II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtsschreiberin Fonti

Urteil vom 14. Oktober 2013

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Holger Hügel

schadenanwaelte.ch

Alderstrasse 40, Postfach 517, 8034 Zürich

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf

Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1956, war seit 1. Juli 2011 als Produktionsmitarbeiter bei der Y.___ AG angestellt und in dieser Funktion bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 26. September 2011 verletzte sich der Versicherte an einem Armierungseisen das linke Schienbein (Urk. 10/1). In der Erstbehandlung vom 10. Oktober 2011 wurde ein Wundinfekt mit Erysipel prätibial links und ein Verdacht auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) diagnostiziert (Urk. 10/10). Mit Verfügung vom 29. März 2012 stellte die Suva die Versicherungsleistungen ab dem 20. Oktober 2011 ein, wobei sie auf eine Rückforderung der bereits bis 27. November 2011 erbrachten Taggeldleistungen und der übernommenen Kosten der Hospitalisation im Spital Z.___ im Oktober 2011 verzichtete (Urk. 10/48). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/50) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 22. Mai 2012 ab (Urk. 10/54 = Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 22. Mai 2012 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 28. Juni 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und ihm seien ab dem Unfallereignis vom 26. September 2011 Taggeldleistungen zu gewähren und Heilbehandlungskosten zu übernehmen, eventuell sei ein Gerichtsgutachten einzuholen, subeventuell sei die Sache zur Einholung eines Gutachtens an die Suva zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 f.). Mit Beschwerdeantwort vom 23. August 2012 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 4. September 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Im angefochtenen Einspracheentscheid sind die rechtlichen Erwägungen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 des Gesetzes über die Unfallversicherung, UVG) sowie über die Erfordernisse der natürlichen und der adäquaten Kausalität zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3). Darauf kann, mit den nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden.

1.2    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Jedoch kann die Rechtsprechung hinsichtlich Beweisgrundsätze indes nicht dahingehend verstanden werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine Leistungspflicht einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Beweislast für das Nichtbestehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzungen trüge, die ursprünglich nicht thematisiert worden waren (Urteil des Bundesgerichts U 6/2005 vom 27. April 2005 E. 3.2).

1.3    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid davon aus, der Beschwerdeführer habe seit zirka zwei Jahrzehnten rezidiv Probleme mit Ulzera und Hautveränderungen. Gleichzeitig bestehe bei einem erheblichen Nikotinabusus in der Vorgeschichte an beiden unteren Extremitäten eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK). Im Jahr 2008 sei auch der Verdacht auf eine Vaskulitis gestellt worden. Wie Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, ausführte, sprächen die PAVK und die mehrfach dokumentierte Neigung für Hautulzerationen im Bereich der unteren Extremitäten dafür, dass das Ulkus mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch die benannten Erkrankungen und Vorschädigungen bedingt sei und nicht durch das Anstossen des Unterschenkels. Somit bestehe kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Ulkus-Beschwerden am linken Unterschenkel und dem Unfall vom 26. September 2011, weshalb die Leistungspflicht ab 20. Oktober 2011 zu Recht verneint worden sei (Urk. 2 S. 4 f.). Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit ihrer Beschwerdeantwort fest (vgl. Urk. 9).

2.2    Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), auf die Beurteilung durch Kreisarzt Dr. A.___ könne nicht abgestellt werden, da es sich dabei lediglich um eine versicherungsinterne medizinische Aktenbeurteilung handle und diese nicht den erforderlichen Kriterien entspreche (S. 9 Ziff. 21 f.). Zweifelhaft sei die fachliche Eignung des Kreisarztes (S. 10 Ziff. 24) sowie dessen Kausalitätsbeurteilung (S. 11 ff. Ziff. 25 ff.).

2.3    Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht ab dem 20. Oktober 2011 zu Recht verneint hat.

3.

3.1    Der Beschwerdeführer schlug sich am 26. September 2011 bei der Arbeit das linke Schienbein an. Dabei habe er sich eine kleine Hautwunde zugezogen. Der Hausarzt diagnostizierte am 10. Oktober 2011 einen Wundinfekt mit Erysipel prätibial links und einen Verdacht auf eine PAVK und wies den Beschwerdeführer ins Spital Z.___ ein (Urk. 10/10). Von dort aus wurde er ans Spital B.___ überwiesen, wo er wegen der PAVK Stadium IV mit langstreckigem Verschluss der Arteria femoralis superficialis links und dem Ulkus am linken Unterschenkel am 21. Oktober 2011 operiert und ein femoropoplitealer Venenbypass links sowie ein Débridement des linken Unterschenkels durchgeführt wurde (vgl. Urk. 10/16 und Urk. 10/33).

    Am 11. November 2011 erfolgte ein zweites Débridement des Ulkus prätibial links mit Spalthauttransplantation (Urk. 10/19/2-3).

3.2    Kreisarzt Dr. A.___ führte in seiner Beurteilung vom 21. März 2012 aus (Urk. 10/46), es lägen bereits mehrere Schadenfälle aus dem Jahr 2008 vor: am 9. Januar 2008 habe er sich bei einem Motorradsturz in C.___ Schürfwunden und nachfolgend Ulzera zugezogen. Diese seien noch nicht abgeheilt gewesen, als am 1. Februar 2008 Isolationsmaterial demontiert worden sei und danach gewisse Hautveränderungen - „Bibeli“ laut Beschwerdeführer - aufgetreten seien. Sodann liege ein Vorfall vom 15. Februar 2008 vor, wobei vermutet werde, dass Isolationsmaterial von einem Gussasphaltkocher unter die Kleider des Beschwerdeführers gekommen sei, wobei nachfolgend eine nekrotisierende Fasziitis im Bereich des linken Oberschenkels festgestellt worden sei. Sodann sei aufgrund der vorhandenen Akten ersichtlich, dass sich der Beschwerdeführer bereits im Jahr 2004 eine Schienbeinverletzung rechts mit Ulkus zuzog und 1992/1993 ein offenes Schienbein links bestanden habe. Dr. A.___ führte aus, der Beschwerdeführer habe folglich immer wieder Schwierigkeiten mit seiner Beinhaut gehabt (S. 1 f. Ziff. 2).

    Direkt nach dem Unfallereignis vom 26. September 2011 sei der Beschwerdeführer nicht zum Arzt gegangen, weshalb ein Anfangsbefund fehle. Zwei Wochen nach dem retrospektiv geschilderten Unfall sei ein Erysipel gefunden worden. 1992/1993 habe dort wohl bereits ein Ulkus vorgelegen. Es bestünden mehrere prädisponierende Faktoren für die Entwicklung von Ulzera und Hautproblemen, in erster Linie die nachgewiesene PAVK an beiden unteren Extremitäten bei langjährigem Nikotinabusus. Dies spreche gegen eine überwiegend wahrscheinlich kausale Ursache des bestehenden Ulkus aufgrund des Anstossens des Unterschenkels. Überwiegend wahrscheinlich sei das Ulkus bedingt durch die benannten Erkrankungen und Vorbeschädigungen, weshalb dessen Behandlung zwei Wochen ab dem Unfallereignis nicht der Unfallversicherung zugehörig sei (S. 2 f. Ziff. 3).

4.

4.1    Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 f. E. 3b/ee mit Hinweis).

4.2    Auf den Bericht von Dr. A.___ ist abzustellen. Er führte nachvollziehbar und schlüssig aus, weshalb das Anstossen des linken Unterschenkels als nicht überwiegend kausal für die zwei Wochen später auftretenden Beschwerden im Zusammenhang mit einem Ulkus zu beurteilen ist. So legte er insbesondere aufgrund der Akten mehrere vorhandene prädisponierende Faktoren für die Entstehung von Ulzera dar. Der Beschwerdeführer hat bis ins Jahr 1992 zurück mehrfach an Hautproblemen und Ulzera im Bereich der unteren Extremitäten gelitten, was nicht bestritten wurde. Sodann sind keine Indizien ersichtlich, die Gegen die Zuverlässigkeit seiner Beurteilung sprechen. Insbesondere beurteilten auch die Ärzte des Spitals B.___ das Leiden des Beschwerdeführers als nicht unfallkausal (vgl. Urk. 10/24) respektive führten aus, der Heilverlauf sei durch unfallfremde Faktoren, nämlich die PAVK, beeinträchtigt (vgl. Urk. 10/31). Insofern ist davon auszugehen, dass der Unfall vom 26. September 2011 zu keiner richtunggebenden Verschlimmerung geführt hat, vielmehr sind die krankheitsbedingten Leiden, insbesondere die Verschlusskrankheit, für die Komplikationen und die notwendig gewordenen Operationen und Behandlungen verantwortlich. Es entspricht denn auch nicht der allgemeinen Lebenserfahrung, dass das blosse Anstossen des Schienbeins an einem Armierungseisen derartige Beschwerden auslöst. Erschwerend kommt hinzu, dass während den ersten zwei Wochen nach dem Unfall keine Arztkonsultationen stattfanden und es somit an einem Anfangsbefund fehlt.

4.3    Soweit der Beschwerdeführer an der fachlichen Eignung von Dr. A.___ zweifelt und deshalb seine Einschätzung in Frage stellt, ist ihm nicht zu folgen. Dr. A.___ ist Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation und verfügt damit insbesondere über Kenntnisse zu den rehabilitationsrelevanten Aspekten nach Unfällen. Zudem absolvierte er während seiner fünfjährigen Facharztausbildung ein Weiterbildungsjahr auf dem Bereich der Allgemeinen Inneren Medizin (vgl. www.fmh.ch/files/pdf9/physikalische_medizin_version_inter net_d.pdf . Ziff. 2.1.1). Sodann lagen ihm diverse chirurgische Arztberichte zur PAVK und den durchgeführten Operationen vor, welche er in seine Beurteilung einfliessen liess und er zog Akten eines früheren Schadenfalles bei (vgl. Urk. 10/46/1 unten).

4.4    In keinem der vorhandenen Berichte wurde zwischen dem Ereignis vom 26. September 2011 und dem Ulkus ein expliziter Kausalzusammenhang hergestellt. Vielmehr stand die peripher arterielle Verschlusskrankheit im Fokus. Ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden ab dem 20. Oktober 2011 und dem Unfall ist daher zu verneinen. Ursächlich für die noch geklagten Beschwerden sind der Zustand des linken Beines vor dem Ereignis vom 26. September 2011 sowie die arterielle Verschlusskrankheit. Bei dieser Sachlage erweisen sich keine zusätzlichen Untersuchungen als notwendig.

    Die Einstellung der Leistungen per 20. Oktober 2011 ist nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Holger Hügel

- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannFonti

FK/FF/ESversandt