II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Sager

Ersatzrichterin Lienhard

Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig

Urteil vom 9. Juni 2015

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi

arbeitundversicherung.ch, Rechtsanwälte

Bahnhofstrasse 10, Postfach 106, 8700 Küsnacht ZH

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann

Egli Mattmann Hehli, Rechtsanwälte Notare

Murbacherstrasse 3, 6003 Luzern

Sachverhalt:

1.

1.1    X.___, geboren 1967, arbeitete seit Oktober 2002 als Plattenleger für die Y.___ (Urk. 7/1 Ziff. 1 und 3) und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 5. November 2002 rutschte er auf der Treppe aus und zog sich am rechten Fuss eine wenig dislozierte Fraktur des Talus sowie des Os cuneiforme zu (Urk. 7/3). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen und sprach dem Versicherten mit Verfügung vom 20. Oktober 2005 für die verbliebene Beeinträchtigung eine Integritätsentschädigung von 15 % zu (Urk. 7/36). Weiter sprach sie ihm mit Verfügung vom 16. März 2010 bei einer Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit von 35 % eine Rente zu (Urk. 7/153). Am 28. April 2010 erhob der Versicherte dagegen Einsprache (Urk. 7/156), worauf die Suva mit Einspracheentscheid vom 19. Mai 2010 eine Rente von 42 % anerkannte (Urk. 7/159).

1.2    Am 5. Januar 2012 meldete der aktuelle Arbeitgeber des Versicherten einen Rückfall (Urk. 7/197) und ersuchte die Suva um Wiederaufnahme der Leistungen. Mit Verfügung vom 2. April 2012 verneinte die Suva einen weiteren Leistungsanspruch, da der Versicherte für das Unfallereignis bereits eine Rente beziehe und sich die Unfallfolgen nicht verschlimmert hätten (Urk. 7/222). Die dagegen am 9. Mai 2012 erhobene Einsprache (Urk. 7/227) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2013 ab (Urk. 7/238 = Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2013 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 25. November 2013 Beschwerde mit den Anträgen, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für die Behandlung der Überlastung des Metatarsale V-Köpfchens zu übernehmen. Eventuell sei ein medizinisches Gutachten in Auftrag zu geben (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-3). Mit Beschwerdeantwort vom 14. Januar 2014 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer am 20. Januar 2014 mitgeteilt wurde (Urk. 9).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Die massgeblichen rechtlichen Bestimmungen und die Rechtsprechung zum Gegenstand der Unfallversicherung (Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG), die Leistungspflicht bei Rückfällen und Spätfolgen (Art. 21 UVG sowie Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV) sowie die Grundsätze der Beweiswürdigung sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 ff.). Darauf kann mit den nachfolgenden Ergänzungen verwiesen werden.

1.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.3    Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, dass sich die Unfallfolgen seit dem Einspracheentscheid vom 19. Mai 2010 nicht in relevantem Ausmass verschlimmert hätten. Dabei stützte sie sich auf die Ausführungen des Kreisarztes Prof. Z.___, welcher in seinem Bericht vom 13. März 2012 keine relevanten Veränderungen bezüglich der funktionellen Defizite des rechten Sprunggelenkes festgehalten habe. Auch Prof. A.___ spreche in seinem Bericht vom 11. Februar 2011 von einem alten Problem und die radiologischen Abklärungen hätten keine relevanten pathologischen Veränderungen ergeben (S. 5 f. Ziff. 4-5). Über die laufende Invalidenrente hinaus bestehe deshalb kein Anspruch auf Versicherungsleistungen (S. 6 Ziff. 6; Urk. 6).

