Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

UV.2013.00201

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Gerichtsschreiberin Fischer

Urteil vom 31. Januar 2014

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.1 Der 1982 geborene X.___ hatte vom 25. Mai 2009 bis 10. Dezember 2010 Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung und war damit obligatorisch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert (Urk. 6/1, Urk. 6/2, Urk. 6/19). Am 14. Januar 2011 überwies er der SUVA den Betrag von Fr. 25.-- als Prämie für eine Abredeversicherung (Urk. 6/101).

1.2 Mit Schadenmeldung UVG für arbeitslose Personen (Urk. 6/1) teilte X.___ der SUVA am 6. April 2011 mit, er sei am 16. Januar 2011 beim Skifahren gestürzt und habe sich dabei an der linken Hand verletzt. Die SUVA anerkannte mit Schreiben vom 8. April 2011 (Urk. 6/3 f.) ihre Leistungspflicht für das fragliche Ereignis und erbrachte in der Folge Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen. Am 30. Mai 2011 teilte sie X.___ mit, sie könne keine Versicherungsleistungen erbringen, da der Versicherungsschutz am 30. Tag nach dem Tag, an dem er letztmals Anspruch auf Arbeitslosentaggeld gehabt habe, mithin noch vor dem Unfall vom 16. Januar 2011, geendet habe (Urk. 6/20). Nachdem X.___ hiegegen opponiert hatte (Urk. 6/21), beschied ihm die SUVA, dass angesichts der für die Zeit vom 15. Januar bis 15. April 2011 abgeschlossenen Abredeversicherung tatsächlich Anspruch auf Versicherungsleistungen im Zusammenhang mit dem Skiunfall bestehe (vgl. Schreiben vom 6. Juni 2011, Urk. 6/22). In der Folge erbrachte sie weiterhin Taggelder und kam für die Heilbehandlungskosten auf. Mit Verfügung vom 24. April 2013 (Urk. 6/105) forderte sie – unter Hinweis darauf, dass im Zeitpunkt des Unfalls keine Versicherungsdeckung mehr bestanden habe – zu Unrecht ausgerichtete Taggelder in der Höhe von Fr. 19‘482.65 sowie Kostenvergütungen im Betrag von Fr. 373.75 von X.___ zurück. Bei seinem Krankenversicherer hatte sie bereits mit Schreiben vom 23. April 2013 (Urk. 6/104) eine Rückforderung von Fr. 10‘187.-- geltend gemacht. Die von X.___ gegen die Verfügung vom 24. April 2013 (Urk. 6/105) erhobene Einsprache (Urk. 6/109) hiess die SUVA am 23. Juli 2013 in dem Sinne teilweise gut, dass sie auf eine Rückforderung der bereits erbrachten Taggelder und Heilbehandlungskosten verzichtete, ex nunc et pro futuro indes an der Verweigerung von Leistungen für den Unfall vom 16. Januar 2011 festhielt (Urk. 2).

2. Gegen diesen Einspracheentscheid (Urk. 2) erhob X.___ am 6. September 2013 mit dem sinngemässen Antrag, die SUVA sei zu verpflichten, im Zusammenhang mit dem Unfall vom 16. Januar 2011 weiterhin die gesetzlichen Leistungen zu erbringen, Beschwerde (Urk. 1). Die SUVA schloss am 1. Oktober 2013 auf Abweisung der Beschwerde (vgl. Beschwerdeantwort Urk. 5) und verzichtete in der Folge stillschweigend darauf, sich zur vom Beschwerdeführer am 5. November 2013 eingereichten Stellungnahme (Urk. 8) zu äussern (vgl. Urk. 9).

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen einzugehen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.1 Arbeitslose Personen, welche die Anspruchsvoraussetzungen nach Art. 8 des Bundesgesetzes über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und die Insolvenzentschädigung (AVIG) erfüllen oder Entschädigungen nach Art. 29 AVIG beziehen, sind grundsätzlich bei der SUVA obligatorisch gegen Unfälle versichert (Art. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung von arbeitslosen Personen, UVAL). Die Versicherung endet mit dem 30. Tag nach dem Tag, an dem die arbeitslose Person letztmals die Anspruchsvoraussetzungen nach Art. 8 AVIG erfüllt oder Entschädigungen nach Art. 29 AVIG bezogen hat (Art. 3 Abs. 2 UVAL). Soweit die UVAL keine spezielle Regelung enthält, richtet sich die Unfallversicherung der arbeitslosen Personen nach den Vorschriften des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; Art. 1 UVAL).

1.2 Gemäss Art. 3 Abs. 2 UVG endet die obligatorische Unfallversicherung mit dem 30. Tag nach dem Tage, an dem der Anspruch auf mindestens den halben Lohn aufhört. Der Versicherer hat dem Versicherten die Möglichkeit zu bieten, die Versicherung durch besondere Abrede bis zu 180 Tage zu verlängern (Art. 3 Abs. 3 UVG).

1.3 Abreden mit dem Versicherer über die Verlängerung der Nichtberufsunfallversicherung müssen einzeln oder kollektiv vor dem Ende dieser Versicherung getroffen werden (Art. 8 UVV).

2.1 Die SUVA begründete die Leistungseinstellung im Wesentlichen damit, dass der Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung am 10. Dezember 2010 und die Versicherungsdeckung demnach am 9. Januar 2011 geendet habe. Da der Beschwerdeführer die Prämie für die Abredeversicherung erst - nach dem Ende der obligatorischen Versicherung - am 14. Januar 2011 bezahlt habe, sei keine rechtsgültige Verlängerung des Versicherungsschutzes im Rahmen der Nichtberufsunfallversicherung zustande gekommen (Urk. 2 S. 4 f., Urk. 5 S. 2 f.). Angesichts der Tatsache, dass auf eine Rückforderung der bereits erbrachten Taggelder und Heilbehandlungsleistungen verzichtet werde, könne offen bleiben, ob die Voraussetzungen der Revision oder der Wiedererwägung erfüllt seien, stehe es dem Unfallversicherer doch auch nach – durch Übernahme der Heilkosten und Ausrichtung von Taggeldern – einmal anerkannter Leistungspflicht frei, diese wegen anfänglicher Unrichtigkeit der Leistungszusprechung ex nunc et pro futuro zu verneinen (Urk. 2 S. 6, Urk. 5 S. 2 f.).

2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber sinngemäss auf den Standpunkt, dadurch, dass er nie Einsicht in die Akten der SUVA habe nehmen können, sei sein Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt worden. (Urk. 1 S. 4). Betreffend die Abredeversicherung habe er – wie in den Versicherungsakten dokumentiert sein müsse – bereits im Dezember 2010 schriftlich und später auch telefonisch mit der SUVA in Kontakt gestanden. Dass die erste der insgesamt drei geleisteten (und von der SUVA nie zurückerstatteten [Urk. 1 S. 3]) Monatsprämien verspätet bei der Beschwerdegegnerin eingetroffen sei, sei der Post anzulasten. Der Anspruch auf Taggelder habe – aufgrund eines im November 2010 erlittenen Unfalls fünf und im Zusammenhang mit dem Tod eines nahen Verwandten im Juli 2010 weitere drei Tage – tatsächlich acht Tage später als von der SUVA angenommen geendet (Urk. 1 S. 4, Urk. 8).

3.1 Was die Rüge der Verletzung des rechtlichen Gehörs (Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung) anbelangt (Urk. 1, Urk. 8), ist nicht dokumentiert (und wurde von ihm selbst auch gar nicht geltend gemacht), dass der Beschwerdeführer die SUVA je um Akteneinsicht ersucht hätte (vgl. hiezu auch Urk. 5 S. 3). Insofern gibt es auch keine Anhaltspunkte für eine Verweigerung des Akteneinsichtsrechts durch die Beschwerdegegnerin. Anzumerken ist, dass der Beschwerdeführer von der Möglichkeit, die vollständigen Akten dieses Verfahrens nach telefonischer Voranmeldung beim hiesigen Gericht einzusehen, trotz des entsprechenden Hinweises in der Verfügung vom 11. November 2013 (Urk. 9) keinen Gebrauch gemacht hat.

3.2 Aus dem Umstand, dass die SUVA ihre Leistungspflicht ursprünglich anerkannt hatte, kann der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten (Urk. 1). Stellt der Unfallversicherer nämlich nachträglich fest, dass die Anspruchsvoraussetzungen von Anfang an nicht erfüllt waren, so ist es ihm unbenommen, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Taggeld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Berufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision einzustellen (BGE 130 V 380 E. 2 mit Hinweisen).

3.3

3.3.1 Der Beschwerdeführer hatte innerhalb der Rahmenfrist für den Leistungsbezug Anspruch auf maximal 400 Taggelder der Arbeitslosenversicherung (Art. 27 Abs. 2 lit. b AVIG). Diese Höchstzahl war gemäss der zuständigen Arbeitslosenkasse per 10. Dezember 2011 ausgeschöpft (vgl. Urk. 6/19, Urk. 6/102). Ob der Beschwerdeführer, wie er – unter Hinweis auf Sachverhalte, die wohl temporär eine Befreiung von den Kontrollvorschriften, nicht aber eine Verlängerung des Taggeldanspruchs zur Folge hatten – geltend machte (Urk. 1 S. 4, Urk. 8), an sich noch über diesen Zeitpunkt hinaus Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung gehabt hätte, braucht nicht abschliessend geprüft zu werden. Nachdem er nämlich nach der Auszahlung der letzten Arbeitslosentaggelder im Dezember 2010 bis zur Erhebung der vorliegenden Beschwerde im September 2013 während knapp drei Jahren nicht gegen die Leistungseinstellung durch die Arbeitslosenkasse opponiert hat, hat deren Entscheid (Urk. 6/102 S. 2) – auch für den vorliegenden Prozess – jedenfalls Rechtswirksamkeit erhalten (vgl. hiezu BGE 134 V 145). Die Nachdeckung endete demnach am 30. Tag nach dem 10. Dezember 2010, mithin am 9. Januar 2011.

3.3.2 Der Beschwerdeführer hatte – gemäss eigenen Angaben – bereits im Dezember 2010 Kenntnis von der Möglichkeit des Abschlusses einer Abredeversicherung. Dass er von den Organen der Arbeitslosenversicherung nicht entsprechend informiert worden wäre, ist daher nicht anzunehmen und wurde auch gar nicht geltend gemacht (Urk. 1, Urk 8). Die Abredeversicherung kommt – wie auf dem entsprechenden Informationsblatt der SUVA klar festgehalten ist – nur dann zustande, wenn der Vertragsabschluss vor dem Ende der obligatorischen Nichtberufsunfallversicherung erfolgte (E. 1.4; vgl. auch Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Auflage, Bern 1989, S. 155). Will der (noch obligatorisch) Versicherte eine Abredeversicherung bei der SUVA abschliessen, hat er dieser noch während der Dauer der Nachdeckung den letzten Arbeitgeber beziehungsweise die Arbeitslosenkasse, den letzten bezahlten Tag sowie die gewünschte Dauer der Abredeversicherung anzugeben und die (erste) Prämie zu bezahlen. Da die (erste) Prämienzahlung von Fr. 25.-- erst am 14. Januar 2011, mithin fünf Tage nach dem Ablauf der obligatorischen Versicherungsdeckung, überwiesen wurde (Urk. 6/101 S. 1), kam die Abredeversicherung nicht rechtsgültig zustande.

3.3.3 Nach dem Gesagten endete der Versicherungsschutz bei der SUVA mit Ablauf der Nachdeckungsfrist am 9. Januar 2011. Die Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch gegenüber der Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem am 16. Januar 2011 erlittenen Unfall waren daher nicht erfüllt. Deren Leistungseinstellung ex nunc et pro futuro ist folglich nicht zu beanstanden. Ob der Beschwerdeführer – trotz der bereits bezogenen und von der SUVA schliesslich nicht zurückgeforderten Leistungen – Anspruch auf Rückerstattung der drei bezahlten Monatsprämien im Betrag von insgesamt Fr. 75.-- (Urk. 6/101 S. 1 und S. 3) hat (vgl. Urk. 1, Urk. 8), kann vorliegend offen bleiben. Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind nämlich grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids Stellung genommen hat. Da die SUVA in ihrer Verfügung vom 24. April 2013 (Urk. 6/105) und im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) nicht über einen allfälligen Anspruch auf Prämienrückerstattung befunden hat, fehlt es diesbezüglich an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

3.3.4 Die Beschwerde ist demnach abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

- Groupe Mutel

- Bundesamt für Gesundheit

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubFischer