IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna

Sozialversicherungsrichterin Philipp

Gerichtsschreiber Giger

Urteil vom 4. März 2014

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli

Schraner & Partner Rechtsanwälte

Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1967, war seit 1996 bei der Y.___ AG mit Sitz in Z.___ angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen sowie Berufskrankheiten obligatorisch versichert. Am 27. Februar 2010 war er in A.___ beim Nachtschlitteln. Gemäss eigenen Angaben habe er dabei am Ende der Schlittelbahn mit seinem Davoserschlitten bei relativ hohem Tempo eine Linkskurve machen wollen, um in den Parkplatz einzubiegen. Da er die Kurve nicht mehr geschafft habe, sei er frontal in eine Schneemauer hineingefahren, wobei er zum Schutz vor dem Aufprall das rechte Bein ausgetreckt habe (Urk. 10/1; Urk. 10/67). Am 2. März 2010 begab er sich aufgrund von Schmerzen im rechten Fuss in die Behandlung von Dr. med. B.___ von der C.___, welche mit Arztschein Bagatellunfall-Meldung UVG vom 9. März 2010 ein Stauchungstrauma des oberen Sprunggelenks rechts bei kleinem freiem Gelenkkörper diagnostizierte (Urk. 10/2; Urk. 10/18). Ein von Dr. B.___ veranlasstes MRI vom 5. März 2010 an der Klinik D.___ ergab die Beurteilung eines mässigen Ergusses im OSG und auch im talonaviculären Gelenkskompartiment, eine retromalleoläre Partialläsion der Peroneus longus-Sehne, eine leichte distale Tendinose der Tibialis posterior-Sehne, einen Status nach Ruptur des anterioren fibulotalaren Ligamentes sowie eine Minim bone bruise im Talushalsbereich (Urk. 10/51). In Bezug auf das Procedere wurde daraufhin seitens von Dr. B.___ am 8. März 2010 festgehalten, da keine Blockaden vorlägen, müsse auch nicht unbedingt der Gelenkkörper entfernt werden. Der Patient könne sich am Schmerz orientieren. Er werde sich gegebenenfalls nach seinen bevorstehenden Skiferien nochmals melden (Urk. 10/18). Am 6. Mai 2011 begab sich der Versicherte unter Angabe von Schmerzen im rechten Knie erneut in die Behandlung von Dr. B.___. Diese veranlasste eine MR-Untersuchung des rechten Kniegelenks nativ, welche am 17. Mai 2011 am E.___ durchgeführt wurde. Die Beurteilung ergab eine zum Teil zystisch umgewandelte osteochondrale Läsion am lateralen Femurcondylus mit umschriebenem tiefem Knorpeldefekt und Knorpel-flap, intakte Menisken und Bänder; einen Gelenkserguss von geringem Ausmass sowie feine Knorpeleinrisse retropatellär (Urk. 10/20). In der Folge wurde an der C.___, Dr. F.___, FMH Orthopädische Chirurgie, Sportmedizin SGSM, am 14. Juni 2011 eine diagnostische Arthroskopie rechts vorgenommen. Im Operationsbericht befundete der Operateur eine traumatische laterale Knorpelfraktur Epikondylus und empfahl eine möglichst baldige Knorpeltransplantation (Urk. 10/3). Am 20. Juni 2011 erfolgten sodann in der Klinik D.___ eine 3-Phasen-Skelett-Szintigrafie mit Tc-99m-DPD und CTUntersuchung des rechten Knies (incl. Spect-CT-Fusion), welche einen 1.5 cm messenden Befund im lateralen Femurkondylus rechts in der dorsalen Belastungszone ergaben. Der Befund sei vereinbar mit einer stark aktiven osteochondralen Läsion (Urk. 11/19). Mit Schreiben vom 30. Juni 2011 ersuchte Dr. F.___ die SUVA um Kostenübernahme der geplanten Knorpeltransplantation (Urk. 10/4-5). Die SUVA teilte daraufhin am 21. Juli 2011 mit, zurzeit könne keine Kostengutsprache erfolgen (Urk. 10/17) und tätigte weitere Abklärungen. Nachdem zunächst am 29. August 2011 eine Befragung des Versicherten durch einen SUVA-Aussendienstmitarbeiter stattfand (Urk. 10/67), legte die SUVA das Dossier am 9. September 2011 ihrem Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin zur Prüfung vor. Die mit der Anfrage betrauten Ärzte Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurige FMH, und Dr. med. H.___, Facharzt für Chirurgie FMH und Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, gelangten in ihrer Beurteilung vom 15. September 2011 zum Ergebnis, dass die geplante ACT-Operation nicht als Leistung für den Unfall vom 27. Februar 2010 übernommen werden könne, da es einerseits an der Unfallkausalität fehle und andererseits die Bedingungen der SUVA laut Indikationenliste nicht erfüllt seien (Urk. 10/23). Gestützt auf diese Einschätzungen teilte die SUVA dem Versicherten am 23. September 2011 die formlose Ablehnung von Leistungen im Zusammenhang mit den von ihm geltend gemachten Kniebeschwerden mit (Urk. 10/25). Der Versicherte, vertreten durch I.___ von der Orion Rechtsschutzversicherung AG, ersuchte am 15. Dezember 2011 um Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung (Urk. 10/29). Am 28. Dezember 2011 reichte er der SUVA einen Sprechstundenbericht des J.___, Klinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, ein, wo er am 19. Dezember 2011 von PD Dr. med. K.___, Leitender Arzt, untersucht worden war (Urk. 10/33). Am 11. Januar 2012 verfügte die SUVA im Sinne der Mitteilung vom 23. September 2011 und lehnte Leistungen im Zusammenhang mit den vom Versicherten geklagten Kniebeschwerden ab (Urk. 10/35). Dagegen erhob der nunmehr von Rechtsanwalt Zanotelli vertretene Versicherte am 14. Februar 2012 Einsprache. Ergänzend zum betreffenden Schreiben reichte er bei der SUVA am 19. März 2012 einen Bericht von Dr. F.___ vom 16. Februar 2012 ein, in welcher dieser Stellung nahm zur versicherungsinternen Beurteilung der Dres. G.___/H.___ vom 15. September 2011 (Urk. 10/44). Am 16. August 2012 erfolgte eine erneute Stellungnahme von Dr. H.___ vom Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin. Der SUVA-Arzt äusserte sich darin namentlich zu den MRI-Bildern vom 5. März 2010, welche ihm bis dahin noch nicht vorgelegen hatten sowie zu den Einschätzungen von Dr. F.___ vom 16. Februar 2012. In seiner Schlussfolgerung hielt Dr. H.___ fest, auch nach Würdigung der medizinischen Dokumente, die nach der Beurteilung vom 15. September 2011 eingegangen seien, könne an dieser festgehalten werden (Urk. 10/53). In der Folge wies die SUVA mit Entscheid vom 21. August 2012 die Einsprache des Versicherten ab (Urk. 2).

2.    Hiergegen liess der Versicherte mit Eingabe vom 21. September 2012 Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren, es sei der angefochtene Entscheid vom 21. August 2012 aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin  allenfalls nach Ergänzung der medizinischen Abklärungen durch ein Gutachten  zu verpflichten, ihm die Leistungen aus der Unfallversicherung (Heilbehandlungskosten und Taggelder) auszurichten; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Der Eingabe legte er eine Stellungnahme von Dr. K.___ vom J.___ vom 20. September 2012 bei, in welcher dieser sich zu den Einschätzungen von Dr. H.___ äusserte (Urk. 3/4). Am 8. November 2012 reichte die Beschwerdegegnerin ihre Vernehmlassung ein, in welcher sie Abweisung der Beschwerde beantragte (Urk. 8). Der Eingabe fügte sie eine ärztliche Beurteilung ihres Kompetenzzentrums Versicherungsmedizin, Dr. med. L.___, Facharzt für Chirurgie FMH, vom 24. Oktober 2012 an, in welcher dieser sich namentlich zum Bericht von Dr. K.___ vom 20. September 2012 äusserte (Urk. 9). Dem Beschwerdeführer wurde die Beschwerdeantwort einschliesslich der Einschätzungen von Dr. L.___ am 14. November 2012 zur Kenntnis gebracht (Urk. 11).

3.    Auf die einzelnen Ausführungen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit den vom Beschwerdeführer geklagten Kniebeschwerden rechts eine Leistungspflicht zu Recht verneint hat.

2.

2.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden  soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

2.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

2.3    Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten oder der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder dessen Herkunft noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen). Den Berichten versicherungsinterner Ärzte kann rechtsprechungsgemäss gleichfalls Beweiswert beigemessen werden, sofern sie schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 311).

3.    Die medizinische Aktenlage stellt sich im Wesentlichen wie folgt dar:

3.1    Dem Eintrag von Dr. B.___ in die Krankengeschichte ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer sie erstmals am 2. März 2010 nach dem Schlittelunfall „mit starkem Aufprall auf den rechten Fuss“ aufsuchte. Dabei habe dieser berichtet, unmittelbar nach dem Aufprall Schmerzen, aber keine wesentliche Schwellung erlitten, am nächsten Morgen jedoch starke Anlaufschmerzen verspürt zu haben. Dr. B.___ stellte ein mässiges Hämatom um den medialen Malleolus fest. Die Schmerzempfindung sei lateral, eine lokale Druckdolenz sei nicht zu finden. Der Fersengang sei schmerzhaft, auch forcierte Plantarflexion sei sehr schmerzhaft. Die Sehnen seien ohne Befund, die Bänder lateral am OSG beidseits instabil. Dr. B.___ veranlasste bei Verdacht auf Bone Bruise und osteochondrale Läsion am Talus ein MRI des rechten OSG, das eine wahrscheinlich ältere Veränderung in der distalen Tibia (stattgehabte Fraktur), jedoch ohne Aktivitätszeichen, einen kleinen freien Gelenkkörper ventral der Tibia, vermehrten Erguss sowie vernarbte Bänder lateral ergab. Sie diagnostizierte ein Stauchtrauma des OSG rechts mit kleinem freien Gelenkkörper und ersah keine weitere Behandlung für notwendig; der Beschwerdeführer solle sich am Schmerz orientieren und sich allenfalls nach den Skiferien nochmals melden. Weitere Konsultationen wegen des rechten Fusses sind nicht mehr vermerkt. Betreffend das Knie fehlt jeglicher Eintrag bis zum 6. Mai 2011 (Urk. 10/18).

3.2    Am 6. Mai 2011 meldete sich der Beschwerdeführer bei Dr. B.___ wegen Beschwerden im rechten Knie. Die behandelnde Ärztin führte anamnestisch aus, dass der Beschwerdeführer sich 2001 eine Teilruptur des distalen Biceps femoris zugezogen habe, gelegentlich ein Ziehen verspürt habe, das in letzter Zeit aber schlimmer geworden sei, vor allem beim Unihockeyspielen. Manchmal würden Schmerzen auch beim Treppensteigen dorsolateral, hin und wieder retropattellär auftreten.

    Ein MRI des rechten Kniegelenks nativ vom 17. Mai 2011 ergab folgende Beurteilung: Zum Teil zystisch umgewandelte osteochondrale Läsion am lateralen Femurcondylus mit umschriebenem tiefem Knorpeldefekt und Knorpel-flap, intakte Menisken und Bänder; Gelenkserguss von geringem Ausmass; feine Knorpeleinrisse retropatellär (Urk. 10/20).

3.3    Am 14. Juni 2011 erfolgte in der Klinik D.___ eine diagnostische Arthroskopie am Kniegelenk rechts. Im Operationsbericht wurde als Diagnose eine traumatische laterale Knorpelfraktur Epikondylus angeführt (Urk. 10/3).

3.4    Am 20. Juni 2011 wurde in der Klinik D.___ eine 3-Phasen-Skelett-Szintigrafie mit Tc-99m-DPD sowie eine CT-Untersuchung des rechten Knies (incl. Spect-CT-Fusion) durchgeführt. In der Beurteilung wurde festgehalten, der 1.5 cm messende Befund im lateralen Femurkondylus rechts in der dorsalen Belastungszone sei vereinbar mit einer stark aktiven osteochondralen Läsion (Urk. 10/19).

3.5    Dr. G.___/Dr. H.___ hielten in ihrer Beurteilung vom 15. September 2011 fest, der Versicherte habe im AD-Bericht vom 29. August 2011 mitgeteilt, dass sich nach dem Unfall vom 27. Februar 2010 der Fuss gebessert und er langsam damit begonnen habe, Unihockey zu spielen. Zu Beginn der sportlichen Aktivitäten habe er Schmerzen im Knie rechts verspürt. Daraufhin habe er mit diesen Aktivitäten pausiert. Im Alltag habe er keine Probleme gehabt. Die Probleme im Kniegelenk seien wieder aufgetreten, als er während der Sommerferien 2010 wieder Sport betrieben habe, woraufhin er diesen erneut habe reduzieren müssen, und er sei nur noch Rad gefahren. Im darauf folgenden Winter habe er auch im Alltag Schmerzen bekommen. Im AD-Bericht werde von Seiten des Versicherten somit eine gewisse Brückensymptomatik geschildert. Diese sei medizinisch indes nicht dokumentiert. Nach dem Vorfall Ende Februar 2010 sei es erst rund 14 Monate später wieder zu einer Vorstellung in der C.___ gekommen.

    Die kernspintomographische Untersuchung des rechten Kniegelenks weise einen sehr ausgedehnten, massiven Befund aus. Von dem die osteochondrale Läsion umgebenden Knochenödem sei fast die gesamte laterale Femurkondyle betroffen. Ein axiales Stauchungstrauma, wie es für das inkriminierte Ereignis behauptet werde, sei prinzipiell geeignet, ein Knochenödem, eventuell auch eine osteochondrale Läsion, zu verursachen. Wäre der im zu beurteilenden Fall vorliegende Gesundheitsschaden jedoch durch die über den Fuss axial in das rechte Bein eingeleitete Kraft verursacht worden, müsste der Fuss und insbesondere auch die korrespondierende Gelenkfläche der lateralen Femurkondyle Verletzungsfolgen aufweisen. Das MRI des Fusses sei mit der Fragestellung eines Bone bruise durchgeführt worden. Die Bilder würden nicht vorliegen. In der Krankengeschichte der C.___ sei jedoch vermerkt, dass nur ältere Veränderungen sichtbar seien. Ein Bone bruise mit einem Knochenödem, wie 14 Monate später im Bereich der lateralen Femurkondyle dokumentiert, habe demnach sicher im Bereich des Fusses bzw. des rechten Sprunggelenks nicht vorgelegen. Auch der Schienbeinkopf habe kein Ödem gezeigt. Wenn die Kraft über den Schienbeinkopf in die laterale Femurkondyle eingeleitet worden wäre, müsste der Schienbeinkopf ein Bone bruise aufweisen. Auch die korrespondierende Gelenkfläche zur osteochondralen Läsion der lateralen Femurkondyle weise keine Schädigung auf im Sinne der sog. „kissing leason“. Gesamthaft sei aufgrund der Bildmorphologie ein kausaler Zusammenhang zwischen dem inkriminierten Ereignis und dem Gesundheitsschaden im Bereich der lateralen Femurkondyle, verursacht durch ein axiales Stauchungstrauma, in hohem Masse unwahrscheinlich.

    Ein traumatisch bedingtes Ödem, wie es im zu beurteilenden Fall im Bereich der lateralen Femurkondyle vorliege, verursache, wenn es traumatisch bedingt sei im Sinne eines Bone bruise, erhebliche Schmerzen. Hätte das Ödem, das ca. 14 Monate nach dem inkriminierten Ereignis nachgewiesen worden sei, bereits im Zeitpunkt der ersten ärztlichen Untersuchung vorgelegen, hätten sicher nicht die Schmerzen im Bereich des rechten Fusses im Vordergrund gestanden. Bei einem so massiven Befund wäre mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auch nicht eine Diskussion geführt worden, dass die Untersuchungen schnell abgeschlossen werden müssten, damit der Beschwerdeführer in den Skiurlaub fahren könne. Die Abklärung wäre wegen sehr starker Schmerzen schnell erfolgt, und zwar nicht die Untersuchung des Fusses sondern die des Kniegelenks. Wäre das kernspintomographisch nachgewiesene Knochenödem traumatisch im Sinne des Bone bruise verursacht worden, hätte der Beschwerdeführer im SUVAAussendienstbericht nicht angegeben, dass er die Schmerzen einen Monat nach dem angeschuldigten Unfallereignis nur bei sportlicher Betätigung gehabt habe, hingegen im Alltag beschwerdefrei gewesen sei. Vor diesem Hintergrund sei es verständlich, dass nur eine Bagatellunfallmeldung gemacht worden sei. Gesamthaft spreche der Verlauf der Beschwerdeentwicklung mit stark überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen einen ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Gesundheitsschaden im Bereich der rechten Femurkondyle und dem angeschuldigten Unfallereignis.

    Dr. F.___ verweise bezüglich des Unfallmechanismus auf eine zusätzliche Rotationskomponente. Im Aussendienstbericht habe auch der Beschwerdeführer selber diesen Mechanismus betont. So wie er den Unfallhergang beschrieben habe  im Schnee fixierter Fuss bei gleichzeitiger Drehung des Oberkörpers -, sei eine Rotationskomponente gut vorstellbar. Für diesen Mechanismus fehlten indes ebenfalls die typischen Verletzungsfolgen. Eine Rotationsverletzung  auch Distorsion genannt -, die so kräftig sei, dass sie den Gesundheitsschaden im Bereich der Femurkondyle verursachen könne, sei nicht vorstellbar ohne begleitende Läsion im Bereich der korrespondierenden Gelenkfläche. Zudem werde bei einer Rotationsverletzung der Kapselbandapparat belastet, was mit einer starken Schmerzsymptomatik einhergehe. Diese habe wie erwähnt zeitnah zum Unfallereignis im Bereich des Kniegelenks nicht vorgelegen. Die Schmerzsymptomatik wäre auch so gross, dass sie nicht durch die Beschwerden im Bereich des Fusses überlagert werden könnte. Die kernspintomographische Untersuchung habe zudem keine Verletzungsfolgen im Bereich des Kapselbandapparates gezeigt; auf die fehlenden Verletzungszeichen im Bereich der korrespondierenden Gelenkfläche sei bereits hingewiesen worden. Gesamthaft könne somit auch der behauptete Rotationsmechanismus den Gesundheitsschaden im Bereich der lateralen Femurkondyle nicht erklären.

    Was die Frage nach der Art der Erkrankung betreffe, habe Dr. F.___ im Krankenblatteintrag vom 1. Juni 2011 geschrieben, dass er den Befund als eine „posttraumatische Osteochondrosis dissecans“ interpretiere. Diesbezüglich sei festzuhalten, dass der Gesundheitsschaden im zu beurteilenden Fall eine osteochondrale Läsion der lateralen Femurkondyle mit begleitendem Ödem sei. Laut Literatur werde ein multifaktorielles Geschehen in Betracht gezogen. Die traumatische Verursachung komme nur ausnahmsweise in Betracht; im vorliegenden Fall fehle der Nachweis der erheblichen Gelenkverletzung als wesentliche Voraussetzung für die traumatische Genese einer Osteochondrosis dissecans.

    Zusammenfassend sei die Unfallkausalität des ausgewiesenen Gesundheitsschadens im Bereich des rechten Kniegelenks zum inkriminierten Ereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht gegeben. Im Übrigen sei unabhängig von der Frage der Unfallkausalität zu beachten, dass die Bedingungen für eine Kostengutsprache zur Autologen Chondrozyten-Transplantation aus medizinischer Sicht entsprechend der Indikationenliste der SUVA nicht erfüllt seien. Der Grund sei, dass die subchondrale Knochenlamelle nicht erhalten sei. Es liege ein Defekt vor, der nach eigener Beurteilung ca. 6 mm in die Tiefe reiche. Die SUVA fordere, dass bei Defekten, die tiefer als 2 mm seien, vorgängig eine knöcherne Rekonstruktion erfolgen müsse (Urk. 10/23).

3.6    Dr. K.___ hielt in seinem Sprechstundenbericht vom 19. Dezember 2011 folgende Diagnosen fest: Knorpelschaden auf dem lateralen Femurcondylus rechts mit osteochondraler Läsion bei posttraumatischer Knorpelnekrose im lateralen Femurcondylus (Unfall am 27.2.2010); Status nach arthroskopischem Débridement Kniegelenk rechts am 14.6.2011. In der Beurteilung wurde festgehalten, aus medizinischer Sicht sei mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass beim Unfall vom 27. Februar 2010 das bis dahin völlig schmerzfreie und sportlich voll belastbare Kniegelenk tatsächlich einen Schaden erlitten habe. Erste Symptome seien erst etwa vier Monate später aufgetreten. Es sei hochwahrscheinlich, dass es beim Unfall zu einem Stauchungstrauma des rechten Kniegelenks gekommen sei, welches zu einer posttraumatischen Osteonekrose im Femurcondylus geführt habe. Sekundär sei es danach zum Knorpelschaden gekommen. Aufgrund der nicht klassischen Lage sei hier weniger an eine Osteochondrosis dissecans zu denken. Die ossäre Komponente spiele bei diesem Schaden aber wohl eine entscheidende Rolle. Medizinisch sei dem Patienten wohl am besten mit einer osteochondralen Behandlung geholfen. Aufgrund der zentral verlaufenden Belastungsachse könne man sicher auf eine varisierende Osteotomie verzichten. In diesem Sinne könnte man sich auf den intraartikulären Schaden beschränken. Mehrere Wege führten in diesem Fall zum Ziel. Zur Behandlung des osteochondralen Schadens werde vorliegend indes ein MaioRegen-Implantat vorgeschlagen (Urk. 10/33).

3.7    Am 16. Februar 2012 nahm Dr. F.___ zur Beurteilung der Dres. G.___/H.___ vom 15. September 2011 Stellung. Der behandelnde Arzt erörterte, die beiden Versicherungsärzte stellten sich auf den Standpunkt, dass ein unfallbedingtes axiales Stauchungstrauma aufgrund der Bildmorphologie und der Beschwerdeentwicklung als Ursache des Gesundheitsschadens im Bereich der lateralen Femurkondyle höchst unwahrscheinlich sei. Diese Aussage sei höchst fragwürdig, weil aufgrund der glaubhaften Schilderung des Unfalls beim Schlitteln sehr wohl ein axiales Stauchungstrauma mit erheblicher Gewalt auftreten könne und dies vorliegend als die wahrscheinlichste Ursache anzusehen sei. Da ausser dem Beschwerdeführer aber niemand beim Unfall dabei gewesen sei, könne die involvierte Energie wohl kaum nachvollzogen werden. Der konkreten Begründung der Dres. G.___/H.___ könne ebenfalls nicht gefolgt werden. Die beiden Ärzte hätten dargelegt, bei einer Schädigung durch axiale Stauchung über den rechten Fuss müssten der Fuss und insbesondere auch die korrespondierende Gelenkfläche der lateralen Femurkondyle Verletzungsfolgen aufweisen, welche hier fehlten. Diese Aussage sei völlig falsch, da nicht das axiale Stauchungstrauma alleine verantwortlich sei für die Gelenksverletzung, sondern insbesondere die axiale Stauchung kombiniert mit einer Rotation, wie sie bei einem Schlittelunfall fast immer erfolge. Verantwortlich für die Knorpelverletzung sei meist die Kraftkombination. Völlig aus der Luft gegriffen sei weiter das Argument, dass bei Krafteinwirkung über den Schienbeinkopf in die laterale Femurkondyle der Schienbeinkopf ein Bone bruise aufweisen müsste, welcher vorliegendenfalls fehlen würde. Man wisse nämlich, dass die Knochenoberfläche im Schienbeinkopf viel härter sei als im Femurkondylus und deshalb weniger anfällig für Überlasten. Ebenso eine völlig theoretische Aussage werde mit dem Argument gemacht, dass auch die korrespondierende Gelenkfläche zur osteochondralen Läsion der lateralen Femurkondyle keine Schädigung im Sinne der kissing lesion aufweise; niemand könne den genauen Mechanismus der Überlastung im Gelenk genau nachvollziehen. Unsicher sei schliesslich auch das Argument, wonach ein traumatisch bedingtes Ödem im Bereich der lateralen Femurkondyle im Sinne eines Bone bruise sofort derart grosse Schmerzen verursacht hätte, welche nach dem Unfall nicht von den Fussschmerzen hätten überlagert werden können. Der Unfall könne sehr wohl den Knorpel strukturell so weit verletzt haben, dass daraus dann innerhalb eines Jahres eine Zerstörung des Knorpels eingetreten sei, ohne dass zu Beginn ein schmerzhaftes Ödem hätte vorhanden sein müssen. Zudem gebe es auch Ödeme, die gar nicht schmerzhaft seien.

    Die Dres. G.___/H.___ hätten sodann erklärt, dass eine unfallbedingte Schädigung durch einen Rotationsmechanismus ausgeschlossen sei und dies zunächst damit begründet, dass es an der diesfalls unabdingbaren begleitenden Läsion im Bereich der korrespondierenden Gelenkfläche fehle. Diese Behauptung sei wiederum völlig aus der Luft gegriffen, weil kein Mensch wisse, ob diese unabdingbaren begleitenden Läsionen wirklich gefehlt hatten, oder ob diese Läsionen einfach nicht gefunden worden seien, weil sie zu klein waren. Aus der Luft gegriffen sei weiter das Argument, es hätten kernspintomographisch keine Verletzungsfolgen im Bereich des Kapsel-/Bandapparates bestanden. Man wisse nicht, wie gross und in welche Richtung die Kräfte eingewirkt hätten. Wenn die Versicherungsärzte darauf hinwiesen, dass aus der Belastung des Kapsel/Bandapparates eine grosse Schmerzsymptomatik resultieren müsse, welche nicht von den Fussschmerzen hätten überlagert werden können, so sei dies eine falsche Behauptung, da man weder die axiale Kraft kenne noch die Rotationskomponente überhaupt einschätzen könne. Somit wisse man auch nicht, ob dies zu einer Kapsel/Bandverletzung führen würde.

    Weiter hätten die Dres. G.___/H.___ dargelegt, die traumatische Verursachung einer Osteochondrosis dissecans sei nicht gegeben, weil es am dafür erforderlichen Nachweis einer erheblichen Gelenkverletzung mit der unabdingbaren grossen Schmerzsymptomatik sowie einer kissing lesion fehlen würde. Diese Aussage könne weder bestätigt noch abgelehnt werden, da tatsächlich kein Mensch wisse, wie gross die traumatische Energie gewesen sei. Da der Patient aber vorher ein völlig normal funktionierendes Kniegelenk gehabt habe, sei daran zu zweifeln, dass dieser Nachweis nicht tatsächlich indirekt erbracht sei. Die kissing lesion sei aber sicher kein gültiges Charakteristikum für die Osteochondrosis dissecans traumatischer Art.

    Nicht als gültig angesehen werden könnten schliesslich die Einschätzungen der Versicherungsärzte zur Frage der Kostengutsprache für eine Autologe Chondrozyten-Transplantation. Primär sei nach dem Unfall die subchondrale Knochenlamelle mit grosser Wahrscheinlichkeit noch ganz gewesen. Aufgrund der chronischen Beschädigung ohne Therapie werde die knöcherne Reaktion aber immer grösser. Würde man noch 2-3 Jahre warten, werde die Beschädigung noch grösser und die SUVA-Bedingungen seien dann noch besser erfüllt (Urk. 10/44).

3.8    In einer neuerlichen versicherungsinternen Beurteilung vom 16. August 2012 führte Dr. H.___ aus, bei einem unfallbedingten Knochenödem erwarte man, dass es kurze Zeit nach dem Unfall am ausgeprägtesten sei und sich dann vermindere, ein krankheitsbedingtes Ödem nehme im zeitlichen Verlauf hingegen zu. Im zu beurteilenden Fall wisse man nicht, wann das Knochenmarködem in der Femurkondyle entstanden sei. Dr. H.___ habe in seiner Stellungnahme darauf hingewiesen, aufgrund der glaubhaften Schilderungen des Unfalls beim Schlitteln könne sehr wohl ein axiales Stauchungstrauma mit erheblicher Gewalt aufgetreten sein. An anderer Stelle habe der behandelnde Arzt erklärt, dass tatsächlich kein Mensch wisse, wie gross die traumatische Energie gewesen sei. Ferner habe er geschrieben, da keiner ausser dem Beschwerdeführer beim Unfall dabei gewesen sei, könne die involvierte Energie wohl kaum nachvollzogen werden. Dr. H.___ legte diesbezüglich dar, gerade deshalb sei es vorliegend wichtig, sich an die Fakten zu halten. Mit der sehr sensitiven Untersuchungstechnik des MRI’s könnten schon geringe Schwellungen und Ödeme, die durch Krafteinleitung entstünden, nachgewiesen werden. Es sei nicht vorstellbar, dass das ausgeprägte Knochenmarködem im Bereich der lateralen Femurkondyle unfallbedingt sei, wenn im Bereich des Schienbeinkopfs kein Ödem vorhanden sei und bei der Kernspinuntersuchung des oberen Sprunggelenks kurze Zeit nach dem inkriminierten Unfallereignis nur ein minimes Ödem im Talushals dargestellt sei. Wenn das minime Ödem im Bereich des Talushalses Schmerzen verursacht habe, müssten die Schmerzen im Bereich des Schienbeinkopfs, wenn das Ödem unfallbedingt wäre, um vieles grösser sein. Zu beachten sei auch, dass bei einem unfallbedingten Ödem erwartet werden könne, dass es kurze Zeit nach dem Unfall am ausgeprägtesten sei und sich dann vermindere; ein krankheitsbedingtes Ödem nehme im zeitlichen Verlauf dagegen zu. Mit hoher Wahrscheinlichkeit sei das 14 Monate nach dem Unfallereignis nachgewiesene Ödem deshalb nicht Unfallfolge, sondern Begleitreaktion der osteochondralen Läsion.

    Dr. F.___ habe im Schreiben vom 16. Februar 2012 an den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers ausgeführt, dass die fehlenden Verletzungszeichen im Bereich des Schienbeinkopfs (kein Bone bruise, keine kissing-lesion des Knorpels) eine traumatische Genese des Gesundheitsschadens im Bereich der lateralen Femurkondyle nicht ausschliessen würden. In diesem Zusammenhang müsse erneut darauf hingewiesen werden, dass nicht vorstellbar sei, dass eine Kraft, die zu so einer massiven Veränderung im Bereich der lateralen Femurkondyle geführt haben soll, beim Durchleiten durch das obere Sprunggelenk und den Schienbeinkopf an diesen Strukturen keine Spuren hinterlasse; die Spuren im Bereich des Talushalses seien ganz minim und stünden in keinem Verhältnis zu dem diffusen Ödem der lateralen Femurkondyle.

    Wenn Dr. F.___ schreibe, dass es Knochenödeme ohne Schmerzen gebe, so sei diese Aussage nicht geeignet, um im zu beurteilenden Fall die Unfallkausalität des Knochenödems in der Femurkondyle zu beweisen. Wenn eine Kraft eingeleitet werde, die ein so grosses Ödem verursache, müsse von einem Rasanztrauma ausgegangen werden. Es wären bei einem derartigen Trauma Schmerzen in der gesamten Extremität zu erwarten, die den Beschwerdeführer gehindert hätten, bereits am 6. März 2010, also rund eine Woche nach dem Unfall, in die Skiferien zu fahren.

    Der Beschwerdeführer habe in seiner Eingabe vom 28. Dezember 2011 ausgeführt, dass er seine Arbeit wegen der unmittelbar nach dem Unfall aufgetretenen Schmerzen nur habe aufnehmen können, weil er im Büro gearbeitet habe. In den Dokumentationen von Dr. F.___ spiele die Arbeit indes keine Rolle. Die Abklärungen im oberen Sprunggelenk seien wegen der damaligen Skiferien des Beschwerdeführers forciert worden. Sodann hätten die Verletzungsfolgen des Unfalls vom 27. Februar 2010 laut dem Aussendienstbericht den Beschwerdeführer auch nicht gehindert, einen Monat nach dem Unfall wieder mit dem Unihockeyspielen zu beginnen. Im Übrigen sei auch zu beachten, dass gemäss Angaben von Dr. K.___ vom 19. Dezember 2011 die Schmerzen im Kniegelenk erst nach etwa vier Monaten aufgetreten seien. Der Beschwerdeführer habe am 28. Dezember 2011 geschrieben, dass die ersten Symptome im Bereich des Kniegelenks nach vier bis fünf Monaten aufgetreten seien. Vor diesem Hintergrund sei die Feststellung von Dr. F.___ im Schreiben vom 16. Februar 2012 unverständlich, wonach der Beschwerdeführer vor dem massgeblichen Unfall ein völlig normal funktionierendes Kniegelenk gehabt und seit dem Unfall Beschwerden habe. Korrekterweise hätte er schreiben müssen, dass vier bis fünf Monate nach dem Unfall eine Schmerzsymptomatik begonnen habe.

    Was das von Dr. F.___ angesprochene Rotationstrauma betreffe, sei bereits in der Beurteilung vom 15. September 2011 ausgeführt worden, dass eine wesentliche Rotationskomponente wahrscheinlich nicht vorgelegen habe, da rotationsbedingte Schäden im Bereich des Bandapparates gefehlt hätten. Die Bänder schützten das Kniegelenk vor einer Rotation, also dem Reiben der Femurkondylen gegen das Tibiaplateau. Ohne Bandverletzung sei eine wesentliche Scherbewegung nicht vorstellbar. Eine Rotationskomponente hätte mit anderen Worten auch erhebliche Schmerzen im Bereich des Kniegelenks verursachen müssen. Solche Schmerzen hätten, wie schon erwähnt, nicht vorgelegen.

    Die Argumentation von Dr. F.___, dass primär nach dem Unfall die subchondrale Knochenlamelle mit grosser Wahrscheinlichkeit noch ganz gewesen sei, sei nicht zu verstehen. Zuzustimmen sei Dr. F.___ nur insofern, dass im Zeitpunkt des Unfalls die Knochenlamelle wahrscheinlich noch ganz und auch der Knorpelschaden nicht vorhanden gewesen sei. Die osteochondrale Läsion habe sich aufgrund des oben dargestellten Verlaufs erst in erheblichem Abstand zum Unfall entwickelt. Die Dokumentation des Defektes von 6-8 mm Tiefe sei im MRI 14 Monate nach dem Unfall erfolgt. Es gehe darum, die Therapie den aktuellen tatsächlichen Verhältnissen anzupassen und nicht einem Befund, wie er 14 Monate zuvor postuliert worden sei. Für die Aussage, dass bei Zuwarten von zwei bis drei weiteren Jahren die Schädigung noch grösser und die SUVA-Bedingungen noch besser erfüllt seien, habe Dr. F.___ keinen Beweis angeführt. Da der Defekt in der Tiefe liege und die Last vom umliegenden Knorpel und Knochen aufgefangen werde, sei nicht zu erwarten, dass der Defekt tiefer werde. Ausserdem besagten die SUVA-Bedingungen, dass die subchondrale Lamelle erhalten sein müsse oder der knöcherne Defekt vor ACT wieder aufgebaut werden müsse. Eine Zunahme der Grösse des Knochendefekts würde gegen die Forderungen der SUVA sprechen und sie nicht „noch besser erfüllen“. Der Defekt sei so tief, dass eine ACT kontraindiziert sei. Dabei sollte auch zu denken geben, dass Dr. K.___ in seinem Schreiben vom 19. Dezember 2011 ebenfalls keine ACT empfohlen habe, sondern die Behandlung des osteochondralen Schadens mit einem MaioRegen-Implantat. Hierbei handle es sich um ein Behandlungsverfahren, das speziell für Situationen wie im zu beurteilenden Fall geschaffen worden sei, mithin um eine Alternative zu ACT in Verbindung mit vorhergehender knöcherner Aufbauplastik. Diese fachliche Alternative sei von Dr. F.___ nicht diskutiert worden.

    Zusammenfassend werde auch nach Würdigung der medizinischen Dokumente, die nach der Beurteilung vom 15. September 2011 eingegangen seien, an derselben festgehalten (Urk. 10/53).

3.9    Am 20. September 2012 erfolgte eine Stellungnahme von Dr. K.___ zu den Einschätzungen von Dr. H.___. Dr. K.___ führte aus, Dr. H.___ habe es in Bezug auf die Unfallkausalität als nicht vorstellbar erachtet, dass das ausgeprägte Knochenmarködem im Bereich der lateralen Femurkondyle unfallbedingt wäre, wenn im Bereich des Schienbeinkopfs kein Ödem vorhanden wäre und bei der Kernspinuntersuchung des oberen Sprunggelenks kurze Zeit nach dem inkriminierten Ereignis nur ein minimes Ödem im Talushals dargestellt sei. Dieser Aussage sei zu widersprechen. Der Beschwerdeführer habe anlässlich der Sprechstunde vom 13. Dezember 2011 erklärt, aufgrund der primär starken bis stärksten OSG-Beschwerden habe er erstens das rechte Kniegelenk nicht derart bemerkt, zweitens hätte er dann bei Wiederaufnahme der Belastung den Beschwerden im rechten Kniegelenk keine Bedeutung zugemessen, in der Hoffnung, dass diese spontan wieder verschwinden würden. Das Argument, dass aufgrund eines nur einseitigen, also am Femur vorhandenden Ödems nicht von einer relevanten traumatischen Läsion ausgegangen werden könne, sei nicht stichhaltig. Im oberen Sprunggelenk sehe man ja ähnliche Pathologien. Ein starkes Supinationstrauma könne durchaus zu einer einseitigen osteochondralen Läsion führen bzw. lediglich auf der Talusseite auftreten. Eine solche Läsion sehe im Übrigen auch sehr ähnlich aus wie jene im lateralen Femurkondylus des rechten Kniegelenks des Beschwerdeführers. Die tibiale Seite könne wie im vorliegenden Fall völlig ruhig bleiben.

    Entgegen der Ansicht von Dr. H.___ lasse sich nicht beurteilen, ob bei Annahme eines unfallbedingten Ödems, angesichts des Umstands, dass das minime Ödem im Bereich des Talushalses Schmerzen verursacht habe, die Schmerzen im Bereich des Schienbeinkopfs um ein Vielfaches hätten grösser sein müssen.

    Gemäss Dr. H.___ sei es nicht vorstellbar, dass eine Kraft, die zu einer massiven Veränderung im Bereich der lateralen Femurkondyle geführt haben soll, beim Durchleiten durch das obere Sprunggelenk und den Schienbeinkopf an diesen Strukturen keine Spuren hinterlassen hätte. Diesbezüglich sei zu bemerken, dass im klinischen Alltag immer wieder beobachtet werde, dass ein primär nicht so massives Trauma das biologische Gleichgewicht derart störe, dass es erst sekundär zu Sklerosezonen und dann zum Absterben eines osteochondralen Gebietes kommen könne. Gegenargument im vorliegenden Fall könnte sein: Wenn es sich um eine rein kongenitale, entwicklungsgeschichtliche Osteochondrosis dissecans handeln würde, dann wäre dies ein wirklich aussergewöhnlicher Ort, völlig atypisch. Insbesondere auch, wenn berücksichtigt werde, dass aufgrund der Beinachse das laterale Kompartiment praktisch keine Last zu tragen habe bei alltäglichen Bewegungen.

    In Bezug auf die Frage nach einem allfälligen Rasanztrauma bzw. in Bezug auf die Frage, ob bei einem derartigen Trauma Schmerzen in der gesamten Extremität zu erwarten seien, welche den nach dem Unfall erfolgten Antritt der Skiferien sowie die spätere Aufnahme des Unihockeyspielens verunmöglicht hätten, verwies Dr. K.___ auf die vorherigen Ausführungen.

    Sodann äusserte sich Dr. K.___ dazu, ob eine wesentliche, schädigende Rotationskomponente erhebliche Schmerzen im Bereich des Kniegelenks hätte verursachen müssen. Er gab an, seines Erachtens habe vor allem ein valgisierendes Trauma vorgelegen, wie dies bei Schlittelunfällen sehr häufig zu beobachten sei. Ausnahmsweise habe das mediale Seitenband gehalten und seien die osteochondralen Strukturen auf der lateralen Seite geschädigt worden. Wie schon erwähnt sei das Ödem nicht als unmittelbar posttraumatisch, sondern als durch den Unfall geschehene osteochondrale Läsion zu sehen, die dann bei der Wiederaufnahme der sportlichen Betätigung dekompensiert und so zur jetzt vorliegenden osteochondralen Läsion geführt habe. Ähnliche, eindeutig posttraumatische Läsionen könnten entstehen bei tiefen Impressionen am lateralen Femurkondylus bei Status nach Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Auch hier erholten sich die meisten Bone bruise-Regionen. Einige entwickelten sich dann aber in Richtung osteochondrale Läsion dieser ehemals traumatisch geschädigten Region.

    In Bezug auf die Aussage von Dr. H.___, aufgrund des Verlaufs und der Bildgebung handle es sich bei der osteochondralen Läsion im Bereich der lateralen Femurkondyle des rechten Kniegelenks nicht um eine Unfallfolge, verwies Dr. K.___ auf seine Bemerkungen zur Frage nach einer schädigenden Rotationskomponente.

    Abschliessend nahm Dr. K.___ Stellung zur Frage, ob die traumatische Verursachung einer Osteochondrosis dissecans eine erhebliche Gewalteinwirkung auf das Kniegelenk erfordert hätte, an welcher es vorliegend fehle. Dr. K.___ gab an, seines Erachtens handle es sich nicht um eine entwicklungsgeschichtlich verursachte Osteochondrosis dissecans, sondern um eine nach tiefem Bone bruise des lateralen Femurkondylus sekundär entstandene osteochondrale Läsion, die in ihrem Vollbild schliesslich nicht mehr von einer Osteochondrosis dissecans zu unterscheiden sei. Die Analogie laute wie erwähnt: Osteochondrale Läsion an der medialen Talusschulter, osteochondrale Läsion am lateralen Femurcondylus im Bereich der Linea terminalis nach Ruptur des vorderen Kreuzbands (Urk. 10/58).

3.10    Am 1. Oktober 2012 reichte der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin einen Operationsbericht der Klinik D.___ (Urk. 10/59) ein, aus welchem hervorgeht, dass sich der Beschwerdeführer dort am 13. Februar 2012 einer Operation am rechten Knie unterzogen hatte (Arthrotomie Kniegelenk rechts; Curettierung Osteochondrosis-dissecans-Herd und Auffüllen mit Spongioplastik aus der Tuberositas tibiae; Knorpelentnahme Notchbereich). Dr. K.___ hatte dazu in einer Stellungnahme vom 21. September 2012 ausgeführt, die Indikation für die osteochondrale Rekonstruktion sei korrekt gestellt und durchgeführt worden. Entsprechend den SUVA-Richtlinien sei zuerst ein ossärer Aufbau und danach die Knorpelrekonstruktion vorgenommen worden (Urk. 10/74).

3.11    Am 24. Oktober 2012 nahm Dr. L.___ zu den Einschätzungen von Dr. K.___ vom 20. September 2012 Stellung. Dr. L.___ führte aus, aus den Antworten von Dr. K.___ auf den Fragekatalog des Beschwerdeführers ergäben sich keine neuen Erkenntnisse. Dieser Arzt argumentiere nachträglich bloss mit Analogien und Möglichkeiten. Eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität des am 13. Februar 2012 operierten Befunds am lateralen Femurkondylus rechts werde damit nicht bewiesen. Diese sei und bleibe unwahrscheinlich bis höchstens möglich. Im Übrigen sei daran erinnert, dass echtzeitlich lediglich von einer Stauchung des OSG rechts die Rede gewesen sei. Eine relevante gleichzeitige Knieverletzung sei ohne offensichtliche akute Befunde wie Gelenkerguss und schmerzbedingte Schonhaltung, was auch der erstbetreuenden Ärztin hätte auffallen müssen, nicht wahrscheinlich. Eine Arbeitsunfähigkeit habe im Grundfall auch nicht bestanden. Ein Knie-MRI sei konkret erst am 17. Mai 2011 angefertigt worden. Eine Osteochondrosis dissecans sei zudem bekanntlich ein primär krankhaftes Leiden. Gesamthaft sei an der Ablehnung der Kniepathologie aus versicherungsmedizinischer Sicht festzuhalten (Urk. 9).

4.    Die Beschwerdegegnerin lehnt eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit den vom Beschwerdeführer geklagten Kniebeschwerden ab unter Berufung darauf, es bestehe gemäss den Stellungnahmen ihres Kompetenzzentrums Versicherungsmedizin vom 15. September 2011 (E. 3.5), vom 16. August 2012 (E. 3.8) und vom 24. Oktober 2012 (E. 3.11) keine natürliche Kausalität zwischen diesen Beschwerden und dem Unfall vom 27. Februar 2010. Im Folgenden ist zu prüfen, inwieweit auf diese versicherungsinternen Beurteilungen abgestellt werden kann.

4.1    Zunächst ist auf die Frage einzugehen, seit wann die Kniebeschwerden bestehen bzw. ob diese sich bereits unmittelbar nach dem Unfallereignis bemerkbar gemacht hatten. Die Aktenlage präsentiert sich diesbezüglich nicht einheitlich. Einer Aktennotiz der Beschwerdegegnerin vom 15. Juli 2011 ist zu entnehmen, unmittelbar nach dem Unfallereignis vom 27. Februar 2010 habe der Beschwerdeführer keine Schmerzen am Knie gehabt (Urk. 10/10). Der chronologischen Auflistung der Ereignisse seit dem Unfall durch die C.___ ist unter dem Eintrag 6. Mai 2011 zu entnehmen, der Beschwerdeführer habe sich gemeldet, weil er in seinem rechten Knie Beschwerden verspürt habe. 2001 habe er sich eine Teilruptur des distalen Bizeps femoris zugezogen. Er habe gelegentlich ein Ziehen verspürt, in letzter Zeit aber schlimmer, vor allem beim Unihockeyspielen. Manchmal seien auch beim Treppensteigen Schmerzen dorsolateral vorhanden, hin und wieder retropatellär (Urk. 10/18/3-5). Dem Kostengutsprachegesuch von Dr. F.___ vom 30. Juni 2011 ist zu entnehmen, der Patient habe im Februar 2010 beim Schlitteln eine axiale Kompression bzw. ein Rotationstrauma des rechten Kniegelenks erlitten. Seither bestünden rezidivierende Beschwerden und ein Erguss (Urk. 10/18/1-2). Im Sprechstundenbericht von Dr. K.___ vom 19. Dezember 2011 wurde festgehalten, etwa 4-5 Monate nach dem Unfallereignis sei es beim Unihockeyspielen zu wechselnd zunehmenden Schmerzen gekommen (Urk. 10/33). Auch die Organisation Orion als damalige Vertreterin des Beschwerdeführers hatte in ihrer Eingabe vom 28. Dezember 2011 darauf hingewiesen, die ersten Symptome des Knorpelschadens seien 45 Monate nach dem Unfall aufgetreten (Urk. 10/34). In seiner durch Rechtsanwalt Zanotelli eingereichten Einsprache vom 21. September 2012 hatte der Beschwerdeführer von lang anhaltenden Beschwerden im Bereich des rechten Knies gesprochen, woraufhin schliesslich im Juni 2011 die diagnostische Arthroskopie veranlasst worden und im Februar 2012 eine Knieoperation mit Spongioplastik sowie mit Knorpelentnahme zur ACT erfolgt sei (Urk. 10/55). Im SUVA-Aussendienst-Bericht vom 30. August 2011 hatte der Beschwerdeführer sodann angegeben, nachdem sich nach dem Unfall der Zustand am Fuss rechts zunehmend gebessert habe, habe er etwa einen Monat später wieder langsam begonnen Unihockey zu spielen. Ab Beginn dieser sportlichen Aktivitäten habe er Knieschmerzen rechts verspürt, vor allem bei abrupten Körperbelastungen und beim Stopp-and-go. Er habe dann mit seinen sportlichen Aktivitäten pausiert. Im Alltag habe er keinerlei Probleme gehabt. Nach den Sommerferien 2010 habe er die sportlichen Aktivitäten wieder aufgenommen, woraufhin er sofort wieder die entsprechenden Probleme am Knie rechts gehabt habe. Er habe dann den Sport reduziert, sei mit der Zeit nur noch Radfahren gegangen, hierbei seien die Probleme am geringsten gewesen. Ins Unihockey sei er nicht mehr gegangen. Auch Inlineskating habe er nicht mehr betrieben. Im Laufe des Winters habe er dann auch Knieschmerzen im Alltag gehabt, was vorher nicht der Fall gewesen sei. Er habe dies insbesondere bei Belastungen, z.B. beim Treppensteigen gespürt, speziell abwärts. Aufgrund der zunehmenden Schmerzen habe er sich am 6. Mai 2011 in die Behandlung der C.___ begeben (Urk. 10/67). In seiner Beschwerdeschrift gab der Beschwerdeführer schliesslich an, während der Skiferien, die er kurz nach dem Unfall vom 27. Februar 2010 angetreten habe, sei er aufgrund der anhaltenden Schmerzen im rechten Bein zur Ausübung des Schneesports ausserstande gewesen. Im weiteren Verlauf seien die Schmerzen im Fussbereich allmählich abgeklungen, so dass er im Frühjahr 2010 den Versuch unternommen habe, langsam wieder Unihockey zu spielen. Dabei hätten sich verstärkte Schmerzen am rechten Knie manifestiert, welche zum weiteren Pausieren in den sportlichen Aktivitäten veranlasst hätten. Auch der im Sommer 2010 unternommene zweite Versuch mit Unihockey sei an den Beschwerden im rechten Knie gescheitert. Im folgenden Winter seien dann auch bei den alltäglichen Belastungen peinigende Schmerzen am rechten Knie aufgetreten, so dass er sich im Frühjahr 2011 der fachärztlichen Abklärung habe unterziehen müssen (Urk. 1). Aufgrund dieser unterschiedlichen Angaben erscheint somit unklar, wann die Beschwerden im rechten Knie genau eingesetzt hatten. Indes ist zu beachten, dass von Seiten des Beschwerdeführers erst im Rahmen des Beschwerdeverfahrens geltend gemacht wurde, er habe aufgrund der anhaltenden Schmerzen im rechten Bein in den Ferien keinen Sport treiben können bzw. dass sich beim ersten Versuch wieder Unihockey zu spielen, „verstärkte“ Schmerzen im rechten Knie bemerkbar gemacht hätten. Soweit sich der Beschwerdeführer mit diesen Angaben darauf beruft, dass sich Schmerzen im rechten Knie bereits unmittelbar nach dem Unfall gezeigt hatten, kann dem nicht gefolgt werden, steht dies nämlich nicht im Einklang mit den übrigen Akten, insbesondere auch nicht mit den früheren eigenen Aussagen des Beschwerdeführers. Letztlich ist gemäss vorstehenden Erwägungen festzustellen, dass unmittelbar nach dem Unfall durch den Beschwerdeführer subjektiv angegebene Beschwerden im rechten Knie nicht ausreichend dokumentiert sind. Dies kann grundsätzlich als Indiz für die Zuverlässigkeit der versicherungsinternen Beurteilung gelten.

4.2    In Bezug auf den Beweiswert der Stellungnahmen des Kompetenzzentrums Versicherungsmedizin ist sodann festzustellen, dass die betreffenden Berichte in Kenntnis der Vorakten ergangen sind, zu den übrigen ärztlichen Äusserungen Stellung nehmen und nachvollziehbare Begründungen der Schlussfolgerungen enthalten. Im Bericht vom 15. September 2011 wird ausführlich das Vorliegen einer Osteochondrosis dissecans begründet bzw. in überzeugender Weise dargelegt, dass der Gesundheitsschaden im zu beurteilenden Fall eine osteochondrale Läsion der lateralen Femurkondyle sei mit begleitendem Ödem. Laut Literatur werde ein multifaktorielles Geschehen in Betracht gezogen. Die traumatische Verursachung komme nur ausnahmsweise in Betracht. Im vorliegenden Fall fehle der Nachweis der erheblichen Gelenkverletzung als wesentliche Voraussetzung für die traumatische Genese der Osteochondrosis dissecans. Die nach dem Unfallereignis geklagten Beschwerden im Fuss hätten nicht so gross sein können, dass sie in der Lage gewesen wären, die Schmerzen, die mit einer erheblichen Verletzung des Kniegelenkes einhergingen, zu überlagern. Auch das Fehlen einer „kissing leason“, also einer Verletzungsfolge im Bereich der korrespondierenden Gelenkfläche, spreche gegen eine erhebliche Gelenkverletzung (Urk. 10/23/11-12). Dr. F.___ brachte am 16. Februar 2012 dagegen vor, es könne dies weder bestätigen noch ablehnen, da tatsächlich kein Mensch wisse, wie gross die traumatische Energie gewesen sei. Da der Patient aber vorher ein völlig normal funktionierendes Kniegelenk gehabt und nun seit dem Unfall Beschwerden habe, sei zu bezweifeln, dass dieser Nachweis nicht tatsächlich indirekt erbracht sei. Die kissing leason sei indes sicher kein gültiges Chrarakteristikum für die Osteochondrosis dissecans traumatischer Art (Urk. 10/44/12). Die Einschätzungen von Dr. F.___ vermögen keine begründeten Zweifel an der Beurteilung der Dres. H.___/G.___ vom 15. September 2011 zu erwecken. Insbesondere gilt es zu beachten, dass die Formel "post hoc ergo propter hoc" im Sinne der natürlichen Vermutung, Beschwerden müssten unfallbedingt sein, wenn bis zum Unfall Beschwerdefreiheit bestanden habe, unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich untauglich ist (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts vom 11. Juni 2007 i/S R. [U 290/06], E. 4.2.3 mit Hinweisen; Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1989, S. 460, Fn 1205). Im Übrigen ist auch das von Dr. F.___ im Rahmen seines Berichts vom 16. Februar 2012 wiederholt vorgetragene Argument, es sei unbekannt, welche Kräfte beim Unfall vom 27. Februar 2010 im Spiel gewesen seien, nicht geeignet, die Beurteilung vom 15. September 2011 zu erschüttern, zumal Dr. H.___ dem am 16. August 2012 plausibel entgegenhielt, mit der sehr sensitiven Untersuchungsmethode der MRI könnten schon geringe Schwellungen und Ödeme, die durch Krafteinleitung entstünden, nachgewiesen werden (Urk. 10/53/8). Was schliesslich die Stellungnahme von Dr. K.___ vom 20. September 2012 betrifft, führte dieser im Zusammenhang mit der Diagnosestellung aus, seines Erachtens handle es sich hier nicht um eine entwicklungsgeschichtlich verursachte Osteochondrosis dissecans, sondern um eine nach tiefem Bone bruise des lateralen Femurcondylus sekundär entstandene osteochondrale Läsion, die in ihrem Vollbild schliesslich nicht mehr von einer Osteochondrosis dissecans zu unterscheiden sei. Dr. K.___ stellt sich sodann insbesondere auf den Standpunkt, dass das festgestellte Ödem nicht als unmittelbar posttraumatisch anzusehen sei, sondern als durch den Unfall geschehene osteochondrale Läsion, wobei Ursache für die Dekompensation die sportliche Betätigung gewesen sei. Diesbezüglich wurde jedoch von Dr. L.___ – im Einklang mit den früheren Beurteilungen von Dr. G.___ und Dr. H.___ - am 24. Oktober 2012 noch einmal überzeugend dargelegt, dass eine relevante gleichzeitige Knieverletzung ohne offensichtliche akute Befunde wie Gelenkerguss und schmerzbedingte Schonhaltung, was auch dem erstbetreuenden Arzt hätte auffallen müssen, nicht wahrscheinlich sei (Urk. 9). In bedeutsamer Weise wurde zudem von Dr. H.___ am 16. August 2012 plausibel erklärt, bei einem unfallbedingten Ödem erwarte man, dass es kurze Zeit nach dem Unfall am ausgeprägtesten sei und sich dann vermindere, während ein krankheitsbedingtes Ödem zunehme, ein Aspekt zu welchem Dr. K.___ seinerseits nicht Stellung bezogen hatte. Gesamthaft sind keine konkreten Indizien vorhanden, welche gegen die Zuverlässigkeit der versicherungsinternen Beurteilungen sprechen. Diese entsprechen den Anforderungen der Rechtsprechung. Diesbezüglich ist im Übrigen anzumerken, dass nicht schadet, dass es sich bei den versicherungsinternen Beurteilungen um Aktengutachten handelt, da auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommen kann, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil 8C_641/2011 vom 22. Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen). Dies ist hier der Fall: Der Beschwerdeführer war eingehend abgeklärt worden und die ärztlichen Berichte weichen lediglich in der Einschätzung der Unfallkausalität des grundsätzlich unbestrittenen medizinischen Sachverhalts voneinander ab, so dass einer Aktenbeurteilung nichts entgegen stand.

4.3    In beweismässiger Hinsicht ist ferner - entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin – darauf hinzuweisen, dass die vom Beschwerdeführer im Jahr 2001 erlittene Teilruptur des distalen Bizeps femoris hinsichtlich der Frage, ob das Knieleiden auf den Schlittelunfall zurückzuführen ist, keine Rolle spielen kann, da jene Verletzung gemäss der Beurteilung der Dres. H.___/G.___ vom 15. September 2011 das linke Bein betraf (Urk. 10/23/4). Auch der Beschwerdeführer hatte diesbezüglich im Rahmen der Aussendienst-Befragung vom 29. August 2011 bemerkt, er habe da wohl eine falsche Angabe gemacht (Urk. 10/67). Hingegen ist aufgrund dieser Aussagen, welche der Beschwerdeführer im Mai 2011 machte, als er sich erstmals aufgrund des Knieleidens in ärztliche Behandlung begab, festzustellen, dass er selber die betreffenden Beschwerden damals offensichtlich nicht auf den Unfall vom 27. Februar 2010 zurückführte. Dieser Umstand stellt ein weiteres Indiz dar, welches gegen dessen Behauptung spricht, es hätten bereits unmittelbar im Anschluss an das Unfallereignis Kniebeschwerden vorgelegen.

4.4    Zusammenfassend kommt den versicherungsinternen Beurteilungen im vorliegenden Fall voller Beweiswert zu. Weitere Abklärungen, insbesondere das Einholen eines externen Gutachtens, erübrigen sich. Nachdem ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den vom Beschwerdeführer geklagten Kniebeschwerden rechts und dem Unfall vom 27. Februar 2010 nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist, bleibt die Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint hat, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Reto Zanotelli

- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

HurstGiger