2.2    Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 1), die bestehende Arbeitsunfähigkeit sei unbestritten. Strittig sei aber, ob die Überlastung des metatarsalen V-Köpfchens ein Rückfall oder eine Spätfolge des versicherten und anerkannten Unfallereignisses vom 5. November 2002 sei (S. 6 Rz 13). Gestützt auf den Bericht der B.___ vom 24. Mai 2012 sei davon auszugehen, dass die Überlastung des metatarsalen V-Köpfchens nicht eine alleinige Krankheitsfolge sei, sondern sicherlich durch den (unfallbedingten) Verlust der subtalaren Beweglichkeit nach Arthrodese akzentuiert werde (S. 7 Rz 16). Somit müsse klar von einer unfallbedingten Teilursache ausgegangen werden. Wenn Prof. A.___ in seinem Bericht vom 11. Februar 2011 von einem alten Problem spreche, sei das ein Beweis dafür, dass die bereits am 16. Mai 2006 von ihm beschriebene Problematik im metatarsalen V-Köpfchen rechts mehr als links unfallkausal bestanden habe (S. 7 Rz 17). Ein scheinbar geheiltes Leiden beziehungsweise ein scheinbar durch Schuheinlagen behandeltes Leiden sei im Laufe der Zeit wieder aufgeflackert und die Voraussetzungen von Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) seien gegeben (S. 7 Rz 18). Prof. Dr. Z.___ habe in seinen beiden Stellungnahmen in keiner Art und Weise überzeugend darlegen können, dass keine Unfallfolge für die Überlastung des metatarsalen V-Köpfchens verantwortlich sei. Ganz im Gegenteil, er spreche von „akzentuieren“ und „nicht überwiegend“, räume also selber ein, dass die Unfallfolgen eine Teilkausalität darstellten (S. 8 Rz 22).

2.3    Strittig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand sowie die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers seit der Rentenzusprache am 19. Mai 2010 verändert haben beziehungsweise, ob die beklagten Beschwerden im rechten Sprunggelenk in rechtsgenüglichem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 5. November 2002 stehen.

3.

3.1    Im Rahmen der Abschlussuntersuchung stellte Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie, Kreisarzt der Beschwerdegegnerin, in seinem Bericht vom 14. Oktober 2005 (Urk. 7/34) fest, der Beschwerdeführer sei am 5. November 2002 auf einer Treppe ausgerutscht und habe sich eine Mehrfragmentfraktur des medialen Talus mit Frakturausläufern in den Processus Medialis tali zugezogen. Wegen Beschwerden im rechten unteren Sprunggelenk (USG) im Sinne einer Arthrose sei am 6. Januar 2004 eine talo-calcaneare Arthrodese auf der rechten Seite erfolgt und am 14. Februar 2005 infolge einer leichten Supinationsfehlstellung mit Überlastung des lateralen Fussrandes eine subtalare Korrektur-Arthrodese rechts. Bei der heutigen Untersuchung bestünden reizlose Verhältnisse im rechten Fuss. Der rechte Rückfuss stehe weiterhin in einer leichten Varusstellung, eine vermehrte Beschwielung des Aussenrandes des rechten Fusses könne gegenüber links aber nicht festgestellt werden. Der Patient gehe hinkfrei, irgendwelche Schonungszeichen am rechten Unter- oder Oberschenkel gegenüber links bestünden nicht. Schuh-orthopädisch sei der Beschwerdeführer versorgt und werde auch in Zukunft immer wieder eine schuh-orthopädische Versorgung brauchen. Ausser dass man noch versuchen könne, die Beweglichkeit im rechten oberen Sprunggelenk (OSG) gegenüber links noch etwas zu verbessern, sehe er eigentlich mit dem heutigen Befund die Indikation für eine weitere Physiotherapie nicht. An eine Rückkehr in den Beruf eines Plattenlegers auf dem Bau sei nicht mehr zu denken (S. 2). Jede vorwiegend sitzende/stehende Tätigkeit, mit Gehen auf ebenem Boden und Tragen von Lasten bis maximal 20 kg, könne der Beschwerdeführer jedoch ganztags ausführen (S. 2 f.).

3.2    Der behandelnde Prof. Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie am Bewegungsapparat, nannte in seinem Bericht vom 1. September 2005 folgende Diagnosen:

- Status nach talocalcanearer posttraumatischer Arthrose rechts

- Status nach talocalcanearer Arthrodese und Korrekturarthrodese 2004/2005

    Der Beschwerdeführer sei stockfrei und ordentlich flüssig gehfähig. Der Rückfuss sei schwellungsfrei und stehe in neutraler guter Stellung, im OSG bestehe freie Beweglichkeit. Hin und wieder gebe der Patient einschiessende Schmerzen bei stärkerer Belastung und Abrollung an (Urk. 7/46/18).

3.3    In seinem Bericht vom 2. Februar 2006 nannte Prof. A.___ folgende Diagnosen:

- Status nach talocalcanearer posttraumatischer Arthrose rechts

- Status nach talocalcanearer Arthrodese und Korrekturarthrodese 2004/2005

    Nach einem erneuten Sturz auf beide Knie bestünde bei freier Beweglichkeit eine Druckschmerzhaftigkeit über der Patella rechts. Zusätzlich bestünden auch von Seiten des Fusses unveränderte Beschwerden unter dem etwas hyperkeratotischen Metatarsale V-Köpfchen, die entsprechende Entlastung an der Einlage solle noch optimiert werden (Urk. 7/46/9).

3.4    Am 16. Mai 2006 führte Prof. A.___ bei unveränderter Diagnose aus, es bestünden immer noch etwas patelläre Kniebeschwerden beidseits sowie unverändert belastungsabhängige Beschwerden unter dem rechts etwas stärker hyperkeratotischen V-Köpfchen. Die klinische Situation sei unverändert gegenüber den Vorbefunden (Urk. 7/48 S. 1).

3.5    Am 6. November 2006 hielt Prof. A.___ fest, die Schmerzen unterhalb des fünften Mittelfussköpfchens rechts hätten wieder zugenommen. Lokal finde sich auch eine ganz deutliche verstärkte und schmerzhafte Verhornung. Auch auf der linken Seite zeichne sich jetzt eine Hyperkeratose unter Metatarsale V-Köpfchen ab, auch zeitweilig etwas schmerzhaft. Der Vorfuss lasse sich zwar aktiv und passiv recht gut pro- und supinieren, aber diese Schmerzlokalisation sei doch recht konstant und die Schmerzen objektivierbar, bei guter Beweglichkeit im OSG. Bei beidseitiger Überlastungssituation unter dem seitlichen Vorfuss sei die Ausweichmöglichkeit rechts auf der subtalar versteiften Seite naturgemäss geringer. Angesichts der wieder verstärkt geäusserten Schmerzen stelle sich die Frage, ob durch eine leichte Anhebung des fünften Strahls eine Entlastung des Druckschmerzpunktes erreicht werden solle (Urk. 7/57).

    In der Folge wurde in der Klinik D.___ am 28. August 2007 eine dorsalierende, dosierte, distale Osteotomie am Metatarsale V rechts vorgenommen (vgl. Operationsbericht vom 30. August 2007, Urk. 7/78) und der Beschwerdeführer konnte bei komplikationslosem Wundheilungsverlauf am 31. August 2007 entlassen werden (vgl. Austrittsbericht vom 3. September 2007, Urk. 7/77).

    Im Verlaufsbericht vom 24. Oktober 2007 beschrieb Prof. A.___ einen komplikationslosen Wund- und Knochenheilungsverlauf. Röntgenologisch zeige sich ein guter Durchbau der Metatarsalen V in korrekter Stellung (Urk. 7/79).

3.6    Im Rahmen der Abschlusskontrolle am 21. November 2007 durch Prof. A.___ beklagte der Beschwerdeführer noch einen Druck seitlich über dem MP-V-Gelenk. Dieses sei reizlos, der ossäre Durchbau schon seit einiger Zeit abgeschlossen und die Gelenkbeweglichkeit frei. Es könne unter dem angehobenen Metatarsale V-Köpfchen keine Hyperkeratose mehr festgestellt werden. Aus objektiver Sicht sei das Problem jetzt behoben, eine weitere Arbeitsunfähigkeit aus orthopädischer Sicht bezogen auf den rechten Fuss sei nur schwer zu begründen (Urk. 7/85).

3.7    Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, diagnostizierte in seinem Bericht vom 6. Februar 2008 störendes Osteosynthesematerial im rechten USG bei Status nach Talusfixation und USG-Arthrodese (Urk. 7/91 S. 1). Klinisch finde sich nach wie vor eine vermehrte Schmerzhaftigkeit lateral am USG bei guter OSG-Beweglichkeit, das USG sei vollständig konsolidiert. Es bestehe nach wie vor eine vermehrte Varusstellung im OSG-/USG-Bereich rechts, mit diskreter Supinations-Kontraktur im Vorfussbereich. Mit grosser Wahrscheinlichkeit störten die lateral vorstehenden Staples lateral am USG den Verlauf der Peronealsehnen. Therapeutisch erscheine in dieser Situation einerseits das Entfernen der Staples und dann wahrscheinlich auch der beiden Schrauben sinnvoll. Anschliessend werde die Anfertigung eines Fussbettes empfohlen, welche den Fuss medizinisch etwas abstütze, womit die Überlastung lateral vermindert werde (S. 3).

    Am 7. Mai 2008 schloss sich Prof. A.___ der von Dr. E.___ gestellten Indikation zur Entfernung des störenden Osteosynthesematerials an (Urk. 7/103) und führte am 27. Mai 2008 die entsprechende Operation durch (vgl. Operationsbericht vom 29. Mai 2008, Urk. 7/105, sowie Spitalaustrittsbericht vom 29. Mai 2008, Urk. 7/104). Im Rahmen der Verlaufskontrolle hielt Prof. A.___ am 19. Juni 2008 fest, der Beschwerdeführer habe aufgrund einer fraglichen allergischen Reaktion die verordneten antiphlogistischen und Schmerzmedikamente nicht eingenommen. Der Schmerz- und Schwellungsverlauf habe daher etwas länger gedauert, heute bestehe jedoch eine freie Beweglichkeit im rechten OSG (Urk. 7/106).

3.8    Am 17. September 2008 fand eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. F.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, statt, welcher eine verminderte Belastungstoleranz des rechten Rückfusses nach subtalarer Arthrodese infolge OSG-Arthrose nach Mehrfragmentfraktur des medialen Talus feststellte (Urk. 7/124 S. 3 Ziff. 5). Es zeige sich weiterhin eine von den klinischen Aspekten her stabile und reizlose USG-Arthrose. Die Osteotomie am Metatarsale V habe ganz offensichtlich eine deutliche Entlastung gebracht, so dass die ausgeprägtere plantare Beschwielung aktuell nicht mehr vorhanden sei. Die winzige Beschwielung an Dig. V könne momentan nicht als gesundheitlich relevantes Folgeproblem des Unfallereignisses angesehen werden. Für den rechten Fuss sei der medizinische Endzustand aktuell erreicht (S. 3 Ziff. 5).

4.

4.1    Prof. Dr. G.___, Facharzt für Chirurgie und Orthopädie, stellte in einem Konsilium mit Prof. A.___ am 31. März 2011 eine Überlastung des lateralen Fussrandes mit verstärkter Beschwielung unter Kopf Metatarsale V fest. Wegen der Arthrodese könne der Vorfuss die Stellung nicht voll ausgleichen, im Gegensatz zum Spreizfuss der Gegenseite (Urk. 7/180).

    Nach einer erneuten Kontrolle zusammen mit Prof. A.___ am 10. Mai 2011 hielt Prof. G.___ fest, mit den neuen Einlagen gehe es kaum viel besser. Die Sohle werde am Aussenrand verstärkt abgenützt, rechts stärker als links, die retrokapitale Abstützung V sei zu verstärken (Urk. 7/182).

4.2    Eine Abklärung in der Klinik H.___, Muskuloskelettale Radiologie, zur präoperativen Achsenbestimmung bei Überlastungsbeschwerden, Varus rechts sowie einem Status nach subtalarer Korrekturarthrodese ergab eine mechanische Achse des rechten Beins von 6° Varus sowie von 7° Varus beim linken Bein. Eine Beinlängendifferenz bestehe nicht (Bericht vom 6. Oktober 2011; Urk. 7/208).

4.3    Prof. A.___ beschrieb in seinem Bericht vom 25. Oktober 2011 als aktuelles Problem eine den rechten Fussrand überlastende Rückfussvarusstellung nach talocalcanearer Arthrodese 2004, subtalarer Korrekturarthrodese 2005 und dorsalisierender Metatarsale V-Osteotomie 2007. Auch nach diesen Massnahmen beklage der Beschwerdeführer anhaltende Schmerzen unter dem seitlichen Fussrand rechts. Die klinische Beurteilung ergebe eine leichte persistierende Varusstellung im rechten Rückfuss bei sonst wenig auffälligen Beinachsen. Es werde eine supramalleoläre Valgisationsosteotomie rechts erwogen (Urk. 7/188).

4.4    Am 11. November 2011 durchgeführte bildgebende Abklärungen am I.___, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, ergaben weder eine relevante OSG-Arthrose noch eine Varus- oder Valgusfehlstellung des Rückfusses (Urk. 7/207).

4.5    In ihrem Bericht vom 20. Dezember 2011 nannten die verantwortlichen Ärzte des I.___, Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, folgende Diagnosen (Urk. 7/194 S. 1):

- belastungsabhängige Schmerzpersistenz im Fuss rechts bei

- Status nach OSG-Distorsion mit mehrfragmentärer Talusfraktur November 2002

- talocalcaneare Arthrodese Januar 2004 bei USG-Arthrose

- subtalarer Korrekturarthrodese bei leichter Supinationsfehlstellung Februar 2005

- dorsalisierender distaler Metatarsale-V-Osteotomie bei schmerzhafter Druckstelle unter Metatarsale-V-Köpfchen August 2007

    Als einziger Befund konnte eine leichte Varusstellung im Rückfuss festgestellt werden, weshalb zur weiteren Abklärung ein Spect-CT des rechten Fusses veranlasst wurde (S. 1).

4.6    Eine am 21. Dezember 2011 im I.___, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, durchgeführte 3-Phasen-Skelettszintigraphie an beiden Füssen ergab eine abgeschlossene Fusion der OSG-Arthrodese rechts. Der insgesamt leicht erhöhte Uptake im Talushals sowie im OSG sei teils durch die veränderte Biomechanik erklärbar; es seien jedoch initial arthrotische Veränderungen im ventralen und dorsalen Gelenkkompartiment lateral betont nachweisbar (Urk. 7/206 S. 2).

4.7    Dr. med. J.___, Leitender Arzt, Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, I.___, führte am 10. Januar 2012 aus, das zwischenzeitlich durchgeführte Spect-CT habe im Bereich der Füsse beidseits einen metabolisch vollständig unauffälligen Befund ergeben. Im Bereich des Subtalargelenkes bestehe eine abgeschlossene Fusion mit metabolisch areaktivem Osteosynthesematerial. Von Seiten des Fusses seien derzeit keine weiteren operativen Eingriffe indiziert (Urk. 7/205).

4.8    Am 13. März 2012 wurde der Beschwerdeführer erneut kreisärztlich untersucht. In seinem Bericht vom 15. März 2012 (Urk. 7/214) führte Prof. Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, aus, es zeige sich eine geringe Bewegungseinschränkung des rechten Sprunggelenks in Dorsalextension wie auch in Pro- und Supination. Die Haut- und Weichteilverhältnisse am rechten Fuss seien unauffällig, eine Überwärmung des rechten Fusses beziehungsweise des rechten Sprunggelenkes lasse sich klinisch nicht feststellen. Die Beweglichkeit des rechten USG sei im Seitenvergleich in Pro- und Supination gering eingeschränkt. Es bestünden beiderseitige Genua Vara.

    Die aktuellen bildgebenden Befunde des rechten Sprunggelenks dokumentierten eine knöchern fest verheilte Arthrodese des USG, am OSG zeigten sich keine relevanten degenerativen Veränderungen. Die Röntgenaufnahmen beider Beine mit Mikulicz-Linie zeigten eine varisch eingestellte Beinachse beiderseits. Darüber hinaus bestehe der Zustand nach Schrägosteotomie Metatarsale V rechts, knöchern vollständig verheilt (S. 5 Ziff. 5).

