II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Bachofner

Sozialversicherungsrichterin Käch

Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 28. März 2014

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard

Werdstrasse 36, 8004 Zürich

gegen

Visana Versicherungen AG

Thunstrasse 164, 3074 Muri b. Bern

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Visana Services AG

Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1960 war bei der Visana obligatorisch unfallversichert, als sie sich am 29. Dezember 2008 bei einem Treppensturz verletzte (Urk. 9/3 Ziff. 1-9).

    Mit Verfügung vom 3. Februar 2012 (Urk. 9/184) verneinte die Visana eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit Beschwerden in den Knien und den Füssen sowie psychischen Beschwerden (S. 4 unten Ziff. 1). Die Heilungskosten im Zusammenhang mit Rückenbeschwerden stellte sie per 29. Dezember 2009 ein (S. 4 unten Ziff. 2) und hielt fest, ab 1. Januar 2010 bestehe kein Taggeldanspruch mehr (S. 4 unten Ziff. 3).

    Die vom zuständigen Krankenversicherer erhobene Einsprache (Urk. 9/186) wurde von diesem wieder zurückgezogen (Urk. 9/190). Die von der Versicherten am 8. März 2012 erhobene Einsprache (Urk. 9/191) wies die Visana mit Einspracheentscheid vom 11. Januar 2013 (Urk. 9/212 = Urk. 2) ab.

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 11. Januar 2013 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 13. Februar 2013 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben (S. 2 Ziff. 1) und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Versicherungsleistungen (Taggeld, Heilungskosten, Rente, Integritätsentschädigung) auszurichten (S. 2 Ziff. 2).

    Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 28. Mai 2013 (Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 28. Oktober 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10).

3.    Mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 20. August 2013 im Verfahren Nr. IV.2012.00546 wurde über die invalidenversicherungsrechtlichen Ansprüche der Beschwerdeführerin entschieden.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000
Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchs-aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammen-hang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).

1.3    Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

1.4    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, es sei auf das am 17. November 2010 und 19. Januar 2011 erstattete (und am 23. und 30. Mai 2011 sowie 25. September 2012 ergänzte) Gutachten von Dr. Y.___ und Dr. Z.___ abzustellen (S. 10 Ziff. 10). Dementsprechend sei bezüglich Halswirbelsäule und lumbaler Schmerzen per Ende Dezember 2009 der Status quo sine eingetreten. Durch den Befund am linken Handgelenk (nach beim Unfall erlittener Fraktur) sei die Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt. Bezüglich psychischer Beschwerden sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Ende Juni 2009 der Status quo ante eingetreten. Die Beschwerden in den Knien und den Füssen seien nicht auf den Unfall von 2009 zurückzuführen (S. 10 f. Ziff. 11).

    Falls es zur vom Gutachter vorgeschlagenen Operation am linken Handgelenk kommen sollte, werde sie die Kosten übernehmen. Nach der Operation und dem Erreichen des Endzustandes würden ein allfälliger Rentenanspruch und eine allfällige Integritätsentschädigung beurteilt (S. 10 oben).

2.2    Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde (Urk. 1) auf den Standpunkt, der Gutachter Dr. Y.___ erwecke aufgrund seiner Wortwahl den Eindruck der Befangenheit (S. 5 f. Ziff. 4). Sodann leide das Gutachten auch materiell an - näher dargelegten - Mängeln (S. 6 ff. Ziff. 5 ff.). Der Sachverhalt sei deshalb nicht rechtsgenüglich erstellt, womit sich Verfügung und Einspracheentscheid als unzutreffend erwiesen (S. 10 Ziff. 8).

3.

3.1    Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, nannte in seinem Bericht vom 15. Dezember 2008 (Urk. 9/2) als Diagnosen eine Tarsalgie rechts, ein chronisches Lumbovertebralsyndrom sowie eine Adipositas (Ziff. 1). Er führte aus, die Beschwerdeführerin leide an starken belastungsabhängigen und den Gang behindernden Schmerzen an der rechten Ferse (Ziff. 2), dies sei krankheitsbedingt (Ziff. 3); die Arbeitsunfähigkeit betrage 100 % ab 23. Oktober 2008 (Ziff. 5).

