III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Sozialversicherungsrichterin Fehr

Gerichtsschreiber Schetty

Urteil vom 21. Mai 2015

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG

Rechtsdienst Haftpflicht- und Versicherungsrecht, lic. iur. Y.___

Affolternstrasse 42, Postfach 6944, 8050 Zürich

gegen

Unfallversicherung Stadt Z.___

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Die im Jahre 1955 geborene X.___ war seit November 2009 bei der Stadt Z.___ in einem Pensum von 85 % als Sozialarbeiterin angestellt und als solche bei der Unfallversicherung Stadt Z.___ (A.___) gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 8/G1). Im April 2010 rutschte die Versicherte beim Einsteigen in einen Eisenbahnwagen aus und schlug sich das linke Knie heftig an einem Tritt an (Urk. 8/M14). Am 17. Juli 2010 stürzte sie über ein knapp über dem Boden gespanntes Seil und verletzte sich an beiden Knien (Urk. 8/G1). Infolge persistierender Kniebeschwerden links erfolgte im September 2010 die Überweisung zu Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, welcher eine MRI-Abklärung in die Wege leitete (Urk. 8/M2; MRI Knie links vom 20. September 2010, Urk. 8/M3). Aufgrund weiterhin anhaltender Beschwerden wurde am 28. Juni 2011 eine Kniearthroskopie links nötig (Urk. 8/M6). Nach erfolgten medizinischen Abklärungen hielt die A.___ mit Verfügung vom 12. November 2012 fest, dass der status quo sine vel ante am 24. September 2012 erreicht worden sei und die Leistungspflicht zu diesem Zeitpunkt ende (Urk. 8/G15). Mittels Wiedererwägungsverfügung vom 5. September 2013 wurde das Ende der Leistungspflicht per 2. Juli 2013 festgesetzt (Urk. 8/G25), woran die A.___ mit Einspracheentscheid vom 27. November 2013 festhielt (Urk. 8/J15 = Urk. 2).

2.    Dagegen erhob die Vertreterin der Versicherten am 3. Januar 2014 Beschwerde und beantragte, es seien die gesetzlichen Leistungen auch nach dem 1. Juli 2013 auszurichten, eventualiter seien zusätzliche medizinische Abklärungen durchzuführen und gestützt darauf die gesetzlichen Leistungen zu prüfen (Urk. 1 S. 2).

    Mit Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2014 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 28. Januar 2014 mitgeteilt wurde (Urk. 9).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

1.2    Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).

    Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass die vordere Kreuzbandinsuffizienz schon seit längerer Zeit vorgelegen habe, so dass hinsichtlich der Instabilität von einem relevanten Vorzustand auszugehen sei, welcher zu einer Knorpelschädigung geführt habe. Beide involvierten Fachärzte würden von einem erheblichen Vorzustand und einer vorübergehenden, nicht richtungsweisenden Verschlimmerung der Beschwerden ausgehen. Der status quo sine vel ante sei demnach per 1. Juli 2013 erreicht (Urk. 2; vgl. auch Urk. 7).

2.2    Demgegenüber machte die Vertreterin der Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass das Unfallereignis vom 17. Juli 2010 durchaus geeignet sei, den Meniskusriss sowie die Verletzungen am vorderen Kreuband zu verursachen. Eine vorbestehende Giving-Way-Symptomatik könne aufgrund des Unfallhergangs sowie der vorhandenen medizinischen Unterlagen ausgeschlossen werden. Bildgebend habe zwei Monate nach dem Unfall ein leichter Knorpelschaden festgestellt werden können, wobei offen bleiben könne, ob es sich diesbezüglich um einen Vorzustand gehandelt habe. Ohne die Kreuzbandruptur sowie den Meniskusschaden wäre die Operation im Juni 2011 nicht notwendig geworden, da sich der Gelenkknorpel andernfalls nicht innerhalb von 9 Monaten so stark abgenützt hätte. Damit sei von einer richtungsweisenden Verschlimmerung eines allfällig vorhandenen Vorzustandes auszugehen, was zur Leistungspflicht bezüglich der Kniearthrose führe. Zudem könne die Aussage von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, dass Dr. B.___ telefonisch bestätigt habe, der Knorpelschaden sei unfallfremd, in beweisrechtlicher Hinsicht nicht verwertet werden. Die Beschwerdegegnerin müsse allfällige weitere Behandlungen ab dem 1. Juli 2013 übernehmen und allenfalls den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung prüfen (Urk. 1).

3.