    Der Vergleich mit der kreisärztlichen Untersuchung vom 17. September 2008 zeige keine relevanten Veränderungen bezüglich der funktionellen Defizite des rechten Sprunggelenks. Somit lasse sich auch eine relevante Veränderung nicht belegen und es bestehe keine Veranlassung, die damalige Zumutbarkeitsbeurteilung zu ändern. Diese besitze auch heute noch Gültigkeit. Als Ausdruck der Fehlbelastung zeige sich, wie bereits von den behandelnden Ärzten festgestellt, eine vermehrte Hornhautbeschwielung im Bereich des Aussenrandes. Dieser Befund sei jedoch auch auf der vom Unfall nicht betroffenen Seite, also links, nachweisbar. Unter Kenntnis der vorliegenden klinischen und auch radiologischen Befunde sei die vom Versicherten subjektiv beklagte starke Schmerzsymptomatik nicht gänzlich objektivierbar (S. 6).

4.9    Am 22. Mai 2012 wurde der Beschwerdeführer in der B.___, Orthopädie, untersucht. In seinem Bericht vom 24. Mai 2012 (Urk. 7/230) nannte der verantwortliche Arzt folgende Diagnosen (S. 1):

- Überlastung des metatarsalen V-Köpfchens bei leichter Cavus- und residueller Rückfuss-Varusdeformität, inkompetentem 1. Strahl und varischen Beinachsen rechts mit/bei:

- Status nach mehrfragmentärer medialer Talusfraktur, Verdacht auf nicht-dislozierte Navicularefraktur am 5. Januar 2002 (konservativ)

- Status nach subtalarer Arthrodese am 6. Januar 2004

- Status nach subtalarer Korrekturarthrodese bei leichter Supinationsfehlstellung am 14. Februar 2005 mit postoperativen Wundheilungsstörungen

- Status nach partieller OSME am 6. Mai 2008

- Status nach dorsiflektierender Metatarsale-V-Osteotomie rechts 2007

    Beim Patienten bestehe eine ausgeprägte Überlastung des Metatarsale V-Köpfchens, welche trotz zuletzt adäquat erscheinender Einlagenversorgung einen persistierend hohen Leidensdruck verursache. Die Überlastung des lateralen Strahls werde begünstigt durch die beidseits bestehende leichte Cavovarusdeformität und die varischen Beinachsen sowie die Hypermobilität des ersten Strahls. Rechtsseitig werde diese sicherlich durch den Verlust der subtalaren Beweglichkeit nach Arthrodese akzentuiert. Demzufolge stelle die Überlastungsmetatarsalgie seines Erachtens keine alleinige Krankheitsfolge dar. Die Überlegung einer proximalen Tibia-Osteotomie zur Korrektur der Beinachse sei nachvollziehbar, allerdings sei es schwierig vorauszusehen, inwiefern diese Massnahme wirklich die Metatarsalgien beheben könne (S. 2).

4.10    Kreisarzt Prof. Z.___ führte am 10. September 2012 ergänzend aus, bezüglich der nunmehr geplanten operativen Revision des rechten Unterschenkels seien mehrere fachärztliche Stellungnahmen eingeholt worden, welche von einer valgisierenden Tibiakopfosteotomie bis hin zu einer lateralisierenden Kalkaneusosteotomie in Kombination mit einer korrigierenden TMT-I-Arthrodese variiert hätten. Die B.___ habe diese Problematik in ihrem Bericht vom 24. Mai 2012 ausführlich mitgeteilt und auf die Komplexität des Falles hingewiesen. Darüber hinaus sei es bei keiner der genannten Operationsmethoden möglich, einen Erfolg vorherzusagen. Die angesprochene ausgeprägte Überlastung des Metatarsale-V-Köpfchens sei somit überwiegend durch die varische Einstellung der Beinachsen und nicht unfallbedingt entstanden. Somit sei die Suva in diesem Fall nicht erstattungspflichtig (Urk. 7/233).

5.

5.1    Nach dem Unfall vom 5. November 2002, bei welchem sich der Beschwerdeführer im Wesentlichen eine Mehrfragmentfraktur des medialen Talus zugezogen hatte (vgl. vorstehend E. 3.1), klagte er wiederholt über Beschwerden im Zusammenhang mit dem V-Köpfchen des rechten Fusses. Diese führten im August 2007 zu einer Osteotomie des Metatarsale V (E. 3.5) sowie im Mai 2008 zu einer operativen Entfernung störenden Osteosynthesematerials (E. 3.7).

