II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter

Gerichtsschreiberin Fonti

Urteil vom 6. März 2014

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Dr. med. dent. Y.___

gegen

Mutuel Assurance Maladie SA

Rechtsdienst

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1950, ist bei der Mutuel Krankenversicherung AG (nachfolgend: Mutuel) unter anderem für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung inklusive Unfallrisiko versichert (Urk. 10/2). Gemäss Unfallmeldung vom 1. Dezember 2011 erlitt der Versicherte am 14. Oktober 2011 beim Essen eines Stücks Zopf einen Zahnschaden (Urk. 10/4).

    Mit Verfügung vom 26. März 2012 lehnte die Mutuel ihre Leistungspflicht für den erlittenen Zahnschaden ab (Urk. 10/8). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/9) wies sie mit Einspracheentscheid vom 23. August 2012 ab (Urk. 10/11 = Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 23. August 2012 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 3. September 2012 Beschwerde und beantragte sinngemäss, die Mutuel habe die Kosten für die Zahnbehandlung zu übernehmen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 7. Dezember 2012 schloss die Mutuel auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 29. Januar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

1.2    Nach Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer zahnärztlichen Behandlung unter anderem dann, wenn die Behandlung entweder durch eine Erkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (lit. a und b) oder wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Ferner übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gestützt auf Art. 31 Abs. 2 KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind.

    Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG schreibt vor, dass die soziale Krankenversicherung bei einem Unfall nach Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) dann Leistungen gewährt, wenn dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Bei einem Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG handelt es sich um eine plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, welche eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

1.3    Nach der Rechtsprechung bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwer wiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 mit Hinweis).

1.4    Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Beschwerdefall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3 S. 324 f.).

1.5    Die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens sind von der versicherten Person glaubhaft zu machen. Kommt sie dieser Forderung nicht nach, indem sie unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben macht, die das Bestehen eines unfallmässigen Schadens als unglaubhaft erscheinen lassen, besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Im Streitfall obliegt es dem Gericht zu beurteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt sind. Der Untersuchungsmaxime entsprechend hat es von Amtes wegen die notwendigen Beweise zu erheben und kann zu diesem Zwecke auch die Parteien heranziehen. Ist aufgrund dieser Massnahmen das Vorliegen eines Unfallereignisses nicht wenigstens mit Wahrscheinlichkeit erstellt die blosse Möglichkeit genügt nicht , so hat dieses als unbewiesen zu gelten, was sich zu Lasten der versicherten Person auswirkt (BGE 116 V 136 E. 4b, 114 V 298 E. 5b, 111 V 201 E. 6b; RKUV 1990 Nr. U 86 S. 50).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid davon aus, der Beschwerdeführer habe nach eigenen Angaben das Corpus Delicti, auf welches er am 14. Oktober 2011 angeblich gebissen habe, verschluckt und könne deshalb nur eine Vermutung anbringen, um was es sich gehandelt habe. Demnach könne der Beschwerdeführer den aussergewöhnlichen Faktor nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen und das Ereignis vom 14. Oktober 2011 könne damit nicht als Unfall im Sinne des Gesetzes gelten (Urk. 2 Ziff. II. 4 f.).

    Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort fest (vgl. Urk. 9).

2.2    Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt, er habe am 14. Oktober 2011 beim Essen eines Stücks Zopf auf einen kleinen harten Gegenstand, eventuell ein Steinchen, gebissen und sich dabei eine Fraktur des Zahns 16 zugezogen. Dabei handle es sich eindeutig um einen aussergewöhnlichen äusseren Faktor, da beim Essen eines Stücks Zopf unmöglich mit einem harten steinähnlichen Gegenstand gerechnet werden müsse. Dieser harte Gegenstand sei eindeutig nahrungsfremd und überschreite klar den Rahmen des Alltäglichen (Urk. 1).

2.3    Streitig und zu prüfen ist, ob es sich beim Ereignis vom 14. Oktober 2011 um einen Unfall im Rechtssinne handelte (Art. 4 ATSG), für welchen die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig ist. Dabei ist insbesondere strittig, ob die Beschwerdegegnerin das Vorliegen eines ungewöhnlichen äusseren Faktors zu Recht als nicht rechtsgenüglich nachgewiesen erachtete.

3.

3.1    In der Unfallmeldung vom 1. Dezember 2011 gab der Beschwerdeführer Folgendes zum Unfallhergang an (Urk. 10/4 Ziff. 4): „Beim Frühstück in ein Stück Zopf gebissen, das in einer Mehlkugel ein kl. harten Gegenstand (ev. Steinchen) hatte und die Folge daraus kl. Stück vom Zahn ausgebissen wurde und der Zahn gespalten wurde.“

    Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte der Beschwerdeführer weiter aus, er habe den Gegenstand, auf den er gebissen habe, nicht gesehen und sei auch nicht mehr im Besitz dieses Fremdkörpers (Fragebogen vom 5. Januar 2012, Urk. 10/5 Ziff. 1 und Ziff. 5).

    Mit Schreiben vom 10. Februar 2012 erklärte der Beschwerdeführer, es habe sich beim harten Gegenstand im Zopf um einen Stein oder einen harten Mehlklumpen gehandelt (Urk. 10/7).

    Mit Einsprache vom 10. April 2012 führte die Zahnärztin des Beschwerdeführers aus, der Beschwerdeführer habe das Corpus Delicti verschluckt, weshalb er nur annehmen könne, dass es sich dabei um einen Stein gehandelt habe. Er sei rund vier Monate vor dem Unfall bei ihr in der Kontrolle und zur Zahnreinigung gewesen. Zu diesem Zeitpunkt sei der Zahn 16 gesund gewesen (Urk. 10/9).