3.2    Am 29. Dezember 2008 stürzte die Beschwerdeführerin in den Ferien rückwärts von einer steilen Holztreppe und zog sich eine distale Radiusfraktur links und eine Rissquetschwunde an der Stirn zu. Am 2. Januar 2009 stellte sie sich in der Notaufnahme des Spitals B.___ vor, wo am 6. Januar 2009 die Radiusfraktur operiert wurde (Urk. 9/11; vgl. Urk. 9/3 Ziff. 6).

3.3    Mit Bericht vom 6. April 2009 nannte Dr. C.___, Oberarzt Spital B.___, als Diagnose ein complex regional pain syndrome (CRPS) bei distaler Radiusfraktur und Plattenosteosynthese vom 6. Januar 2009 und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 29. Dezember 2008 bis 1. Mai 2005 (Urk. 9/23).

    Im unter anderen von ihm erstatteten Bericht vom 18. Juni 2009 (Urk. 9/35) führte Dr. C.___ aus, er habe für die Tätigkeit als selbständige Schneiderin einen Arbeitsversuch mit einer diesbezüglichen Arbeitsunfähigkeit von 50 % ab 22. Juni 2009 festgelegt (S. 2 oben). Am 5. August 2009 berichtete Dr. C.___, die Arbeitsunfähigkeit müsse auf 75 % hochgestuft werden (Urk. 9/45 S. 1 unten).

    Am 1. Oktober 2009 wurde im Spital B.___ die Osteosynthesematerialentfernung (OSME) vorgenommen (Urk. 9/48).

3.4    Die Ärzte der Schmerzklinik D.___ stellten in ihrem Bericht vom 16. November 2009 (Urk. 9/49) folgende Diagnosen (S. 1):

- persistierende Handschmerzen links mit Ausstrahlung in Unterarm, Oberarm, Schulter bis in den Nacken nach Osteosynthese einer Radiusfraktur

- 13. August 2009: kein Hinweis für CRPS

- Adipositas durch übermässige Kalorienzufuhr

- Kalkaneussporn beidseits

- Kreuzschmerz mit Ausstrahlung in beide Oberschenkel myofaszieller Genese

- Nackenschmerzen myofaszieller Genese

    Die Ärzte führten aus, dass es aktuell keine Hinweise für das Vorliegen eines CRPS oder auch eines neuropathischen Schmerzsyndroms am linken Arm gebe. Für das Vorliegen einer Läsion innerhalb des Nervensystems als Ursache des sensiblen Hemisyndroms links habe sich sowohl klinisch-neurologisch wie auch elektrophysiologisch kein Hinweis ergeben. Es handle sich hierbei um eine funktionelle Störung, wie sie häufig bei chronischen Schmerzsyndromen vorgefunden werde. Eine spezifische Diagnose wie zum Beispiel ein CRPS lasse sich davon nicht ableiten (S. 2 unten).

    In ihrem Bericht vom 21. Dezember 2009 ergänzten sie die bereits gestellten Diagnosen um einen Armschmerz rechts, welcher neurologisch nicht zuordenbar sei, Differenzialdiagnose (DD): myofaszielle Genese (Urk. 9/57 S. 1).

3.5    Die Ärzte des Spitals B.___ führten mit Bericht vom 6. Januar 2010 (Urk. 9/61) unter anderem aus, die Beschwerdeführerin habe bei der ersten Verlaufskontrolle nach der OSME eine massive Besserung der Schmerzsymptomatik angegeben. Nun habe sie jedoch wieder mehr Schmerzen bei Belastung (S. 1). Vom 1. Januar 2009 bis 28. Februar 2010 sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig (S. 2).

    Am 9. Februar 2010 (Urk. 9/70) stellten die Ärzte des Spitals B.___ folgende Diagnosen (S. 1):

- ulnares Impaktionssyndrom bei Überlänge der distalen Ulna links mit Belastungsschmerzen

- Status nach palmarer Plattenosteosynthese einer distalen intraartikulären Radiusfraktur links vom 6. Januar 2009, im Verlauf Auftreten eines CRPS I,

- Osteosynthese-Materialentfernung vom 1. Oktober 2009

- aktuell ausgeprägte Kettentendinose der oberen Extremität (beidseitig mit Linksbetonung)

- Adipositas

    Die ulnaren Schmerzen der Beschwerdeführerin seien reproduzierbar und auch in der Lokalisation präzise. Die belastungsabhängigen Schmerzen radiopalmar auf Höhe des radiokarpalen Gelenkes dürften am ehesten auf der dortigen Knorpelläsion beruhen, im Sinne einer posttraumatischen Arthrose. Die ulnaren Schmerzen seien als ulnares Impaktionssyndrom eindeutig provozierbar und korrelierten ebenfalls mit den Röntgen respektive MRI-Befunden. Angesichts der Gesamtsituation mit den multipelsten Schmerzpunkten und gesamthaft leidender Beschwerdeführerin sei es fraglich, in wieweit sie von einer Ulna-Verkürzungsosteotomie profitieren würde. Eine wesentliche Verbesserung des gesamten Zustandsbildes ergäbe sich durch diese Operation kaum. Der Beschwerdeführerin sei zu einer lokalen Depot-Steroidinjektion geraten worden
(S. 2).

    In ihrem Bericht vom 10. März 2010 (Urk. 9/78) ergänzten die Ärzte des Spitals B.___ die einen Monat zuvor gestellten Diagnosen um ein generalisiertes Schmerzsyndrom im Nacken-/Schulter-Armbereich beidseits mit Ausbildung einer beidseitigen Kettentendinose und den Verdacht auf eine depressive Entwicklung (S. 1 Mitte). Die Beschwerdeführerin sei durch die Steroid-Injektion in das linke Handgelenk deutlich beschwerdeärmer geworden und habe weniger Belastungsschmerzen. Im Vordergrund stünden für die Beschwerdeführerin aktuell diverse Schmerzpunkte an der oberen Extremität beidseitig, welche nach ihren Angaben vom Nacken ausgingen. Die Beschwerdeführerin sei in der Schmerzklinik D.___ in Behandlung und werde dort auch noch weiter abgeklärt. Von Seiten der Radiusfraktur links sei ein Endzustand erreicht. Trotz
intraartikulärer Fraktur habe ein gutes anatomisches Resultat erreicht werden können, wie es auch die bildgebenden Untersuchungen vom Dezember 2009 bestätigt hätten (S. 1). Von Seiten des linken Handgelenkes sei leichtere manuelle Arbeit zumutbar und sicherlich ohne Gefährdung der Gesundheit möglich, auch wenn dies im Rahmen der Gesamtsituation nicht beschwerdefrei möglich sein werde (S. 2).

3.6    Am 19. Januar 2011 erstatteten Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, und Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und für Psychotherapie, E.___, ein von der Invalidenversicherung veranlasstes orthopädisch-psychiatrisches Gutachten (Urk. 9/131). Sie stellten zusammenfassend folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 30 Ziff. 8.1):

- Diskusprotrusion mit Einengung des Neuroforamens C3/4 und C4/5 beidseits rechtsbetont sowie bilateraler foraminaler Einengung C5/6 und möglicher Reizung der Nervenwurzel C4/5 rechts sowie C6 beidseits mit Spondylose C4/5 bis C6/7

- Diskushernie L5/S1 rechts lateral mit Kontakt zur Nervenwurzel S1 recessal rechts und vermutlich auch der Nervenwurzel L5 foraminal rechts sowie hypertrophe Facettengelenksarthrosen tief lumbal

- leichter Ulnavorschub bei Status nach Osteosynthese einer distalen intraartikulären mehrfragmentären Radiusfraktur links Dezember 2008 mit minimaler TFCC-Läsion sowie Zysten im Os naviculare und Os lunatum

- Fersensporn bei Senk-/Spreizfuss beidseits

- Adipositas

- Anpassungsstörungen mit längerer depressiver Reaktion, bestehend seit etwa Januar 2009 mit Übergang in eine chronisch depressive Verstimmung im Sinne einer Dysthymie (ICD-10 F43.21, F34.1)

- anhaltende somatoforme Schmerzstörung, bestehend seit 2009

    Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie einen Verdacht auf Chondropathie des rechten Kniegelenkes bei Nullachse (S. 30 Ziff. 8.2).

