IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Vogel

Ersatzrichterin Bänninger Schäppi

Gerichtsschreiber Kreyenbühl

Urteil vom 30. März 2015

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch lic. iur. Z.___

Erdös & Lehmann Rechtsanwälte

Kernstrasse 37, 8004 Zürich

gegen

GENERALI Allgemeine Versicherungen AG

Avenue Perdtemps 23, 1260 Nyon 1

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1980, arbeitete seit dem 1. Mai 2010 als Koch bei A.___ und war dadurch bei der Generali Allgemeine Versicherungen AG (nachfolgend: Generali) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 24. Juni 2010 mit einem Motorroller stürzte und sich eine Tibiaplateautrümmerfraktur rechts zuzog (Unfallmeldung UVG vom 21. Juli 2010, Urk. 8/1, vgl. auch Urk. 8/3/1). Die Generali trat auf den Schaden ein und erbrachte Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen. In der Folge zog die Generali vom Untersuchungsamt B.___ den Polizeirapport vom 26. Juli 2010 (Urk. 8/27) und den Strafbescheid vom 25. August 2010 (Urk. 8/30) bei und teilte dem Versicherten mit Verfügung vom 3. Januar 2011 mit, dass sämtliche Geldleistungen um 50 % gekürzt und die bereits zu viel bezahlten Geldleistungen mit den noch ausstehenden verrechnet würden. Sie berief sich dabei auf Art. 37 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG), wonach Geldleistungen gekürzt oder in besonders schweren Fällen verweigert werden können, wenn die versicherte Person den Unfall bei nicht vorsätzlicher Ausübung eines Verbrechens oder Vergehens herbeigeführt hat (Urk. 8/33).

    Mit Schreiben vom 14. Februar 2012 teilte die Generali dem Versicherten mit, dass die Taggeldleistungen nach Gewährung einer Übergangsfrist spätestens per 30. April 2012 eingestellt würden, da ihm gemäss Stellungnahme von Dr. med. C.___, Leitender Arzt Orthopädie des Spitals D.___, vom 8. Dezember 2011 eine wechselbelastende sitzende Tätigkeit seit dem 1. Januar 2012 wieder zu 100 % zumutbar sei (Urk. 8/96). Am 3. August 2012 meldete der Versicherte einen Rückfall (Urk. 8/110.1). Daraufhin gab die Generali bei Dr. med. E.___, FMH Orthopädische Chirurgie, ein Gutachten in Auftrag, das dieser am 8. Februar 2013 erstattete (Urk. 8/132, vgl. auch Ergänzungen zum Gutachten vom 25. Februar 2013, Urk. 8/135, und vom 22. Mai 2013, Urk. 8/142). Mit Verfügung vom 2. Juli 2013 stellte die Generali die Heilbehandlungsleistungen per 18. Dezember 2012 ein und hielt fest, dass die Taggeldleistungen per 30. April 2012 eingestellt bleiben würden. Weiter verneinte sie einen Anspruch auf eine Invalidenrente und sprach dem Versicherten aufgrund einer Integritätseinbusse von 15 % eine Integritätsentschädigung von Fr. 9‘450.-- (Fr. 18‘900.-- um 50 % gekürzt) zu (Urk. 8/145). Die dagegen vom Versicherten am 30. August 2013 erhobene Einsprache (Urk. 8/152) wies die Generali mit Entscheid vom 17. Oktober 2013 (Urk. 2) ab.

2.    Dagegen erhob der Versicherte am 19. November 2013 Beschwerde und stellte folgendes Rechtsbegehren (Urk. 1):

„1. der Einspracheentscheid vom 17.10.2013 sei aufzuheben;

2. die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, wiedererwägungsweise die gesetzlichen UVG Leistungen zu erbringen;

3. eventualiter sei der Streitgegenstand an die Vorinstanz zurückzuweisen, mit der Verpflichtung, die Verfügung vom 03.01.2011 sei aufzuheben, dem Beschwerdeführer sei das rechtliche Gehör zu gewähren und anschliessend sei neu zu entscheiden;

4. dem Beschwerdeführer sei die unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen;

5. dem Beschwerdeführer sei eine angemessene Parteientschädigung zuzusprechen.

    unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.“

    Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 8. Januar 2014 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Beschwerdeführer am 15. Januar 2014 angezeigt wurde (Urk. 9).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Nach Art. 6 Abs. 1 UVG werden, soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt, Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 181 E. 3 mit Hinweisen).

1.2    Gemäss Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu.

    Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).

    Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet.

1.3    Nach Art. 37 Abs. 3 UVG können dem Versicherten die Geldleistungen in Abweichung von Art. 21 Abs. 1 ATSG gekürzt oder in besonders schweren Fällen verweigert werden, wenn er den Unfall bei nicht vorsätzlicher Ausübung eines Verbrechens oder Vergehens herbeigeführt hat. Hat der Versicherte im Zeitpunkt des Unfalles für Angehörige zu sorgen, denen bei seinem Tode Hinterlassenenrenten zustünden, so werden Geldleistungen höchstens um die Hälfte gekürzt.

1.4    Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide, die nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung waren, in Wie-dererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig sind und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG). Dieses Zurückkommen liegt - beim Fehlen eigentlicher Revisionsgründe (vgl. Art. 53 Abs. 1 ATSG) - im Ermessen des Versicherungsträgers. Es besteht demnach kein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch auf Wiedererwägung. Verfügungen, mit denen das Eintreten auf ein Wiedererwägungsgesuch abgelehnt wird, sind grundsätzlich weder beschwerde- noch einspracheweise anfechtbar (BGE 133 V 50).

2.    

2.1    Der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 2. Juli 2013 (Urk. 8/145), die mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2013 (Urk. 2) bestätigt wurde, liegt in medizinischer Hinsicht das Gutachten von Dr. E.___ vom 8. Februar 2013 zugrunde (Urk. 8/132, vgl. auch Urk. 8/135 und Urk. 8/142).

2.2    Dr. E.___ stellte in seiner Expertise folgende Diagnosen (Urk. 8/132/19):

(1) persistierende Knieschmerzen rechts mit/bei:

- Status nach Osteosynthese einer Tibiakopftrümmerfraktur (Juni 2010)

- Status nach Osteosynthesematerialentfernung medialer und lateraler Tibiakopf (September 2011)

- Status nach diagnostischer Kniegelenksarthroskopie rechts

- Status nach zweimaliger Wundheilungsstörung (oberflächlicher Infekt)

- Atrophie des Musculus quadrizeps (Vastus medialis) rechts

- MRI-mässig mit mittelschweren Knorpeldefekten dorsal am lateralen Tibiaplateau, teilweise mit tiefen Knorpelfissuren, oberflächlichen Knorpeldefekten am medialen Tibiaplateau und ausgedünntem Knorpelüberzug am medialen Femurkondylus sowie auch lateral und Status nach durchgemachter VKB-Läsion

(2) subakutes, intermittierend auftretendes lumboradikuläres Schmerzsyndrom L4 links mit:

- anamnestisch fokaler, kleiner Diskushernie Niveau L4/5 mit Protrusion foraminal bis extraforaminal links mit Reizung der Nervenwurzel L4 links bei Status nach CT-PRT L4 links (Juli 2010) und CT-PRG L4 links am 22. August 2012

    Dr. E.___ erklärte zusammengefasst, dass die heute – am 18. Dezember 2012 - vom Beschwerdeführer sowohl für das Knie als auch für den Rücken angegebenen Beschwerden ein anatomisches Korrelat finden würden. Die lumboradikuläre Reizsymptomatik L4 sei dabei klar unfallfremd, das heisse rein degenerativ bedingt. Die vom Beschwerdeführer angegebenen Kniebeschwerden, die in etwa mit den im MRI vom 24. Januar 2013 festgestellten Befunden korrelieren dürften, seien eher mässiger Natur. Im Prinzip könne man von einer lateral betonten, beginnenden femorotibialen Arthrose des rechten Knies sprechen. Bezüglich Arbeitsfähigkeit sei in einer stehenden oder gehenden Tätigkeit sicher nicht mehr als ein 50%-Pensum machbar, wie dies auch der Operateur Dr. C.___ am 22. Mai 2012 festgehalten habe. Für eine rein sitzende Tätigkeit sei der Beschwerdeführer aber zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 8/132/20). Gemäss Anhang 3 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) und der Tabelle 5 „Integritätsschaden bei Arthrosen“ der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt bestehe für das rechte Knie heute ein Listenfall einer mässigen „Femorotibial-Arthrose“. Das Maximum für diesen Listenfall betrage 15 %, was hier durchaus gerechtfertigt sei (Urk. 8/132/25).

    In der Stellungnahme vom 22. Mai 2013 ergänzte Dr. E.___, dass eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit – wie dies vonseiten der Kniesprechstunde der Uniklinik F.___ festgehalten worden sei – nicht mehr zu erwarten sei (Urk. 8/142).

2.3    Diese unumstrittenen Beurteilungen von Dr. E.___, die er in Kenntnis und Auseinandersetzung mit den Vorakten abgab, sind aufgrund der genannten Befunde und der Erläuterungen dazu nachvollziehbar. Es kann deshalb darauf abgestellt werden.

3.    Unumstritten ist auch, dass die Beschwerdegegnerin in der mit Einspracheentscheid bestätigten Verfügung vom 2. Juli 2013 – im Wesentlichen gestützt auf das Gutachten von Dr. E.___ - die Heilbehandlungsleistungen per 18. Dezember 2012 einstellte und festhielt, dass die Taggeldleistungen per 30. April 2012 eingestellt bleiben würden. Ebenfalls nicht in Zweifel gezogen hat der Beschwerdeführer den von der Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 2. Juli 2013 vorgenommenen Einkommensvergleich (vgl. Art. 16 ATSG), aufgrund dessen sein Anspruch auf eine Invalidenrente verneint wurde. Schliesslich hat er auch die ihm aufgrund einer Integritätseinbusse von 15 % – vor Kürzung um 50 % - auf Fr. 18‘900.-- festgelegte Integritätsentschädigung nicht beanstandet (vgl. Urk. 8/145). Diesbezüglich ist der angefochtene Einspracheentscheid in Rechtskraft erwachsen.

4.    

4.1    Umstritten ist demgegenüber, ob die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 3. Januar 2011 zu Recht sämtliche Geldleistungen unter Berufung auf Art. 37 Abs. 3 UVG um 50 % gekürzt hat (Urk. 8/33).

4.2    Der Beschwerdeführer machte dazu im Wesentlichen geltend, dass Art. 37 Abs. 3 UVG vorliegend nicht anwendbar sei. Bei Erlass der Verfügung vom 3. Januar 2011 sei die Beschwerdegegnerin fälschlicherweise davon ausgegangen sei, dass ihm im Zusammenhang mit dem Unfall vom 24. Juni 2010 mit Strafbescheid des Untersuchungsamtes B.___ vom 25. August 2010 wegen grober Verletzung der Verkehrsregeln (vgl. Art. 90 Ziff. 2 des Strassenverkehrsgesetzes, SVG) eine Geldstrafe von 10 Tagessätzen auferlegt worden sei. Wegen dieses Delikts sei jedoch bereits von der Staatsanwaltschaft G.___ am 5. November 2009 eine bedingte Strafe ausgefällt worden. Im Rahmen des Unfalls vom 24. Juni 2010 sei er lediglich wegen einer einfachen Verkehrsregelverletzung (Art. 90 Ziff. 1 SVG) und des Fahrens trotz Entzuges des Ausweises (Art. 95 Ziff. 2 SVG) bestraft worden. Mit Strafbescheid des Untersuchungsamtes B.___ vom 25. August 2010 sei dann die von der Staatsanwaltschaft G.___ und auch eine weitere vom Bezirksamt H.___ zuvor bedingt ausgefällte Strafe widerrufen und ihm - im Rahmen einer Gesamtstrafe - eine Geldstrafe von 24 Tagessätzen und eine Busse von Fr. 800.-- auferlegt worden. Die Beschwerdegegnerin sei daher zu verpflichten, wiedererwägungsweise die gesetzlichen UVG-Leistungen zu erbringen (Urk. 1).

4.3    Ausweislich der Akten hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer die Verfügung vom 3. Januar 2011, in der sie festhielt, dass sämtliche Geldleistungen um 50 % gekürzt würden, korrekt eröffnet. Nach der 30-tägigen Rechtsmittelfrist, die unbestrittenermassen ungenutzt ablief (vgl. Urk. 1 S. 3), erwuchs diese Verfügung demnach in Rechtskraft. In der Folge trat die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 17. November 2011 (Urk. 8/81) bzw. mit Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2013 (Urk. 2) auf die Wiedererwägungsgesuche des Beschwerdeführers vom 7. November 2011 (Urk. 8/80) bzw. vom 30. August 2013 (Urk. 8/152) nicht ein. Im Einspracheentscheid begründete sie dies damit, dass weder formelle noch materielle Gründe für eine Wiedererwägung ersichtlich seien (Urk. 2).

    Wie die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort zutreffend feststellte (Urk. 7), besteht rechtsprechungsgemäss kein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch auf Wiedererwägung. Ein allfälliges Zurückkommen auf eine rechtskräftige Verfügung liegt - beim Fehlen eigentlicher Revisionsgründe, die vorliegend nicht ersichtlich sind (vgl. Art. 53 Abs. 1 ATSG) - im Ermessen des Versicherungsträgers. Dem Gericht ist eine Überprüfung der Verfügung vom 3. Januar 2011 daher verwehrt.

    Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich damit als rechtens und die Beschwerde ist abzuweisen.

    Der guten Ordnung halber ist noch darauf hinzuweisen, dass es sich bei einer einfachen Verletzung der Verkehrsregeln im Sinne von Art. 90 Ziff. 1 SVG – dem einen Delikt gemäss Strafbescheid des Untersuchungsamtes B.___ vom 25. August 2010 - zwar um eine Übertretung (vgl. Art. 103 des Schweizerischen Strafgesetzbuches, StGB) handelt, die mit Busse bestraft wird. Das andere Delikt gemäss Strafbescheid des Untersuchungsamtes B.___ – das Fahren trotz Entzug des Führerausweises (Art. 95 Ziff. 2 SVG, in der ab dem 1. Januar 2010 geltenden Fassung) - stellt allerdings, wie auch die grobe Verletzung der Verkehrsregeln im Sinne von Art. 90 Ziff. 2 SVG, ein Vergehen (vgl. Art. 10 Abs. 3 StGB) dar, das mit Freiheitstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe bestraft wird.

5.    Das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Prozessführung (Urk. 1) ist obsolet, da das Beschwerdeverfahren kostenlos ist (Art. 61 lit. a ATSG).

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- lic. iur. Z.___

- GENERALI Allgemeine Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

HurstKreyenbühl