    In der Beschwerdeschrift machte der Beschwerdeführer geltend, es habe sich um einen „harten stein-ähnlichen Gegenstand“ gehandelt (Urk. 1).

3.2    Das Bundesgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Vermutung, ein Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, nicht genüge, um einen ungewöhnlichen äusseren Faktor anzunehmen. Diesfalls könne die Frage, ob ein Unfall im Rechtssinn vorliege, nicht beantwortet werden, da ungeklärt bleibe, um was für einen Gegenstand es sich gehandelt habe und demnach nicht zuverlässig beurteilt werden könne, ob dieser als ungewöhnlicher äusserer Faktor zu qualifizieren sei (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1059/2008 vom 27. Februar 2009 E. 3).

    In diesem Sinne hat das Bundesgericht zunächst entschieden, wenn die versicherte Person lediglich angeben konnte, auf "etwas Hartes" oder "einen Fremdkörper" gebissen zu haben, den Gegenstand jedoch nicht genauer beschreiben konnte (vgl. etwa Urteile U 229/01 vom 21. Februar 2003, U 33/00 vom 26. April 2000, U 268/99 vom 17. Januar 2000; nicht veröffentlichte Urteile U 200/99 vom 20. Dezember 1999, U 186/98 vom 23. Dezember 1998, U 61/96 vom 30. April 1996, U 189/95 vom 8. Februar 1996). Eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten sei, lag nach der Rechtsprechung aber auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde ("ein Stein", Urteil U 211/00 vom 16. Juli 2001 sowie nicht veröffentlichtes Urteil K 124/95 vom 9. Februar 1996), der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden konnte.

3.3    Der Ereignishergang an sich erscheint plausibel und ist denn auch unbestritten. Der Beschwerdeführer hat den harten Gegenstand zwar wiederholt als Steinchen oder harten Mehlklumpen bezeichnet. Fest steht aber, dass es sich hierbei lediglich um eine Vermutung respektive Interpretation des Beschwerdeführers handelte, da dieser den harten Gegenstand seinen eigenen Angaben zufolge gar nicht gesehen hatte (vgl. vorangehend E. 3.1). Das blosse Vorbringen, auf ein Steinchen oder einen harten Mehlklumpen gebissen zu haben, genügt indessen nicht für den Nachweis eines ungewöhnlichen Faktors. Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass der Beschwerdeführer sowohl anlässlich der Unfallmeldung wie auch im weiteren Verfahrensgang übereinstimmend äusserte, es sei ein Steinchen oder ein harter Mehlklumpen gewesen, worauf er gebissen habe. Bereits aus dem Wortlaut „auf ein Steinchen oder einen harten Mehlklumpen“ oder auf einen „harten stein-ähnlichen Gegenstand“ gebissen zu haben, ergibt sich, dass es sich hierbei lediglich um eine Interpretation handeln kann. Ansonsten hätte der Beschwerdeführer das Corpus Delicti exakt bezeichnen können. Allenfalls hätte es sich vorliegend auch um einen Fremdkörper in der Konfitüre handeln können, welche der Beschwerdeführer zusammen mit dem Zopf verzehrte (vgl. Urk. 10/5 Ziff. 6).

    Da der Beschwerdeführer mit dem Kaugut zugleich das Objekt verschluckt hat, von dem anzunehmen ist, dass es den Zahnschaden bewirkt hat, ist es ihm nicht möglich einen Beleg dafür zu erbringen, dass es sich hierbei tatsächlich um ein Steinchen und damit um einen ungewöhnlichen äusseren Faktor gehandelt hat. Dies wäre aber Voraussetzung dafür, dass ein Unfallereignis im Rechtssinne vorliegt. Infolgedessen lässt sich nicht zuverlässig beurteilen, ob der harte Gegenstand tatsächlich als ungewöhnlicher Faktor im Sinne von Art. 4 ATSG zu qualifizieren ist, oder ob es sich dabei nicht viel eher um einen Nahrungsbestandteil handelte.

3.4    Nach dem Gesagten besteht lediglich eine Vermutung, dass ein Fremdkörper Ursache des Zahnschadens sein könnte, wobei auch andere Schadensursachen nicht auszuschliessen sind. Dadurch, dass der Beschwerdeführer den harten Gegenstand aber weder gesehen hat, noch diesen beibringen konnte und auch nicht in der Lage war, diesen genau zu bezeichnen, sondern lediglich mutmasslich von einem Stück Steinchen oder einem harten Mehlklumpen ausging, ist aber nicht überwiegend wahrscheinlich erstellt, dass der Zahnschaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor verursacht wurde. Demnach liegt eine Beweislosigkeit vor, deren Folgen der Beschwerdeführer zu tragen hat, welcher aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (vgl. vorstehend E. 1.5). In einem ähnlich gelagerten Fall, bei dem die versicherte Person angeblich beim Essen eines Stücks Butterzopf mit Aprikosenkonfitüre auf einen harten Gegenstand biss, sich dabei einen Zahnschaden zuzog und das Corpus Delicti jedoch - wie vorliegend - nicht gesehen und verschluckt hatte, verneinte das Bundesgericht den Unfallbegriff mangels Beweislosigkeit betreffend den ungewöhnlichen äusseren Faktor ebenfalls (Urteil des Bundesgerichts 9C_196/2008 vom 3. Juni 2008).

Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht somit zu Recht verneint, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Der Einzelrichter erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Dr. med. dent. Y.___

- Mutuel Assurance Maladie SA

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin

BachofnerFonti