III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Fehr

Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner

Urteil vom 13. August 2015

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Ehrenzeller

Engelgasse 214, 9053 Teufen AR

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann

Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare

Schwanenplatz 4, 6004 Luzern

Sachverhalt:

1.

1.1    Die 1970 geborene X.___ war als Betriebsmitarbeiterin der Y.___ AG, Z.___, bei der SUVA obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 13. Mai 2008 kollabierte und dabei das rechte Knie anschlug (Urk. 8/1-2). Am selben Tag wurde sie ins Spital A.___ eingewiesen, wo eine Kniekontusion rechts diagnostiziert und das rechte Knie mit einer Klettschiene ruhiggestellt wurde (Urk. 8/5). Infolge eines früheren Sturzes mit Beteiligung des rechten Knies waren bereits im März 2008 Kernspintomografien angefertigt worden, welche ein vermutlich femoral abgelöstes vorderes Kreuzband sowie eine Läsion am Innenmeniskushinterhorn gezeigt hatten (Urk. 8/3 S. 2). Am 26. Juni 2008 wurde im Spital A.___ eine Kniearthroskopie mit medialer Teilmeniskektomie des rechten Hinterhorns durchgeführt (Urk. 8/15). Vom 19. November bis 16. Dezember 2008 erfolgte eine stationäre Rehabilitation in der Klinik B.___ (Urk. 8/32). In der Folge stürzte die Versicherte weitere Male. Aufgrund der festgestellten Kniegelenksinstabilität wurden am 1. Februar 2010 und am 8. Juli 2011 weitere Kniearthroskopien mit Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes, medialer Teilmeniskektomie, lateraler Meniskushinterhornnaht und schliesslich Bohrkanalauffüllung durchgeführt (Urk. 8/69/1, Urk. 8/70, Urk. 8/179). Vom 24. September bis 28. Oktober 2010 und wiederum vom 21. Juli bis 16. August 2011 erfolgten erneute stationäre Rehabilitationen in der Klinik B.___ (Urk. 8/132, Urk. 8/188). Am 11. Juli 2011 erfolgte sodann eine offene Reposition und Platten-Osteosynthese an der proximalen Tibia (Urk. 8/180-181). Wegen persistierender Knieschmerzen rechts mit vorderer Knieinstabilität unterzog sich die Versicherte am 6. Februar 2012 einer arthroskopisch-assistierten vorderen Kreuzband-Re-Rekonstruktion am rechten Knie, einer medialen Teilmeniskektomie der Pars intermedia sowie der Entfernung der Platte am Tibiakopf (Urk. 8/219-220). Vom 20. Juni bis 12. Juli 2012 erfolgte ein vierter Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik B.___ (Urk. 8/255).

    Am 9. Oktober 2012 nahm der Kreisarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie, die ärztliche Abschlussuntersuchung der Versicherten vor (Urk. 8/281). Gestützt auf seine Zumutbarkeitsbeurteilung und Schätzung des Integritätsschadens sprach die SUVA der Versicherten mit Verfügung vom 27. Februar 2013 für die verbliebene Beeinträchtigung aus dem Unfall vom 13. Mai 2008 eine Integritätsentschädigung von insgesamt 30 % zu, lehnte indes die Zusprechung einer Invalidenrente mangels Erheblichkeit der unfallbedingten Einschränkung der Erwerbsfähigkeit ab (Urk. 8/309). Am 15. März 2013 erhob die Versicherte gegen diese Verfügung Einsprache (Urk. 8/316).

1.2    Am 16. Mai 2013 berichtete der die Versicherte behandelnde Orthopäde PD Dr. med. D.___, Teamleiter Stv. Kniechirurgie an der E.___, über eine weitere Schmerzexazerbation am rechten Knie. Mit orthopädischer Beurteilung vom 1. Juli 2013 erachtete Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin der SUVA, die Voraussetzungen für einen Rückfall (im Sinne von Art. 21 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG]) für gegeben an, worauf die SUVA am 3. Juli 2013 Kostengutsprache für weitere Therapien bis Ende September 2013 erteilte (Urk. 8/324). In der Folge stellte die E.___ am 22. Juli 2013 eine Physiotherapieverordnung für neun Behandlungen aus (Urk. 8/330). Mit Schreiben vom 2. August 2013 bemängelte die Versicherte die ausbleibende Leistung von Taggeldern (Urk. 8/329). Gestützt auf die erneute ärztliche Beurteilung des Kreisarztes Dr. C.___ vom 26. September 2013 wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 8. Oktober 2013 die gegen die Verfügung vom 27. Februar 2013 (Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 30 %, hingegen Abweisung des Anspruchs auf eine Invalidenrente) erhobene Einsprache ab (Urk. 8/337, Urk. 8/340). Gleichentags (am 8. Oktober 2013) verfügte sie die Leistung von Taggeldern und Heilkosten im Rahmen des Rückfalls für die Zeit vom 1. Januar bis 30. September 2013 und lehnte die Übernahme von weiteren Leistungen ab dem 1. Oktober 2013 infolge Erreichens des medizinischen Endzustandes ab (Urk. 8/344). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 28. Oktober 2013 Einsprache und beantragte die Zusprechung des ganzen Taggeldes oder einer Übergangsrente (Urk. 8/345). Mit Einspracheentscheid vom 27. November 2013 bestätigte die SUVA ihre Verfügung vom 8. Oktober 2013 (Urk. 2).

2.    Dagegen wehrte sich X.___ mit einer vom 17. November 2013 datierten und an die SUVA gerichteten Eingabe. Darin ersuchte sie sinngemäss um Zusprechung eines ganzen Taggeldes oder einer Übergangsrente (Urk. 1). Am 30. Dezember 2013 leitete die SUVA die Eingabe an das hiesige Gericht weiter (Urk. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2014 schloss die Verwaltung auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 S. 2). Replicando stellte die nun anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin folgendes Rechtsbegehren (Urk. 14 S. 2):

1.Der Einspracheentscheid vom 27.11.2013 sei aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin anzuweisen, diesen auch unter Aufhebung der Verfügung vom 08.10.2013 betreffend Rente und Integritätsentschädigung neu zu erlassen;

2.Eventualiter sei der Entscheid vom 27.11.2013 aufzuheben, und der Beschwerdeführerin die gesetzlichen Leistungen weiterhin zuzusprechen (Taggeld und/oder Invalidenrente);

3.Subeventuell sei der Entscheid vom 27.11.2013 aufzuheben, und eine neutrale polydisziplinäre Begutachtung anzuordnen;

4.Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

    Daneben ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung (Urk. 1 S. 2). Mit Duplik vom 12. Juni 2014 hielt die Beschwerdegegnerin am gestellten Antrag fest (Urk. 18). Am 25. Juli 2014 reichte die Beschwerdeführerin Unterlagen zu ihrer finanziellen Lage ein (Urk. 20 ff.). Mit Mitteilung vom 29. Juli 2014 wurde ihr ein Doppel der Duplik zugestellt (Urk. 23). Am 26. August 2014 reichte sie einen aktuellen Kontoauszug nach (Urk. 26 f.), und am 7. Januar 2015 legte sie verschiedene medizinische Berichte ins Recht (Urk. 24 f.). Letztere wurden am 9. Januar 2015 der Beschwerdegegnerin zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 28).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Zunächst zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Eingabe der Beschwerdeführerin vom 28. Oktober 2013 (Urk. 8/345) lediglich als Einsprache gegen die Verfügung vom 8. Oktober 2013, womit sie die Versicherungsleistungen aus dem Rückfall zum Unfall vom 13. Mai 2008 per 30. September 2013 einstellte (Urk. 8/344), behandelte.

1.2    Mit Replik vom 23. Mai 2014 machte die Beschwerdeführerin geltend, mit der Einsprache vom 28. Oktober 2013 sowohl die Verfügung vom 8. Oktober 2013 (betreffend Rückfall) als auch den gleichentags erlassenen Einspracheentscheid (betreffend Rente und Integritätsentschädigung) angefochten zu haben, und strebt dadurch eine Überprüfung des Entscheides betreffend Rente und Integritätsentschädigung an (Ziff. 1 des Rechtsbegehrens, Urk. 14 S. 2; vgl. auch Urk. 14 S. 3 f.).

1.3    Nach Art. 52 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) kann gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden. Läuft die Frist unbenützt ab, so erwächst die Verfügung in formelle Rechtskraft.

    Gemäss Art. 60 Abs. 1 ATSG ist eine Beschwerde innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheides einzureichen. Die Beschwerde muss eine gedrängte Darstellung des Sachverhaltes, ein Rechtsbegehren und eine kurze Begründung enthalten (Art. 61 lit. b ATSG, § 18 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). Eine Wiederherstellung dieser Fristen ist nur unter den engen Voraussetzungen des Art. 41 ATSG möglich (vgl. dazu auch Art. 60 Abs. 2 ATSG).

1.4    Die Beschwerdeführerin betitelte ihre Eingabe vom 28. Oktober 2013 (Urk. 8/345) als „Einsprache gegen Verfügung vom 08.10.2013“. Mit keinem Wort erwähnte sie den Einspracheentscheid vom gleichen Tag. Anders als in der Einsprache vom 15. März 2013 (Urk. 8/316) rügte sie darin weder die Verneinung ihres Anspruchs auf eine Rente noch die Höhe der Integritätsentschädigung. Doch musste ihr der Unterschied zwischen einer Verfügung und einem Einspracheentscheid bewusst gewesen sein, änderte sie doch den Titel ihrer  von der Beschwerdegegnerin dem hiesigen Gericht weitergeleiteten  Beschwerde vom 17. November 2013 auf „Einsprache gegen Entscheid vom 27.11.2013“. Demzufolge kann die Einsprache vom 28. Oktober 2013 nicht als Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 8. Oktober 2013 betrachtet werden. Es steht somit fest, dass die Beschwerdeführerin die Frist zur Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 8. Oktober 2013 verpasst hat und keine gesetzlichen Wiederherstellungsgründe bestehen beziehungsweise geltend gemacht werden. Dieser Entscheid ist deshalb in (formelle) Rechtskraft erwachsen. Über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Rente oder Integritätsentschädigung ist nicht mehr zu befinden.

2.    

2.1    Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) noch nicht abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario). Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu.

2.2    Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung; UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).

2.3    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

    Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

2.4    Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

    Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).

2.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.6    Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).

3.

3.1    Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 27. November 2013 (Urk. 2) verneint die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht (keine Leistungen [Taggeld und Heilkosten] über den 30. September 2013 hinaus) in Bezug auf den am 16. Mai 2013 gemeldeten Rückfall im Wesentlichen gestützt auf die kreisärztliche Beurteilung von Dr. C.___ vom 26. September 2013, wonach bei der chronifizierten Schmerzsituation unfallkausal im Bereich des operierten rechten Knies überwiegend wahrscheinlich keine namhafte Verbesserung erwartet werden könne. Im Januar 2013 habe die Beschwerdeführerin einen Rückfall erlitten. Nach Abschluss der dreimonatigen medizinischen Trainingstherapie sei bezüglich der anatomisch-strukturellen Veränderungen erneut von einem stabilen Zustand auszugehen. Eine namhafte Verbesserung der Beschwerden im Rahmen der strukturell erklärbaren Symptomatik sei nicht mehr überwiegend wahrscheinlich zu erwarten, weshalb der medizinische Endzustand Ende September 2013 erneut erreicht worden sei (Urk. 2 S. 7 f.; vgl. auch Urk. 7 und Urk. 18).

3.2    Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, dass sie weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig sei und deshalb Anspruch auf das ganze Taggeld habe (Urk. 1). Replicando macht sie weiter geltend, in orthopädisch/rheumatologischer Hinsicht bestehe eine Behinderung, die zu einer unfallkausalen und relevanten Arbeitsunfähigkeit führe. Während des Rückfallverfahrens sei sie durch die Beschwerdegegnerin respektive durch den Kreisarzt nicht mehr persönlich untersucht worden. Es bestehe somit Abklärungsbedarf, weil nebst den Berichten der behandelnden Ärzte keine Grundlagen vorlägen, um beurteilen zu können, ob im September 2013 der Status quo sine wieder erreicht worden sei (Urk. 14 S. 6).

3.3    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen (Taggeld und Heilkosten) hinsichtlich des am 16. Mai 2013 gemeldeten Rückfalls zu Recht per Ende September 2013 eingestellt hat.

4.

4.1    Im Bericht vom 9. Oktober 2012 über die ärztliche Abschlussuntersuchung vom gleichen Tag (Urk. 8/281) kam Kreisarzt Dr. C.___ zum Schluss, dass das Knie klinisch soweit prüfbar stabil sei. Es werde eine diffuse Schmerzhaftigkeit bereits beim Berühren beklagt und vor allem die seitliche Stabilitätsprüfung sei bei nur angedeutet möglichem Varus- beziehungsweise Valgusstress nicht konklusiv durchführbar. Das Gehen ohne Stöcke und ohne Schiene sei nach einigen Schritten hinkfrei möglich gewesen. Aufgrund der im MRI nachgewiesenen Arthrose, welche unter anderem retropatellär vorliege, sei ein Teil der Beschwerden zu erklären. Das Ausmass der Schmerzhaftigkeit sei aber insgesamt durch die Bildgebung nicht zu begründen. Auch hätte bei einer intraartikulären Schmerzursache durch die Infiltration eine rasche und deutliche Schmerzlinderung eintreten müssen. Gemäss Bericht des infiltrierenden Arztes habe 15 Minuten nach Infiltration keine Besserung bestätigt werden können (vgl. Bericht der E.___ vom 26. September 2012, Urk. 8/276). Demgegenüber gebe die Beschwerdeführerin ein unspezifisches Taubheits/Schweregefühl des ganzen Beines an, was mit einer intraartikulären Injektion nicht erklärbar sei. Zusammenfassend sei von einem stabilen Zustand auszugehen. Eine namhafte Verbesserung der Leistungsfähigkeit beziehungsweise Verringerung der Symptomatik durch fortgesetzte therapeutische Massnahmen sei nicht überwiegend wahrscheinlich. Die Beschwerden seien organisch nicht vollumfänglich erklärbar. Mehrfach sei eine ausgeprägte Schmerzausweitung bestätigt worden (S. 15 f.; vgl. Berichte der Klinik B.___ vom 17. Dezember 2008, Urk. 8/32, vom 2. November 2010, Urk. 8/132, und vom 12. Juli 2012, Urk. 8/255, sowie Bericht vom damals behandelnden Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin, vom 5. August 2010, Urk. 8/104).

4.2    Oberarzt Dr. med. H.___ und Dr. I.___, E.___, berichteten am 27. November 2012 über die Verlaufskontrolle vom 20. November 2012 (Urk. 8/288). Die therapeutische Infiltration habe nach Angabe der Beschwerdeführerin eine deutliche Schmerzreduktion während sechs Tagen erbracht. Nun sei die Situation unverändert. Durch das Tragen einer Don-Joy-Schiene fühle sie sich deutlich stabiler und habe auch weniger Schmerzen. Die berichtenden Ärzte beurteilten den Verlauf bezüglich der anhaltend schmerzgeplagten Patientin als schwierig. Die klinisch imponierende mediale Instabilität könnte sicherlich chirurgisch verbessert werden. Eine komplette Beschwerdefreiheit werde bei dieser multipelst vororperierten Patientin aber auch mit einer erfolgreichen Stabilisation kaum zu erzielen sein, da sie selbst beim Tragen der Schiene anhaltend Schmerzen aufweise. Abschliessend äusserten die Klinikärzte Zurückhaltung mit Bezug auf die Indikation für eine weitere Operation und empfahlen vorerst eine abwartende Haltung.

4.3    Nachdem sich die Beschwerdeführerin wegen einer Schmerzexazerbation am 20. Dezember 2012 erneut in der Kniesprechstunde der E.___ gemeldet hatte, gab Dr. D.___ im Bericht vom 8. Januar 2012 (Urk. 8/297) an, die Beschwerdeführerin berichte über eine persistierende Schmerzproblematik; das Gehen sei nur mit Stöcken möglich. Insbesondere sei ihr das Treppensteigen ohne Stöcke unmöglich. Es liege eine letztlich schwierige Situation vor. Es bestehe eine beginnende mediale Gonarthrose, weswegen die vermehrte Aufklappbarkeit partiell erklärbar sei. Bei insgesamt hyperlaxer Patientin sei die Gesamtsituation schwierig zu erfassen. Da die Schmerzen sowohl im gesamten Gelenk mit Ausstrahlung in die proximale Tibia und zudem zum Teil bis zum Rücken lokalisiert wurden, bat Dr. D.___ die Kollegen der Rheumatologie um Beurteilung hinsichtlich eines allfälligen Weichteilproblems.

4.4    Am 8. Juli 2013 berichteten die Spitalärztin Dr. med. J.___ und der Chefarzt der Rheumatologie PD Dr. med. K.___, E.___, über die am 23. Januar und 4. Februar 2013 in der Rheumasprechstunde erfolgten Konsultationen (Urk. 8/326; vgl. auch Urk. 8/312). Klinisch hätten sich eine taktile Hypästhesie des medialen Knies sowie des medialen Patellaunterpols nachweisen lassen. Es hätten keine Hinweise für ein florides CRPS Stadium 1 bestanden. Laborchemisch und konventionell-radiologisch hätten keine Hinweise auf eine entzündlich-rheumatologische Systemerkrankung bestanden. Das multilokuläre Beschwerdebild sei im Rahmen des Hypermobilitätssyndroms zu interpretieren. Begünstigend sei eine Adipositas per magna anzuführen. Es seien der Beschwerdeführerin ein Muskelaufbau mittels medizinischer Trainingstherapie, ein Ausbau der Alltagsaktivitäten sowie eine Gewichtsreduktion empfohlen und eine Physiotherapie-Verordnung für eine dreimonatige medizinische Trainingstherapie abgegeben worden.

4.5    Laut Bericht von Assistenzärztin Dr. med. L.___ und von Dr. I.___, E.___, über die Verlaufskontrolle vom 16. Mai 2013 (Urk. 8/319/2-3) konnte eine rheumatologische Genese der Beschwerden weitgehend ausgeschlossen werden. Es liege eine insgesamt unbefriedigende Situation vor. Sicherlich könne man die Situation im Moment chirurgisch nicht verbessern. Die berichtenden Ärzte begrüssten den von den Rheumatologen vorgeschlagenen Behandlungsplan mit medizinischer Trainingstherapie, Physiotherapie und selbständigem Training und vermuteten, dass die Beschwerdeführerin von physiotherapeutischen Massnahmen sehr profitieren werde, weil sie am Kniegelenk rechts muskulär nicht balanciert sei und hier ein Verbesserungspotenzial der aktuellen Situation gesehen werde. Aus diesen Gründen baten sie die Beschwerdegegnerin um baldige Kostenübernahme.

4.6    Um eine Stellungnahme gebeten, empfahl Kreisarzt Dr. C.___ am 3. Juni 2013, das Dossier sei den Ärzten des Kompetenzzentrums vorzulegen, und gab zu bedenken, dass mehrere Rehabilitationsversuche, auch stationär, ohne Erfolg geblieben seien, so dass er die Zweckmässigkeit in Frage stelle (Urk. 8/320).

    Daraufhin gab Dr. F.___ vom Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin am 1. Juli 2013 seine orthopädische Beurteilung ab (Urk. 8/322). Nach telefonischen Besprechungen mit Dr. D.___ und Dr. C.___ führte er aus, die derzeit laufende Behandlung erfolge aufgrund einer Schmerzexazerbation im Januar 2013 und sei als Rückfall einzustufen. Das Knie-Team und die Rheumatologie der E.___ hätten ein Therapiekonzept ausgearbeitet, das inzwischen zu einer gewissen Besserung geführt habe. Die Ärzte der E.___ und der Klinik B.___, der Kreisarzt Dr. C.___ sowie er selber sähen die Grundlagen für eine dauernde Behandlung übereinstimmend als nicht gegeben; denn dadurch könne die Erwerbsfähigkeit nicht beeinflusst respektive eine allfällig verbleibende Erwerbsfähigkeit nicht erhalten werden. Auch könne der Gesundheitszustand bei allfällig voller Erwerbsunfähigkeit durch medizinische Vorkehren nicht wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden. Gestützt darauf empfahl Dr. F.___ die Erteilung einer Kostengutsprache für die derzeitige, bis im Herbst 2013 durchzuführende Behandlung durch die E.___ (S. 4 f.).

4.7    Am 17. September 2013 berichteten Assistenzärztin med. pract. M.___ und Dr. D.___, E.___, über die Verlaufskontrolle vom 12. September 2013 (Urk. 8/334). Die Beschwerdeführerin gehe weiterhin an zwei Gehstöcken und sei weiterhin auf Schmerztherapie angewiesen. Aktuell führe sie keinerlei Physiotherapie durch. Sie gebe an, durch das Laufen an den Gehstöcken nun auch Schmerzen im Bereich des rechten Halsnackenübergangs zu haben. Zudem verspüre sie Schmerzen im Bereich der Beckenkammentnahme rechtsseitig, die bei Belastung zunähmen. Insgesamt bestehe weiterhin eine unbefriedigende Situation. Operativ sei leider keinerlei Verbesserung zu erzielen, weshalb auf konservative Massnahmen in Form von kräftigenden Übungen sowie auch Verbesserung der Schmerztherapie zu verweisen sei. Der Zustand habe sich im Vergleich zur Voruntersuchung nicht wesentlich verändert. Auf Wunsch sei der Beschwerdeführerin erneut Physiotherapie verordnet worden. Es sei momentan keine Verlaufskontrolle vorgesehen.

4.8    In seiner ärztlichen Beurteilung vom 26. September 2013 (Urk. 8/337) bemerkte Kreisarzt Dr. C.___ - nebst dem generellen Hinweis auf eine bereits mehrfach festgehaltene Symptomausweitung und auf den Umstand, dass bei der chronifizierten Schmerzsituation überwiegend wahrscheinlich keine namhafte Verbesserung mehr erwartet werden könne - die Kostengutsprache zur medizinischen Trainingstherapie sei am 3. Juli 2013 erteilt worden; die Behandlungsaufnahme im Rahmen der Vorleistungspflicht der Krankenkasse wäre aber auch ohne Kostengutsprache der Unfallversicherung bereits früher möglich gewesen. Bei Indikationsstellung im Februar sei die Behandlung gemäss Abrechnung vom 20. August 2013 erst am 3. August 2013 aufgenommen worden. Entsprechend stelle sich die Frage, inwiefern die Motivation, die Therapie zu besuchen, vorhanden sei. Gemäss Bericht der E.___ vom 17. September 2013 führe die Beschwerdeführerin aktuell keine Therapie durch, obwohl Kostengutsprache für drei Monate erteilt worden sei (vgl. Urk. 22/13). Die Compliance sei in Frage zu stellen. Nach Abschluss der dreimonatigen medizinischen Trainingstherapie sei bezüglich der anatomisch-strukturellen Veränderungen von einem stabilen Zustand auszugehen. Die chronifizierten Schmerzen seien im Rahmen der strukturellen Veränderungen in diesem Ausmass nicht ausreichend erklärbar.

    Aufgrund der mehrfachen Beurteilungen und stationären Rehabilitationen stellte Dr. C.___ die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der interdisziplinären Schmerzbehandlung im Rahmen der Behandlung der Gonarthrose in Frage. Langfristig sei keine Physiotherapie indiziert, wie dies von Dr. F.___ festgehalten worden sei, und bei mangelnder Compliance auch nicht gerechtfertigt.

5.

5.1    Nachdem Kreisarzt Dr. C.___ im Bericht vom 9. Oktober 2012 zum Schluss kam, dass ein stabiler Zustand eingetreten war, die weiterhin geklagten Beschwerden organisch nicht vollumfänglich erklärbar waren und mehrfach eine ausgeprägte Schmerzausweitung bestätigt wurde (Urk. 8/281), ging die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 27. Februar 2013 (Rente und Integritätsentschädigung) von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit für körperlich leichte, wechselbelastende sowie für mehrheitlich sitzende Tätigkeiten aus und verneinte die Unfallkausalität der subjektiven (organisch nicht nachweisbaren) beziehungsweise psychischen Beschwerden (Urk. 8/309). Bereits im Dezember 2012 suchte die Beschwerdeführerin die E.___ wegen einer Schmerzexazerbation erneut auf. Dem Verlauf der seitherigen ärztlichen Behandlung lässt sich entnehmen, dass die geklagten Beschwerden auch nach der im Dezember 2012 eingetretenen Exazerbation trotz eines eingehenden rheumatologischen Konsiliums weiterhin nicht vollständig erklärt werden konnten.

5.2    Ferner wies die Beschwerdeführerin im Mai 2013 trotz wiederholten stationären und ambulanten Rehabilitationen mit medizinischer Trainingstherapie, Physiotherapie und Instruktion eines Heimprogrammes (vgl. u.a. Urk. 8/255 S. 2) wieder eine muskuläre Dysbalance am rechten Knie auf (Urk. 8/319/2-3). Dies, sowie der Umstand, dass sie entgegen der dringenden Empfehlung der Ärzte (vgl. zuletzt Bericht der Klinik B.___ vom 12. Juli 2012, Urk. 8/255 S. 4) weiterhin an Stöcken ging, spricht für eine mangelnde Compliance beziehungsweise ein schmerzerhaltendes Verhalten.

5.3    Nichts anderes ergibt sich aus den von der Beschwerdeführerin während des laufenden Beschwerdeverfahrens eingereichten neueren Arztberichten. Im Bericht vom 20. Januar 2014 (Urk. 15/1) gingen Oberarzt Dr. med. N.___ und Dr. I.___ von einer Ausweitung der Beschwerden mit nun generalisierten Schmerzen sowohl in Ruhe als auch bei Belastung aus, weshalb sie die Beschwerdeführerin an das Schmerzambulatorium des O.___ überwiesen. Dort verliefen die Medikamentenaustestungen laut Bericht vom 2. April 2014 (Urk. 15/4) negativ und es ergaben sich keine Hinwiese auf eine sinnvollerweise einzusetzende Stoffklasse. Das neurologische Konsilium vom 21. Juli 2014 ergab weder objektivierbare Pathologien noch Hinweise für eine relevante zentrale Sensitivierung der Schmerzen (Urk. 25/7). Laut Bericht über das psychiatrische Konsilium vom 23. Juli 2014 wünschte die  an Adipositas per magna leidende  Beschwerdeführerin weder eine begleitende Psychotherapie noch eine Ernährungsberatung (Urk. 25/8). Aus rheumatologischer Sicht wurde sodann im Bericht vom 23. Juli 2014 (Urk. 25/9) ausgeführt, dass „auf Grund der Schmerzen und bei ungenügender Aufklärung der Patientin“ keine aktive Kräftigung und Etablierung eines Heimprogrammes gelungen sei. Eine Einzelphysiotherapie sei dringend nötig. Längerfristig sollte eine freie Mobilisation ohne Gehstöcke angestrebt werden. Bei Verweigerung von Psychotherapie und Ernährungsberatung seitens der Beschwerdeführerin konnten auch nach der Interdisziplinären Schmerzsprechstunde lediglich weitere Physiotherapie-Zyklen unter unveränderter Weiterführung der medikamentösen Therapie empfohlen werden (Urk. 25/10).

5.4    Bei dieser Sachlage kann auf die nach wie vor aktuellen, fundierten und begründeten Schlussfolgerungen von Kreisarzt Dr. C.___ in der Beurteilung vom 26. September 2013 abgestellt werden. Diese wurde in Kenntnis der umfangreichen Vorakten (Anamnese) abgegeben (Urk. 8/337 S. 1 mit Verweis auf Urk. 8/322 sowie auf die Berichte über die zahlreichen kreisärztlichen Untersuchungen, Urk. 8/24, Urk. 8/50, Urk. 8/114 und Urk. 8/281). Die Darlegungen der medizinischen Zusammenhänge und die Beurteilung der medizinischen Situation sind einleuchtend und die Schlussfolgerungen sind begründet. Darüber hinaus sind keine Indizien ersichtlich, welche gegen die Unparteilichkeit von Dr. C.___ beziehungsweise gegen die Zuverlässigkeit seiner Beurteilung sprechen würden. Angesichts der Ratlosigkeit der behandelnden Ärzte, insbesondere von Dr. D.___ und der Therapeuten der Klinik B.___, ging nebst Dr. C.___ auch Dr. F.___ von der Aussichtslosigkeit weiterer Therapien aus. Mit der Empfehlung zur Erteilung einer Kostengutsprache für die Behandlung in der E.___ bis im Herbst 2013 wurde der Beschwerdeführerin erneut die Möglichkeit eröffnet, ihre Beschwerden in den Griff zu bekommen. Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin mit der Physiotherapie erst anfangs August 2013 begann, lässt wiederum auf mangelnde Compliance und schmerzerhaltendes Verhalten schliessen. Unter diesen Umständen war von weiteren medizinischen Behandlungen keine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit mehr zu erwarten, weshalb der medizinische Endzustand spätestens Ende September 2013 erneut erreicht war.

5.5    Soweit die Beschwerdeführerin die Kausalität aufgrund des Berichts des O.___, Klinik für Neurologie, vom 21. Juli 2014 als ausgewiesen erachtet (Urk. 24), ist ihr nicht zu folgen. Trotz der dort gestellten Diagnose von chronischen posttraumatischen und postinterventionellen Knieschmerzen ist nach wie vor lediglich für einen ganz geringen Teil der Beschwerden eine organische Ursache ausgewiesen, welche auf den erlittenen Unfall zurückgeführt werden kann.

5.6    Dies führt zum Schluss, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen bei Rückfall zu Recht auf den 30. September 2013 eingestellt hat. Hinsichtlich des beschwerdeweisen Einwands, es bestehe Anspruch auf das ganze Taggeld, kann auf die zutreffenden Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid verwiesen werden.

6.

6.1    Vorliegend sind bei der Beschwerdeführerin die Voraussetzungen zur Bestellung einer unentgeltlichen Rechtsvertretung gemäss § 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) erfüllt. Das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung erweist sich infolge Kostenlosigkeit des Verfahrens als obsolet.

6.2    Ausgangsgemäss ist Rechtsanwalt Daniel Ehrenzeller entsprechend seiner Kostennote vom 22. Juli 2015 (Urk. 29) mit Fr. 2’770.65 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.

Das Gericht beschliesst:

    In Bewilligung des Gesuchs vom 23. Mai 2014 (Urk. 14) wird der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Daniel Ehrenzeller, Teufen, als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt,

und erkennt sodann:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Daniel Ehrenzeller, Teufen AR, wird mit Fr. 2‘770.65 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Daniel Ehrenzeller

- Rechtsanwalt Reto Bachmann

- Bundesamt für Gesundheit

sowie an:

- Gerichtskasse

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubMeier-Wiesner