    In der bisherigen Tätigkeit als Schneiderin habe seit dem 29. Dezember 2008 im Rahmen der postoperativen Rehabilitation nach Osteosynthese einer distalen intraartikulären Radiusfraktur links eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden. Seit Januar 2010 bestehe gesamthaft bei voller Stundenpräsenz eine Arbeitsfähigkeit von 65 % (Arbeitsunfähigkeit von 35 %), da vorwiegend sitzende Tätigkeiten mit häufig inklinierten Körperhaltungen nicht mehr vollumfänglich zugemutet werden könnten (S. 31 Ziff. 9.1).

    Körperlich leichte Tätigkeiten in temperierten Räumen, die abwechslungsweise sitzend und stehend ausgeübt werden könnten, ohne dass dabei häufig inklinierte und reklinierte sowie rotierte Körperhaltungen eingenommen und Gegenstände über 5 kg gehoben oder getragen werden müssten, und die nicht mit Kraftanwendung des linken Handgelenks verbunden seien, sowie Arbeiten ohne erhöhte emotionale Belastung, ohne Stressbelastung, ohne erforderliche geistige Flexibilität, ohne erforderliche überdurchschnittliche Konzentrationsfähigkeit und ohne überdurchschnittliche Dauerbelastung könnten gesamthaft bei voller Stundenpräsenz seit Januar 2010 vollumfänglich (Arbeitsunfähigkeit 0 %) zugemutet werden (S. 31 Ziff. 9.2).

    Zur Frage nach unfallfremden Faktoren führten die Gutachter aus, es liessen sich (in psychiatrischer Hinsicht, vgl. S. 27 Ziff. 3.11) nach anfänglichen unfallkausalen Faktoren nach etwa 6 Monaten überwiegend psychosozial belastende Faktoren (wie familiäre Probleme, Partnerprobleme, mangelnde Sprachbeherrschung, mangelnde Integration) annehmen. Unfallfremd seien ferner die Diskus-protrusionen C3/4 und C4/5, die Diskushernie L5/S1, der Fersensporn, die Adi-positas, die Anpassungsstörungen und die anhaltende somatoforme Schmerz-störung (S. 33 f. Ziff. 9.8.1).

3.7    Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte Dr. Z.___ 30. Mai 2011 aus, aus psychiatrischer Sicht könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden, dass etwa 6 Monate nach dem Unfallgeschehen der Status quo sine eingetreten sei und die in der Folge anhaltende psychische Beschwerdesymptomatik vor allem auf die psychosozial belastenden Faktoren zurückzuführen sei (Urk. 9/154 S. 2 Ziff. 4.3).

    Dr. Y.___ nahm am 23. Mai 2011 zu den Ergänzungsfragen der Beschwerdegegnerin Stellung (Urk. 9/155). Er führte aus, der Unfall von 2008 habe die vorher stummen degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule insofern verschlimmert, als dass diese symptomatisch geworden seien. Dasselbe gelte für die lumbalen Schmerzen. Die Radiusfraktur sei eindeutig auf den Unfall zurückzuführen. Die Kniegelenksschmerzen und die Fersenschmerzen hätten keinen ursächlichen Zusammenhang mit dem Unfall (S. 1 Ziff. 4). Der Status quo ante sei normalerweise nach 6-12 Monaten erreicht; bezüglich der Handgelenksbeschwerden sei der status quo ante nicht erreicht und könne nur chirurgisch wieder herbeigeführt werden (S. 2 Ziff. 4.3). Mit einer Operation am linken Handgelenk könne eine Besserung der diesbezüglichen Beschwerden erwartet werden (S. 2 Ziff. 5).

3.8    Die Ärzte der Rheumapoliklinik, F.___, stellten in ihrem Bericht vom 28. Juni 2011 (Urk. 9/191/2) folgende Diagnosen (S. 1):

1.Schulter-Arm-Syndrom

- Differenzialdiagnose Schmerzausweitung der Handgelenksschmerzen bei posttraumatischer Arthrose und ulnarem Impaktionssyndrom

- Status nach offener Reposition und palmarer Plattenosteosynthese am 6. Januar 2009 bei distaler Radiusfraktur nach Sturz von einer Holz-treppe am 29. Dezember 2008

- Status nach OSME am 1. Oktober 2009 (Spital B.___)

- aktenanamnestisch Verdacht auf CRPS I mit entsprechender Behandlung

- ulnares Impaktionssyndrom bei Überlänge der distalen Ulna links mit Belastungsschmerzen

