IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna

Sozialversicherungsrichterin Philipp

Gerichtsschreiber Möckli

Urteil vom 20. Mai 2016

in Sachen

1.    X.___

2.    Wincare Versicherungen AG

Hauptsitz

Konradstrasse 14, 8401 Winterthur

Beschwerdeführerinnen

Beschwerdeführerin 1 vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Felix Rüegg

Rüegg Rechtsanwälte

St. Urbangasse 2, Postfach, 8024 Zürich

Beschwerdeführerin 2 Zustelladresse: Sanitas

Versicherungsrechtsdienst, Postfach, 8021 Zürich

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann

Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare

Schwanenplatz 4, 6004 Luzern

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 1969, gelernte Coiffeuse, erledigte im Gipsergeschäft ihres Ehemannes Y.___ administrative und andere Arbeiten und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Ferner arbeitete sie seit Januar 2009 im Stundenlohn als Reinigerin für die Z.___ AG (Urk. 8/43; vgl. auch Urk. 8/77 S. 2, Urk. 8/110 S. 5 und Urk. 8/204 S. 2). Am 20. März 2010 rutschte sie auf einer Treppe aus, verstauchte sich den linken Fuss und schlug das linke Knie an (Urk. 8/1). Die SUVA übernahm die Heilkosten (Physiotherapie und Analgesie; Urk. 8/9) und richtete Taggelder aus, wobei die Versicherte am 2. Juli 2010 ihre Arbeit im Gipsergeschäft wieder aufnahm (Urk. 8/13); in ihrer Tätigkeit bei der Z.___ AG war kein Arbeitsausfall eingetreten (Urk. 8/43). Infolge persistierender Beschwerden im linken Fuss wie auch am Knie unterzog sich X.___ am 12. November 2010 einer Kniegelenksarthroskopie links mit medialer Teilmeniskektomie und gleichzeitig durchgeführter, lateraler Bandnaht am OSG links (Urk. 8/39). Seither ist X.___ für beide Tätigkeiten zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 8/41, Urk. 8/46). Am 8. Juni 2011 erfolgte in der A.___ eine zweite Operation in Form einer Ankerentfernung und Revision der Bandplastik am OSG links (Urk. 8/116-117). In derselben Klinik wurde schliesslich am 4. Januar 2012 eine anatomische laterale Bandrekonstruktion mit Transfer einer Allograft-Sehne links durchgeführt (Urk. 8/170). In der Folge beklagte die Versicherte einen Dauerschmerz im Bereich der linken Ferse plantarseitig und war nicht in der Lage, das linke Bein zu belasten bzw. wieder einen physiologischen Bewegungsablauf herzustellen. Das Arbeitsverhältnis mit der Z.___ AG wurde schliesslich per 31. März 2013 aufgelöst (Urk. 8/249). Die aus betrieblichen Gründen stark reduzierten administrativen Arbeiten im Betrieb des Ehemannes hat X.___ nicht mehr wiederaufgenommen (Urk. 8/246, Urk. 8/204).

2. Am 29. April 2013 fand die kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. B.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, statt (Urk. 8/267). Gestützt auf diesen Untersuchungsbericht stellte die SUVA mit Verfügung vom 3. Mai 2013 ihre Leistungen für die Folgen des Unfalles vom 20. März 2010 betreffend linkes Sprunggelenk und linkes Knie (Taggeld und Heilkosten) per 21. Mai 2013 ein und verneinte auch den Anspruch auf weitere Geldleistungen in Form einer Invalidenrente und/oder einer Integritätsentschädigung mangels Vorliegens eines adäquaten Kausalzusammenhangs der beklagten Beschwerden zum Unfall (Urk. 8/271). Mit Einsprache vom 5. Juni 2013 beantragte X.___, die Verfügung sei aufzuheben und es seien ihr weiterhin die gesetzlichen Versicherungsleistungen zu erbringen; ferner seien weitere (medizinische) Abklärungen vorzunehmen und währenddessen das Verfahren zu sistieren (Urk. 8/275). Am 12. Juni 2013 gingen der SUVA ein Zuweisungsschreiben von Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 11. Juni 2013 an die Klinik D.___ (Urk. 8/277) sowie ein Bericht von Dr. E.___, Leitender Arzt des Spitals F.___, über eine 3-Phasen-Skelettszintigraphie und SPECT-CT-Untersuchung des linken Fusses vom 22. Mai 2013 (Urk. 8/277) ein. Mit Eingabe vom 20. August 2013 (Urk. 8/279) reichte X.___ eine ärztliche Stellungnahme von Dr. C.___ vom 14. Juni 2013 zu Händen ihres Rechtsvertreters und den Konsiliarbericht der Neurologin Dr. med. G.___, H.___, vom 16. Juli 2013 samt Elektroneuromyographie-Befund (Urk. 8/280) ein und modifizierte ihr Begehren dahingehend, es seien unverzüglich rückwirkend per 21. Mai 2013 wieder Leistungen zu erbringen und die Honorarrechnungen der Dres. C.___ und G.___ zu übernehmen. Die Versicherte reichte ferner einen Kostenvoranschlag für die von Dr. C.___ verordnete Unterschenkel-Entlastungs-Orthese vom 7. Oktober 2013 (Urk. 8/285), das Schreiben von Dr. C.___ vom 28. Oktober 2013 (Urk. 8/286) und den Bericht über die von Dr. C.___ veranlasste CT-Untersuchung vom 10. Oktober 2013 ein (Urk. 8/287). Diese Akten wurden Dr. med. I.___, Facharzt für Chirurgie, J.___, vorgelegt (Urk. 8/284), der am 20. Dezember 2013 eine Beurteilung abgab (Urk. 8/293). Gestützt hierauf wies die SUVA die Einsprache mit Entscheid vom 3. Januar 2014 ab (Urk. 2).

3. Dagegen reichte X.___ am 3. Februar 2014 Beschwerde (Urk. 1) ein und legte unter anderem die Stellungnahme von Dr. C.___ vom 31. Januar 2014 zur versicherungsmedizinischen Beurteilung von Dr. I.___ (Urk. 3/3) bei. Sie beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und die SUVA anzuweisen, der Beschwerdeführerin 1 aus dem Unfallereignis vom 20. März 2010 die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Taggelder, Heilbehandlung, eventuell Rente, Integritätsentschädigung etc. zu bezahlen (1); der Beschwerdeführerin 1 seien die Kosten der zwei der SUVA bzw. dem Gericht eingereichten Beurteilungen von Dr. C.___ zu ersetzen (3). Der prozessuale Antrag auf Gewährung der aufschiebenden Wirkung und Ausrichtung eines vollen Taggeldes rückwirkend und bis auf Weiteres und in Zukunft sowie Bezahlung der Heilkosten (2) wies das Gericht mit Verfügung vom 26. März 2014 ab (Urk. 9). In ihrer Beschwerdeantwort vom 13. März 2014 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), wovon die Beschwerdeführerin 1 Kenntnis erhielt (vgl. Urk. 19). Am 10. April 2014 (Urk. 11) reichte die Beschwerdeführerin 1 den Konsiliarbericht von Dr. med. K.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie, vom 7. April 2014 zu Händen von Dr. C.___ (Urk. 12) ein, was der Beschwerdegegnerin zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (Urk. 13). Ferner legte sie am 16. September 2014 (Urk. 16) den Operationsbericht von Dr. K.___ vom 3. September 2014 (Urk. 17/1) und den Austrittsbericht des Spitals L.___ vom 8. September 2014 (Urk. 17/2) samt Fotodokumentation (Urk. 17/3) zu den Akten.

4. Am 13. Juni 2014 (Urk. 15) ersuchte die Beschwerdegegnerin um Beiladung der Sanitas. Sie sei irrtümlich bis dahin in gutem Glauben davon ausgegangen, dass die Helsana Versicherungen AG Krankenversicherer der Beschwerdeführerin 1 sei. Mit Eingabe vom 3. Juli 2014 erhob die mittlerweile dokumentierte Wincare Versicherungen AG (Zustelladresse Sanitas) ihrerseits Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der SUVA vom 3. Januar 2014 mit dem Begehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids seien die gesetzlichen Leistungen (Heilkosten) über den 21. Mai 2013 hinaus zu vergüten (Urk. 18/1). Mit Beschwerdeantwort vom 3. September 2014 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung auch dieser Beschwerde (Urk. 18/7). Dieses unter der Prozess-Nr. UV.2014.00168 angelegte Verfahren vereinigte das Gericht am 13. November 2014 mit dem hier vorliegenden und weitergeführten Prozess Nr. UV.2014.00030 (Urk. 19). Gleichzeitig setzte es der Beschwerdegegnerin Frist an, zu den neu aufgelegten Akten der Beschwerdeführerin 1 (Urk. 17/1-3), welche auch von der Beschwerdeführerin 2 nachgereicht worden waren (Urk. 18/9 und Urk. 18/10/8-9), sowie den vertrauensärztlichen Ausführungen von Dr. med. M.___, Facharzt für Orthopädie/Traumatologie und Chirurgie, vom 24. September 2014 (Urk. 8/10/10) Stellung zu nehmen. Mit Eingabe vom 15. Dezember 2014 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Standpunkt fest (Urk. 23). Ebenfalls am 15. Dezember 2014 (Urk. 21) reichte die Beschwerdeführerin 1 den Bericht von Dr. K.___ vom 14. Oktober 2014 (Urk. 22/1) samt weitere Fotodokumentation (Urk. 22/2-3) ein, was der Beschwerdegegnerin zugestellt wurde (Urk. 29).

5. Auf die Ausführungen der Parteien sowie die eingelegten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Vorab ist auf die von der Beschwerdeführerin 1 erhobene formalrechtliche Beanstandung einzugehen, wonach ihr die Beurteilung von Dr. I.___ vom 20. Dezember 2013 vor Erlass des Einspracheentscheides nicht zur Stellungnahme unterbreitet worden sei, was eine nicht zu heilende Gehörsverletzung darstelle (Urk. 1 S. 3 Ziff. 2).

1.2    Nach Art. 42 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Sie müssen nicht angehört werden vor Verfügungen, die durch Einsprache anfechtbar sind. Spätestens im Einspracheverfahren hat die Verwaltung jedoch die allgemeinen Grundsätze des rechtlichen Gehörs zu wahren und folglich der versicherten Person oder ihrem Vertreter Einsicht in die Akten zu gewähren, auf deren Grundlage sie den Einspracheentscheid abstützt (BGE 132 V 387 E. 4.1 S. 389 mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwerwiegende - Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/aa). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis).

    Der Versicherungsträger darf bei der Prüfung der Leistungsbegehren (Art. 43 Abs. 1 ATSG) auch den Sachverstand versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen einbeziehen. Bei den von diesen versicherungsinternen Ärztinnen und Ärzten erstellten Stellungnahmen handelt es sich indessen nicht um Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG, womit diese Bestimmung auf die Berichte der versicherungseigenen Fachpersonen nicht anwendbar ist (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.2 S. 467 mit Hinweis).

1.3    Die vor Erlass des Einspracheentscheids eingeholte Stellungnahme von Dr. I.___ bildete zwar eine wesentliche Grundlage des Einspracheentscheides, wie auch der Begründung zu entnehmen ist. In diesem verwaltungsinternen Aktengutachten werden indes keine neuen entscheidrelevanten Gesichtspunkte genannt, sondern einzig zu den mit der Einsprache vorgebrachten Rügen Stellung genommen und der bereits in der Verfügung dargelegte Standpunkt bzw. die Schlussfolgerungen im kreisärztlichen Untersuchungsbericht von Dr. B.___ bestätigt. Die Beschwerdeführerin 1 konnte sich beschwerdeweise vor hiesiger mit voller Kognition ausgestatteter Instanz damit auseinandersetzen, weshalb eine allfällige, jedenfalls nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs damit als geheilt zu gelten hat, zumal die Beschwerdeführerin 1 mit ihrem Rechtsbegehren auch ihr Interesse an einem materiellrechtlichen Abschluss des Verfahrens kundgetan hat.

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin legte in ihrem Entscheid vom 3. Januar 2014 die Rechtsgrundlagen für die Beurteilung der Streitsache zutreffend dar (Urk. 2 S. 3 f. Ziff. 1). Es betrifft dies die Bestimmungen zum natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang, worauf – um Wiederholungen zu vermeiden – verwiesen werden kann. Zu wiederholen bzw. teilweise zu ergänzen ist, dass die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krankhaften Vorzustand erst entfällt, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b mit Hinweisen). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da
es sich um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweis-
last - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kau-salzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2 mit Hinweisen). Dabei muss nicht etwa der Beweis für unfallfremde Ursachen erbracht werden. Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden haben, ob es Krankheitsursachen, ein Geburtsgebrechen oder degenerative Veränderungen sind, ist unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der Unfallversicherer bei einmal bejahter Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde Ursachen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329 E. 3b). Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei (Urteil des Bundesgerichts U 258/02 vom 18. Dezember 2003 mit Hinweisen).

2.2    Zu ergänzen bleibt, dass nach Art. 6 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) die Versicherung ihre Leistungen ausserdem für Schädigungen, die dem Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden, (Art. 10 UVG) erbringt. Ferner bestimmt Art. 10 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV), dass der Versicherer seine Leistungen auch für Körperschädigungen erbringt, die der Versicherte durch von ihm angeordnete oder sonstwie notwendig gewordene medizinische Abklärungsuntersuchungen erleidet.

2.3    Nach Art. 10 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Abs. 1) und kann den Arzt, den Zahnarzt, den Chiropraktor, die Apotheke und die Heilanstalt frei wählen (Abs. 2). Will sie die von ihr gewählte Fachperson oder Heilanstalt wechseln, so hat sie dies dem Versicherer unverzüglich zu melden (Art. 16 UVV). Die Heilkostenleistungen stellen Naturalleistungen dar (Urteil des Bundesgerichts 8C_85/2012 vom 1. Mai 2012 E. 1).

    Kommt die Versicherung zum Schluss, dass von einer Fortsetzung der Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann, oder hält sie eine vom Versicherten oder dessen Arzt vorgeschlagene Behandlung für unzweckmässig, kann sie gestützt auf Art. 48 Abs. 1 UVG die Fortsetzung der Behandlung ablehnen. Indem das Gesetz den Versicherer ermächtigt, im Einzelfall die diagnostischen und therapeutischen Massnahmen festzulegen, überbindet es diesem die Verantwortung für die Heilbehandlung; es ist dies ein Ausfluss des für die Pflegeleistungen nach UVG gültigen Naturalleistungsprinzips. Konsequenz des Rechts des Unfallversicherers zur Anordnung von Behandlungsmassnahmen ist, dass er einerseits Leistungen zu erbringen hat für Schädigungen, welche dem Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Art. 6 Abs. 3 UVG; BGE 118 V 286), andrerseits berechtigt ist, die Leistungspflicht für eine nicht bewilligte Heilmassnahme und der sich aus ihr ergebenden Folgen abzulehnen (BGE 128 V 169 E. 1b S. 171 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_836/2013 vom 27. März 2014; vgl. auch BGE 136 V 117 E. 3.3.2.1 S. 122).

2.4    Mit Art. 6 Abs. 3 UVG und Art. 10 UVV hat der Gesetzgeber die unter dem KUVG entwickelte Rechtsprechung (EVGE 1967 S. 19 E. 2, 1964 S. 207, 1961 S. 9 mit Hinweis) kodifiziert (Alfred Bühler, Der Unfallbegriff, in: Koller [Hrsg.], Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung 1995, St. Gallen 1995, S. 256; Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], S. 58 f.). Sinn und Zweck dieser Bestimmungen sind die Tragung des Risikos durch den Unfallversicherer für die von ihm übernommenen medizinischen Massnahmen; damit wird das Korrelat der Behandlungspflicht und der Weisungsgebundenheit des Versicherten hergestellt. Die Haftung erstreckt sich auf Gesundheitsschädigungen, die auf Behandlungsmassnahmen im Anschluss an einen Unfall zurückzuführen sind. Es muss weder ein Behandlungsfehler vorliegen noch der Unfallbegriff erfüllt noch ein Kunstfehler oder auch nur objektiv eine Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht gegeben sein (BGE 118 V 292 E. 3b; Bühler, a.a.O., S. 256). Damit ist die medizinische Komplikation im Sinne einer mittelbaren Unfallfolge mitversichert, und zwar selbst im Falle seltenster, schwerwiegendster Komplikationen (Werner E. Ott, Haftung des Arztes oder des Spitals infolge fehlerhafter Unfallbehandlung, in: Collezione Assista, 30 anni/ans/Jahre Assista TCS SA, Genf 1998 S. 451; BGE 118 V 291 E. 3a mit Hinweis). Der Versicherer leistet denn auch nicht Schadenersatz im Sinne des Haftpflichtrechts, sondern er erbringt Versicherungsleistungen nach UVG (Maurer, a.a.O., S. 259; Thomas A. Bühlmann, Die rechtliche Stellung der Medizinalpersonen im Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 20. März 1981, Diss. Bern 1984 S. 198). Angesichts dieser gesetzlichen Konzeption hat der Unfallversicherer nur für Schädigungen aufzukommen, die in einem natürlichen und adäquat kausalen Zusammenhang mit den durch den versicherten Unfall erfolgten Heilbehandlungen und medizinischen Abklärungsuntersuchungen stehen (BGE 122 V 32 unten E. 2b/bb zu Art. 18 Abs. 6 MVG; Jürg Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung [MVG] vom 19. Juni 1992, Bern 2000, S. 177 f. N 41 zu Art. 18; a.A. Bühler, a.a.O., S. 256, wonach ein natürlich kausaler Zusammenhang genügt). Nicht unter den Anwendungsbereich der beiden Bestimmungen fallen hingegen ärztliche Handlungen oder Unterlassungen im Zusammenhang mit Krankheiten, die ausserhalb der Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 UVG liegen. So haftet der Unfallversicherer nicht gestützt auf diese beiden Bestimmungen für die Folgen einer vom versicherten Unfall völlig unabhängigen Gesundheitsschädigung, auch wenn diese Folgen (z.B. Herzinfarkt) bei rechtzeitiger Diagnosestellung durch den vom Versicherer eingesetzten untersuchenden Arzt vermieden worden wären (BGE 128 V 169 E. 1c S. 171; EVGE 1961 S. 9)

3.    Den Akten ist folgender chronologische Verlauf seit dem Distorsionstrauma vom 20. März 2010 zu entnehmen:

3.1    Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. N.___, Allgemeinmedizin FMH, hielt gleichentags eine Distorsion des Mittelfusses und des oberen Sprunggelenks (OSG) links fest, ohne bildgebende Befunde einer ossären Läsion (Bericht vom 14. Mai 2010, Urk. 8/5). Infolge zwei Tage später auftretender Schmerzen im Bereich des linken Kniegelenks erfolgte am 1. Juni 2010 eine Magnetresonanztomographie-Untersuchung (MRI) des linken Knies, die eine mediale Gonarthrose und Retropatellararthrose mit intaktem Bandapparat und intakten Menisci ergab (Urk. 8/7). In der Folge persistierten die Beschwerden am linken Fuss (Urk. 8/10-11). Der Hausarzt Dr. med. O.___, Allgemeine Medizin, überwies die Versicherte daher an Dr. med. P.___, Orthopädische Chirurgie FMH, der anlässlich der ersten Konsultation vom 14. Juni 2010 im Vordergrund stehende Restbeschwerden im OSG festhielt und weitere Physiotherapie verordnete (Urk. 8/14). Am 18. August 2010 berichtete Dr. P.___ über deutlich weniger Beschwerden und gute Stabilität im OSG links, jedoch vermehrte Knieschmerzen links (Urk. 8/20) und stellte am 29. September 2010 die Indikation zur Kniegelenksarthroskopie mit Débridement, wobei er zur weiteren Abklärung einer Bandläsion noch ein MRI des OSG anordnete (Urk. 8/26). Dieses in der A.___ durchgeführt MRI linker Rückfuss ergab posttraumatische narbige Veränderungen am lateralen Bandapparat mit relativ ausgeprägter Verdickung des Ligamentum fibulotalare anterius und vor allem des Ligamentum fibulocalcaneare (Urk. 8/55). Die Beschwerdegegnerin weigerte sich zunächst, die Kosten für die angekündigte Knieoperation zu übernehmen (Urk. 8/34-37). Dennoch unterzog sich die Versicherte am 12. November 2010 einer Kniegelenksarthroskopie links mit medialer Teilmeniskektomie, Entfernung einer Plica medio-patellaris und Osteophyten am Patellaunterpol sowie in der Notch, gleichzeitig einer lateralen Bandnaht am OSG links nach Broström modifiziert nach Gould mit intraoperativer Synovektomie und Notchplastik (Urk. 8/39). Seither ist die Beschwerdeführerin 1 zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 8/41, Urk. 8/46).

    Nach Eingang des Operationsberichts erkundigte sich Kreisarzt Dr. med. Q.___, FMH für Chirurgie, nach der Indikation und Art des Eingriffes (Urk. 8/42). Die Beschwerdegegnerin weigerte sich in der Folge, die Kosten für den postoperativ abgegebenen Vacoped wegen fehlender Indikation zu übernehmen, und ersuchte Dr. P.___ um eine schriftliche Stellungnahme (Urk. 8/76). Mangels anderslautenden Akten ist davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten im Zusammenhang mit der Operation vom 12. November 2010 schliesslich doch übernahm (vgl. auch Urk. 8/101). Mit Schreiben vom 15. März 2011 begründete Dr. P.___ die Abgabe des Vacuped mit der Durchführung einer Bandnaht nach OSG-Distorsion mit rupturiertem lateralen Bandappart und in der Folge starker Instabilität (Urk. 8/86).

    In den Verlaufsberichten vom 18. Januar 2011 (Urk. 8/61) und 16. Februar 2011 (Urk. 8/63) konnte Dr. P.___ keine Verbesserung der präoperativen Beschwerden festhalten und überwies die Versicherte an die A.___.

3.2    In der A.___ wurde vorerst am 17. März 2011 ein MRI OSG links durchgeführt und fand Dr. med. R.___ am Ort des maximalen Schmerzes die Spitze des lateralen Malleolus mit darinliegendem Anker. Dieser war MR-tomographisch nicht konklusiv beurteilbar. Ferner fand er eine grosse Narbenplatte an der lateralen Kontur des Malleolus lateralis und ausgeprägte posttraumatische Verdickung und Signalalteration des lateralen Bandapparates (Urk. 8/91). Dr. P.___ versuchte daraufhin zur weiteren Abklärung der Schmerzursache eine intraartikuläre BV-gesteuerte Infiltration (Urk. 8/93), welche indes nur wenige Tage eine Erleichterung brachte (Urk. 8/95), weshalb in der A.___ eine weitere Operation in Form einer Ankerentfernung Fibula links und Revision der Bandplastik geplant wurde, was der Beschwerdegegnerin angezeigt wurde (Urk. 8/97, Urk. 8/106) und wofür diese Kostengutsprache erteilte (Urk. 8/108). Am 11. Mai 2011 ersuchte Kreisarzt Dr. B.___ ausserdem um Zustellung des Videofilmes über die Kniegelenksarthroskopie vom 12. November 2010 (Urk. 8/99), der indes nicht vorhanden war (Urk. 8/102).

3.3    Nach der am 8. Juni 2011 in der A.___ durchgeführten Operation (Urk. 8/116-117) hielten die behandelnden Ärzte am 4. August 2011 vorerst einen regelrechter Verlauf fest (Urk. 8/127). Drei Monate nach der Operation klagte die Beschwerdeführerin 1 immer noch über belastungsabhängige Schmerzen und rezidivierende Schwellungszustände des linken Unterschenkels, wobei die Röntgenaufnahmen vom 6. September 2011 unveränderte Stellungsverhältnisse ergaben (Urk. 8/132). Auch anlässlich der Verlaufskontrolle vom 13. September 2011 (Urk. 8/134) in der A.___ berichtete die Beschwerdeführerin 1 über einen nicht zufriedenstellenden Verlauf mit perimalleolären lateralen Schmerzen wie vor der Operation, repetitiv stärkere Schwellungen, Rötungen und Überwärmung und verwendete nach wie vor Gehstöcke. Ein zunächst vermutetes chronic regional pain syndrom (CRPS) wurde aufgrund der Bilddokumentation ausgeschlossen (Urk. 8/134), weshalb eine rheumatologische Beurteilung eingeholt wurde. Der Rheumatologe Dr. med. S.___ schloss am 6. Oktober 2011 aufgrund der neubestehenden und brennenden Schmerzen teilweise auch nachts sowie der dokumentierten ausgeprägten Schwellung mit livider Verfärbung am ehesten auf das Vorliegen eines CRPS I und verabreichte entsprechende Medikation (Urk. 8/143). Auch hinsichtlich der Knieschmerzen stand die Beschwerdeführerin 1 weiterhin bei Dr. P.___ in Behandlung (vgl. Urk. 8/137), der sie diesbezüglich erneut an die A.___ überwies. In ihrer second opinion vom 11. Oktober 2011 (Urk. 8/145) erklärten die Ärzte dieser Klinik als Ursache für die Beschwerden in linken Knie eine retropatelläre Arthrose sowie eine Ansatztendinopathie des Ligamentum patella und empfahlen spezifische Physiotherapie zur Dehnung und Kräftigung der Quadricepsmuskulatur. Anlässlich der Rheumasprechstunde vom 26. Oktober 2011 (Urk. 8/149) berichtete die Beschwerdeführerin 1 über eine leichte Besserung, indem die Schwellungstendenz und auch die brennenden Schmerzen regredient waren, weiterhin klagte sie jedoch über sehr starke und belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des Malleus lateralis sowie über dem Gelenkspalt ventral. Dr. S.___ konnte nunmehr das Vorliegen eines CRPS klar ausschliessen, weshalb er seine Behandlung abschloss. Er beurteilte die Beschwerden als chronifizierte Schmerzproblematik mit primär rein mechanischen Schmerzen bei Belastung mit Dekonditionierung, vermochte diese aber von einer allenfalls noch vorliegenden strukturellen Problematik nicht abzugrenzen. Im Bericht über die Fusssprechstunde vom 17. November 2011 hielt Dr. med. T.___ von der A.___ subjektiv persistierende Schmerzen und ein Instabilitätsgefühl, welches sich allerdings nicht sicher objektivieren lasse, fest, und gab probativ ein sprungelenkstabilisierendes Brace ab. Am 21. November 2011 berichtete die Beschwerdeführerin 1 der Beschwerdegegnerin, dass ihr Fuss weiterhin instabil sei und sich das Tragen einer Schiene positiv ausgewirkt habe, weshalb man ihr eine erneute Operation mit Sehnentransplantation vorgeschlagen habe (Urk. 8/152). Zwischenzeitlich hatte die Beschwerdegegnerin einen Termin für eine kreisärztliche Untersuchung festgesetzt (Urk. 8/151), der infolge der anberaumten MR-Untersuchung jedoch ausgesetzt wurde (Urk. 8/155, Urk. 8/157). Anlässlich der Fusssprechstunde vom 20. Dezember 2011 hielt Dr. T.___ nebst der Schmerzproblematik erneut eine im Vordergrund stehende subjektive Instabilität fest, ohne jedoch eine solche im Sinne einer pathologischen Aufklappbarkeit oder eines Talusvorschubs objektivieren zu können. In Anbetracht des guten Ansprechens auf die externe Stabilisierung, versprach er sich mit relativ hoher Wahrscheinlichkeit die Stabilität wiederherstellen zu können ohne Voraussagbarkeit des Verhaltens der Schmerzkomponente und schlug – aufgrund der bereits bestehenden Kniebeschwerden – eine Allograft vor, womit die Beschwerdeführerin 1 einverstanden war (Urk. 8/161). Am 21. Dezember 2011 informierte die Beschwerdeführerin 1 die Beschwerdegegnerin über die auf den 4. Januar 2012 terminierte operative Sehnenimplantation (Urk. 8/159). Der Bericht der A.___ vom 21. Dezember 2011 (Urk. 8/161) wurde Kreisarzt Dr. Q.___ vorgelegt, der nach Rücksprache mit Dr. T.___ schliesslich Kostengutsprache erteilte (Urk. 8/162-164).

3.4    Am 4. Januar 2012 führte Dr. med. U.___, Teamleiter Fusschirurgie der A.___, aufgrund der Diagnose persistierende subjektive OSG-Stabilität (richtig wohl: Instabilität) sowie Schmerzen am anterolateralen OSG links eine anatomische laterale Bandrekonstruktion mit Transfer einer Allograft-Sehne links durch (Urk. 8/170). Der peri- und postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos und die Beschwerdeführerin 1 konnte am 6. Januar 2012 in gutem Allgemeinzustand und regelrechten Wundverhältnissen nach Hause entlassen werden (Urk. 8/169). Die Arbeitsunfähigkeit wurde bis 1. März 2012 bestätigt (Urk. 8/171). Im weiteren Verlauf persistierten ausgesprochene Schmerzen, vor allem lateral sowohl in Ruhe als auch bei der erlaubten Belastung im Gehgips. Stehen auf der Ferse war fast nicht möglich. Anlässlich der Fusssprechstunde in der A.___ vom 1. März 2012 hielt Dr. T.___ objektiv eine reizlos abgeheilte Operationsnarbe, mässig residuelle Schwellung, erhaltene periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS), soweit beurteilbar sehr gute Seitenbandstabilität und ein stark druckschmerzhaftes plantares Fersenpolster fest, verordnete einen Künzli-Stabilschuh und verlängerte die Arbeitsunfähigkeit um 6 Wochen (Urk. 8/177). Nebst Physiotherapie behandelte man mit Binden (Lymphdrainage), Nachtschlafgips und Kortisonspritzen (Urk. 8/187-188, Urk. 8/202). Mit Bericht vom 30. April 2012 (Urk. 8/190) vermerkte Dr. T.___ einen nicht zufriedenstellenden Verlauf mit persistierenden Schmerzen bei objektiv guter Stabilität. Aufgrund der starken Schmerzen im Bereich des Plantarfaszienursprungs könne die Beschwerdeführerin 1 nun fast nur im Zehenspitzenstand und an 2 Gehstöcken gehen. Das MRI vom 26. Juni 2012 ergab eine intakte Rekonstruktion des lateralen Bandapparates, Reizung des oberen Sprunggelenkes mit Erguss, intakte Knorpelüberzüge und eine leichte Fasziitis plantaris (Urk. 8/199). Da diese nach Beurteilung von Dr. T.___ anlässlich der Untersuchung vom 26. Juni 2012 die Beschwerden alleine nicht erklärte, veranlasste er eine neurologische Abklärung (Urk. 8/202). Die neurologische und elektrophysiologische Untersuchung vom 7. August 2012 ergab keinen Hinweis für eine periphere Nervenläsion oder Neuropathie. Dr. T.___ – im Versuch, vom Nachtgips und den Gehilfen wegzukommen – verordnete am 6. September 2012 (Urk. 8/212) angepasste orthopädische Serienschuhe und verwies die Beschwerdeführerin 1 an die interdisziplinäre Schmerzsprechstunde im V.___.

3.5    Am 13. Februar 2013 erhielt die Beschwerdegegnerin den Bericht des V.___ vom 31. Dezember 2012 über die seit 4. Oktober 2012 und weiterhin andauernde Behandlung (Urk. 8/244) folgenden Inhalts: Nachdem die Beschwerdeführerin 1 über Monate ein Konzept der Schmerzvermeidung durch konsequente Entlastung des linken Fusses durchgeführt habe mit der Folge von lokalen myofaszialen Schmerzen paravertebral, hätten sie zu vermitteln versucht, dass eine zunehmende Druckbelastung durch dosierte Gewichtsverlagerung das Ziel sei, um einen physiologischen Bewegungsablauf wieder herzustellen. Nötig sei dazu ein Training der Bauch- und Hüftmuskulatur. Dieses Ziel kollidiere mit der Vorstellung der Beschwerdeführerin 1, dass etwas im Fuss kaputt sei und operiert werden müsse. Gemäss Dr. T.___ von der A.___ gebe es hierfür keine Indikation. Aktuell beobachte die Physiotherapeutin eine zunehmende Spitzfussstellung links, die zu chronifizieren drohe. Es erfolgten Medikamentenabgabe, Ergotherapie und die Anpassung einer Orthese mit Fersenentlastung, wobei die Beschwerdeführerin 1 zunehmenden Schmerz im Hohlfussbereich beklagte. Auf Empfehlung der Schmerzsprechstunde im V.___ begann die Beschwerdeführerin 1 auch eine psychotherapeutische Behandlung (Urk. 8/246 und Urk. 8/274).

3.6    Im am 26. März 2013 angefertigten MRI-Bild befand die Oberärztin der Radiologie ein diskretes Ödem im Bereich der Plantarfaszie sowie des umgebenden Weichgewebes, keine Zeichen einer Ruptur, kein Knochenmarksödem, reizlose Bohrkanäle der Fibulaspitze, des Talus sowie des Calcaneus nach lateraler Bandplastik, intakte Bandplastiken anterior tibiofibular sowie fibulocalcanear, intaktes Deltiod-Ligament, keine Arthrose des Rückfusses, subkutanes Ödem betont lateral und dorsal des Rückfusses, intakte Sehnen (Urk. 8/255). Im Verlaufsbericht vom 2. April 2013 hielt Dr. T.___ einen weiterhin frustranen Verlauf bei fehlendem morphologischem Korrelat für die von der Beschwerdeführerin 1 beschriebenen Beschwerden fest (Urk. 8/259). Er veranlasste eine Gangschulung, wobei die physio- und ergotherapeutische Behandlung im V.___ fortgeführt wurde, und empfahl zusätzlich eine Medizinische Trainingstherapie (vgl. auch Urk. 8/273).

4.    Zur (Unfall)kausalität der verbliebenen Beschwerden äussern sich folgende medizinischen Berichte:

4.1    Die Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, med. pract. W.___, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD) der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, untersuchte die Beschwerdeführerin 1 am 26. Februar 2013 und hielt dabei fest, dass bei der klinischen Untersuchung kein verlässliches Korrelat für die geklagten Schmerzen im Bereich des Sprunggelenkes habe ermittelt werden können. Es bestätige sich die Einschätzung des Behandlers Dr. T.___ vom 31. Januar 2013. Die beklagten Druck- und Berührungsschmerzen seien nicht zuverlässig reproduzierbar, unter Ablenkung habe auch die Ferse kräftig betastet werden können. Dennoch hätten sich deutliche Hinweise auf eine dauerhafte Entlastung des Fersenbereiches mit vollkommen fehlender Beschwielung der Fusssohle in diesem Bereich gezeigt. Im Medikamentenspiegel waren die als regelmässig eingenommen angegebenen Substanzen nicht nachweisbar (Urk. 8/258).

4.2    Am 29. April 2013 fand die kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. B.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, statt (Urk. 8/267). Nach Darlegung des aktenmässigen Verlaufs (S. 1-6), der Angaben der Beschwerdeführerin 1 (S. 6-7) und Darlegung seiner Befunde (S. 8-10) einschliesslich der Beurteilung der Röntgendiagnostik (S. 10) führte Dr. B.___ in seiner Beurteilung aus, es bestehe ein mit Unfallfolgen nicht erklärbares Beschwerdebild linke untere Extremität nach OSG-Distorsion am 20. März 2010. Die Frage sei, inwiefern der Bandapparat initial tatsächlich operationswürdig von Unfallfolgen betroffen gewesen sei. Alle durchgeführten Operationen hätten keine Verbesserungen erbracht, die Beschwerden am linken Fuss würden kontinuierlich zunehmen, unabhängig davon, welche Therapien man durchführe. Die Beschwerdeführerin 1 belaste die linke untere Extremität nur noch minimal über die Zehen und über den Vorfuss, selbst dies könne nur noch mittels eines grossen Entlastungsapparates für den linken Fuss und Benutzung von Unterarmgehstöcken durchgeführt werden. Sie entwickle zudem eine Spitzfussstellung. Die ganze Fersenregion sei extrem schmerzhaft; dies bei im MRI nur nachgewiesener leichter Plantarfasziitis. Das Beschwerdebild sei auch entsprechend der Befunde im aktuellen MRI vom 26. März 2013 nicht mit organisch strukturellen Veränderungen, seien diese unfallbedingt oder nicht, erklärbar. Es bestehe ein intakter rekonstruierter lateraler Bandapparat am OSG. Die Sprunggelenke seien unauffällig. Eine leichte Plantarfasziitis sei sicherlich unfallfremd, da nicht erklärbar, wie eine Veränderung im lateralen Bandapparat eine Veränderung im Bereich der Plantarfaszie verursachen könne. Andererseits könne diese leichte Plantarfasziitis die ausgeprägten Beschwerden und die Unfähigkeit, normal zu gehen, nicht erklären. Es werde hier kontinuierlich eine absolute Übertherapie betrieben, welche bezüglich Funktion, Belastbarkeit und Schmerzen keinerlei Verbesserung erbringen würde, weshalb er dazu rate, die Therapien auf ein absolutes Mindestmass zu reduzieren bzw. einzustellen. Nach einem gut wiederhergestellten lateralen Bandapparat nach der OSG-Distorsion seien für die Beschwerdeführerin 1 unfallbedingt keine Einschränkungen bezüglich der Tätigkeit als Reinigerin begründbar, auch Tätigkeiten im Bereich des allgemeinen Arbeitsmarktes seien nicht eingeschränkt. Eine Integritätsentschädigung sei nicht begründbar, da keine erhebliche und bleibende unfallbedingte Folgeschädigung vorliege. Er empfahl, den Entlastungsapparat vollständig wegzulassen, da dies nur die Entwicklung des Spitzfusses fördere. Durch den Umstand, dass die Beschwerdeführerin 1 nach dem Unfallereignis bis zum operativen Eingriff mit bis über 70 Stunden pro Woche gearbeitet habe, bestätige sich sein Verdacht in früher gemachten Stellungnahme, dass die Meniskusläsion im linken Knie, ebenso wie die anderen Interventionen bei dieser Operation, einen degenerativen Vorzustand betroffen hätten. Eine traumatische Genese der nicht eindeutig dargestellten Meniskusläsion hätte dies nicht zugelassen. Retrospektiv könne diese Operation allenfalls als diagnostische Arthroskopie eingestuft werden. Zirka drei Monate nach dem Unfallereignis sei jedoch der Status quo sine eingetreten.

