III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Sozialversicherungsrichterin Fehr

Gerichtsschreiber Sonderegger

Urteil vom 21. September 2015

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Holger Hügel

Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte

Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich

gegen

Groupe Mutuel Assurances GMA SA

Rechtsdienst

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1    X.___, geboren 1950, war seit Januar 2008 als Buffetangestellte bei der Restaurant Y.___ angestellt und damit bei der Groupe Mutuel Assurances GMA SA gegen Unfälle versichert. Am 27. Juli 2009 rutschte sie während der Aussenreinigung der Fenster beim Festhalten mit der linken Hand ab und stürzte ca. zwei bis drei Meter in die Tiefe auf den Rücken (Urk. 12/1). Dabei zog sie sich eine komplette Berstungsfraktur am Lendenwirbelkörper (LWK) 3 zu, worauf sie mit einem 3-Punkte-Korsett versorgt wurde (Urk. 12/7/1). Die Groupe Mutuel trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld. In der Folge traten Schmerzen in der linken Flanke sowie ein Schulter-Arm-Syndrom rechts auf (Urk. 12/95/2). Nach Einholung eines neurologischen Gutachtens beim Institut für Interdisziplinäre Medizinische Begutachtungen IIMB vom 6. Oktober 2011 (Urk. 12/97) stellte die Groupe Mutuel die Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 14. Oktober 2011 (Urk. 12/103) per 31. Oktober 2011 mangels Kausalität - unter Verweis auf das Erreichen des Status quo sine neun Monate nach dem Unfall - ein. Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft.

1.2    Am 4. Mai 2012 (Urk. 12/111) gelangte die Versicherte an die Groupe Mutuel und ersuchte – unter Hinweis auf neue medizinische Akten - um revisionsweise Aufhebung der rechtskräftigen Verfügung vom 14. Oktober 2011 und in der Folge um erneute Leistungsausrichtung unter dem Titel Revision oder Rückfall/Spätfolge bezüglich des verletzen LWK3 (Urk. 12/115-116). Am 24. Juli 2012 (Urk. 12/117) erliess die Groupe Mutuel eine Verfügung mit folgendem Dispositiv: „Da die formellen Voraussetzungen für die Revision nicht erfüllt sind, ist materiell nicht auf das Gesuch einzutreten. Das Revisionsgesuch wird abgewiesen.“ (S. 3). Die dagegen am 14. September 2012 (Urk. 12/118) erhobene Einsprache wurde mit Entscheid vom 4. Oktober 2013 (Urk. 2) abgewiesen wie auch das gestellte Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung im Verwaltungsverfahren.

2.    Hiergegen erhob die Versicherte am 6. November 2013 (Urk. 1) Beschwerde mit den folgenden Anträgen (S. 2):

„1.    Es seien die Verfügung vom 24.07.2012 sowie der Einspracheentscheid vom 04.10.2013 aufzuheben.

2.    Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Verfügung vom 14.10.2010 in Revision zu ziehen.

3.    Eventualiter sei die Beschwerdeführerin zur Erbringung der gesetzlichen Leistungen, namentlich Heilbehandlung und Taggeld, unter dem Titel des Rückfalles bzw. der Spätfolgen zu verpflichten.

4.    Es seien der Versicherten die Leistungen gem. UVG, namentlich Heilbehandlung und Taggeld zuzusprechen und die Beschwerdeführerin zu verpflichten, die UVG-Leistungen für den zurückliegenden Zeitraum seit dem Revisionszeitpunkt oder seit dem Rückfall-/Spätfolgenzeitpunkt nachzuentrichten.

5.    Es sei der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Rechtspflege unter Rechtsverbeiständung mit dem Unterzeichnenden für das Verwaltungsverfahren zuzusprechen.

6.    Es sei der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Rechtspflege unter Rechtsverbeiständung mit dem Unterzeichnenden zu gewähren.

7.    Unter Entschädigungsfolge.“

    Die Groupe Mutuel ersuchte am 14. Februar 2014 (Urk. 11) um Nichteintreten bzw. Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 6. März 2014 (Urk. 13) wurde der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Holger Hügel als unentgeltlicher Rechtsvertreter bestellt. Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 16 und Urk. 19).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).

1.2    Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war. Erheblich können nach der Rechtsprechung nur Tatsachen sein, die zur Zeit der Erstbeurteilung bereits bestanden, jedoch unverschuldeterweise unbekannt waren oder unbewiesen blieben (BGE 119 V 180 E. 3a, 477 E. 1a, je mit Hinweisen). Nach Art. 67 Abs. 1 des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (VwVG) ist das Revisionsbegehren innert 90 Tagen nach Entdeckung des Revisionsgrundes, spätestens aber innert 10 Jahren nach Eröffnung des Entscheides schriftlich einzureichen.

2.

2.1    Die Beschwerdeführerin begründete ihre Beschwerde damit, dass die neu entdeckte Tatsache der mangelnden Verheilung des unfallbedingt frakturierten L3-Wirbels mit Zementausfluss in die Bandscheibe L2/3 und das angrenzende Muskelgewebe einen Revisionsgrund darstelle. Eventuell liege ein Rückfall bzw. eine Spätfolge vor, habe sie doch im Juli 2012 und Juli 2013 wegen der nicht geheilten Fraktur am LWK3 operiert werden müssen (Urk. 1 S. Ziff. 55 und Ziff. 67).

2.2    Die Beschwerdegegnerin hielt dagegen, die fehlende Heilung der L3-Fraktur sei lediglich auf eine neue Würdigung der bereits bekannten Tatsache der konstitutionellen Prädisposition zurückzuführen. Sodann liege weder ein Rückfall noch eine Spätfolge vor, sei die Beschwerdeführerin doch aufgrund der fortlaufenden Verschlechterung der degenerativen Schäden der Wirbelsäule durchgehend in ärztlicher Behandlung gestanden und seien keine weitergehenden physischen Beschwerden beklagt worden (Urk. 11 Ziff. 4 und Ziff. 9).

2.3    Die Beschwerdegegnerin wählte für ihre Verfügung vom 24. Juli 2012 (Urk. 12/117) ein missverständliches Dispositiv, mit welchem sie nicht auf das Revisionsgesuch eintrat und dieses gleichzeitig abwies. Da sich die Beschwerdegegnerin inhaltlich mit den Argumenten der Beschwerdeführerin auseinandersetzte und zum Schluss kam, die Revisionsvoraussetzungen seien nicht erfüllt, liegt ein Sachentscheid vor. Dass die Beschwerdegegnerin gleichzeitig von einer verspäteten Geltendmachung des Revisionsgesuchs ausging und deshalb ein Nichteintreten formulierte, ändert nichts am Umstand des Sachentscheids. Damit ist im Folgenden zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht das Revisionsgesuch abgewiesen hat, und gleichzeitig über die Rechtzeitigkeit zu befinden.

3.

3.1    Im Gutachten vom 6. Oktober 2011 (Urk. 12/97) stellte Prof. Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Neurologie, vom IIMB unter Verweis auf den Status nach Fenstersturz folgende Diagnosen (S. 14):

-    frische Sinterungsfraktur L3 im MRI der Lendenwirbelsäule (LWS) vom 30. November 2009

-    Status nach Facettengelenksinfiltration L2/3 und L3/4 vom 28. Dezember 2009 ohne eindeutige Besserung

-    offene Vertebroplastik L3 am 15. April 2010

-    lumbospondylogenes und lumboradikuläres Schmerzsyndrom L5 links mit/bei

-    frisch traumatisierter Spondylolisthese L5/S1 Grad II bei Spondylose L5 mit aktiver Stauchungskomponente im MRI und radikulärer Stenosierung L5 beidseits

-    Status nach dorsaler Spondylodese und transpedikulärer Instrumentierung L5/S1 (Expedium)

-    transoraminaler lumbaler intersomatischer Fusion (TLIF) L5/S1 mit autologer Spondiosa und Activuse sowie Devex-Cage Interponat

-    Status nach periradikulärer Infiltration L5 links vom 9. Dezember 2009 mit 60%iger Schmerzreduktion

-    Facettengelenkszyste L4/5 links mit Kompression rezessal und medial mit

-    Status nach diagnostisch-therapeutischer Lyse-Infiltration und Nervenwurzelinfiltration L5 links am 19. Januar 2010

-    Status nach Facettengelenksinfiltration L4/5 links und selektiver Nervenwurzelinfiltration L5 links am 8. November 2010.

3.2    Prof. Dr. Z.___ referierte insbesondere die folgenden ärztlichen Vorberichte (S. 15 f.):

    Im Bericht der Ärzte des Spitals A.___ vom 2. August 2009 über die Hospitalisation vom 27. Juli bis 2. August 2009 sei die Fraktur des dritten Lendenwirbels auf das Unfallereignis zurückgeführt worden. Somit sei echtzeitlich noch keine Pathologie des im Verlauf ebenfalls zur Beschwerden führenden fünften Lendenwirbels beschrieben worden.

    Im Bericht von PD Dr. med. B.___, Klinik C.___, vom 29. September 2009 habe dieser die LWK3-Fraktur als traumatisch bedingt erachtet. Gleichzeitig habe er aber auch ausgeführt, dass die linksseitigen Beinschmerzen für ihn durch die isthmische Spondylolisthese L5 bedingt seien, welche zweifellos vorbestehend sei.

    Im MRI der LWS vom 30. November 2009 hätten sich eine auf das Unfallereignis zurückzuführende LWK3-Fraktur und eine Ventrolisthese von LWK5 auf dem Boden von Intervertebralarthrosen ergeben. Aus radiologischer Sicht sei das klinische Bild auf letzteren Befund zurückgeführt worden.

    Aus dem Bericht der Ärzte der Klinik D.___, Dr. med. E.___ und Dr. med. F.___, werde ersichtlich, dass die über mehrere Jahre behandelnden Ärzte in der Klinik D.___ die Fraktur des dritten LWK als traumatisch bedingt eingestuft hätten. Die Beschwerden seitens des fünften Lendenwirbels hätten sie als durch vorbestehende degenerative Veränderungen bedingt und durch das Trauma verstärkt gesehen.

    Im Austrittsbericht der Ärzte der Klinik D.___ vom 22. April 2010 betreffend Hospitalisation vom 13. bis 21. April 2010 sei in der Diagnoseliste zur Pathologie des fünften Lendenwirbels „frisch traumatisierte Spondylolisthese L5/S1“ gestanden. Dies stehe im Widerspruch zu mehreren Beurteilungen hinsichtlich der Ursache der Pathologie des fünften Lendenwirbels. So hätten auch die Ärzte der Klinik D.___ früher die Veränderungen am LWK5 als vorbestehend beurteilt und eine traumabedingte Exazerbation erwähnt.

3.3    Prof. Dr. Z.___ führte zur Kausalität der noch bestehenden Beschwerden aus, aufgrund der eigenen erhobenen Anamnese, der eigenen Befunde, der ärztlichen Vorberichte und aufgrund der radiologischen Befunde erachte er die Unfallkausalität wie die Kollegen der Klinik C.___ und der Klinik D.___. Die nach dem Unfallereignis vom 27. Juli 2009 im Vordergrund gestandenen Beschwerden (Rückenschmerzen) seien überwiegend wahrscheinlich mit dem Fenstersturz zusammenhängend. Die später und aktuell eher im Vordergrund stehenden Beinschmerzen links sehe er wiederum eher als Folge der vorbestehenden degenerativen Veränderungen auf Höhe des fünften Lendenwirbels.

    Der Zeitpunkt, ab welchem die unfallbedingten Beschwerden den degenerativen gewichen seien, könne retrospektiv nur geschätzt, aber nicht wissenschaftlich hergeleitet werden. Er nannte den Zeitpunkt von spätestens neun Monate nach dem Unfall. Zur allfälligen Teilursächlichkeit des Unfalles in Bezug auf die persistierenden LWK5-Beschwerden ging Prof. Dr. Z.___ von einem zeitlich limitierten Zusammenhang aus. Er ging von einer Dauer von ebenfalls maximal neun Monaten nach dem Unfall aus. Danach sei der Vorzustand als überwiegend wahrscheinliche Ursache der Rücken-/Beinschmerzen zu sehen (S. 17 f.). Er erachtete den Status quo sine nach maximal neun Monaten als erreicht (S. 20).

4.

4.1    Nach Erlass der rechtskräftig verfügten Leistungseinstellung berichtete Dr. E.___ von der Klinik D.___ am 22. November 2011 (Urk. 12/104) über die erneute Vorstellung der Beschwerdeführerin wegen zunehmender belastungsabhängiger Lumboischialgien und empfahl neue bildgebende Untersuchungen, welche am 13. Januar 2013 (Urk. 12/111/7) durchgeführt wurden.

4.2    Der stellvertretende Oberarzt Wirbelsäulenchirurgie G.___ von der Klinik D.___ referierte mit Bericht vom 13. Januar 2012 (Urk. 12/105) über die getätigten bildgebenden Abklärungen und schilderte zum Röntgen der LWS einen Zustand nach monosegmentaler Fusion L5/S1 mit deutlichen Zeichen der knöchernen Durchbauung L5/S1 und einen Status nach traumatischer LWK3-Fraktur mit Status nach Vertebroplastie; die Funktionsaufnahmen zeigten eine gute Beweglichkeit der kranial der Fusion gelegenen Bewegungssegmente; weiter bestehe eine ausgeprägte Knickbildung im unteren Sakrumbereich, was unter Umständen als Residuum einer alten Fraktur zu werten sei.

    Im CT der LWS sah er eine deutliche Fusion des Segmentes L5/S1 und ausgeprägte spondylarthrotische Veränderungen in den kranialen Segmenten; im Bereich von LWK1 fänden sich nur geringe intrakorporal gelegene Zementreste, hier zeige sich viel mehr eine deutliche Anfüllung der Segmentvenen.

    Die zuletzt beschriebene intrakanalär gelegene Zyste L4/5 sei auf den aktuellen kernspintomographischen Bildern nicht mehr nachweisbar. Hier fänden sich hauptsächlich extrakanalär gelegene Facettengelenkszysten L4/5 linksseitig. Zusätzlich stellten sich auch hier die spondylarthrotischen Veränderungen von L4/5 und L2/3 dar. Die Bandscheiben zeigten Hinweise auf eine beginnende Degeneration, jedoch ohne osteochondrotische Veränderungen. Es gebe keinen Hinweis auf eine Konsolidierung der Fraktur bei prolabiertem Bandscheibenmaterial in den Frakturspalt.

    Oberarzt G.___ verwies in seiner Beurteilung auf die seit einem Jahr bestehenden progredienten lumbalen Beschwerden. Provozieren liessen sie sich vor allem durch Hyperextensionsbewegungen, was konsequenterweise zu einer Belastungssituation im Bereich der Facettengelenke führe. Inklinierende Bewegungen hingegen würden eher gut toleriert. Aufgrund dieses Umstandes denke er, dass die Fraktur nicht ausschlaggebend für die Schmerzsituation der Beschwerdeführerin sei. Vielmehr stünden für ihn die ausgeprägten spondylarthrotischen Veränderungen im Vordergrund.

4.3    PD Dr. B.___ berichtete am 21. März 2012 (Urk. 12/111/5-6) über die Untersuchung vom Tag zuvor wegen persistierenden Schmerzen lumbal. Er führte aus, falls aufgrund der anhaltenden Schmerzen die Spondylodese nach kranial bis L2 verlängert werden müsse, sei er der Meinung, dass dies als Unfallfolge anzusehen sei. Dies, da die LWK3-Fraktur nicht optimal geheilt sei und das eingespritzte Zement grösstenteils in der Bandscheibe keine Funktion habe und wahrscheinlich die Schmerzen in der Bandscheibe L2/3 verursachen könne. Dies sei als Unfallfolge anzusehen.

    Im referierten Bericht über die MRI/CT-Untersuchung vom 13. Januar 2012 (Urk. 12/111/7) wurde ein vollständiger Durchbau intercorporell L5/S1 geschildert. Sodann wurde der Status nach Berstungsfraktur L3 erwähnt mit noch aktiven Knochenumbauprozessen. Die Fraktur sei noch nicht geheilt. Angrenzend bestünden degenerative Veränderungen der Bandscheibe auf der rechten Seite.

4.4    Am 17. April 2012 (Urk. 12/107) berichtete Dr. E.___ von der Klinik D.___ zu Handen der Beschwerdegegnerin und verwies auf die thematisierte Veränderungsspondylodese bis L2 aufgrund progredienter Beschwerden bei posttraumatischer Degeneration L2/3, L3/4 und nicht verheilter LWK3–Fraktur im Sinne einer Kneifzangenfraktur mit Durchhernierung von Bandscheibenmaterial. Dr. E.___ widersprach den Angaben im Gutachten des Prof. Dr. Z.___, wonach keine unfallbedingten Beschwerden mehr vorlägen. Diesen Aussagen sei aufgrund der vorliegenden Beschwerden und der Röntgenbilder klar entgegen zu treten und diese seien abzulehnen. Klar sei, dass die Beschwerdeführerin eine eindeutige LWK3-Fraktur erlitten habe, die bis heute nicht verheilt sei, und die daraus entstandenen Beschwerden mit diesem Unfallereignis zusammenhingen.

    Die von der Beschwerdeführerin geschilderten weiteren Beschwerden seien eindeutig auf einen posttraumatischen Zustand nach LWK3-Fraktur zurückzuführen, welche nicht ausreichend verheilt sei; die Beschwerden würden im weiteren Verlauf noch zunehmen.

4.5    In der Folge fand am 25. Juli 2012 (Urk. 12/118/15-17) eine dorsale Instrumentierung L2-S1, TLIF L4/5 und eine dorsale Spondylodese L3-5 statt. In Bezug auf den frakturierten LWK3 wurde im Operationsbericht festgehalten, dass der Processus articularis inferior von L3 und L2 reseziert worden sei mit anschliessender Pedikulierung und Einbringung der Schrauben in L4, L3 und L2, wobei in L3 lediglich zwei 30 x 6.0 mm Schrauben eingesetzt worden seien. Zu erwähnen sei, dass das Segment L3/4 aufgrund der Fraktur instabil sei. Aufgrund der radiologischen Veränderungen sowie dieser Tatsache sei gegen eine TLIF L2/3 und L3/4 entschieden worden; es sei eine Korporektomie vorgenommen worden.

    Am 31. Juli 2012 (Urk. 12/118/18-20) folgte eine Lumbotomie linksseitig und eine Korporektomie L3, eine ventrale Spondylodese und Abstützung mittels Harmscage. Hierbei wurde der frakturierte LWK3 entfernt, wobei rechtsseitig die Wand des Wirbelkörpers stehen gelassen wurde, um eine Fusionsgrundlage zu bekommen. Nach komplettem Ausräumen der Bandscheiben sowie subpartieller Resektion des Wirbelkörpers LWK3 wurde der Harmscage konfektioniert. Der Harmscage wurde mit einem Gemisch aus Spongostan, Helios und autologem Knochen gefüllt. Zudem wurde die rechte Wirbelkörperwand noch mit Knochen aufgefüllt und anschliessend der Harmscage eingesetzt.

5.

5.1    Aufgrund der medizinischen Akten ergibt sich, dass mit den nach der Leistungseinstellung im Oktober 2011 (Urk. 12/103) erfolgten radiologischen Abklärungen der Beweis erbracht wurde, dass die Fraktur am LWK3 nicht verheilt war. Dies wurde sodann anlässlich der beiden Operationen im Juli 2012 bestätigt, schilderten doch die Ärzte die sichtbare Fraktur und mussten sie ihre Operationstechnik entsprechend anpassen (E. 4.5). Dies wird von der Beschwerdegegnerin denn auch nicht bestritten.

    Damit aber ist erstellt, dass die von Prof. Dr. Z.___ vertretene Meinung, dass der Status quo sine neun Monate nach dem Unfall erreicht worden ist (E. 3), falsch war. Bei einem nicht verheilten (unfallbedingten) Wirbelbruch von einem Zustand zu sprechen, wie er auch ohne das Ereignis eingetreten wäre, wäre in der Tat abwegig.

    Gleichzeitig erweist sich nachträglich auch die gleich lautende Begründung der Beschwerdegegnerin in ihrer Einstellungsverfügung als unzutreffend (Urk. 12/103). Im angefochtenen Einspracheentscheid brachte sie vor, dass für die Leistungseinstellung nicht die vollständige Heilung der Fraktur ausschlaggebend gewesen sei, sondern der Umstand, dass ein Vorzustand mit degenerativen Veränderungen bestehe, welcher die unfallbedingten Beschwerden nach einer gewissen Zeit in den Hintergrund hätten treten lassen, sodass zum Verfügungszeitpunkt habe gesagt werden können, dass die aktuellen Beschwerden überwiegend wahrscheinlich nicht unfallbedingt seien (Urk. 2 B Ziff. 6).

5.2    Relevant ist vorliegend indes nicht die Frage, ob diese Angaben des Gutachters Prof. Dr. Z.___ durch neue Beweismittel als unzutreffend erscheinen, sondern ob in Kenntnis der richtigen Verhältnisse der rechtskräftige Entscheid der Beschwerdegegnerin anders ausgefallen wäre. Dieser Entscheid lautete auf Einstellung der Versicherungsleistungen per 31. Oktober 2011 mit der (nachträglich als falsch erkannten) Begründung des Erreichens des Status quo sine (Urk. 12/103). Von einem „In-den-Hintergrund-Treten“ der unfallbedingten Beschwerden (vgl. hierzu Urk. 2 Zur Revision Ziff. 5) ist in der Leistungseinstellungsverfügung nicht die Rede und würde solches auch keinen Unterschied machen, genügt doch eine Teilkausalität für die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin, welche erst bei vollständigem Verschwinden entfällt.

