II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schüpbach

Urteil vom 5. August 2013

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ronald Pedergnana

Rorschacher Strasse 21, Postfach 27, 9004 St. Gallen

gegen

AXA Versicherungen AG

Generaldirektion

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Kellerhals Anwälte

Rämistrasse 5, Postfach, 8024 Zürich

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1967, war seit 1. November 1997 bei der Y.___, als Beraterin tätig und, da im unbezahlten Urlaub, bei der Winterthur (später Axa) gegen Unfälle abredeversichert, als sie am 4. Mai 2000 einen Autounfall erlitt. Im Rahmen der Erstbehandlung wurde eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) diagnostiziert (Urk. 11/5 E. 1).

1.2    Mit Verfügung vom 19. September 2007 (Urk. 11/1) verneinte die Axa einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen psychischen und HWS-Beeinträchtigungen und dem erlittenen Unfall, während sie Beeinträchtigungen im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) als unfallkausal erachtete (S. 10 oben). Sie stellte die Kostenübernahme für weiterhin notwendige physiotherapeutische Behandlungen in Aussicht und stellte die Taggeldleistungen per 31. Juli 2007 ein
(S. 10). Ferner sprach sie der Versicherten eine Invalidenrente entsprechend einem Invaliditätsgrad von 15 % (S. 11 ff.) und eine Integritätsentschädigung von 20 % (S. 14) zu.

    Dagegen erhob die Versicherte am 11. Oktober 2007 Einsprache (Urk. 11/2).

    Am 19. Juni 2009 stellte die Axa der Versicherten in Aussicht, die Unfallkausalität der LWS-Beschwerden und den entsprechenden Rentenanspruch zu verneinen (reformatio in peius) und wies auf die Möglichkeit hin, die Einsprache zurückzuziehen (Urk. 11/3).

    Mit Einspracheentscheid vom 2. Oktober 2009 änderte die Axa die ergangene Verfügung dahin ab, dass sie sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit der bei der Versicherten diagnostizierten Diskushernie L5/S1 per 31. Juli 2009 einstellte, und wies im Übrigen die Einsprache ab (Urk. 11/4).

    Die von der Versicherten am 27. Oktober 2010 gegen den Einspracheentscheid vom 2. Oktober 2009 erhobene Beschwerde (Urk. 3/3) wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 7. März 2011 im Verfahren UV.2009.00381 ab (Urk. 11/5). Dieses Urteil erwuchs in Rechtskraft (Urk. 11/6).

1.3    Mit Schreiben vom 7. Juni 2011 (Urk. 11/A214) und Verfügung vom 7. Oktober 2011 (Urk. 11/A220) forderte die Axa unter anderem über den 31. Juli 2009 hinaus ausgerichtete Renten der obligatorischen Unfallversicherung im Betrag von Fr. 23‘220.-- von der Versicherten zurück und verneinte die gesetzlichen Erlassvoraussetzungen des gutgläubigen Bezugs und der grossen Härte.

    Dagegen erhob die Versicherte am 3. November 2011 Einsprache (Urk. 11/A221), welche die Axa mit Entscheid vom 14. März 2012 abwies (Urk. 11/A223 = Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 14. März 2012 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 30. April 2012 Beschwerde (Urk. 1) mit den Anträgen, die Beschwerde sei gutzuheissen und die verfügte Rückforderung zu viel bezahlter Renten sei aufzuheben (S. 2 Ziff. 1). Weiter stellte sie ein Ablehnungsbegehren in Aussicht, falls Sozialversicherungsrichter Mosimann miturteilen werde (S. 2 Ziff. 2.1.2).

    Mit Verfügung vom 3. Mai 2012 wurde der Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass der vorliegende Prozess der II. Kammer zugeteilt worden sei, dessen Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Mosimann sei und daher von dessen Mitwirkung an diesem Prozess auszugehen sei (Urk. 4).

    Mit Beschwerdeantwort vom 6. September 2012 (Urk. 10) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am
13. September 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12). Gleichzeitig wurde den Parteien mitgeteilt, dass kein Anlass für die von der Beschwerdeführerin beantragte Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels bestehe (vgl. Urk. 1
S. 5 Ziff. 3.3) und es den Parteien unbenommen sei, bis zur Urteilsfällung weitere Eingaben zu machen. Weiter wurde davon Vormerk genommen, dass aus Sicht beider Parteien sowohl der Bestand der Rückforderung als auch die Frage des Erlasses Prozessthema seien.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Nach Art. 25 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Abs. 1). Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung (Abs. 2 Satz 1).

1.2    Die Rückerstattung unrechtmässig gewährter Leistungen, die in gutem Glauben empfangen wurden, wird gemäss Art. 4 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) bei Vorliegen einer grossen Härte ganz oder teilweise erlassen (Abs. 1). Massgebend für die Beurteilung, ob eine grosse Härte vorliegt, ist der Zeitpunkt, in welchem über die Rückforderung rechtskräftig entschieden ist (Abs. 2).

1.3    Rechtsprechungsgemäss ist der gute Glaube als Erlassvoraussetzung nicht schon mit der Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Der Leistungsempfänger darf sich vielmehr nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 112 V 97 E. 2c S. 103). Es ist von einer grobfahrlässigen Verletzung der Meldepflicht auszugehen, wenn die versicherte Person nicht das Mindestmass an Aufmerksamkeit aufgewendet hat, welches von einem verständigen Menschen in gleicher Lage und unter den gleichen Umständen verlangt werden muss (vgl. SVR 2007 IV Nr. 13 S. 49 E. 4.4, I 622/05, mit Hinweis auf BGE 110 V 181 E. 3d, ferner Urteil des Bundesgerichts vom
26. November 2008, 8C_759/2008 E. 3.5). Nach der Rechtsprechung (BGE 102
V 245, 110 V 176) ist der Erlass der Rückforderung zu verweigern, wenn die versicherte Person die nach den Umständen gebotene Aufmerksamkeit nicht beachtet oder ihre Meldepflicht hinsichtlich Änderungen in den massgeblichen Verhältnissen in grober Weise verletzt hat. Anderseits kann sich die versicherte Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihre fehlerhafte Handlung oder Unterlassung nur eine leichte Verletzung der Melde- oder Auskunftspflicht darstellt (BGE 112 V 97 E. 2c mit Hinweisen).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete die Rückforderung der Rentenleistungen im Umfang von Fr. 23‘220.-- im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) damit, dass aufgrund des inzwischen rechtskräftigen Urteils des hiesigen Gerichts vom 7. März 2011 feststehe, dass seit dem 31. Juli 2009 kein Anspruch mehr auf Rentenleistungen bestanden habe. Die fälschlicherweise über dieses Datum beziehungsweise über die noch gewährte Oktober-Rente hinaus geleisteten Zahlungen seien somit als nicht geschuldet und deshalb ohne weiteres als unrechtmässig bezogen zu qualifizieren (S. 4 oben). Zudem seien die Leistungen nicht in gutem Glauben empfangen worden, weshalb kein Raum für einen Erlass der Rückerstattung der Leistungen bestehe (S. 7).

2.2    Die Beschwerdeführerin stellte sich in der Beschwerde (Urk. 1) auf den Standpunkt, sie sei in diverse Rechtsstreitigkeiten involviert und habe gleichzeitig ein massives Konzentrationsproblem (S. 3). Da es sich um eine bestehende und verfügte Rente gehandelt habe, sei ihr nicht bewusst gewesen, dass die Verfügung ihre Wirkung ab sofort entfalte (S. 4 Ziff. 10). Sie habe zudem andere Sorgen gehabt, indem sie ein Medizinstudium aufgenommen habe, um ihren Alltag zu strukturieren, und ausserdem Mutter geworden sei (S. 4 f.). Sie habe in ihrem Leben allerhand zu tun und deshalb die rechtlichen Fragen getrost dem spezialisierten Anwalt anvertrauen können (S. 5 oben).