4.3    Dr. C.___ hielt in seiner Stellungnahme zu Händen des Rechtsvertreters vom 14. Juni 2013 (Urk. 8/280) fest, dass initial überhaupt keine Anzeichen für eine Instabilität vorgelegen hätten, welche operationswürdig gewesen wäre, weder aufgrund der von Dr. P.___ erhobenen klinischen Befunde, noch aufgrund des MRI vom 6. Oktober 2010. Auch die am 12. November 2010 durchgeführte Operation habe keine Bandruptur oder anderweitig Operationswürdiges aufgezeigt. Der laterale Bandapparat sei anlässlich der OSG-Distorsion vom 20. März 2010 nicht rupturiert. Die erste Operation sei daher weder indiziert gewesen noch lege artis durchgeführt worden. Dadurch sei eine Bandaugmentation mit einem Corkscrew-Anker eingefügt worden, der das Gelenk weiter geschädigt habe. Der heutige Befund am linken OSG sei klar Folge dieser drei Operationen und stelle sich – festgehalten im CT-Befund vom 22. Mai 2013 - als nicht überbrückbarer Corticalisdefekt am Austritt der Bohrkanäle am Malleolus lateralis sowie korrespondierend am Talus dar. Zwar bestehe am linken OSG gemäss MRI-Befund vom 26. März 2013 eine intakte laterale Bandplastik mit reizlosen Bohrkanälen an der Fibulaspitze des Talus sowie des Calcaneus. Dies entspreche jedoch keineswegs einem anatomisch intakten lateralen Bandapparat. Dieser sei seit der ersten unnötigen Operation so verändert worden, dass man hier nicht mehr von einer normalen anatomischen Situation sprechen könne. Beim Setzen der Bandplastik am 4. Januar 2012 durch Dr. U.___ mit dem 5 mm Bohrer seien die Corticalis des Malleolus lateralis und ebenso am Talus verletzt worden. Der Schaden am Talus sei beträchtlich und gehe in die talotibiale Gelenkfläche hinein. Des Weiteren habe sich bereits talotibial bzw. im lateralen OSG eine deutliche Sklerosierung und Gelenkspaltverschmälerung im Sinne einer deutlichen, beginnenden Arthrose etabliert.

4.4    In der chirurgischen Beurteilung vom 20. Dezember 2013 (Urk. 8/293) führt Dr. I.___ an, dass als bildgebend objektivierbare Unfallfolge am linken Sprunggelenk eine intakte und funktionstüchtige Bandplastik am Aussenbandapparat vorliege und die von der Beschwerdeführerin 1 geklagten Beschwerden durch die zahllosen klinischen fachorthopädischen, rheumatologischen, neurologischen Untersuchungen, durch Magnetresonanztomographie, SPECT-CT, Computertomographie und Neurographie erhobenen und objektivierbaren Befunde nicht zu erklären seien. Bohrkanäle in Knochen seien integraler Bestandteil der hier lege artis durchgeführten Operationen und nicht die Ursache von Schmerzen und der Grund für eine Belastungsunfähigkeit. Eine beginnende Arthrose, die mittels CT diagnostiziert worden sei, stelle keinen Integritätsschaden in entschädigungspflichtiger Höhe dar. Hinsichtlich der Problematik am Kniegelenk sei die Kausalität zwischen dem Distorsionstrauma des Sprunggelenks und einer Kniepathologie bestenfalls möglich, zumal anlässlich der Erstuntersuchung am Unfalltag gar keine Knieprobleme dokumentiert seien. Somit sei 12 Wochen nach der Arthroskopie der Status quo sine wieder erreicht gewesen. Die Fragen, ob bei der ärztlichen Behandlung vom aktuell gültigen medizinischen Standard schwerwiegend und allenfalls unbegründet abgewichen worden sei und ob hieraus ein objektivierbarer und allenfalls finanziell quantifizierbarer Schaden resultiere, sei in Anbetracht der Fakten, dass die Bandplastik intakt und funktionstüchtig sei und es kein organisch nachweisbares Korrelat für die von der Beschwerdeführerin 1 vorgetragenen Beschwerden gebe, zu verneinen bzw. könne letztlich unbeantwortet bleiben.

4.5    Dr. C.___ nahm am 31. Januar 2014 zu Händen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin 1 zu den Ausführungen von Dr. I.___ vom 20. Dezember 2013 Stellung (Urk. 8/301). Er hielt abschliessend fest, dass die Operation vom 12. November 2010 (durch Dr. P.___) unnötig gewesen sei, da das MRI OSG vom 6. Oktober 201 keine laterale operationswürde Bandverletzung gezeigt habe (S. 2 und S. 6). Diese unnötige Bandplastik sei so ausgeführt worden, dass der Anker, der in die Malleolenspitze gesetzt worden sei, übergestanden und so den Talus beschädigt habe. Dieser sei anlässlich der zweiten Operation in der A.___ neu gesetzt worden, was indes keine Besserung gebracht habe (S. 3 und S. 6). Dann sei PD Dr. U.___ mit seinem Bohrer und seinen seltsamen Vorstellungen der Anatomie am Rückfuss gekommen und habe den linken Rückfuss verwüstet, womit heute eine beginnende OSG-Arthrose mit Defekten im Talus, eine deutliche USG-Arthrose und ein daraus resultierender Spitzfuss vorliege (S. 6). Es lägen daher nicht nur betreffend das OSG organisch nachweisbare Unfallfolgen vor, sondern solche fänden sich nun auch im USG. Ein Endzustande liege noch lange nicht vor und eine Integritätsentschädigung sei geschuldet. Ebenso sei eine Fehlbehandlung durch die erste wie auch die dritte Operation erfolgt.

4.6    Am 2. September 2014 unterzog sich die Beschwerdeführerin 1 einer Revision des OSG/USG von lateral links mit Lösen der zahlreichen Narben vor allem im OSG, Lösen des völlig straffen subtalaren Gelenkes und einer subtalaren Arthrodese mit Remodelling der Fibulaspitze und Abtragen des anterioren Osteophyten im Bereich der Tibiavorderkante links, durchgeführt durch Dr. med. K.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Belegärztin im Spital L.___ (Urk. 17/1). In ihrem Austrittsbericht vom 8. September 2014 (Urk. 17/2) nannte Dr. K.___ die Diagnosen: (1) Invalidisierende Restbeschwerden Rückfuss links bei OSG-Distorsion am 20. März 2014 (richtig: 2010) mit Zerrung des lateralen Bandappartes; (2) Adipositas permagna; (3) Status nach Magenbanding 01/1998 mit einer Implantation 11/2007; (4) Status nach laporoskopischer Adhäsiolyse und Entfernung des Magenbandes sowie Gastric Sleeve Resection am 26. Oktober 2012; (5) Revision und Hämatom-Evakuation am 29. Oktober 2012. Im Konsiliarbericht vom 7. April 2014, dem Kostengutsprachegesuch betreffend dieser Operation beigelegt, (Urk. 18/3/1) schloss Dr. K.___ mit der Beurteilung, die jetzt entstandenen Probleme hätten mit der Distorsion gestartet und sich von Operation zu Operation verschlimmert. Die Unfallkausalität scheine ihr vollumfänglich gegeben.

4.7    Der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin 2, Dr. med. M.___, Facharzt für Orthopädie/Traumatologie FMH, nahm zur in Aussicht genommen Reoperation durch Dr. K.___ am 25. Juni 2014 Stellung und führte aus, wie von Dr. C.___ hervorgehoben bestehe der Verdacht, dass die seit dem Distorsionsunfall vorgenommenen drei Operationen des linken OSG-Bandapparates fraglich indiziert gewesen seien und insgesamt eher zu einer Verschlimmbesserung geführt hätten. Auf alle Fälle seien die drei Operationen am OSG wegen dem dokumentierten OSG-Distorsionsunfall vom 20. März 2010 vorgenommen worden, sodass die möglichen operativen Verschlechterungen, die nun zur erneuten operativen Behandlung führten, ohne weitere Wertung der operativ behandelnden Ärzte, als direkte Folge dem Erstunfall vom März 2010 angelastet werden müssten. Von Seiten der am 12. November 2010 arthroskopisch behandelten Kniebeschwerden links bestünden keine weiteren Angaben und es könne daher angenommen werden, dass diese Unfallfolgen ohne weitere Folgen ausgeheilt seien (Urk. 18/3/7). Diese Beurteilung bekräftigte Dr. M.___ nach Einsicht in den Operations- und Austrittsbericht vom 3. und 8. September 2014 (Urk. 18/10/10).

5.

5.1    Vorab ist festzuhalten, dass hinsichtlich allfällig weiter bestehender Beschwerden am linken Knie mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit keine Unfallfolgen vorlagen bzw. mehr vorliegen und die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zur Recht per 21. Mai 2013 einstellte. Der erstbehandelnde Arzt Dr. N.___ erwähnte keine unfallbedingten Schäden am linken Knie (Urk. 8/5) und das infolge später aufgetretener Schmerzen im Bereich des linken Kniegelenkes medial mit zeitweisen Blockaden angefertigte MRI zeigte eine mediale Gonarthrose und Retropatellararthrose mit intaktem Bandapparat und intakten Menisci auf (Urk. 8/7). Dr. O.___ verordnete daher lediglich Physiotherapie mit der Diagnose „Kniescherzen bei Arthrose medial“ (Urk. 8/9-10). Der nachbehandelnde Dr. P.___ sprach dementsprechend von einer traumatisierten Kniegelenksarthrose links (Urk. 8/7). Anlässlich der schliesslich von der Beschwerdegegnerin im Nachhinein übernommenen Kniegelenksarthroskopie vom 12. November 2011 fanden Dr. P.___ nebst verschiedenen degenerativen Veränderungen (Plica medio-patellaris und Osteophyten) eine Meniskushinterhornläsion. Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 29. April 2013 befand Dr. B.___ daher in nachvollziehbarer Weise, dass kein Nachweis vorliege, wonach anlässlich des Unfalls vom 20. März 2010 eine traumatische Veränderung am linken Knie eingetreten sei, sondern letztlich ein degenerativer Vorzustand operiert worden sei (Urk. 8/267 S. 19). Abgesehen davon sind keine weiteren Behandlungen aktenkundig, weshalb davon auszugehen ist, dass spätestens mit dem Fallabschluss die allenfalls als Unfallfolge zu betrachtende Schmerzhaftigkeit der vorbestehenden degenerativen Veränderung am linken Knie ausgeheilt ist und zu keiner Arbeitsunfähigkeit führte bzw. mehr führt.

5.2    Hinsichtlich der Unfallfolgen im linken Fuss gehen Dr. B.___, Dr. I.___ und die behandelnden Ärzte darin einig, dass die Beschwerdeführerin 1 anlässlich des Sturzes vom 20. März 2011 lediglich eine Distorsion erlitten hatte und der Bandapparat im linken OSG intakt blieb (E. 3.7, 3.8 und 3.9). Auch bestanden initial keine Anzeichen für eine Instabilität (so auch noch Dr. P.___; vgl. Urk. 8/14 und Urk. 8/20). Einzig Dr. P.___ erwähnte nach der Operation im Schreiben vom 15. März 2011 an die Beschwerdegegnerin einen rupturierten lateralen Bandapparat, was jedoch in Widerspruch zu den übrigen medizinischen Akten steht und wohl der Begründung seiner Operationsindikation diente. Die behandelnden Ärzte berichteten einhellig von einer lediglich subjektiven Instabilität ohne Objektivierbarkeit (so Dr. T.___: Urk. 8/161, wie auch Dr. U.___: Urk. 8/170). Uneinigkeit herrscht vorab darüber, ob die nach den jeweiligen Operation fortbestehenden geklagten Schmerzen, insbesondere nach der dritten Operation vom 4. Januar 2012 bzw. nach der Leistungseinstellung durch die Beschwerdegegnerin (21. Mai 2013), organischen Ursprungs sind und gegebenenfalls auf den Unfall oder eine unfallbedingte Heilbehandlung zurückzuführen sind (nachfolgenden E. 5.3). Für nichtorganische bzw. psychische Folgen entfiele angesichts der Banalität des Unfallereignisses zum Vornherein die notwendige Adäquanz, wie die Beschwerdegegnerin zur Recht darlegte (Urk. 2 S. 9).

5.3    Für die von der Beschwerdeführerin 1 nach Januar 2012 zunehmend geklagten Schmerzen fanden weder Dr. T.___ (E. 3.3 und E. 3.5) noch die Schmerztherapeuten des V.___ (E. 3.4) noch die RAD-Ärztin Dr. W.___ (E. 4.1) noch Kreisarzt Dr. B.___ ausreichende, objektive organische Befunde (E. 4.2). Im Zeitpunkt des Behandlungsabschlusses objektivierbar war nach deren einhelliger Meinung eine leichte Plantarfasziitis, welche als sicherlich unfallfremd angesehen wurde. Aufgrund der einhelligen medizinischen Beurteilungen lässt die medizinische Aktenlage den Schluss zu, dass anlässlich des Sturzes vom 20. März 2011 keine strukturellen Läsionen eintraten. Hierfür spricht auch, dass die Beschwerdeführerin 1 nach dem Unfall offensichtlich ihrer Arbeit für die Z.___ AG ohne wesentliche Einschränkungen weiterhin nachgehen konnte und lediglich kurze Zeit für die Mitarbeit im Betrieb ihres Ehemannes ausfiel. Jedoch erklärte Dr. C.___ die anhaltende Schmerzhaftigkeit mit der ersten, nicht indizierten Operation, bei welcher eine Bandaugmentation mit einem überstehenden, das Gelenk weiter beschädigenden Anker eingefügt worden sei, insbesondere aber mit den Folgen der dritten Operation, womit der Talus unwiderruflich beschädigt worden sei und sich eine beginnende Arthrose etabliert habe (E. 4.3 und E. 4.5). Dr. K.___ fand ausserdem ein übermässig straffes subtalares Gelenk mit übermässigem Narbengewebe und Veränderungen im Gelenk infolge Straffheit und Bohrkanälen (E. 4.6.). Eine beginnende Arthrose zeigte auch das von der A.___ angefertigte CT vom 10. Oktober 2013 (Urk. 8/287). Angesichts dieser medizinischen Befunde und Beurteilungen kann eine zumindest teilweise Organizität der Beschwerden nicht ausgeschlossen werden, auch wenn im Laufe der Behandlungen von verschiedenen Ärzten die jeweiligen Beschwerden nicht erklärt werden konnten und die Nicht- oder Fehlbelastung – allenfalls in Verbindung mit der Adipositas - der Entwicklung eines schmerzhaften Gelenkes und schliesslich eines Spitzfusses offenbar Vorschub leistete. Obwohl die Beschwerdegegnerin sich anfänglich weigerte, den ohne ihren Auftrag bereits vollzogenen ersten operativen Eingriff bei Dr. P.___ zu übernehmen (vgl. Urk. 8/30, Urk. 8/33-42), diesen offensichtlich nicht für zweckmässig im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erachtet hatte, so hat sie diesen schliesslich doch als Heilbehandlung übernommen und leistete insbesondere für die dritte Operation vorgängig Kostengutsprache (Urk. 3/11). Soweit diese Operation(en) zu einer organischen Schädigung des Fussgelenkes adäquat kausal beigetragen haben, welche die verbliebenen Beschwerden erklären würden, und am 21. Mai 2013 von einer weiteren Heilbehandlung eine wesentliche Verbesserung des Zustandes zu erwarten gewesen wäre, verbliebe eine Leistungspflicht aus Art. 6 Abs. 3 UVG.

    Da hier zwei sich diametral gegenüberstehende ärztliche Beurteilungen vorliegen, kann die Frage, ob den noch nach dem 21. Mai 2013 verbliebenen Beschwerden strukturelle Veränderungen zugrunde lagen, die zumindest teilweise adäquat kausal zu den Heilbehandlungen in Zusammenhang mit dem Unfall stehen, und ob von einer weiteren Heilbehandlung eine wesentliche Verbesserung zu erwarten war, nicht abschliessend beantwortet werden. Hierzu bedarf es eines externen fachärztlichen Gutachtens. Angesichts dessen, dass je nach gutachterlicher Schlussfolgerung weitere Abklärungen hinsichtlich Anspruchsvoraussetzungen und Umfang weiterer Leistungen vonnöten wären, rechtfertigt es sich, die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die notwendige medizinische Begutachtung in Auftrag gebe. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen, was zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 3. Januar 2014 führt.

6.    

6.1    Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die vertretene Beschwerdeführerin 1 Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG; § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).    

    Den Versicherungsträgern und den Gemeinwesen steht dieser Anspruch nur zu, soweit er von andern Gesetzen nicht ausgeschlossen ist (§ 34 Abs. 2 GSVGer). Auch im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde steht den obsiegenden Behörden oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zu (vgl. BGE 112 V 361 E. 6 mit Hinweisen; in Bezug auf Trägerinnen oder Versicherer der beruflichen Vorsorge vgl. BGE 126 V 150 E. 4a, 118 V 169 E. 7, 117 V 349 E. 8 mit Hinweis). Die – im Übrigen unvertretene Beschwerdeführerin 2 – hat daher zum vornherein kein Anspruch auf Ersatz der Parteikosten.

6.2    Die Parteientschädigung wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Für unnötigen oder geringfügigen Aufwand einer Partei wird keine Parteientschädigung zugesprochen (§ 7 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]). Reicht die Partei dem Gericht vor dem Endentscheid keine detaillierte Zusammenstellung über ihren Zeitaufwand und ihre Barauslagen ein, setzt das Gericht die Entschädigung nach Ermessen fest.

    Die Kosten eines von der versicherten Person veranlassten Gutachtens sind vom Versicherungsträger dann zu übernehmen, wenn sich der Sachverhalt erst aufgrund des neu beigebrachten Untersuchungsergebnisses schlüssig feststellen lässt und dem Unfallversicherer insoweit eine Verletzung der ihm im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes obliegenden Pflicht zur rechtsgenüglichen Sachverhaltsabklärung vorzuwerfen ist (RKUV 2004 Nr. U 503 S. 186, U 282/99 E. 5.1).

    Der von der Beschwerdeführerin 1 beigebrachte Bericht von Dr. C.___ vom 28. Oktober 2013 lässt zwar keine abschliessende Beurteilung zu, war indes geeignet, erhebliche Zweifel an der Schlussfolgerung der versicherungsinternen medizinischen Beurteilung, insbesondere der Nichtorganizität der Restbeschwerden zu erwecken, und hätte zu weiteren medizinischen Abklärungen führen müssen. Im Beschwerdeverfahren trug der Bericht entscheidend dazu bei, den Fallabschluss per 21. Mai 2013 ohne weitere medizinischen Abklärungen als unrechtmässig zu beurteilen. Daher rechtfertigt es sich, teilweise im Sinne des Antrages (vgl. Urk. 1 Ziff. 15) die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für das Kurzgutachten vom 14. Juni 2013 von Fr. 2‘400.— (direkt der Beschwerdeführerin gestellte Rechnung vom 26. Juni 2013, Urk. 8/281) zu übernehmen. Dies gilt auch für die Kosten der von Dr. C.___ veranlassten apparativen Untersuchungen von Fr. 620.— (Urk. 8/280). Soweit diese Kosten durch die Beschwerdeführerin 2 getragen wurden, sind sie zurückzuerstatten (Art. 71 ATSG i.V.m. Art. 45 ATSG). Die weitere Stellungnahme von Dr. C.___ vom 31. Januar 2014 (Urk. 8/301) zu den Ausführungen von Dr. I.___ diente hingegen keiner (neuen) medizinischen Erkenntnis, war daher nicht notwendig, weshalb diesbezüglich kein Kostenersatz zu sprechen ist.

    Die übrigen Parteikosten sind entsprechend dem zu schätzenden notwendigen Aufwand ermessensweise auf Fr. 2‘700.-- (inklusive die übrigen Barauslagen und die MWSt) festzusetzen.

    Demzufolge ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin 1 eine Prozessentschädigung von Fr. 5‘100.-- (inkl. Barauslagen, worunter die Kosten für das Kurzgutachten Dr. C.___, und MWSt) zu bezahlen sowie die Kosten für die von Dr. C.___ in Auftrag gegebenen bildgebenden Untersuchungen vom 22. Mai sowie 18. Juni 2013 von insgesamt Fr. 620.-- (Urk. 8/280) zu übernehmen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Januar 2014 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch nach dem 21. Mai 2013 neu entscheide.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin 1 eine Prozessentschädigung von Fr. 5‘100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen sowie die Kosten für von Dr. C.___ veranlassten bildgebenden Untersuchungen von Fr. 620.— zu übernehmen.

    Im Übrigen werden keine weiteren Parteientschädigungen ausbezahlt.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. Felix Rüegg

- Sanitas

- Rechtsanwalt Reto Bachmann

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

HurstMöckli