II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Sager

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtsschreiber Brühwiler

Urteil vom 21. August 2013

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Felix Kuster

Kaufmännischer Verband Schweiz, Rechtsdienst

Hans-Huber-Strasse 4, Postfach 1853, 8027 Zürich

gegen

Groupe Mutuel Assurances GMA SA

Rechtsdienst

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 1950, erlitt am 17. Februar 2008 einen Unfall, bei dem sie sich im Bereich des linken oberen Sprunggelenks (OSG) verletzte. Eine ossäre Läsion beziehungsweise eine Bandläsion konnte ausgeschlossen werden und es erfolgte eine konservative Therapie mit OSG-Orthese, Mobilisation und Physiotherapie (Urk. 8/5 S. 10), welche Leistungen von der Groupe Mutuel Assurance GMA SA (nachfolgend: Groupe Mutuel) als obligatorischer Unfallversicherer übernommen wurden. Neben der Heilbehandlung richtete die Groupe Mutuel der Versicherten für die Folgen des Unfalls für die Zeit ab Februar 2008 Taggelder aus (Urk. 2 S. 2 Ziff. 2) und veranlasste eine Begutachtung der Versicherten beim Vertrauensarzt (Urk. 8/4), welcher sein Gutachten am 25. August 2010 erstattete (Urk. 8/5) und zum Schluss kam, dass die geklagten Beschwerden in keinem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 17. Februar 2008 stünden und keine unfallbedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr bestehe (S. 11 ff.).

Gestützt darauf stellte die Groupe Mutuel mit Verfügung vom 30. August 2011 ihre Leistungen per 28. Februar 2009 ein und forderte die erbrachten Taggeldleistungen für die Periode 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 im Betrag von Fr. 33‘466.64 zurück (Urk. 8/10). Dagegen erhob die Versicherte am 22. September 2011 Einsprache mit der Begründung, der Rückforderungsanspruch sei verwirkt (Urk. 8/11). Die Groupe Mutuel hielt an ihrer Rückforderung im genannten Betrag mit Einspracheentscheid vom 5. Januar 2012 fest (Urk. 8/14 = Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 5. Januar 2012 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 3. Februar 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 12. März 2012 beantragte die Groupe Mutuel die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was der Beschwerdeführerin am 27. März 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).

    Rechtsprechungsgemäss ist der gute Glaube als Erlassvoraussetzung nicht schon mit der Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Der Leistungsempfänger darf sich vielmehr nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 112 V 97 E. 2c S. 103).

    Es ist von einer grobfahrlässigen Verletzung der Meldepflicht auszugehen, wenn die versicherte Person nicht das Mindestmass an Aufmerksamkeit aufgewendet hat, welches von einem verständigen Menschen in gleicher Lage und unter den gleichen Umständen verlangt werden muss (vgl. SVR 2007 IV Nr. 13 S. 49 E. 4.4, I 622/05, mit Hinweis auf BGE 110 V 181 E. 3d, ferner Urteil des Bundesgerichts 8C_759/2008 vom 26. November 2008 E. 3.5).

    Nach der Rechtsprechung (BGE 102 V 245, 110 V 176) ist der Erlass der Rückforderung zu verweigern, wenn die versicherte Person die nach den Umständen gebotene Aufmerksamkeit nicht beachtet oder ihre Meldepflicht hinsichtlich Änderungen in den massgeblichen Verhältnissen in grober Weise verletzt hat. Anderseits kann sich die versicherte Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihre fehlerhafte Handlung oder Unterlassung nur eine leichte Verletzung der Melde- oder Auskunftspflicht darstellt (BGE 112 V 97 E. 2c mit Hinweisen). Praxisgemäss ist zu unterscheiden zwischen dem guten Glauben als fehlendem Unrechtsbewusstsein und der Frage, ob sich jemand unter den gegebenen Umständen auf den guten Glauben berufen kann oder ob er bei zumutbarer Aufmerksamkeit den bestehenden Rechtsmangel hätte erkennen sollen (BGE 122 V 221 E. 3 S. 223).

1.2    Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 133 V 579 E. 4.1).

1.3    Laut Art. 113 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) wird bei vorsätzlicher Handlung mit Haft oder Busse bestraft, wer in Verletzung der Auskunftspflicht unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert, wer die vorgeschriebenen Formulare nicht oder nicht wahrheitsgetreu ausfüllt, wer als Arbeitnehmer den Vorschriften über die Verhütung von Unfällen und Berufskrankheiten zuwiderhandelt ohne dadurch andere zu gefährden. Bei Fahrlässigkeit ist die Strafe Busse (Art. 2).

1.4    Gemäss Art. 97 Abs. 1 lit. c des Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB) verjährt die Strafverfolgung in sieben Jahren, wenn die Tat mit einer anderen Strafe als lebenslängliche Freiheitsstrafe oder Freiheitsstrafe von mehr als drei Jahren bedroht ist.

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) die Rückforderung von zu viel ausgerichteten Taggeldern im Zeitraum vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 in der Höhe von insgesamt Fr. 33‘466.64 im Wesentlichen damit, dass gemäss dem Untersuchungsbericht von Dr. med. Y.___ vom 25. August 2010 das Unfallereignis vom 17. Februar 2008 in keinem Zusammenhang mit den angegebenen Beschwerden der Beschwerdeführerin stehe und diese schwierig nachvollziehbar seien, da es der Beschwerdeführerin möglich sei, während der Woche zwei bis dreimal ausgiebig Sport zu treiben (namentlich Schwimmen, Yoga, Fitness) sowie drei bis vierstündige Wanderungen zu unternehmen. Da die Beschwerdeführerin weitere Wanderungen unternommen habe, welche sie nicht auf ihrer eingereichten Liste angegeben habe, sei die Auskunftspflicht verletzt worden und somit der Straftatbestand von Art. 113 Abs. 1 UVG erfüllt, weshalb die strafrechtliche Verjährungsfrist gemäss Art. 97 Abs. 1 lit. c StGB zur Anwendung gelange, womit der Anspruch auf die Rückforderung der Taggeldleistungen nicht verjährt sei (Urk. 2 S. 5 f.).

2.2    Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, sie habe über ihre sportlichen Aktivitäten jederzeit offen und wahrheitsgemäss Auskunft erteilt, weshalb der Tatbestand von Art. 113 UVG nicht erfüllt sei und die längere Verjährungsfrist nicht zur Anwendung komme (Urk. 1 S. 4 f.). Selbst wenn der Rückforderungsanspruch nicht verwirkt wäre, könne aufgrund der fehlenden Meldepflichtverletzung gemäss Art. 31 ATSG keine Rückerstattungspflicht im Sinne von Art. 25 ATSG begründet werden (Urk. 1 S. 5 unten).

2.3    Streitig und zu prüfen ist, ob der Rückforderungsanspruch der Beschwerdegegnerin verwirkt ist und falls nicht, ob die Rückforderung zu recht gegenüber der Beschwerdeführerin geltend gemacht wurde.

    Die einjährige, relative Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG liegt zu Recht nicht im Streite (Urk. 2 S. 5 Ziff. 8, Urk. 1 S. 2): Am 25. August 2010 erstattete der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin seinen Bericht, in welchem er zum Schluss gelangte, der Endzustand sei erreicht und die angegebenen Beschwerden würden in keinem Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehen (Urk. 8/5 S. 10 f.). Ab diesem Zeitpunkt hatte die Beschwerdegegnerin sowohl Kenntnis von der medizinischen Einschätzung ihres Vertrauensarztes als auch von der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin Wanderungen durchgeführt hat. Die Rückerstattungsverfügung vom 30. August 2011 erfolgte gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG somit zu spät. Ebenfalls nicht streitig blieb die Höhe der Rückforderung.

3.

3.1    Entscheidwesentlich ist vorliegend die Frage, ob sich die Beschwerdeführerin mit dem Leistungsbezug im Zeitraum vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 durch eine Auskunftspflichtverletzung gemäss Art. 113 UVG strafbar gemacht hat und die Beschwerdegegnerin deshalb die Taggelder auch nach Ablauf der einjährigen Verwirkungsfrist noch zurückfordern konnte.

    Unbestrittenerweise ist keine Strafanzeige erhoben worden, und es fehlt daher ein entsprechendes Strafurteil. Für die Anwendung der strafrechtlichen Verjährungsfrist ist indessen nicht erforderlich, dass ein Strafverfahren bereits eröffnet wurde. Es ist in diesem Fall jedoch rechtsprechungsgemäss vorfrageweise darüber zu befinden, ob sich der Rückforderungsanspruch aus einer strafbaren Handlung herleite (BGE 113 V 256 E. 4a). Auch bei selbständiger vorfragweiser Beurteilung muss die strafbare Handlung bewiesen sein, wobei der strafrechtliche Beweismassstab anzuwenden ist (BGE 138 V 74 E. 6.1). Mit anderen Worten gelten dabei die gleichen beweisrechtlichen Anforderungen wie im Strafverfahren, so dass der sonst im Sozialversicherungsrecht geltende Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht ausreicht. Auf jeden Fall hat die Behörde, die sich auf die strafrechtliche Verjährungsfrist beruft, Aktenmaterial zu produzieren, welches das strafbare Verhalten hinreichend ausweist. Erforderlich ist, dass eine objektiv strafbare Handlung vorliegt und dass die auf Rückerstattung belangte Person die strafbare Handlung begangen hat und die subjektiven Strafbarkeitsvoraussetzungen erfüllt (BGE 118 V 193 E. 4a).

3.2    Nach dem Sturz im Treppenhaus am 17. Februar 2008 und der Ausrichtung von Taggeldern basierend auf einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit durch die Beschwerdegegnerin, ersuchte die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 24. Juni 2008 um Kostenübernahme für einen hohen Spezialschuh (OSG-Stabil-Schuh), welcher für die Stabilität ihres Fussgelenkes gemäss ärztlicher Verordnung notwendig sei (Urk. 8/2) und legte eine Kopie der Quittung (Urk. 3/6) bei. Am 9. Juli 2010 wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert, sich vom Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin untersuchen zu lassen (Urk. 8/4), welcher am 19. Juli 2010 die Beschwerdeführerin begutachtete und seinen Bericht am 25. August 2010 erstattete (Urk. 8/5).

    Anlässlich dieser Begutachtung gab die Beschwerdeführerin an, es sei ihr möglich, sich während der Woche 2-3 Mal sportlich zu betätigen mit Schwimmen, Yoga und Fitness sowie längere, drei bis vierstündige Wanderungen durchzuführen (S. 11). Gestützt darauf und in Berücksichtigung eines am 23. April 2010 erschienenen Zeitungsartikels, welcher ankündigte, dass die Beschwerdeführerin und ihr Begleiter am nächsten Tag eine Hundertschaft von Wanderfreuden durch eine mehrstündige Wandertour führen werden (Urk. 8/3), ersuchte die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin um Entbindung der Schweigepflicht, um bei der Z.___, einem Verein, für welchen die Beschwerdeführerin in ihrer Freizeit diverse Gruppenwanderungen leitete, Auskünfte über die Wandertätigkeiten einholen zu können (Urk. 8/8). Die Beschwerdeführerin erklärte sich jedoch hierzu mit Schreiben vom 15. November 2010 (Urk. 8/9 S. 1) nicht bereit, reichte aber eine Aufstellung ihrer Wandertätigkeit seit dem 3. September 2008 ein (Urk. 8/9 S. 2) und hielt fest, dass sie die Beschwerdegegnerin wiederholt über ihre Wanderleitertätigkeit informiert habe (Urk. 8/9 S. 1). Mit Verfügung vom 30. August 2011 stellte die Beschwerdegegnerin schliesslich ihre Taggeldzahlungen rückwirkend per 28. Februar 2009 ein und ordnete deren Rückzahlung für die Periode vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 an (Urk. 8/10).

3.3    

3.3.1    Unterbleibt wie hier eine Strafanzeige, so bestehen rechtsprechungsgemäss erhebliche Zweifel am Vorliegen einer strafbaren Handlung (BGE 113 V 256 E. 4a). Diese Zweifel vermag die Beschwerdegegnerin, welche sich auf die strafrechtliche Verjährungsfrist beruft, mit dem vorgelegten Aktenmaterial nicht auszuräumen beziehungsweise gelingt es ihr nicht, ein strafbares Verhalten der Beschwerdeführerin hinreichend nachzuweisen. Die Erfüllung des objektiven Straftatbestandes der Auskunftspflichtverletzung gemäss Art. 113 Abs. 1 UVG sieht vor, dass der Täter unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert beziehungsweise die vorgeschriebenen Formulare nicht oder nicht wahrheitsgetreu ausfüllt.

3.3.2    All dies hat die Beschwerdeführerin nicht getan. Aus den Akten geht nicht hervor, dass sie gegenüber der Beschwerdegegnerin unwahre Aussagen getätigt hat oder sonst in irgendeiner Art und Weise ihrer Mitwirkungspflicht nicht rechtsgenügend nachgekommen wäre. Den sie untersuchenden Ärzten gegenüber hat die Beschwerdeführerin ihre Wander- und Sporttätigkeiten stets offengelegt. So ist dem orthopädischen Gutachten der A.___ vom 1. Februar 2010 über die Tagesgestaltung der Beschwerdeführerin zu entnehmen, dass sie Yoga und Gymnastik mache und dass sie teilweise selbst Tagesreisen, welche sie zwei Mal pro Woche mit einer kleinen Gruppe durchführe, organisiere (Urk. 3/5 S. 10 f.). Des Weiteren führte die Beschwerdeführerin unter den jetzigen Beschwerden an, sie sei letzte Woche zum Beispiel drei Stunden mit Stöcken gewandert (Urk. 3/5 S. 11). Auch aus dem Bericht des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin, Dr. Y.___, vom 25. August 2010 konnte die Beschwerdegegnerin in Erfahrung bringen, dass die Beschwerdeführerin mehrstündige Wanderungen unternahm und sich während der Woche ausgiebig sportlich betätigte (Urk. 8/5 S. 11). Damit kann nicht gesagt werden, die Beschwerdeführerin habe unwahre Angaben gemacht und die Beschwerdegegnerin über ihre sportlichen Aktivitäten im Dunkeln gelassen, zumal sie auch im Schreiben vom 15. November 2010 festhielt, sie habe die Beschwerdegegnerin wiederholt über ihre Wanderleitertätigkeit informiert (Urk. 8/9). Allein aus ihrem Schreiben vom 24. Juni 2008, mit welchem die Beschwerdegegnerin um Kostenübernahme für einen hohen Spezialschuh ersucht wurde (Urk. 8/2), kann indes nicht auf eine Wanderleitertätigkeit der Beschwerdeführerin geschlossen werden.

3.3.3    Auch die Weigerung der Beschwerdeführerin, dem Begehren der Beschwerdegegnerin um Entbindung der Z.___, bei welchem Verein die Beschwerdeführerin in ihrer Freizeit teilweise Gruppenwanderungen leitete, von der Schweigepflicht stattzugeben, vermag vorliegend kein strafbares Verhalten im Sinne von Art. 113 Abs. 1 UVG zu begründen. Die Beschwerdeführerin kam der Aufforderung der Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht insofern nach, als sie eine Liste mit allen Wanderungen einreichte, an welchen sie in der Zeit vom 3. September 2008 bis 2. Juni 2010 teilgenommen hatte (Urk. 8/9 S. 2). Soweit die Beschwerdegegnerin geltend macht, die Liste sei unvollständig, ergebe sich doch aus einem Verweis auf der Internetseite des Z.___, dass die Beschwerdeführerin am 5. September 2010 eine sich über fünf Stunden und zwanzig Minuten erstreckende Wanderung auf dem Gotthardweg geleitet habe (Urk. 7 S. 6, Urk. 8/7), ist ihr entgegenzuhalten, dass die Taggelder nur bis Juli 2010 ausgerichtet wurden, weshalb es unerheblich ist, ob die Beschwerdeführerin nach August 2010 noch weitere Wandertouren geleitet hat oder nicht. Ausserdem betrifft dies eine einzige Wanderung bei 17 angegebenen Wandertouren der Beschwerdeführerin, weshalb nicht von einer absichtlichen falschen Auskunft ausgegangen werden kann. Was die gemäss dem Artikel im B.___ vom 23. April 2010 für den nächsten Tag angekündigte Wanderung betrifft (vgl. Urk. 8/3), machte die Beschwerdeführerin geltend, daran aus gesundheitlichen Gründen nicht teilgenommen zu haben. Ein Kollege habe an ihrer Stelle die Wandergruppe geleitet, wofür die Beschwerdeführerin den Zeugenbeweis offerierte (Urk. 1 S. 4). Gegenteiliges vermag die Beschwerdegegnerin nicht rechtsgenügend darzulegen. Damit fehlt es an einer objektiv strafbaren Handlung der Beschwerdeführerin gemäss Art. 113 Abs. 1 UVG.

3.3.4    Mangels Erfüllung des objektiven Tatbestandes sind die subjektiven Strafbarkeitsvoraussetzungen nicht mehr zu prüfen. Nach Lage der Akten finden sich denn auch keine Hinweise, dass die Beschwerdeführerin den Straftatbestand von Art. 113 UVG mit Wissen und Willen erfüllt hätte.

    Soweit die Beschwerdegegnerin geltend macht, sie sei nie über die Wandertätigkeit von der Beschwerdeführerin informiert worden (Urk. 2 S. 5 Ziff. 9), so ist ihr entgegenzuhalten, dass sie zumindest seit dem Bericht des Vertrauensarztes vom 25. August 2010 über die sportlichen Aktivitäten der Beschwerdeführerin im Bilde war. Trotzdem hat sie zugewartet und mit Erlass der Rückforderungsverfügung am 30. August 2011 (Urk. 8/10) die einjährige Verwirkungsfrist verpasst. Schliesslich hätte es die Beschwerdegegnerin in der Hand gehabt, mittels einer strafrechtlichen Anzeige an die gewünschten Informationen heranzukommen.

3.4    Zusammenfassend ist gemäss vorfragweiser Prüfung kein strafbares Verhalten hinreichend ausgewiesen, weshalb für die Rückforderung der unrechtmässig bezogenen Leistungen nicht die längere strafrechtliche Verjährungsfrist (Art. 97 Abs. 1 lit. c StGB) massgebend ist (Art. 25 Abs. 2 zweiter Satz ATSG). Da wie bereits ausgeführt, die einjährige Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG verwirkt ist (vgl. vorstehend E. 2.3), bleibt der Beschwerdegegnerin die Rückforderung der Taggeldleistungen im Betrag von total Fr. 33‘466.64 verwehrt.

    Dies führt zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides und zur Gutheissung der Beschwerde.

4.    Gemäss § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf den vom Gericht festgesetzten Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt und der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 1’600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Groupe Mutuel Assurances GMA SA vom 5. Januar 2012 betreffend Rückforderung aufgehoben.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Felix Kuster

- Groupe Mutuel Assurances GMA SA

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

MosimannBrühwiler

KI/PB/ESversandt