5.3    Die nach der Leistungseinstellung behandelnden Ärzte sind sich bezüglich der Relevanz des nicht verheilten Wirbelbruchs einig: Nachdem Dr. E.___ am 22. November 2011 die Erstellung neuer Bilder empfohlen hatte (E. 4.1) und diese den bekannten Befund zu Tage gefördert hatten, befand PD Dr. B.___ die mangelnde Verheilung sowie das nicht optimal eingespritze Zement als Ursache für die Schmerzen in der Bandscheibe L2/3 (E. 4.3). Diese Einschätzung wurde in der Folge von Dr. E.___ bestätigt, welcher aufgrund der neuen Bilder nicht nur von einer überwiegend wahrscheinlichen, sondern einer klaren Kausalität ausging und die von der Beschwerdeführerin am LWK3 geschilderten Beschwerden als durch die nicht verheilte Fraktur sowie die Durchhernierung von Bandscheibenmaterial bedingt erachtete (E. 4.4).

    Die Berichte der hernach am 25. Juli 2012 operierenden Ärzte bestätigten die Richtigkeit dieser Einschätzung, musste doch der Processus articularis inferior von L3 (wie auch von L2) reseziert werden mit anschliessender Pedikulierung, wobei in L3 nur zwei kleinere Schrauben eingesetzt werden konnten und wegen der Instabilität eine Anpassung der Technik nötig wurde (kein TLIF L2/3 und L3/4 sondern Korporektomie). Anlässlich der Operation vom 31. Juli 2012 musste der LWK3 entfernt werden (unter Stehenlassen der rechten Wand) und es wurde der Harmscage eingesetzt (E. 4.5).

    Damit aber ist die medizinische Aktenlage klar: Aufgrund der (bei der Leistungseinstellung nicht bekannt gewesenen) mangelnden Verheilung der Fraktur LWK3 (sowie der missglücken Zementierung) stellten sich Beschwerden ein, welche operativ angegangen werden mussten und intraoperativ zu Komplikationen führten. Ein Revisionsgrund ist somit gegeben.

5.4    Dass Dr. G.___ die Fraktur nicht als ausschlaggebend für die Schmerzsituation, sondern die ausgeprägten spondylarthrotischen Veränderungen als im Vordergrund stehend erachtete (E. 4.2), vermag an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Vorweg ist festzuhalten, dass es sich hierbei bloss um eine Zwischeneinschätzung der Klinik D.___ handelte und die definitive Stellungahme im Hinblick auf die selbenorts geplante Operation anders lautete, welche intraoperativ bestätigt wurde. Sodann schloss er eine Teilursache der LWK3-Fraktur für die Schmerzen keineswegs aus; vielmehr beurteilte er die gesamte Rückenproblematik, welche unbestrittenermassen nicht bloss aus der der Fraktur besteht, sondern aus spondylarthrotischen Veränderungen an zahlreichen Wirbeln. Dass bei einer Beurteilung der Segmente L2-S1 der Fraktur am LWK3 nur eine untergeordnete Rolle zukommt und diese nicht als hauptursächlich für die gesamte Rückenproblematik erachtet wird, widerspricht keineswegs der Kausalität der Fraktur für die an diesem Ort geklagten Beschwerden.

6.

6.1    Bei diesem Ergebnis steht fest, dass durch die nach rechtskräftiger Leistungseinstellung gefertigten Bilder der bislang nicht bekannte Umstand zu Tage trat, dass der frakturierte Wirbel L3 nicht verheilt war und – allenfalls zusammen mit nicht optimal liegendem Zement (was als fehlerhafte Heilbehandlung ebenfalls unfallkausal wäre) – weiterhin Schmerzen verursacht. Bei dieser Kenntnis wäre die Verfügung vom 14. Oktober 2011 (Urk. 12/103) anders ausgefallen und es wären die Leistungen nicht mangels Kausalität per 31. Oktober 2011 eingestellt worden. Die unbestrittenermassen vorliegenden degenerativen Veränderungen vermögen hieran nichts zu ändern, genügt doch für die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin eine Teilkausalität, welche gegeben ist.

6.2    Das Revisionsgesuch erfolgte sodann rechtzeitig: Die Mitgabe der am 13. Januar 2012 (Urk. 12/111/7) erstellten Röntgenbilder vermag den Zeitpunkt der Entdeckung des Revisionsgrundes nicht zu begründen (Urk. 2 B Ziff. 10 und Urk. 11 S. 3 f. Ziff. 7), kann doch von der Beschwerdeführerin, welche aktenkundig nicht Ärztin ist, keine entsprechende Interpretation der Bilder verlangt werden. Eine für Laien verständliche Aussage erfolgte erstmals mit Bericht des PD Dr. B.___ vom 21. März 2012 (E. 4.3), welcher eine Kausalität der nicht verheilten LWK3-Fraktur bestätigte. Der erste Bericht vom stellvertretenden Oberarzt G.___, welchem der Umstand der nichtverheilten Fraktur zu entnehmen ist, datiert vom 13. Januar 2012 (E. 4.2), wurde indes offensichtlich nicht zeitgerecht versandt, findet sich doch als Eingangsstempel der Beschwerdegegnerin (welche gemäss Verteiler zusammen mit der Beschwerdeführerin bedient wurde) der 1. März 2012. Das Revisionsgesuch vom 4. Mai 2012 (Urk. 12/111) wurde demgemäss rechtzeitig innerhalb der 90-tägigen Frist gestellt.

6.3    Dies führt dazu, dass die Leistungseinstellungsverfügung vom 14. Oktober 2011 revisionsweise aufzuheben ist. Damit bleibt die Beschwerdegegnerin für die aus der Fraktur am LWK3 folgenden Beschwerden weiterhin leistungspflichtig, weshalb die Beschwerde gutzuheissen ist.

7.

7.1

7.1.1    Art. 29 Abs. 3 der Bundesverfassung (BV) räumt jeder Person, die nicht über die erforderlichen Mittel verfügt, soweit es zur Wahrung ihrer Rechte notwendig ist und ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint, einen Anspruch auf unentgeltlichen Rechtsbeistand ein. Gemäss Art. 37 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) wird im Sozialversicherungsverfahren der gesuchstellenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt, wo die Verhältnisse es erfordern (BGE 131 V 155 E. 3.1 mit Hinweis auf Kieser, ATSG-Kommentar, N 22 zu Art. 37).

    Die hinsichtlich der im Rahmen von Art. 4 altBV (vgl. Art. 29 Abs. 3 BV) zu den Voraussetzungen der unentgeltlichen Verbeiständung im Einspracheverfahren ergangene Rechtsprechung (Bedürftigkeit der Partei, fehlende Aussichtslosigkeit der Rechtsbegehren, sachliche Gebotenheit im konkreten Fall; BGE 125 V 34 E. 2 mit Hinweisen) bleibt weiterhin anwendbar (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts I 557/04 vom 29. November 2004 E. 2.1).

7.1.2    Ob die anwaltliche Verbeiständung notwendig oder doch geboten ist, beurteilt sich nach den konkreten objektiven und subjektiven Umständen. Praktisch ist im Einzelfall zu fragen, ob eine nicht bedürftige Partei unter sonst gleichen Umständen vernünftigerweise eine Rechtsanwältin oder einen Rechtsanwalt beiziehen würde, weil sie selber zu wenig rechtskundig ist und das Interesse am Prozessausgang den Aufwand rechtfertigt (BGE 103 V 47, 98 V 118; vgl. auch BGE 130 I 182 E. 2.2, 128 I 232 E. 2.5.2 mit Hinweisen).

7.1.3    Beim Erfordernis der Notwendigkeit einer Verbeiständung im Verwaltungs- verfahren wird ein strenger Massstab angelegt. Wo eine an den Unter- suchungsgrundsatz gebundene Behörde wie die Sozialversicherungsorgane im Verwaltungsverfahren über das Leistungsgesuch eines Versicherten zu befinden hat, erscheint die Mitwirkung eines Rechtsanwaltes regelmässig als nicht erforderlich. Ein Anspruch auf unentgeltliche Verbeiständung entfällt insbesondere, wenn die geltend gemachten Leistungsansprüche durch das normale Abklärungsverfahren ausgewiesen werden beziehungsweise die Verwaltung dem Leistungsgesuch entspricht. Sodann drängt sich eine anwaltliche Verbeiständung nur in Ausnahmefällen auf, wenn schwierige rechtliche oder tatsächliche Fragen dies als notwendig erscheinen lassen und eine Verbeiständung durch Verbandsvertreter, Fürsorger oder andere Fach- und Vertrauensleute sozialer Institutionen nicht in Betracht fällt (BGE 132 V 200 E. 4.1, 125 V 34 E. 2, 114 V 235 E. 5b).

    Entscheidend ist auch die sachliche Gebotenheit der unentgeltlichen Rechtsvertretung im konkreten Fall. Falls ein besonders starker Eingriff in die Rechtsstellung des Bedürftigen droht, ist die Verbeiständung grundsätzlich geboten, andernfalls bloss, wenn zur relativen Schwere des Falls besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten hinzukommen, denen der Gesuchsteller auf sich alleine gestellt nicht gewachsen ist. Die Offizialmaxime rechtfertigt es jedoch, an die Voraussetzungen, unter denen eine Verbeiständung durch einen Rechtsanwalt sachlich geboten ist, einen strengen Massstab anzulegen (BGE 125 V 35 f. E. 4b mit Hinweisen).

7.2    Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Anspruch auf unentgeltliche Rechtsvertretung im Verwaltungsverfahren mit der Begründung, das Einspracheverfahren habe weder besondere „Aufwendungen“ erfordert noch besondere Schwierigkeiten aufgewiesen (Urk. 2: Zur unentgeltlichen Verbeiständung Ziff. 4).

7.3    Die in der vorliegenden Streitsache zu beantwortenden Fragen sprengen den Rahmen des Üblichen; im Gegenteil stellten sich schwierige rechtliche und tatsächliche Fragen. So waren vorweg ärztliche Einschätzungen zu interpretieren und diese hernach rechtlich zu würdigen. Nachdem die Beschwerdegegnerin die Leistungen rechtskräftig eingestellt hatte, genügten die Auflage der Berichte und ein Gesuch um Weiterausrichtung nicht zur weiteren Leistungsabklärung. Im Gegenteil hatte die Beschwerdegegnerin bereits Kenntnis von den neuen Fakten genommen und die revisionsweise Aufhebung der Leistungseinstellung – ohne Begründung - von vornherein abgelehnt (Schreiben vom 25. April 2012, Urk. 12/108), noch bevor ein entsprechendes Gesuch überhaupt gestellt wurde.

    Bei dieser Ausgangslage kann nicht gesagt werden, dass das Verfahren einem Laien wie der Beschwerdeführerin keine besonderen Schwierigkeiten geboten hätte, waren doch Revisionsgründe darzulegen und genügte ein Hinweis auf ihre gesundheitliche Situation nicht. In Würdigung dieser Umstände hat die Beschwerdegegnerin daher die Notwendigkeit einer unentgeltlichen Rechtsvertretung für das Verwaltungsverfahren zu Unrecht verneint. Da weiter die finanzielle Bedürftigkeit der Beschwerdeführerin unbestrittenermassen ausgewiesen ist und ihre Anträge im Verwaltungsverfahren – bei Obsiegen im Gerichtsverfahren - nicht aussichtslos waren, ist die Beschwerde auch diesbezüglich gutzuheissen mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Holger Hügel als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das Verwaltungsverfahren beigegeben wird.

8.    Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, machte mit Honorarnote vom 11. September 2014 (Urk. 23) einen - als angemessen erscheinenden – Aufwand von 27 Stunden 30 Minuten und Spesen von 3 % geltend. Unter Berücksichtigung eines praxisgemässen Stundenansatzes von Fr. 200.-- (für Aufwand bis zum 31. Dezember 2014) ist die Beschwerdegegnerin daher zu verpflichten, Rechtsanwalt Holger Hügel für das Gerichtsverfahren eine Prozessentschädigung von Fr. 6‘118.20 (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2013 aufgehoben, und es wird die Verfügung vom 14. Oktober 2011 in Revision gezogen mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin für die Beschwerden am LWK3 weiterhin leistungspflichtig ist. Weiter wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin für das Verwaltungsverfahren Anspruch auf unentgeltliche Rechtsvertretung in der Person von Rechtsanwalt Holger Hügel hat, und es wird die Sache diesbezüglich an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie über die Höhe der Entschädigung verfüge.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Holger Hügel, Zürich, eine Prozessentschädigung von Fr. 6‘118.20 (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Holger Hügel

- Groupe Mutuel Assurances GMA SA unter Beilage einer Kopie von Urk. 22-23

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubSonderegger