UV.2012.00239

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Z?rich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna

Sozialversicherungsrichter Hurst

Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 22. Mai 2013
in Sachen
X.___
?
Beschwerdef?hrer

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Urs Eschmann
Eschmann & Erni, Rechtsanw?lte
Ankerstrasse 61, Postfach 1343, 8026 Z?rich

gegen

AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.?????? Mit Urteil vom 27. September 2012 (Prozess-Nr. 8C_232/2012, Urk. 1) hob das Bundesgericht den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts vom 30. Januar 2012 (Prozess-Nr. UV.2010.00313, Urk. 2/25) in teilweiser Gutheissung der Beschwerde der AXA Versicherungen AG auf und wies die Sache an das hiesige Gericht zur?ck, damit es, nach erfolgter Abkl?rung im Sinne der Erw?gungen, ?ber die Beschwerde des Beschwerdef?hrers vom 13. Oktober 2010 (Urk. 2/1) gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 15. September 2010 (Urk. 2/2) neu entscheide.

2.?????? Mit Gerichtsverf?gung vom 24. Oktober 2012 holte das Sozialversicherungsgericht von der Y.___, Schmerz-/Gutachtenzentrum, eine Stellungnahme zum handchirurgischen Gutachten des Dr. med. Z.___, Facharzt FMH f?r Orthop?dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates und Facharzt f?r Handchirurgie und Chirurgie der peripheren Nerven, vom 1. November 2010 (Urk. 2/8/5) ein (Urk. 5), welche die Stellungnahme am 20. November 2012 erstattete (Urk. 8). Der Beschwerdef?hrer liess sich hierzu - unter anderem unter Beilage des Berichts von Dr. Z.___ vom 17. Dezember 2012 (Urk. 13/1) - mit Eingabe vom 3. Januar 2013 vernehmen (Urk. 12), w?hrend sich die Beschwerdegegnerin hierzu mit Eingabe vom 21. Januar 2013 ?usserte (Urk. 14). Die Eingaben wurden den Parteien am 29. Januar 2013 zur Kenntnis gebracht (Urk. 15).


Das Gericht zieht in Erw?gung:
1.?????? Im Urteil vom 30. Januar 2012 in Sachen der Parteien (Urk. 2/25) wurden die Grundz?ge ?ber die f?r die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers vorausgesetzte nat?rliche und ad?quate Unfallkausalit?t des Gesundheitsschadens und den Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 134 V 109 E. 2 und E. 9.5) sowie den Beweiswert von Arztberichten (BGE 134 V 231 E. 2.1) dargelegt. Darauf wird verwiesen.

2.
2.1???? Mit Urteil vom 27. September 2012 (Urk. 1) hat das Bundesgericht den Entscheid des hiesigen Gerichts aufgehoben und bez?glich der Schulterbeschwerden die Einstellung der Leistungen per 30. April 2009 als rechtens beurteilt (E. 6.2). Hinsichtlich der Handbeschwerden hat es die Sache zu weiteren Abkl?rungen an das hiesige Gericht zur?ckgewiesen, da die Aktenlage hinsichtlich der Frage, ob die Schmerzen der rechten Hand ?berwiegend wahrscheinlich auf ein im Beurteilungszeitpunkt nicht vollst?ndig abgeheiltes, nach dem Unfall erlittenes CRPS oder auf die nicht unfallbedingte Heberden-Arthrose zur?ckzuf?hren seien, widerspr?chlich sei (E. 5.3.3).
2.2.??? Das Bundesgericht hat in E. 5.3.1 erwogen, dass das CRPS eine zusammenfassende Bezeichnung f?r Krankheitsbilder sei, welche die Extremit?ten betreffen, sich nach einem sch?digenden Ereignis entwickelten und durch anhaltenden Schmerz mit St?rungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilit?t und der Motorik gekennzeichnet seien. Das CRPS I sei eine Erkrankung der Extremit?t, die ohne definierte Nervenl?sion nach relativ geringf?gigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftrete. Eingeteilt werde es in drei Stadien: I: Entz?ndungsstadium; II: Dystrophie; III: Atrophie (irreversibel). Das CRPS II bezeichne brennende Schmerzen und St?rungen des sympathetischen Nervensystems als Folge einer definierten peripheren Nervenl?sion (Pschyrembel, Klinisches W?rterbuch, 263. Aufl., Berlin 2012, S. 1875). Das CRPS sei eine neurologisch-orthop?disch-traumatologische Erkrankung und ein organischer bzw. k?rperlicher Gesundheitsschaden (Urteil 8C_1021/2010 vom 19. Februar 2011 E. 7).
2.3???? In Nachachtung des Bundesgerichtsurteils wurde von der Y.___ unter Beilage der Prozessakten eine Stellungnahme zum handchirurgischen Gutachten des Dr. Z.___ vom 1. November 2010 eingeholt (vgl. Urk. 5). In der Stellungnahme vom 20. November 2012 (Urk. 8) hielten die Gutachter fest, das CRPS stelle ein chronisch regionales Schmerzsyndrom dar, welches in der medizinischen Literatur kontrovers diskutiert werde. Typischerweise finde sich eher eine fl?chige Ausdehnung der Schmerzen, die in F?llen, welche hier als Vergleich herangezogen werden k?nnten, ?berwiegend die gesamte Hand einn?hmen. Beim Beschwerdef?hrer seien lediglich die Finger II und m?ssiggradig auch der ellenseitige Anteil des Daumens betroffen. Auf der anderen Seite liege auch eine deutliche Fingergelenksarthrose vor, die in seltenen F?llen einen fulminanten Verlauf nehme und somit auch zu einer spontanen Einsteifung eines Fingergelenkes f?hren k?nne. Beim Beschwerdef?hrer habe sich im Bereich des Zeigefingerendglieds eine solche eingestellt. Im Verlauf k?nne diese St?rung einem chronisch regionalen Schmerzsyndrom sehr ?hnlich sein. Da beim Beschwerdef?hrer kein Nervenschaden vorgelegen habe, k?nne h?chstens von posttraumatischen Beschwerden im Rahmen eines CRPS I ausgegangen werden. Es m?sse angemerkt werden, dass Dr. Z.___ den Beschwerdef?hrer mehr als ein Jahr nach ihrer Begutachtung untersucht habe. In diesem Zeitraum sei zus?tzlich ein operativer Eingriff (Carpaltunnel-Operation) an der rechten Hand durchgef?hrt worden, welcher ebenfalls einen Einfluss auf die gesamte Situation h?tte nehmen k?nnen. Es sei nicht auszuschliessen, dass ein allf?lliges CRPS I aufgrund dieses operativen Eingriffs entstanden sei. Ein CRPS k?nne eine spontane Ankylosierung (Versteifung) eines Gelenkes kaum beg?nstigen. Die Aktivit?t einer entz?ndlichen Arthrose mit spontaner Versteifung werde durch die Erkrankung selbst bestimmt.
???????? Nach objektiver und kritischer Beurteilung m?sse ?berwiegend wahrscheinlich davon ausgegangen werden, dass beim Beschwerdef?hrer Schmerzen im Sinne von mixed pain im Bereich der rechten Hand vorl?gen. Ein CRPS I sei beim Beschwerdef?hrer im fr?hen Verlauf nach dem Unfall dokumentiert. Dazu sei zus?tzlich eine erhebliche Fingergelenksarthrose mit spontaner Einsteifung des Zeigefingerendgelenks aufgetreten. Nach ihrer Feststellung h?tten zum Zeitpunkt des Gutachtens (Oktober 2009) keine residuellen Symptome eines CRPS I vorgelegen. Aus diesem Grund h?tten sie zum damaligen Zeitpunkt die Beschwerden dem Arthroseschmerz zugeordnet. Diese Beurteilung gelte auch nach nachtr?glicher Analyse der Unterlagen vollumf?nglich.
2.4???? Dr. Z.___ ?usserte sich am 17. Dezember 2012 (Urk. 13/1) zur Stellungnahme der Experten der Y.___ dahingehend, es k?nne in diesem speziellen Fall nicht schl?ssig argumentiert werden, dass die ge?usserten Beschwerden und trophischen Weichteilst?rungen mit Wahrscheinlichkeit durch eine einfache, schicksalshafte und krankhafte Entwicklung einer Fingerarthrose entstanden seien. Der Daumenstrahl zeige radiologisch gar keine arthrotisch ver?nderten Gelenke. Im Gegensatz dazu sei es ?berwiegend wahrscheinlich, dass das Trauma einen bedeutenden Einfluss auf die nachhaltigen Residualbeschwerden habe und das unbestrittenermassen eingetretene CRPS I nach wie vor f?r diese verantwortlich sei.

3.
3.1???? Unter den ?rzten und Gutachtern ist nicht streitig, dass der Beschwerdef?hrer im Heilungsverlauf der am 8. Dezember 2007 erlittenen Menschenbissverletzung ein CRPS I durchgemacht hat. W?hrend die Gutachter der Y.___ sich im Gutachten vom 23. Oktober 2009 (Urteil in UV.2010.00313 E. 3.9) auf den Standpunkt stellten, das CRPS I sei abgeheilt und habe die Beschwerdesituation nur vor?bergehend erschwert, f?hrte Dr. Z.___ die Beschwerden in seinem Gutachten vom 1. November 2010 (Urteil in UV.2010.00313 E. 3.12) ?berwiegend wahrscheinlich auf das Residuum der Bissverletzung mit Infektfolge und CRPS-Erkrankung zur?ck.
3.2???? Nicht in seine Beurteilung miteinbezogen hatte das Bundesgericht den Bericht des behandelnden Arztes Dr. A.___, welcher in seiner Stellungnahme vom 3. M?rz 2010 (Urteil in UV.2010.00313 E. 3.11) davon ausgegangen war, dass beim Beschwerdef?hrer mittlerweile das atrophe Stadium eines CRPS I (Grad III) vorliege. Es seien eine leichte Gewebeatrophie und eine Generalisierung der Beschwerden zu beobachten. Allerdings r?umte Dr. A.___ ein, dass das CRPS I auch im Zusammenhang mit den arthortischen Ver?nderungen stehe.
3.3???? Die Gutachter der Y.___ legten in ihrer Beurteilung dar, dass sie aktuell - die ambulanten Untersuchungen fanden am 26. Mai 2009 statt - keine Hinweise f?r ein persistierendes CRPS I gefunden h?tten. Sie fanden eine erhebliche Ber?hrungsempfindlichkeit des Zeigefingerstrahls und teilweise auch des ulnarseitigen Daumens. Zus?tzlich fiel ihnen eine Schwellung des Zeigefingerstrahls auf, und sie berichteten ?ber eine auffallende F?ltelung des Zeigefingerstrahls dorsal und teilweise auch gegenseitig. Weshalb sie diese Befunde nicht einem CRPS I zuordneten, sondern allein auf die Heberden-Arthrose zur?ckf?hrten, blieb im Gutachten unerkl?rt.
???????? In ihrer Stellungnahme vom 20. November 2012 (E. 1.4) zu Dr. Z.___s Gutachten hielten die Gutachter der Y.___ fest, dass nach ihrer Feststellung im Zeitpunkt der Begutachtung keine residuellen Symptome eines CRPS I vorgelegen h?tten, weshalb sie zum damaligen Zeitpunkt die Beschwerden dem Arthroseschmerz zugeordnet h?tten, was auch nach nachtr?glicher Analyse der Unterlagen vollumf?nglich gelte. Weshalb sie die Befunde nicht als Symptome eines CRPS I werteten, begr?ndeten sie auch in der Stellungnahme nicht. Auch nahmen sie nicht dazu Stellung, weshalb die Schmerzempfindlichkeit des rechten Daumens auf die arthrotischen Ver?nderungen am Zeigefinger zur?ckzuf?hren seien. Allerdings hielten sie fest, dass nach objektiver und kritischer Beurteilung ?berwiegend wahrscheinlich davon ausgegangen werden m?sse, dass beim Beschwerdef?hrer Schmerzen im Sinne von mixed pain im Bereich der rechten Hand vorl?gen. Damit machen die Gutachter deutlich, dass die Beschwerden in der rechten Hand zumindest teilweise auf eine andere Ursache als auf die Fingergelenksarthrose zur?ckzuf?hren sind. F?r die ge?usserte Vermutung der Gutachter, das CRPS I h?tte sich m?glicherweise auch nach der nach ihrer Begutachtung durchgef?hrten Carpaltunnel-Operation einstellen k?nnen, fehlen jegliche Anhaltspunkte, im Gegenteil erkl?rte Dr. Z.___ in seiner Stellungnahme dazu (Urk. 13/1), beim Beschwerdef?hrer habe sich durch diesen Kleineingriff (Spaltung des Karpaltunneldaches) der lokale klinische Befund nicht ver?ndert. Das CRPS I wurde erstmals im Bericht vom 21. Januar 2008 von Dr. A.___ diagnostiziert (Prozess-Nr. UV.2010.00313 E. 3.3), und dieser ging in seiner Stellungnahme vom 3. M?rz 2010 (E. 3.2) davon aus, dass mittlerweile das atrophe Stadium eingetreten sei. Nachdem auch die Gutachter der Y.___ anl?sslich ihrer Begutachtung (26. Mai 2009) eine erhebliche Ber?hrungsempfindlichkeit des Zeigefingerstrahls und teilweise des unlarseitigen Daumens gefunden hatten, ihnen zus?tzlich eine Schwellung des Zeigefingerstrahls aufgefallen war, sie ?ber eine auffallende F?ltelung des Zeigefingerstrahls dorsal und teilweise auch gegenseitig berichtet und in ihrer Stellungnahme vom 20. November 2012 nunmehr einger?umt hatten, die Schmerzen im Bereich der rechten Hand seien als mixed pain zu werten, kann nicht mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, dass die Beschwerden wenigstens teilweise auf ein CRPS I zur?ckzuf?hren sind und damit mit dem Unfallereignis im Zusammenhang stehen. Folglich bildet das Unfallereignis vom 8. Dezember 2007 zumindest eine Teilursache f?r die Beschwerden an der rechten Hand, was eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ?ber den 30. April 2009 hinaus nach sich zieht. Die Beschwerdegegnerin hat demnach hinsichtlich der Handbeschwerden weiterhin f?r die Unfallfolgen aufzukommen, was in diesem Sinne zur teilweisen Gutheissung der Beschwerde f?hrt.

4.?????? Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdef?hrer Anspruch auf eine Prozessentsch?digung. Die Entsch?digung ist in Anwendung von ? 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes ?ber das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in Verbindung mit Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ohne R?cksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses und unter Ber?cksichtigung des nur teilweisen Obsiegens (Unterliegen in Bezug auf die Unfallkausalit?t der Schulterproblematik rechts) auf Fr. 1?600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.


Das Gericht erkennt:
1.???????? In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 15. September 2010 dahingehend abge?ndert, als die Beschwerdegegnerin verpflichtet wird, f?r die Folgen des Unfalles vom 8. Dezember 2007 bez?glich der Beschwerden an der rechten Hand ?ber den 30. April 2009 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen.
2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.
3.???????? Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdef?hrer eine Prozessentsch?digung von Fr. 1?600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Urs Eschmann
- AXA Versicherungen AG
- Bundesamt f?r Gesundheit
5.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ?ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht w?hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
?????????? Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
?????????? Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in H?nden hat (Art. 42 BGG).