    Gemäss den Ausführungen des behandelnden Prof. A.___ im Rahmen der Abschlusskontrolle im November 2007 präsentierte sich das V-Köpfchen reizlos und in der Beweglichkeit frei. Nach angehobenem V-Köpfchen konnte zudem keine ausgeprägtere Beschwielung mehr festgestellt werden. Prof. A.___ hielt das Problem aus objektiver Sicht für behoben und eine weitere Arbeitsunfähigkeit aus orthopädischer Sicht bezogen auf den rechten Fuss für nur schwer begründbar (E. 3.6). Diese Beurteilung deckt sich sodann mit derjenigen des Kreisarztes Dr. F.___, welcher den medizinischen Endzustand am 17. September 2008 als erreicht erachtete (E. 3.8). Dementsprechend wurden die Beeinträchtigungen aufgrund des V-Köpfchens am rechten Fuss bei der Rentenzusprache im Jahre 2010 mitberücksichtigt.

5.2    Die im Januar 2012 als Rückfall gemeldeten Beschwerden aufgrund einer ausgeprägten Überlastung des Metatarsale V-Köpfchens des rechten Fusses führte der Kreisarzt Prof. Z.___ im September 2012 überwiegend auf die varische Einstellung der Beinachsen zurück, die Beschwerden seien damit nicht unfallbedingt (E. 4.10). Aus dieser Formulierung lässt sich einerseits schliessen, dass die Beschwerden zu einem überwiegenden Teil nicht durch den Unfall verursacht werden. Andererseits ist jedoch davon auszugehen, dass der Unfall vom 5. November 2002 nach wie vor eine Teilursache für die aktuellen Beschwerden darstellt.

    Dieser Ansicht war sodann auch der verantwortliche Arzt der B.___. Dieser hielt am 22. Mai 2012 ausdrücklich fest, die Überlastung des lateralen Strahls werde durch die beidseits bestehende leichte Cavovarusdeformität und die varischen Beinachsen sowie die Hypermobilität des ersten Strahls begünstigt. Rechtsseitig werde die Überlastung aber sicherlich durch den Verlust der subtalaren Beweglichkeit nach Arthrodese akzentuiert. Demzufolge stelle die Überlastungsmetatarsalgie keine alleinige Krankheitsfolge dar (E. 4.9).

    Gestützt wird diese Einschätzung weiter durch die Tatsache, dass Prof. A.___ die aktuell bestehende Problematik mit der geringeren Ausweichmöglichkeit im rechten Fuss bereits im November 2006 beschrieben hatte (E. 3.5) und es sich damit um eine wiederkehrende Problematik handelt. Auch Prof. G.___ wies darauf hin, dass der rechte Vorfuss die Stellung wegen der Arthrodese nicht voll ausgleichen könne, im Gegensatz zum Spreizfuss der Gegenseite (E. 4.1). Hinzu kommt, dass die Fehlstellungen der Beinachsen gemäss sämtlichen medizinischen Berichten nur leicht und wenig ausgeprägt sind (E. 4.2-3, E. 4.5, E. 4.9) und anlässlich der bildgebenden Abklärungen im I.___ im November 2011 gar nicht nachgewiesen werden konnten (E. 4.4).

5.3    Insgesamt ist somit davon auszugehen, dass der Unfall vom 5. November 2002 für die aktuellen Beschwerden des Beschwerdeführers im rechten Fuss eine Teilursache darstellt und damit ein Rückfall vorliegt. Die Suva hat damit die über die im Jahre 2010 zugesprochene Invalidenrente hinausgehenden notwendigen Leistungen den rechten Fuss betreffend zu erbringen.

    Die führt zur Aufhebung des angefochtenen Entscheides und zur Gutheissung der Beschwerde.

6.    Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer) und sind vorliegend beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich MWSt) für bis Ende 2014 erbrachte Leistungen auf Fr. 2‘600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festzusetzen.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt vom 25. Oktober 2013 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung für die Behandlung der Überlastung des Metatarsale V-Köpfchens hat.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi

- Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannKübler-Zillig