- Arthro-MRI Handgelenk links 14. Dezember 2009 (Spital B.___): deut-liche posttraumatische Arthrose insbesondere im Bereich des Radius. Deutliche Überlänge der Ulna mit Sklerosierung des Triquetrum

- Test-Infiltration am 9. Februar 2010 (Spital B.___) sehr gutes Ansprechen

2.Fibromyalgie

- Differenzialdiagnose bei deutlichem Vitamin D-Mangel, Dekonditionierung

- Dolorimetrie vom 4. Mai 2011 mit 12/24 positiven Punkten, 2/8 Kontrollpunkte

- lumbovertebrales bis -spondylogenes Schmerzsyndrom sowie cervicovertebrales und cervicocephales Schmerzsyndrom

- Fehlhaltung bei Hyperlordose und Muskelinsuffizienz

- Coccygodynie

3.Vitamin D-Mangel

4.Adipositas, BMI 33kg/m2

5.depressive Stimmungslage

- regelmässige Konsultation bei Dr. G.___

    Die Ärzte führten aus, die Beschwerdeführerin sei am 12. April, am 2. Mai und am 27. Juni 2011 in ihrer Sprechstunde gewesen. Gemäss Anamnese und Beschwerdeverlauf bestehe ein chronisches Schulter-Arm-Syndrom ausgehend von den Handgelenksschmerzen nach operativer Versorgung einer Radiusfraktur mit anschliessender Schmerzausweitung. Trotz anderweitigen Beschwerden, welche seit dem Unfallereignis bestünden, sei die Beschwerdeführerin durch die Arm- und Rückenschmerzen eingeschränkt. Gemäss den vorliegenden Akten sei im Rahmen der persistierenden Handgelenksschmerzen eine ausführliche Abklärung erfolgt und es sei die Diagnose eines ulnaren Impaktionssyndroms bei Überlänge der distalen Ulna links mit Belastungsschmerzen formuliert worden. Die Test-Infiltration vom 9. Dezember 2010 habe denn auch zu einer prompten Schmerzfreiheit geführt. In diesem Rahmen empfehle sich eine erneute Zuweisung in die handchirurgische Sprechstunde mit der Frage nach einer Ulna-Verkürzungsosteotomie, was bereits vorgeschlagen worden sei. Die Rückenschmerzen liessen sich durch eine Fehlhaltung bei muskulärer Insuffizienz erklären. Die Zuweisungsdiagnose einer Fibromyalgie habe sich gemäss der veranlassten Dolorimetrie bestätigen lassen. Differentialdiagnostisch könnten die Weichteilschmerzen aber auch im Rahmen eines deutlichen Vitamin D-Mangels und der allgemeinen Dekonditionierung auftreten. Empfohlen würden eine konsequente medizinische Trainings-Therapie und die regelmässigen psychiatrischen Konsultationen (S. 4 Mitte).

3.9    Laut angefochtenem Entscheid (Urk. 2) nahm Dr. Y.___ am 3. November 2011 zum Bericht der Ärzte des F.___ Stellung (S. 8 unten) und führe dazu aus, die Diagnose Schulter-Arm-Syndrom sei eine unspezifische Diagnose, die dementsprechend therapeutisch nicht verwertbar sei, da die Ursache der Beschwerden damit nicht klar definiert worden sei. Zudem sei differentialdiagnostisch eine Schmerzausweitung bei posttraumatischer Arthrose und ulnarem Impaktionssyndrom erwähnt worden, wobei vergessen worden sei anzugeben, ob rechts oder links. Dass die Differentialdiagnose „Schmerzausweitung“ erwähnt werde, zeige, dass die Ärzte des F.___ die Ursache der Schmerzen nicht definitiv einordnen könnten. Weshalb die Rheumaklinik von einer Arthrose spreche, bleibe unklar, zumal das letzte MRI der linken Hand vom 22. Dezember 2010 noch keine Arthrose gezeigt habe. Korrekt sei (nur) die Diagnose leichter Ulnavorschub respektive leichtes ulnares Impaktionssyndrom. Die Diagnose Fibromyalgie sei längst überholt und mittlerweile obsolet und die entsprechenden Beschwerden würden nicht mehr vom Rheumatologen, sondern vom Psychiater beurteilt. An der gutachterlichen Beurteilung vom 16. November 2010 werde festgehalten (S. 8 f.).