2.3    Strittig und zu prüfen ist demnach die Rückforderung der nach Juli 2009 ausgerichteten Rentenleistungen und ob die Voraussetzungen für einen Erlass gegeben sind.

3.

3.1    Die fraglichen Rentenleistungen wurden zweifelsohne unrechtmässig bezogen. Es wurden Leistungen erbracht, die sich später als nicht geschuldet erwiesen. So wurden die Rentenleistungen im Einspracheentscheid vom 2. Oktober 2009 gemäss Androhung vom 19. Juni 2009 (Urk. 11/3) per 31. Juli 2009 eingestellt (Urk. 11/4), fälschlicherweise jedoch weiter ausbezahlt. Diese Leistungseinstellung wurde von der Beschwerdeführerin mittels Beschwerde angefochten, vom hiesigen Gericht jedoch mit inzwischen rechtskräftigem Urteil vom 7. März 2011 bestätigt (Urk. 11/5-6). Es steht somit fest, dass die Beschwerdeführerin seit dem 31. Juli 2009 kein Anspruch mehr auf Rentenleistungen hatte. Die von der Beschwerdegegnerin fälschlicherweise über dieses Datum hinaus geleisteten Zahlungen sind somit ohne Rechtsgrund erbracht worden und deshalb ohne weiteres als unrechtmässig bezogene Leistungen zu qualifizieren, weshalb sie von der Beschwerdeführerin zurückzuerstatten sind (vgl. E. 1.1).

3.2    Sodann muss geprüft werden, ob die Beschwerdegegnerin die Rückforderung rechtzeitig geltend gemacht hat (vgl. E. 1.1). Entgegen der Annahme der Beschwerdeführerin (Urk. 11/A215), die Zahlungen würden jeden Monat einzeln geprüft und ausgelöst, legte die Beschwerdegegnerin in ihrem Schreiben vom 26. Juli 2011 (Urk. 11/A216) in nachvollziehbarer Weise dar, dass die Zahlungen jeweils für die Dauer von zirka 24 Monaten automatisiert würden, um den administrativen Aufwand möglichst gering zu halten. So sei die Automatisierung über den 31. Juli 2009 hinaus nicht gestoppt worden, weshalb die Leistungen jeden Monat automatisch zu Unrecht ausgerichtet worden seien. Die Beschwerdegegnerin hat die Rückforderung der unrechtmässig gewährten Leistungen somit rechtzeitig geltend gemacht.

3.3    Weiter ist zu prüfen, ob die Erlassvoraussetzungen erfüllt sind (vgl. E. 1.2 und E. 1.3), zunächst insbesondere, ob die Beschwerdeführerin die Leistungen in gutem Glauben empfangen hat.

    Ein gutgläubiger Bezug einer Leistung liegt vor, wenn das Bewusstsein über den unrechtmässigen Leistungsbezug fehlt, sofern dieses Fehlen in einer objektiven Betrachtungsweise unter den konkreten Umständen entschuldbar ist. Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Einsprache vom 3. November 2011 (Urk. 11/A221) geltend, sie sei davon ausgegangen, dass sich die angedrohte reformatio in peius auf das Schleudertrauma im Halswirbelsäulenbereich beziehe. Die Frage nach der Unfallkausalität der Beschwerden in der Lendenwirbelsäule sei mit speziellem Gutachten abgeklärt worden, wobei man die Diskushernie und die radikuläre Symptomatik als überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 4. Mai 2000 zurückgeführt habe. Weiter machte sie in der Beschwerde geltend, sie habe ein massives Konzentrationsproblem, weshalb sie die Führung des Falles ihren Anwälten anvertraut habe. Sie sei jeweils über den aktuellen Stand informiert und auf dem Laufenden gehalten worden. Sie habe die Rente auch weiterhin ausbezahlt bekommen, als ihr Anwalt Beschwerde eingereicht habe. Dass die Verfügung per sofort Rechtswirkung entfalte, habe sie nicht gewusst und dies dränge sich einem Laien auch nicht auf (Urk. 1 S. 4).

    Der Argumentation der Beschwerdeführerin kann nicht gefolgt werden. So wurde bereits mit Verfügung vom 19. September 2007 (Urk. 11/1) ausführlich und nachvollziehbar dargelegt, dass der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 4. Mai 2000 und den HWS-Beschwerden zu verneinen sei und sämtliche diesbezüglichen Leistungen per 31. Juli 2007 eingestellt würden. Weiter wurden der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 19. Juni 2009 (Urk. 11/3) unfallanalytische und biomechanische Analysen sowie eine Stellungnahme des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin zugestellt und sie wurde darauf aufmerksam gemacht, dass diese neuen Beurteilungen und Erkenntnisse eine Schlechterstellung zur Folge hätten, indem die zugesprochene Rente mit Wirkung für die Zukunft per 31. Juli 2009 eingestellt werde. Zumal die Beschwerdeführerin selber ausführte, sie sei während des ganzen Verfahrens professionell durch ihre Anwälte vertreten worden, ist davon auszugehen, dass sie spätestens bei Erlass des Einspracheentscheides Kenntnis über die Verneinung des weiteren Anspruchs auf Rentenleistungen hatte. Es wäre ihr demnach mit einem Mindestmass an Aufmerksamkeit durchaus zumutbar gewesen, die Beschwerdegegnerin auf die fälschlicherweise weiterhin ausgerichteten Rentenzahlungen aufmerksam zu machen beziehungsweise nachzufragen, ob diese Zahlungen in der Tat noch geschuldet seien. Dies gilt umso mehr, als die Beschwerdeführerin nicht nur anwaltlich vertreten war, sondern auch selber gut ausgebildet und hoch qualifiziert ist. So war sie früher in der Unternehmensberatung tätig und absolviert heute neben der Betreuung eines Kleinkindes ein Medizinstudium (Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 13, Urk. 11/5 S. 2 Ziff. 1).

    Mit dem gebotenen Mass an Aufmerksamkeit hätte sie merken müssen, dass die Rentenzahlungen nach dem abschlägigen Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin sowie dem entsprechenden Gerichtsurteil nicht mehr geschuldet waren. Zumindest jedoch hätte sich die Beschwerdeführerin fragen sollen, wie sich die während rund 20 Monaten weiter ausbezahlten Renten von monatlich rund Fr. 2‘200.-- mit diesen abschlägigen Entscheiden vertragen. Es ist zudem – pflichtgemässe Mandatsführung vorausgesetzt - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auszuschliessen, dass während dieser ganzen Zeit ihr Rechtsvertreter, welchem sie nach eigenen Aussagen die Fallführung überlassen hat, nie mit ihr über ihre Einkommenssituation gesprochen hat. Die Argumentation der Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin hätte den Irrtum früher bemerken müssen, vermag weder an der Beurteilung ihres guten Glaubens noch sonst etwas zu ändern (vgl. hierzu auch E. 3.2).

3.4    Nach dem Gesagten steht fest, dass die Leistungen von der Beschwerdeführerin ungerechtfertigt und nicht in gutem Glauben empfangen worden sind. Für einen Erlass der Rückerstattung bleibt somit kein Raum. Ob eine grosse Härte vorliegt, kann bei diesem Ausgang offen bleiben.

    Der Einspracheentscheid vom 14. März 2012 ist zu bestätigen und die Rentenleistungen bis zum 30. Juni 2011 im Betrag von Fr. 23‘220.-- sind zurückzuerstatten, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. Ronald Pedergnana

- Kellerhals Anwälte

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchüpbach

MO/SH/BSversandt