Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichter Gräub
Gerichtsschreiberin Grieder-Martens
Urteil vom 28. September 2012
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Marcel Zirngast
Maron Zirngast Rechtsanwälte
Schaffhauserstrasse 345, 8050 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer
Rebhalde 3, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1973, war seit Juli 2006 bei der Y.___ als Augenoptikerin tätig und über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als ihr am 29. Januar 2008 beim Mittagessen im Warenhaus Z.___ beim Gemüseschöpfen eine ungesicherte Tonpfanne mit kochend heissem Wasser über die Beine kippte, wodurch sie sich an beiden Oberschenkeln Verbrennungen ersten bis zweiten Grades zuzog (Urk. 11/2).
Anlässlich der gleichentags durchgeführten Erstbehandlung wurde die Versicherte mit einem Flammazine-Verband versorgt, und es wurden Wundkontrollen veranlasst (Urk. 11/5). Ab Mitte Februar 2008 wurde eine Endermologie-Therapie verordnet (Urk. 11/6, Urk. 11/8, Urk. 11/11) und durchgeführt (Urk. 11/12-13, Urk. 11/17-18, Urk. 11/25, Urk. 11/28, Urk. 11/32). Am 26. Mai 2011 teilte die SUVA der Versicherten mit, dass es sich bei der Endermologie-Therapie um eine alternative Therapie und damit um keine Pflichtleistung handle; die bereits eingereichten Rechnungen werde sie noch bezahlen (Urk. 11/35). Mit Verfügung vom 11. August 2011 lehnte die SUVA die Übernahme weiterer Kosten ab 21. Mai 2011 für die Endermologie- oder andere Alternativ-Therapien ab (Urk. 11/44). Die dagegen am 12. September 2011 (Urk. 11/48) erhobene Einsprache wies die SUVA mit Entscheid vom 9. Januar 2012 (Urk. 11/54 = Urk. 2) ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 9. Januar 2012 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 9. Februar 2012 Beschwerde mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und es seien ihr ab dem 20. Mai 2011 weiterhin die gesetzlichen Leistungen zu gewähren, insbesondere die Deckung der Kosten für die Fortsetzung der Endermologie-Therapie (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 3. Juni 2012 (Urk. 10), welche der Versicherten am 3. September 2012 (Urk. 12) zur Kenntnisnahme zugestellt wurde, beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Eine Behandlung gilt dann als zweckmässig im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG, wenn sie wissenschaftlich anerkannt ist und dem Wirtschaftlichkeitsgebot in Art. 54 UVG genügt, wonach sich die Behandlung auf das durch den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken hat (vgl. Alfred Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, 2. Auflage, Basel/Frankfurt a.M. 1994, S. 361 f.). Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 44 E. 2c).
1.2 Eine Behandlungsart gilt dann als wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Entscheidend sind dabei das Ergebnis der Erfahrungen und der Erfolg einer bestimmten Therapie. Dabei bedeutet der Umstand, dass eine ärztliche Leistung im Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) nicht aufgeführt ist, noch nicht, dass sie wissenschaftlich nicht anerkannt ist (BGE 120 V 122 E. 1a, 200 E. 7a, 472 f. E. 4a; SVR 2001 UV Nr. 1 S. 3 E. 5b; Erwin Murer/Hans-Ulrich Stauffer (Hrsg.), Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 2003, 3.A., S. 277 f. mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin vertrat die Auffassung, dass es sich bei der endermologischen Behandlung mittels LPG-Technik um eine rein kosmetische Cellulite-Behandlung handle, welche keine Pflichtleistung nach Art. 10 UVG darstelle. Ohnehin wäre aber der medizinisch-therapeutische Endzustand schon seit Herbst 2010 erreicht gewesen, da der Prozess der Vernarbung nach Verbrennungen abgeschlossen gewesen und von der Fortsetzung der endermologischen Behandlung keine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr habe erwartet werden können. Schliesslich handle es sich bei der Therapeutin A.___ auch nicht um eine zu Lasten der obligatorischen Unfallversicherung zugelassene Person (Urk. 2 S. 5 f., Urk. 10 S. 3 f.).
2.2 Die Beschwerdeführerin hielt dem entgegen, dass aufgrund der fachärztlichen Untersuchungen von Dr. J.___ und Dr. H.___ von einer Hautverhärtung mit Sensibilitätsstörungen, Spannungsschmerzen und Muskelbeschwerden auszugehen sei, welche weiterhin behandlungsbedürftig und durch die Endermologie-Therapie zweckmässig behandelbar sei. Die ohne eigene Untersuchung allein aufgrund von Fotografien und Arztberichten erfolgte Einschätzung des Versicherungsmediziners sei nicht geeignet, den Behandlungsbedarf zu widerlegen, und der Umstand allein, dass die LPG-Technik auch zur Behandlung von Cellulite verwendet werde, sei nicht geeignet, die Zweckmässigkeit auch zur Behandlung der verbrennungsinduzierten Hautverhärtung zu verneinen (Urk. 1 S. 4 ff. E. 3-5).
2.3 Der Streitgegenstand beschlägt die Frage der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für eine Endermologie-Therapie nach Verbrennungen der Beschwerdeführerin durch heisses Wasser an den Beinen. Demgegenüber äussert sich die Verfügung nicht über die Frage der Zulassung der Therapeutin als solche, sondern spricht sich einzig über die Behandlung im Allgemeinen aus. Daran vermögen auch die Ausführungen im Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 6 E. 3) nichts zu ändern, finden sich doch im Dispositiv keine entsprechenden Festlegungen.
Strittig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für weitere Endermologie-Behandlungen ab dem 21. Mai 2011 zu übernehmen hat, wobei insbesondere die Frage der Wissenschaftlichkeit der Endermologie-Therapie massgebend ist.
3.
3.1 Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, diagnostizierte als erstbehandelnder Arzt im Arztzeugnis vom 3. März 2008 eine am 29. Januar 2008 erfolgte Verbrühung/Verbrennung beider Oberschenkel, Grad I-II, und versorgte die Beschwerdeführerin mit einem Flammazineverband (Urk. 11/5/1).
3.2 Dr. med. C.___, Dermatologie und Venerologie FMH, hielt im Verlaufsbericht am 19. März 2008 fest, dass die Verbrennung sehr regionär bei einem Ansatz von Blasenbildung, sonst nur Rötung und vermehrter Schuppenbildung sei. Therapeutisch werde Solcoseryl Gel verwendet und auf Wunsch der Beschwerdeführerin in dreiwöchigen Abständen eine Endermologie-Therapie durchgeführt. Ein Abschluss sei anfangs April zu erwarten (Urk. 11/9).
3.3 Dr. med. D.___, Dermatologie und Venerologie FMH, hielt in ihren Berichten vom 7. und 15. April 2008 fest, dass die seit Mitte Februar durchgeführte Behandlung mittels der LPG-Technik bei Bindegewebserkrankungen und bei Verbrennungsnarben empfohlen werde. Der bisherige Verlauf mit physiotherapeutischen Massnahmen und Solcoseryl Gel und Creme neben Nutraplus sei gut gewesen und sei fortzuführen. Fotografisch sei festgehalten worden, dass die Tendenz zur narbigen Fibrose vorwiegend im Bereich des rechten Oberschenkels im Verlauf der letzten sechs Wochen bereits habe gestoppt werden können. Der gegenwärtige Zustand sei objektiv und subjektiv zufriedenstellend; es fänden sich noch starke Rötungen, rechts grossflächig, links weniger grossflächig, und stellenweise sei eine leichte Infiltration der Haut spürbar. Eine weitere Behandlung mittels dieser Technik zwei Mal wöchentlich während noch etwa zwei bis drei Monaten werde empfohlen (Urk. 11/12-13).
3.4 Am 3. Februar 2009 führte die Endermologie-Therapeutin, A.___, eidg. dipl. Pflegefachfrau DN II, aus, dass sich Verbesserungen zeigten, der Gewebezustand indessen weitere Behandlungen erfordere. Zudem wies sie unter Einreichung einer diesbezüglichen Studie (Urk. 11/17/4 ff.) darauf hin, dass nach grossflächigen Verbrennungen eine stark vernarbte Haut körperlich behindernde Folgen wie eingeschränkte Mobilität und Zirkulationsstörungen mit sich ziehe. Durch die LPG-Therapie erfolge eine nachhaltige echte Defibrosierung; sie therapiere die Haut ohne Traumatisierung, um nachhaltig die Adhäsionen zu lösen, die Zirkulation anzuregen und die Schmerzen zu lindern (Urk. 11/17/3).
3.5 Dr. D.___ berichtete am 23. Januar 2009, dass die Beschwerdeführerin die Endermologie-Therapie zwei Mal wöchentlich durchgeführt habe; der Lokalbefund habe sich von Mal zu Mal leicht verbessert, die Verbrennungsnarben seien praktisch abgeflacht und die primär düsterrote Verfärbung habe sich stark aufgehellt, und das kosmetische Resultat werde langsam besser. Störend seien die Dysästhesien, sodass die Beschwerdeführerin weite Beinkleider tragen müsse (Urk. 11/17/2). Am 11. Februar 2009 hielt sie fest, dass klinisch keine Schwellung mehr vorhanden sei, lediglich eine lividrote makulöse Verfärbung. Therapeutisch würden physiotherapeutische Massnahmen und neutrale Rückfettung durchgeführt; ein gelegentlicher Abschluss sei vorgesehen (Urk. 11/18/1).
3.6 Am 21. Februar 2010 berichtete die Hausärztin Dr. med. E.___ Allgemeine Medizin FMH, über einen guten Verlauf. Die riesigen Narben an beiden Beinen seien blasser geworden, aber noch deutlich vorhanden und kosmetisch störend. Die Prognose sei bei weiterer Narbentherapie gut (Urk. 11/25/1).
3.7 Am 27. September 2010 hielt die Therapeutin einen weiterhin günstigen Verlauf sowie zu erwartende weitere Verbesserungen fest; die restlichen Vernarbungen stellten noch gewisse Einschränkungen der sportlichen Aktivitäten dar (Urk. 11/28).
Am 10. Mai 2011 berichtete sie, dass sich ein günstiger Verlauf zeige und die Haut wiederhergestellt werden könne. Es sei davon auszugehen, dass sich die Dysästhesien und Fibrosen weiterhin verringerten und die Beschwerdeführerin unter anderem ihr gewohntes Sportpensum ausüben könne. Aufgrund der kontinuierlich sichtbaren und zu erwartenden namhaften Behandlungserfolge sei die Behandlung weiter zu führen. Zudem hätten verschiedene internationale Studien der klinischen Forschung nachgewiesen, dass mit der LPG-Behandlung eine echte Defibrosierung erfolge; die Wirksamkeit der Methode auf dem Gebiet der Bindegewebsfibrose sei damit nachgewiesen. Sie sei eigens zur Behandlung von Verbrennungsopfern entwickelt worden und sei bis dato die einzige zweckmässige Behandlung in der Medizin. Das LPG-Gerät eigne sich durch seine Roll- und rhythmische Ansaugetechnik und durch die Möglichkeit der Anpassung an individuelle pathologische Strukturen optimal zur feinsten Mobilisierung und Rückgewinnung der Elastizität und Behebung der Fibrositäten. Bis vor einigen Jahren habe es keine Behandlung für die Fibrose gegeben, die sich progressiv und unabänderlich verschlechtere und zu einer Behinderung mit damit verbundenen späteren zusätzlichen Kosten führe (Urk. 11/32/2).
3.8 Dr. E.___ führte am 9. Juni 2011 aus, dass die riesigen Narben immer noch sichtbar und bei Wärme gerötet seien, weshalb ihrer Meinung nach der Unfall noch nicht abgeschlossen werden könne (Urk. 11/37).
3.9 Dr. med. Jörg-Ulrich J.___ und Dr. med. G.___, Fachärzte für Hautkrankheiten, Dermatologische Lasermedizin, Allergologie und Venerologie, hielten in ihrem Bericht vom 14. Juli 2011 als Befund fest, dass sich bei der Untersuchung an den Vorderseiten der Oberschenkel relativ grossflächige weisslich-gelbliche, auf der Unterlage eine mässig verschiebliche tastbare Sklerose, umgeben von einem lividen blassen Erythem zeigten. Ihre Empfehlung sei daher, die konsequente Physiotherapie und auch die Endermologie fortzusetzen, auch um die verzögert einsetzenden Muskelbeschwerden zu lindern. Hierbei würden neben der Verbesserung des Lymphflusses und der spezifischen Durchblutungsprobleme auch das Muskelbeschwerdebild verbessert. Diese Beschwerdebilder liessen sich fotografisch schwer erfassen, weshalb Fotos kaum Auskunft geben könnten (Urk. 11/71/4).
3.10 Dr. med. H.___, Innere Medizin FMH und Akupunktur (ASA), führte in seinem Bericht vom 10. Oktober 2011 aus, dass die verbrennungsinduzierte Pseudosklerodermie eigentlich auf keine bekannte medikamentöse Therapie anspreche und sich damit laufend verschlechtere. Die Endermologie sei eine vor allem in Frankreich weit verbreitete Form der Lymphdrainage, die auch in Verbrennungsstationen zur Behandlung und Vorbeugung von Kontrakturen eingesetzt werde. Nach Studium der Akten und ärztlichen Konsiliarbefunde sowie seiner eigenen Untersuchung sei er zum Schluss gekommen, dass die bisher durchgeführte Lymphdrainage bei Frau A.___ am meisten gebracht und ein recht ordentliches Hautbild bewirkt habe. Angesichts des erfreulichen Therapieresultates sei er im Gespräch mit der Beschwerdeführerin zum Schluss gekommen, dass eine Fortsetzung der Therapie für noch etwa sechs bis zwölf Monate sinnvoll wäre (Urk. 11/51).
3.11 Dr. med. I.___, Chirurgie FMH, hielt in seiner ärztlichen Beurteilung vom 22. Dezember 2011 (Urk. 11/53) fest, der Prozess der Vernarbung nach Verbrühungen beziehungsweise Verbrennungen sei erfahrungsgemäss nach zwei Jahren abgeschlossen. Es sei daher davon auszugehen, dass der auf der Fotografie vom September 2010 festgehaltene Befund an beiden Oberschenkeln dem Endzustand entspreche, der vom kosmetischen Aspekt her nicht mehr verbessert werden könne; die Narben seien kaum mehr sichtbar. Was die Frage eines Integritätsschadens angehe, so sei die Erheblichkeitsgrenze nicht erreicht. Die Verbrühungen an beiden Oberschenkeln seien vom kosmetischen Aspekt her aufgrund der Fotografien vom 21. Februar 2010 und vom September 2010 sehr schön verheilt, ohne Narbenbildung und mit nur wenigen und sehr diskreten Pigmentverschiebungen; die im Februar noch vorhandene leichtere Rötung der Haut habe sich bis zum September 2010 vollständig zurückgebildet.
4.
4.1 Zusammenfassend gehen die Ärzte übereinstimmend davon aus, dass seit dem Unfall im Januar 2008 bis zum Zeitpunkt des von der Beschwerdegegnerin verfügten Fallabschlusses im Mai 2011 eine deutliche Besserung des Narbenbildes erfolgt ist; wobei der Versicherungsarzt offen liess, ob der Spontanverlauf (auch ohne Therapie) letztlich nicht derselbe gewesen wäre (Urk. 11/53/1).
Übereinstimmend gehen sodann die behandelnden Ärzte und die Therapeutin davon aus, dass sich das Beschwerdebild sowohl aus kosmetischer Sicht wie auch hinsichtlich der übrigen Beschwerden (Sensibilitätsstörungen, Spannungsschmerzen und Muskelbeschwerden) noch verbessern lasse und die Endermologie-Therapie als eine bei Verbrennungen wirksame Therapie fortzusetzen sei; dies ergibt sich insbesondere auch aus der fachärztlichen Einschätzung von Dr. J.___ und Dr. G.___ (vgl. vorstehend E. 3.9). Demgegenüber ist laut dem Versicherungsarzt Dr. I.___ der Vernarbungsprozess nach Verbrennungen erfahrungsgemäss nach zwei Jahren und vorliegend auch aufgrund der in der Fotodokumentation kaum mehr sichtbaren Narben abgeschlossen, weshalb der Endzustand erreicht sei, der vom kosmetischen Aspekt nicht mehr verbessert werden könne (vgl. vorstehend E. 3.11).
4.2 Vorliegend ist die Wissenschaftlichkeit der Endermologie-Therapie zur Behandlung von Vernarbungen nach Verbrennungen nicht geprüft worden. Während der Versicherungsarzt dafür hält, dass sie lediglich zur Behandlung von Cellulitis eingesetzt werde und damit eine rein kosmetische und daher vorliegend nicht zweckmässige Therapie darstelle, sind sowohl der eingereichten Studie (Urk. 11/17/4-12) wie auch den fachärztlichen Berichten, insbesondere jenen von Dr. J.___ und Dr. G.___ (vgl. vorstehend E. 3.9), klare Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass die Methode möglicherweise auch zur Behandlung von Vernarbungen bei Verbrennungen wirksam sein könnte und es im konkreten Fall bei der Beschwerdeführerin auch gewesen ist.
Anzumerken ist sodann, dass der Versicherungsarzt Dr. I.___ den Fallabschluss aus rein kosmetischer Sicht und ohne Prüfung der weiteren Beschwerden (Sensibilitätsstörungen, Spannungsschmerzen und Muskelbeschwerden) beurteilte und - ausser dem Hinweis auf qualitativ nicht hochstehende Schwarz-Weiss-Fotografien (Urk. 11/72) - keinen Bezug zur konkreten Situation nahm. Vielmehr verwies er auf den erfahrungsgemässen Verlauf. Dieser von ihm angeführte Erfahrungssatz, wonach der Heilungsprozess von Vernarbungen nach Verbrennungen nach zwei Jahren abgeschlossen sei, zieht die mögliche Wirksamkeit einer weitergehenden Endermologie-Behandlung nicht in Betracht.
4.3 Zusammenfassend erweist sich die Frage der grundsätzlichen Wirksamkeit der Endermologie bei der Behandlung von Vernarbungen nach Verbrennungen, und im Speziellen die Frage der Wirksamkeit dieser Therapie zwei Jahre nach dem Unfallereignis und die Frage der Wirksamkeit hinsichtlich der damit im Zusammenhang stehenden weiteren Beschwerden wie Sensibilitätsstörungen, Spannungsschmerzen und Muskelbeschwerden als ungenügend abgeklärt. Bei diesem Ergebnis und der von den behandelnden Ärzten gestellten positiven Prognose bei weiterer Behandlung ist namentlich ein Fallabschluss verfrüht. Die Sache ist daher zur Prüfung der Wissenschaftlichkeit der Endermologie und neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen.
5. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Vorliegend rechtfertigt sich die Zusprache einer Prozessentschädigung von Fr. 1600.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer).
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Januar 2012 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Heilbehandlung (Endermologie) neu befinde.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Marcel Zirngast
- Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer
- Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).