3.10    Dr. G.___ erstattete am 28. Juni 2012 der Beschwerdegegnerin einen Bericht (Urk. 9/202). Darin nannte sie als Diagnose eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (S. 1 Ziff. 1). Diese bestehe mindestens seit dem Behandlungsbeginn bei ihr, also seit September 2009; der Verlauf sei ungünstig (S. 1 Ziff. 3). Ihres Wissens habe die Versicherte vor dem Unfall nicht an psychischen Beschwerden gelitten (S. 2 Ziff. 4). Als nebst dem Unfall bestehende andere psychisch belastende Faktoren nannte sie infolge der Schmerzen und der Arbeitsunfähigkeit verschiedene Sequelen (S. 2 Ziff. 5). Die Patientin könne ihre frühere Arbeit als Schneiderin infolge schneller Erschöpfbarkeit, kognitiver Beeinträchtigung (Konzentration, Denkvermögen, Gedächtnis) nicht mehr ausführen. Sie (Dr. G.___) sehe auch keine andere Möglichkeit einer Arbeit im freien Arbeitsmarkt (S. 2 Ziff. 7). Die Frage nach dem Anteil unfallfremder Faktoren könne sie nicht beantworten. Es sei aber vor Augen zu halten, dass der Unfall mit den körperlichen Konsequenzen auch eine Kaskade von psychosozialen Konsequenzen ausgelöst habe, so dass unfallfremde Faktoren ihrer Ansicht nach nicht vorlägen (S. 2 Ziff. 8).

3.11    Dr. Z.___ nahm am 25. September 2012 ein weiteres Mal Stellung (Urk. 9/206). Er nannte die anlässlich der Begutachtung erhobenen Befunde, die ihn veranlassten, eine leichte depressive Störung zu diagnostizieren (S. 2); im Unterschied zur von Dr. G.___ gestellten Diagnose hätten sich anlässlich seiner Untersuchung keine Hinweise für eine mittelgradige depressive Störung erheben lassen (S. 2 unten). Es bestehe keine psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer; damit verfüge die Versicherte über die notwendigen Ressourcen für den Umgang mit den Schmerzen (S. 2 f.).

    Anpassungsstörungen dauerten definitionsgemäss meist nicht länger als 6 Monate an, somit könne aus psychiatrischer Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden, dass ohne Berücksichtigung der körperlich begründbaren Beschwerden etwa 6 Monate nach dem Unfall der Status quo sine eingetreten sei. Die in der Folge anhaltenden psychischen Störungen seien vor allem auf die psychosozial belastenden Faktoren zurückzuführen (S. 3 Mitte).

4.

4.1    Die Beschwerdeführerin brachte gegen das E.___-Gutachten vor, dieses sei nicht verwertbar, da sich der orthopädisch begutachtende Arzt unsachlich über ihre Sprachkenntnisse geäussert habe (Urk. 1 S. 5 f. Ziff. 4).

    Die Äusserungen zu den Sprachkenntnissen der Beschwerdeführerin mögen in der erfolgten Art und Weise wenig angebracht gewesen sein, stellen jedoch keinen Grund dar, welcher auf Befangenheit des Gutachters schliessen lassen würde, sind doch keinerlei Hinweise darauf ersichtlich, dass die kritische Anmerkung zu den bescheidenen Sprachkenntnissen irgendeinen Einfluss auf die Befunderhebung und Beurteilung gehabt hätte.

    In Bezug auf das psychiatrische Teilgutachten von Dr. Z.___ rügte die Beschwerdeführerin weiter, dass dieser keine Kenntnis der Beurteilung seitens der behandelnden Psychiaterin gehabt habe (Urk. 1 S. 8 ff. Ziff. 7). Zwar sind zur Abklärung einer psychischen Störungen eine Fremdanamnese ebenso wie (schriftliche oder mündliche) Auskünfte der behandelnden Ärzte häufig wünschenswert, jedoch nicht zwingend erforderlich (Urteil des Bundesgerichts 9C_482/10 vom 21. September 2010, E. 4.1, mit Hinweisen). Den übrigen Akten sind überdies keine Hinweise zu entnehmen, welche auf eine schwerwiegendere Problematik als die von den E.___-Gutachtern diagnostizierte Dysthymie schliessen lassen würden. Auch hat es die Beschwerdeführerin ihrerseits konsequent unterlassen, einen entsprechenden Bericht einzureichen. Sie wurde anlässlich der psychiatrischen E.___-Begutachtung eingehend abgeklärt, wobei Dr. Z.___ darum wusste, dass sich die Beschwerdeführerin in psychiatrischer Therapie befand.

    Die von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Kritik vermag insgesamt die Verwertbarkeit des E.___-Gutachtens nicht in Zweifel zu ziehen.

4.2    Im Vordergrund steht die Frage der Unfallkausalität der festgestellten Gesundheitsbeeinträchtigungen.

    Fraglos unfallfremd sind die Fuss- und Kniebeschwerden sowie die Adipositas, wurden erstere doch schon vor dem Unfall behandelt und als krankheitsbedingt eingestuft (vorstehend E. 3.1). Soweit das Unfallgeschehen einen Vorzustand im Bereich der Halswirbelsäule und in der Lumbalregion vorübergehend aktiviert haben sollte, steht die vom Gutachter vorgenommene Terminierung - Erreichen des Status quo sine nach rund 6 Monaten - im Einklang mit der massgebenden Rechtsprechung, worauf im angefochtenen Entscheid richtig hingewiesen wurde (Urk. 2 S. 7).

    Umgekehrt ist die Unfallkausalität der Handgelenksbeschwerden unbestritten. Auf die Frage, inwiefern sich daraus Leistungsansprüche ergeben, ist somit zurückzukommen.

4.3    Bezüglich der psychischen Beschwerden ist die Beschwerdegegnerin gestützt auf das eingeholte Gutachten davon ausgegangen, rund 6 Monate nach dem Unfall sei der Status quo sine erreicht gewesen, womit es am natürlichen Kausalzusammenhang fehle.

    Der psychiatrische Gutachter erachtete die von ihm im Januar 2011 gestellte Diagnose als seit (Anfang) 2009 bestehend. Das ist insofern nicht ohne weiteres nachvollziehbar, als in den Berichten der Ärzte des Spitals B.___ (vorstehend
E. 3.3 und 3.5) wie auch der Schmerzklinik D.___ (vorstehend E. 3.4) im Jahr 2009 und 2010 keine psychiatrischen Diagnosen genannt worden waren. Die Ärzte des F.___ nannten im Juni 2011 eine depressive Stimmungslage (vorstehend E. 3.8); eine psychiatrische Behandlung wurde im September 2009 begonnen (vorstehend E. 3.10).

    Vor diesem Hintergrund erscheint es als angezeigt, die Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs offen zu lassen und zu prüfen, wie es sich mit dem - kumulativ vorausgesetzten (vorstehend E. 1.3) - adäquaten Kausalzusammenhang verhält.

    Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133
E. 4b).     
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352
E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).

    Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa):

- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;

- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;

- ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;

- körperliche Dauerschmerzen;

- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;

- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;

- Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.

Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346
S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV
Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbe-zogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbs-unfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).

4.4    Gemäss Bericht des Spitals B.___ vom 8. Januar 2009 sei die Beschwerdeführerin am 29. Dezember 2012 rückwärts eine steile Holztreppe hinunter gestürzt und habe sich dabei mehrmals überschlagen (Urk. 9/11). Die Beschwerdegegnerin wies darauf hin, dass sich die Beschwerdeführerin gemäss den Angaben in einem im Juni 2009 erstatteten Gutachten nicht überschlagen, sondern überrollt habe (Urk. 2 S. 7 oben). Weitere Informationen über den Ereignishergang sind nicht verfügbar. Es rechtfertigt sich daher, von einem mittelschweren Unfall auszugehen.

    Für besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls - abgesehen davon, dass jedem Sturz eine gewisse Eindrücklichkeit eignet - gibt es keine Anhaltspunkte, desgleichen für die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen (nämlich hauptsächlich eine Handgelenksfraktur), insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen. Die unfallbedingte ärztliche Behandlung erscheint mit der Osteosynthesematerialentfernung gut neun Monate nach dem Unfall nicht als ungewöhnlich lange. Sodann gibt es keine Hinweise auf eine allfällige ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte oder auf einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen.

    Erfüllt sein dürfte angesichts der geklagten Handgelenksbeschwerden das Kriterium körperlicher Dauerschmerzen, wenn auch nicht in ausgeprägter Weise. Ob mit der während 12-13 Monaten attestierten Arbeitsunfähigkeit von 100 % und einer anschliessenden Arbeitsfähigkeit von 65 % das Kriterium von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit erfüllt ist, kann offen bleiben, wären doch auch bejahendenfalls lediglich zwei der massgebenden Kriterien erfüllt, was zur Bejahung der Adäquanz nicht ausreicht.

    Somit stehen allfällige psychische Beschwerden nicht in rechtsgenüglichem Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall.

4.5    Es bleibt zu prüfen, wie es sich mit den noch bestehenden Handgelenksbe-schwerden verhält.

    Die Beschwerdegegnerin hat ausdrücklich anerkannt, dass sie für weitere Heilbehandlungskosten aufkommen wird. Ferner hat sie in Aussicht gestellt, in einem späteren Zeitpunkt - nach Erreichen des medizinischen Endzustands - betreffend Integritätsentschädigung und Invalidenrente zu entscheiden.

    Soweit in der Beschwerde die eben genannten Leistungen beantragt wurden, hat die Beschwerdegegnerin im einen Fall ihre Leistungspflicht gar nicht verneint, womit es an einer Beschwer fehlt; in den anderen Fällen hat sie noch nicht verfügt, womit es an einem Anfechtungsobjekt fehlt. Insoweit ist somit auf die Beschwerde nicht einzutreten.

4.6    Strittig ist damit einzig ein allfälliger Taggeldanspruch ab Januar 2010, für welchen eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit vorausgesetzt ist (Art. 16 Abs. 1 UVG).

    Die Gutachter kamen zum Schluss, die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit sei um 35 % reduziert, da vorwiegend sitzende Tätigkeiten mit häufig inklinierten Körperhaltungen nicht mehr zugemutet werden könnten. Als leidensangepasst bezeichneten sie körperlich leichte Tätigkeiten in temperierten Räumen, die abwechslungsweise sitzend und stehend ausgeübt werden könnten, ohne dass dabei häufig inklinierte und reklinierte sowie rotierte Körperhaltungen eingenommen und Gegenstände über 5 kg gehoben oder getragen werden müssten, und die nicht mit Kraftanwendung des linken Handgelenks verbunden seien, sowie Arbeiten ohne erhöhte emotionale Belastung, ohne Stressbelastung, ohne erforderliche geistige Flexibilität, ohne erforderliche überdurchschnittliche Konzentrationsfähigkeit und ohne überdurchschnittliche Dauerbelastung (vorstehend E. 3.6).

    Die postulierte Einschränkung in der angestammten Tätigkeit ergibt sich offensichtlich nicht aus den hier zu beurteilenden Handgelenksbeschwerden, sondern aus unfallfremden Beeinträchtigungen. Dies wird durch das für angepasste Tätigkeiten formulierte Anforderungsprofil bestätigt, wo sich von den mannigfachen Einschränkungen lediglich die zu vermeidende Kraftanwendung des linken Handgelenks auf die unfallkausale Beeinträchtigung zurückführen lässt.

    Damit übereinstimmend führten die Ärzte des Spitals B.___ schon im März 2010 unter anderem aus, von Seiten des linken Handgelenks sei leichtere manuelle Arbeit zumutbar und sicherlich ohne Gefährdung der Gesundheit zumutbar, auch wenn dies nicht beschwerdefrei möglich sein werde (vorstehend E. 3.5).

    Aus den genannten Beurteilungen ergibt sich deutlich, dass die fortdauernden Beschwerden im (adominanten) linken Handgelenk die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Schneiderin nicht in relevantem Umfang beeinträchtigen.

    Somit besteht mangels unfallkausaler Arbeitsunfähigkeit kein weiterer Taggeldanspruch.

4.7    Der angefochtene Entscheid erweist sich mithin als rechtens. Damit ist die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen, soweit auf sie eingetreten wird.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit auf sie eingetreten wird.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dominique Chopard

- Visana Services AG

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher