Integritätsentschädigung verneinte (Urk. 8/117 und Urk. 8/118). Die dagegen erhobene Einsprache wies die SUVA mit Entscheid vom 21. Oktober 2011 ab (Urk. 2).
2. Hiergegen liess X.___ durch Rechtsanwalt Roger Meier mit Eingabe vom 23. November 2011 Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren, es sei die gesetzliche Versicherungsleistung auszubezahlen, eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zur Neuabklärung zurückzuweisen (Urk. 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 17. Januar 2012 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Replik vom 4. Juni 2012 liess die nunmehr durch Rechtsanwältin Cordula Spörri (Urk. 15) vertretene Beschwerdeführerin ergänzend zu den bisherigen Anträgen die Einholung eines neutralen, interdisziplinären Gutachtens beantragen (Urk. 18). Die Beschwerdegegnerin hielt an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (Duplik vom 21. Juni 2012 [Urk. 21]; der Beschwerdeführerin zugestellt am 26. Juni 2012 [Urk. 22]).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
4. Seitens der Invalidenversicherung wurde der Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Rente mit Verfügung vom 4. Juli 2012 abgewiesen. Die hiergegen erhobene Beschwerde ist Gegenstand des Verfahrens Prozess-Nr. IV.2012.00870 und wurde mit heutigem Urteil in abweisendem Sinn entschieden.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Beschwerdegegnerin hat die zur Beurteilung der Streitsache massgeblichen rechtlichen Grundlagen zutreffend wiedergegeben. Es betrifft dies die Bestimmungen und Rechtsprechung über den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG] in Verbindung mit Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) und im Speziellen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers bei Unfällen, die einen krankhaften Vorzustand verschlimmern oder ihn überhaupt erst manifest werden lassen (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326, Urteil des Bundesgerichts U 180/93 E. 3b); zudem den für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) sowie die weiter erforderliche Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E.3.2 S. 181) sowie im Speziellen bei psychischen Unfallfolgen (BGE 134 V 109 E. 6.1 S. 116, 115 V 133) und Folgen eines Unfalls mit HWS-Schleudertrauma oder äquivalenter Verletzung (BGE 134 V 109) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle (Urk. 2 S. 3 Ziffer 1 und S. 7 Ziffer 4.a.). Darauf wird verwiesen.
1.2 Zu ergänzen ist einzig, dass die versicherte Person den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung (Art. 10 UVG) so lange hat, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 41 E. 2c).
2. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin über den 31. August 2011 hinaus Anspruch auf weitere Leistungen der Beschwerdegegnerin hat.
2.1 Die initialen medizinischen Unterlagen über die Unfallfolgen sind wenig aussagekräftig. Der erstbehandelnde Dr. A.___ attestierte lediglich eine Arbeitsunfähigkeit bis vorerst 30. August 2009, ohne seine Untersuchungsbefunde in einem Bericht zu dokumentieren (vgl. Urk. 8/3-4). Ab 31. August 2009 bezog die Beschwerdeführerin zwei Wochen Ferien (Urk. 8/7). Über Behandlungen in dieser Zeit ist nichts aktenkundig. Am 14. September 2009 suchte sie wiederum den Hausarzt auf und erwähnte dabei erstmals neu aufgetretenen Schwindel bei Kopfdrehungen und zunehmende Schmerzen im Handbereich rechts. Dr. A.___ liess die Beschwerdeführerin daraufhin neurologisch abklären. Im Überweisungsschreiben vom 15. September 2009 (Urk. 8/6) vermerkte er, die Beschwerdeführerin sei schon früher wegen belastungsabhängigen Schmerzen im Unterarm und Handgelenk rechts in rheumatologischer Behandlung gewesen. Seine vorläufige Beurteilung laute: "Cervikogener Schwindel und Handgelenksschmerzen rechts bei Zustand nach wahrscheinlich Kontusion und vorbestehend Überlastungsschmerzen."
Im Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma vom 28. September 2009 diagnostizierte Dr. A.___ eine HWS-Beschleunigungsverletzung Typ I gemäss Quebec Task Force (QTF)-Klassifikation (ab Ende August 2009 als Typ II qualifiziert). Zusätzlich hielt er ein Hämatom und eine Schwellung am rechten Handgelenk fest (vgl. Urk. 8/9/2).
2.2
2.2.1 Nach der zusammenfassenden Beurteilung im Austrittsbericht vom 7. Mai 2010 der Rehabilitationsklinik B.___ (Urk. 8/75/4-6), wo sich die Beschwerdeführerin vom 8. März bis 15. April 2010 zur Vorbereitung der beruflichen Reintegration stationär aufhielt, konnten hinsichtlich der HWS-Beschwerden in den durchgeführten Untersuchungen (Röntgen, MRI, neurologische Konsiliaruntersuchung) keine Hinweise für traumatische Läsionen gefunden werden. Es sei einerseits von myofaszialen Restbeschwerden, welche sich im Verlauf weiter zurückbilden sollten, andererseits auch von degenerativ bedingten Beschwerden auszugehen. Belastungsabhängige Schmerzen im Unterarm und Handgelenk rechts seien im Rahmen einer Überlastungsproblematik bereits vor dem Unfall diagnostiziert worden. Die Armschmerzen hätten sich nach dem Unfall deutlich verstärkt. Angesichts der aktuellen Befunde der bildgebenden Untersuchungen (Röntgen, MRI und CT) ohne Nachweis posttraumatischer Veränderungen sowie wiederholten fachärztlichen Konsiliaruntersuchungen (rheumatologisch, neurologisch und handchirurgisch) sei aus medizinisch-rehabilitativer Sicht von einer passageren Traumatisierung der vorbestehenden Überlastungsproblematik durch die Kontusion vom 20. August 2009 auszugehen. Der Status quo ante sei im Intervall von 6 Monaten nach der Kontusion anzunehmen. Zum Therapieverlauf wurde weiter ausgeführt, mit dem intensiven multimodalen Therapieprogramm, das mit der Beschwerdeführerin durchgeführt worden sei, habe bezüglich der HWS nur eine leichte Besserung der Schmerzproblematik erreicht werden können. Die Belastungstoleranz am Handgelenk sei sogar erheblich schlechter geworden. Während die Beschwerdeführerin beim ambulanten Assessement vom 16. November 2009 (Urk. 8/32) noch in der Lage gewesen sei, horizontal 17.5 kg sowie vom Boden auf Tischhöhe 12.5 kg zu heben, habe sie sich bei Austritt nur noch in der Lage gesehen, horizontal 2.5 kg zu heben (vgl. detaillierte Messwerte in Urk. 8/75/11).
2.2.2 Anlässlich der Untersuchung vom 6. Dezember 2010 (Urk. 8/103) führte Kreisarzt Dr. D.___ nochmals eine einlässliche klinische Untersuchung durch. Er beschrieb einen unauffälligen altersentsprechenden Befund der HWS und unspezifische Schmerzangaben im rechten Handgelenk ohne Anzeichen für einen langzeitigen Mindergebrauch sowie eine medizinisch nicht erklärbare schlechte Faustschlusskraft rechts beim Test mit dem Dynamometer, was sich der Arzt nur als Demonstrationsverhalten und/oder Vermeidungsverhalten erklären konnte. Er kam in seiner Beurteilung zum Schluss, dass aufgrund der klinischen Untersuchungsbefunde und der neurologischen, otoneurologischen sowie spezifischen handchirurgischen Abklärungen strukturelle Schädigungen oder posttraumatische Veränderungen durch den Unfall vom 20. August 2009 ausschliessen lassen.
2.3 Die Beschwerdeführerin wurde durch die Fachpersonen der Rehabilitationsklinik B.___, ergänzt durch externe fachspezifische Abklärungen in der Klinik F.___ (Handchirurgie, Urk. 8/71) und im Spital C.___ (Neurologie, Urk. 8/100), ausführlichst abgeklärt. Auch Kreisarzt Dr. D.___ fand keine Anhaltspunkte für eine strukturelle Schädigung durch den Unfall vom 20. August 2009. Für eine erneute, alle möglichen Fachgebiete umfassende Abklärung, wie sie die Beschwerdeführerin beschwerdeweise verlangt (vgl. Urk. 18 S. 8), besteht keinerlei Anlass. Insbesondere wurde ein Kopfanprall, den die Beschwerdeführerin nunmehr geltend macht, initial ausdrücklich verneint (vgl. Urk. 8/9 Ziffer 2b). Auch gegenüber dem Neurologen Dr. G.___ gab die Beschwerdeführerin am 9. Oktober 2009 lediglich an, es habe den Kopf "nach vorne und nach hinten geworfen", von einem Anprall ist nicht die Rede (Urk. 8/16). Die blosse hypothetische Möglichkeit einer dabei erlittenen commotio oder contusio cerebri, ohne dass das Verletzungsmuster dies nahelegen oder medizinischerseits weitere Anhaltspunkte bestünden, rechtfertigt weitergehende Abklärungen nicht. Da weder strukturelle Läsionen an der HWS noch posttraumatische Veränderungen am rechten Handgelenk durch den Unfall vom 20. August 2009 mit dem Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit - die blosse Möglichkeit genügt nicht - nachgewiesen sind und im Übrigen der Unfall höchstens eine vorübergehende Verschlimmerung des Vorzustandes am rechten Handgelenk bewirkt hat, welche nach medizinischer Erfahrung etwa sechs Monate nach der Kontusion wieder behoben war (vgl. ärztliche Beurteilung in Urk. 8/75/5), kann nicht beanstandet werden, wenn die Beschwerdegegnerin zwei Jahre nach dem Unfall den Status quo ante als eingetreten erklärte und die Leistungen per 31. August 2011 einstellte (Urk. 2 S. 6).
3. Zu prüfen bleibt, ob zwischen den behandlungsbedürftigen psychischen Beschwerden und dem Unfall ein kausaler Zusammenhang besteht. In ihrem Bericht vom 20. Juli 2011 (Urk. 8/116) diagnostizierten die behandelnden Ärzte des Sanatoriums E.___ eine seit etwa Herbst 2009 bestehende Angst und depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.2), eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) sowie eine Zwangsstörung mit vorwiegend Zwangshandlungen (ICD-10 F42.1). Aufgrund der chronifizierten Symptomatik sei der aktuelle Zustand als stationär und höchstens sehr langsam besserungsfähig zu betrachten.
3.1 Die Beschwerdegegnerin ging von einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall aus und führte die Adäquanzprüfung nach der sog. Psycho-Praxis (BGE 115 V 133) durch. Dabei werden die Adäquanzkriterien (besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; körperliche Dauerschmerzen; ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen und Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 133 E. 6c/aa) unter Ausschluss psychischer Aspekte geprüft.
3.2 Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist nicht zu beanstanden. Das für die Anwendung der sog. Schleudertraumapraxis gemäss BGE 117 V 359 erforderliche Beschwerdebild liegt hier höchstens in Ansätzen vor. Initial klagte die Beschwerdeführerin laut Dr. A.___ neben den Handgelenksschmerzen lediglich über okzipitale Kopfschmerzen (vgl. Urk. 8/6). Weitere Beschwerden wie Übelkeit und Nackenschmerzen finden sich erst im später erstellten Dokumentationsbogen (Urk. 8/9). Jedenfalls aber terminierten die Ärzte des Sanatoriums E.___ erhebliche psychische Beschwerden bereits ab Herbst 2009, also nur wenige Wochen nach dem Unfall, was die Anwendung der Psycho-Praxis so oder anders rechtfertigt. Zutreffend ist auch, dass der Auffahrunfall höchstens als mittelschwer anzusehen ist, weder besonders eindrücklich oder dramatisch war und die erlittenen Verletzungen erfahrungsgemäss nicht geeignet waren, psychische Fehlentwicklungen auszulösen. Auch die übrigen praxisgemäss zu berücksichtigenden Kriterien (E. 3.1) hat die Beschwerdegegnerin korrekt beurteilt und verneint (vgl. Urk. 2 S. 8 f.). Es fehlt damit an einem adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beschwerden und dem Unfall vom 20. August 2009, weshalb die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf weitere Leistungen (Rente/Integritätsentschädigung) zu Recht verneinte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
4. Anzufügen bleibt, dass die von der Beschwerdeführerin spekulativ geltend gemachte Berufskrankheit (Urk. 18 S. 10) nicht Gegenstand des angefochtenen Entscheides war, weshalb im vorliegenden Verfahren nicht weiter darauf einzugehen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Cordula Spörri
- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).