3.1    PD Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Radiologie, beurteilte das am 20. September 2010 erstellte MRI des linken Knies wie folgt:

    „Knochenödeme/bone bruise im dorsolateralen Tibiaplateau und am medialen Rand der Patella sowie zentral im femoropatellären Gleitlager. Horizontaler Riss in der Pars intermedia des lateralen Meniskus mit Ausbildung eines kleinen, ca. 5 mm durchmessenden Meniskusganglions. Leichter Knorpelschaden medial und lateral femorotibial sowie zentral im femoropatellären Gleitlager. Leichtes Weichteilödem entlang dem medialen Aspekt der Patella“ (Urk. 8/M13).

3.2    Dr. B.___ führte am 28. Juni 2011 eine Kniearthroskopie links mit Teilmeniskektomie medial und lateral durch sowie eine arthroskopisch kontrollierte Knorpelbehandlung, ein Débridement und eine Stimulation mittels Microfracturing am medialen Femurkondylus, eine VKB-Anfrischung, eine Teilsynovektomie und eine Lavage.

    In diagnostischer Hinsicht hielt er fest, dass bei der Beschwerdeführerin eine komplexe mediale und laterale Meniskusruptur am linken Kniegelenk vorliege; weiter ein Zustand nach VKB-Ruptur mit 3.-gradiger Instabilität, eine medial betonte Gonarthrose mit Knorpelschäden 4. Grades sowie eine Synovitis. Die Situation sei in sechs bis neun Monaten postoperativ zu beurteilen, je nach Verlauf der Beschwerden stelle sich dann auch die Frage nach einem Gelenkersatz (Urk. 8/M6).

Gemäss Eintrag in der Krankengeschichte nahm die Beschwerdeführerin ihre angestammte Tätigkeit im Juli 2011 wieder auf, wobei sie die Arbeitsfähigkeit von anfänglich 50 % bis im Oktober 2011 auf 100 % steigerte (Urk. 8/M8, Urk. 8/M10; Urk. 8/G10).

3.3    In seinem Bericht vom 25. September 2012 hielt Dr. B.___ fest, dass sich in der aktuellen Untersuchung ein diskreter Erguss gezeigt habe, sonst sei das Knie gut beweglich und es seien keine massiven Schmerzen auslösbar gewesen. Er habe die Beschwerdeführerin noch einmal darauf aufmerksam gemacht, dass die Arthrosesituation medial beim Eingriff schon beträchtlich gewesen sei, und er habe die Erwartungen bezüglich der Belastbarkeit des linken Knies entsprechend eingeschränkt (Urk. 8/M11).

3.4    In seiner Aktenbeurteilung vom 8. November 2012 hielt Dr. C.___, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, fest, dass aufgrund des Berichts von Dr. B.___ vom 25. September 2012 davon ausgegangen werden könne, dass die heutigen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr auf das Ereignis vom 17. Juli 2010 zurückzuführen seien, da die Arthrosesituation bereits präoperativ dokumentiert sei. Der status quo sine sei am 24. September 2012 erreicht, die endoprothetische Versorgung sei unfallfremd (Urk. 8/M12).

3.5    Mit Bericht vom 26. November 2012 führte Dr. B.___ aus, dass die festgestellten Befunde ein eindeutiges Folgeproblem von einem Unfall seien. Aufgrund der Latenz vom Unfall bis zum Eingriff (über ein Jahr) seien die Knorpelschäden und Knorpeldefekte immer noch eindeutig im Zusammenhang mit dem Unfallgeschehen zu sehen. Das gesamte Geschehen am linken Kniegelenk sei mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Unfälle vom April und Juli 2010 zurückzuführen (Urk. 8/M15).

    An dieser Einschätzung hielt Dr. B.___ in seinem Bericht vom 15. Oktober 2013 fest, unter der Voraussetzung, dass keine Arthrosebefunde für die Zeit vor 2010 dokumentiert sind (Urk. 3/4).

3.6    Nach der Untersuchung der Beschwerdeführerin hielt Dr. C.___ in seinem Bericht vom 3. Juli 2013 fest, dass Dr. B.___ ihm heute telefonisch versichert habe, dass die Arthroseplastik an diesem linken Kniegelenk sicher keine direkte Unfallfolge sein könne, da der Knorpelschaden und die mediale Gonarthrose bereits präoperativ dokumentiert seien. Vielmehr sei davon auszugehen, dass bereits beim Sturz am 17. Juli 2010 eine Giving-Way-Symptomatik bestanden habe. Vermutlich sei weder das Unfallereignis vom April 2010 noch jenes vom 17. Juli 2010 geeignet, eine vordere Kreuzbandruptur auszulösen. Demnach habe eine solche schon seit längerer Zeit bestanden, was natürlich immer zu einer Knorpelschädigung führe. Dr. B.___ und er seien der definitiven gemeinsamen Überzeugung, dass der Fall nach der Arthroskopie mit einem Status quo sine zu terminieren sei, welcher mit der am 1. Juli 2013 festgestellten relativen Beschwerdefreiheit definitv erreicht sei. Die mediale Gonarthrose sei auf die lange bestehende Instabilitätsproblematik zurückzuführen (Urk. 8/M14 S. 3).

    Im Weiteren wies Dr. C.___ darauf hin, dass die Diagnose eines Bone bruise nicht zwangsläufig als alleinige Unfallfolge zu werten sei, sondern bereits bei geringer Achsenfehlstellung als Zeichen einer Überlastung nachgewiesen werden könne.

Die Fragen der Beschwerdegegnerin beantwortete der beratende Arzt dahingehend, dass einerseits die bestehenden Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 17. Juli 2010 zurückzuführen seien und dass er andererseits den Status quo sine im Sinne einer korrigierenden Beurteilung per 1. Juli 2013 festlege (Urk. 8/M14 S. 4).

4.

4.1    Was den Bericht von Dr. C.___ vom 3. Juli 2013 betrifft, ist anzumerken, dass dieser einige telefonische Auskünfte von Dr. B.___ wiedergibt. Auch wenn solche Telefonate im Rahmen der Abklärung des medizinischen Sachverhalts üblich und nicht zu beanstanden sind, führt dies nicht dazu, dass die zitierten Angaben von Dr. B.___ den Status eines eigenständigen Berichts einnehmen können. Dies umso weniger, als die zitierten Angaben doch in einem gewissen Widerspruch zu den Berichten von Dr. B.___ vom 26. November 2012 und 15. Oktober 2013 stehen; insbesondere schliesst Dr. B.___ die Unfallkausalität der Gonarthrose nicht ohne weiteres aus, wie dies der Bericht von Dr. C.___ nahelegt. Auf alle Fälle kann bei dieser Aktenlage nicht davon ausgegangen werden, dass die involvierten Fachärzte einhellig der Meinung sind, dass die Gonarthrose nicht unfallkausal ist.

4.2    Zu prüfen ist demnach zunächst, ob die Verletzung am vorderen Kreuzband schon seit längerem besteht oder auf die Unfälle vom April und Juli 2010 zurückzuführen ist. Der MRI-Befund deutet dabei eher auf eine schon länger bestehende Ruptur hin, wie dies Dr. C.___ erwähnt. Da zwischen dem Unfall vom 17. Juli 2010 und der MRI-Abklärung aber rund zwei Monate liegen, könnte die Kreuzbandverletzung auch unfallkausal sein, wie dies Dr. B.___ zumindest für den Fall postuliert, dass keine Arthrosebefunde für die Zeit vor 2010 dokumentiert sind. Selbst wenn man entsprechend den Ausführungen von Dr. C.___ davon ausginge, dass die Instabilität aufgrund der Kreuzbandverletzung schon seit längerem bestanden und zu einem Knorpelschaden geführt hat, bedarf die starke Verschlechterung der Situation seit dem MRI-Befund der Erklärung. So wurde im Rahmen der bildgebenden Abklärung am 20. September 2010 ein leichter Knorpelschaden festgestellt, während Dr. B.___ im Zuge der Operation vom 28. Juni 2011 eine Knorpelschädigung 4. Grades feststellen musste. Die Schädigung war dabei derart, dass Dr. B.___ bereits im Operationsbericht die Frage nach einem Gelenkersatz im Zuge der Nachkontrolle in sechs bis neun Monaten erwähnte. Vor diesem Hintergrund ist nicht auszuschliessen, dass die 2010 erlittenen Unfälle auch zu einer richtungsweisenden Verschlechterung der Arthroseproblematik geführt haben.

4.3    Die Beschwerdegegnerin hat bislang trotz der widersprüchlichen Beurteilungen des behandelnden und ihres beratenden Arztes von einer gutachterlichen Klärung der Kausalitätsfrage abgesehen (vgl. BGE 137 V 210 E. 4.4.1.4 mit Hinweisen).

    Insgesamt erscheint die Anordnung eines unabhängigen orthopädischen Gutachtens aber unumgänglich. Zu prüfen gilt es dabei insbesondere die Frage nach dem Zeitpunkt der Kreuzbandläsion, bezüglich des Vorzustandes und der markanten Verschlechterung der Knorpelsituation zwischen dem 20. September 2010 und der Operation vom 28. Juni 2011 sowie der Unfallkausalität der nunmehr bestehenden Gonarthrose wie auch der Knieinstabilität. Dazu ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

5.    Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1'100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 27. November 2013 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- AXA-ARAG Rechtsschutz AG

- Unfallversicherung Stadt Z.___

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubSchetty