III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Fehr

Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner

Urteil vom 17. August 2015

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Gabriela Gwerder

Langstrasse 4, 8004 Zürich

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1    Der 1966 geborene X.___ arbeitete seit dem 1. Mai 2002 bei der Firma Y.___ AG, und war gestützt auf dieses Arbeitsverhältnis obligatorisch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 6. Juli 2006 erlitt er einen Unfall, als er gegen eine Glasscheibe lief und in diese hineinstürzte, worauf die Scheibe zerbrach. Die Erstbehandlung fand im Z.___ statt, wo multiple oberflächliche Schnittwunden und Schürfungen sowie eine Nasenkontusion diagnostiziert wurden (Urk. 9/2-3). Am 14. August 2006 wurde im Spital A.___ ein Glassplitter aus dem Kniegelenk rechts entfernt, und am 24. November 2006 erfolgte eine diagnostische Kniearthroskopie zur Beurteilung der Knorpelüberzüge und Suche nach weiteren Fremdkörpern (Urk. 9/13, Urk. 9/27).

1.2    Am 10. Mai 2011 wurde unter dem Hinweis auf persistierende Schmerzen sowie darauf, dass am Vortag aus dem rechten Knie des Versicherten „ein grosses Stück Glas“ herausgekommen sei, ein Rückfall gemeldet (Urk. 9/32). Nach Klärung eines anfänglichen Missverständnisses erbrachte die SUVA die gesetzlichen Leistungen (Urk. 9/56, Urk. 9/58). In der Folge wurden neue bildgebende Abklärungen des rechten Knies sowie eine diagnostische Arthroskopie durchgeführt (Urk. 9/67, Urk. 9/72, Urk. 9/100). Am 15. November 2013 wurde der Versicherte kreisärztlich untersucht (Urk. 9/107). Gestützt darauf stellte die SUVA mit Verfügung vom 22. November 2013 ihre Versicherungsleistungen per 15. November 2013 ein (Urk. 9/110). Im Rahmen des vom Versicherten eingeleiteten Einspracheverfahrens veranlasste sie eine chirurgische Beurteilung durch das Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin (Urk. 9/120) und bestätigte mit Einspracheentscheid vom 10. April 2014 die Leistungseinstellung (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob X.___ am 26. Mai 2014 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Anweisung der SUVA, ihm Taggeld und Heilkosten auch ab dem 15. November 2013 auszurichten (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 29. August 2014 schloss die SUVA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Replik vom 3. Oktober 2014 und Duplik vom 20. Oktober 2014 hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 13, Urk. 17).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

    Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2    Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

1.3    Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).

    Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann erst gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt werden und die angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich auf breiter Basis anerkannt sind (Bundesgerichtsurteil 8C_691/2013 vom 19. März 2014 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 134 V 231 E. 5.1 und SVR 2009 UV Nr. 30 S. 105 E. 2.1).

1.4    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.5    Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).

2.

2.1    Streitig und zu prüfen ist, ob die vom Beschwerdeführer geklagten Kniebeschwerden in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum am 6. Juli 2006 erlittenen Unfall stehen.

2.2    Die Beschwerdegegnerin bringt zur Begründung der Leistungseinstellung vor, die vorliegenden Befunde vermöchten insgesamt nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu belegen, dass der am 24. November 2006 entfernte Glasfremdkörper zu Knorpelverletzungen im rechten Kniegelenk geführt habe. Die Tatsache eines oder zweier zunächst nicht bemerkter Glasfremdkörper rechtfertige die Annahme eines Zusammenhangs zwischen dem Unfall und den Beschwerden nicht. Anlässlich der Kniearthroskopie vom 24. November 2006 seien einige degenerativ bedingte Knorpelveränderungen dokumentiert worden. Auch habe die Kniearthroskopie vom 5. Juni 2013 keine durch einen Glasfremdkörper verursachte Knorpelverletzung gezeigt. Es würden lediglich Verschleissprozesse aufgeführt. Im Weiteren zeige die Bildgebung, dass bedeutende prädisponierende Faktoren für Verschleissveränderungen am Knorpel vorlägen (Urk. 2 S. 6 f.).

    Demgegenüber stellt sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt, Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, erkläre in seinem Gutachten vom 20. Mai 2014 (Urk. 3) überzeugend, weshalb die Knorpelveränderungen im Bereich des rechten Knies richtigerweise mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal zu betrachten seien (Urk. 1 S. 6). Im Gegensatz zu rechts zeichneten sich am linken Knie keine Arthrosezeichen ab, obwohl dieses die genau gleiche Prädisposition für eine Verschleissveränderung am Knorpel aufweise, womit ohne weiteres Ereignis nicht erklärt werden könne, weshalb am rechten, nicht aber am linken Knie Veränderungen am Knorpel eingetreten seien. Das mit dem Unfall vom 6. Juli 2006 ins rechte Knie gelangte Fremdkörpermaterial habe die richtungsgebende Verschlimmerung des Kniezustandes bewirkt (Urk. 1 S. 7). Ferner sei erstellt, dass sich im rechten Knie Fremdkörper befunden hätten, sich immer noch befänden und sich weiter schädigend auswirkten (Urk. 1 S. 8). Der Status quo sine sei somit nicht erreicht worden (Urk. 1 S. 9).

3.

3.1    Laut dem Bericht der erstbehandelnden Ärzte des Z.___, Dept. Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie, vom 6. Juli 2006 (Urk. 9/3/3) zog sich der Beschwerdeführer am rechten Knie eine „zwei mal 1 cm“ grosse Schnittwunde peripatellär ohne Beteiligung tiefer Strukturen sowie ohne Hinweis auf einen Erguss zu. Die Gelenkbeweglichkeit sei intakt und die Bursa nicht eröffnet gewesen.

3.2    Gemäss Operationsbericht von Assistenzärztin Dr. med. C.___ und Oberarzt stv. Dr. med. D.___, Spital A.___, vom 25. August 2006 (Urk. 9/27) wurde am 14. August 2006 ein zirka 4 cm grosser Fremdkörper unterhalb der Gelenkskapsel nach deren Eröffnung lateral extrahiert. Die Wunde medial sei reizlos. Bei Persistenz der Knieschmerzen empfahlen die berichtenden Spitalärzte eine Kniearthroskopie zum Ausschluss chondraler Läsionen, die durch die transartikuläre Wanderung des Fremdkörpers entstanden sein könnten.

3.3    Die ebenfalls im Spital A.___ durchgeführte Arthroskopie ergab laut Operationsbericht vom 27. November 2006 (Urk. 9/13) keine Fremdkörper. Im medialen Kompartiment seien die tibialen Knorpelüberzüge etwas aufgeraut (Chondropathie Grad I-II). Zentral befinde sich eine etwas sonderbare, zirka 15 mm lange stabförmige Impression. Mit den Tasthäkchen habe sich aber kein Fremdkörper unter dem Knorpel palpieren lassen. Auch am Femurkondylus medial sowie an mehreren Stellen im lateralen Kompartiment femoral seien oberflächliche Knorpelläsionen Grad II gefunden worden.

3.4    Im Arztzeugnis vom 1. Juni 2011 (Urk. 9/36) gab Hausarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, an, der Beschwerdeführer habe am 9. Mai 2011 nach Perforation am rechten Knie einen Glassplitter herausgezogen, weshalb er ihn an die Universitätsklinik F.___ zur Suche nach weiteren Glassplittern überwiesen habe.

3.5    Laut Bericht der Universitätsklinik F.___ vom 4. Oktober 2011 (Urk. 9/46) waren in den am 5. Juli 2011 aufgenommenen Röntgenbildern (gemäss Bericht allerdings des linken Knies) keine Fremdkörper sichtbar. Der mediale Gelenkspalt sei leicht vermindert. Weiter diskutierte der berichtende Arzt eine geringe mediale Überlastungssymptomatik bei neutraler bis leicht varischer Beinachse, eine Infektion durch den im Spital A.___ extrahierten Fremdkörper sowie eine Synovialitis als mögliche Ursachen für die geklagte anteromediale Schmerzsymptomatik.

3.6    PD Dr. med. G.___, Facharzt für Radiologie, verneinte im Bericht vom 7. Juli 2011 (Urk. 3, 1. Beilage) aufgrund des gleichentags durchgeführten MRI des rechten Knies Binnenläsionen. Es bestünden ein diskreter Knorpelschaden retropatellär sowie Suszeptibilitätsartefakte vor allem im Tractus iliotibialis auf Höhe des Femurkondylus. Diese stammten wahrscheinlich aus einer Operation in diesem Bereich. Das subkutane Fettgewebe in diesem Bereich zeige minimale ödematöse Veränderungen sowie leichte Narbenbildungen. Ein weiteres minimales Suszeptibilitätsartefakt finde sich in der Kapsel einer kleinen Baker-Zyste sowie im dorsalen lateralen Gelenksrezessus auf Höhe des Meniskus-Hinterhorns. Eigentliche Fremdkörper seien nicht ersichtlich; man müsse aber klar feststellen, dass diese unter Umständen sehr schwierig zu finden wären. Das leichte subkutane Ödem angrenzend an das mediale Retinaculum dürfte einer frischen Exzisionsstelle entsprechen.

3.7    Am 12. Juni 2012 wurden im Zentrum für Unfallchirurgie der H.___ erneut Röntgenbilder des rechten Kniegelenks angefertigt, welche gemäss Bericht vom gleichen Tag (Urk. 9/64) einen altersentsprechenden Befund ohne wesentlichen Hinweis auf eine Arthrose ergaben. Nach erneuter Durchsicht des MRI vom 7. Juli 2011 sei der berichtenden Spitalärztin lateral eine Masse aufgefallen. Wahrscheinlich handle es sich dabei um den dem Beschwerdeführer zufolge fünf Monate zuvor erneut herausgewanderten Glassplitter.

    Im Radiologiebericht vom gleichen Tag (Urk. 9/67) wurde darüber hinaus auf den Nachweis einer kleinen röntgendichten Struktur von 1 mm Durchmesser hingewiesen. Bei entsprechender Anamnese passe dieser Befund zu einem Glassplitter.

3.8    Ein im Spital A.___ am 13. September 2012 erneut durchgeführtes MRI des rechten Knies (Urk. 9/72) machte gemäss Bericht der I.___ vom 26. September 2012 (Urk. 9/70) winzige Glassplitter-verdächtige Strukturen in der Corticalis anteriorer Femur sowie einen minimen Knorpeleinriss retropatellär zentral aus. Weiter führten die berichtenden Spitalärzte aus, die Binnenstruktur sei ansonsten unauffällig. Aufgrund der klinischen Untersuchung und der radiologischen Bildgebung seien die Beschwerden im Bereich des rechten Kniegelenkes nicht erklärbar.

3.9    Am 28. März 2013 berichteten die Ärzte der I.___ (Urk. 9/84/3), dass aufgrund der klinischen Untersuchung, der radiologischen Bildgebung, des persistierenden Beschwerdebildes und der ausgeschöpften konservativen Behandlungsmassnahmen ein arthroskopisches Vorgehen geplant sei.

3.10    Die am 5. Juni 2013 im Spital A.___ durchgeführte diagnostische Arthroskopie am rechten Knie ergab gemäss Bericht vom darauffolgenden Tag (Urk. 9/100) eine kleine Plica suprapatellaris. Weiter zeige sich retropatellär schon ein deutlicher Knorpelschaden II/III. Grades. Im Bereich des unteren Patellapols zeige sich ein kleiner Osteophyt, welcher mittels Shaver abgetragen beziehungsweise geglättet worden sei. Im Bereich des Vorderhorns sei der Meniskus stabil, jedoch leicht aufgerieben und degenerativ verändert. Der Meniskus sei mittels Shaver geglättet worden. Es bestehe eine Chondropathie I/II. Grades.

3.11    Im Bericht des Spitals A.___ vom 14. August 2013 (Urk. 9/98) sah sich der berichtende Arzt nach einer Verlaufskontrolle zu einer abschliessenden Aussage zum weiteren Vorgehen nicht in der Lage und erwog eine Vorstellung beim Kreisarzt.

    Nach einer weiteren Verlaufskontrolle, wonach der Zustand trotz intensiven konservativen Massnahmen nicht habe verbessert werden können, bat der gleiche Spitalarzt im Bericht vom 25. Oktober 2013 (Urk. 9/105/3) die Beschwerdegegnerin um eine Vorstellung des Beschwerdeführers beim Kreisarzt, um die Situation zu beurteilen.

3.12    Der Kreisarzt Dr. med. J.___ führte im Bericht vom 15. November 2013 (Urk. 9/107) über die kreisärztliche Untersuchung vom gleichen Tag aus, der Beschwerdeführer klage über chronische Kniebeschwerden rechts, vor allem abends nach der Arbeit und beim Hinauf- und Hinuntergehen. Neben Schmerzen im ganzen rechten Knie würden auch Schwellungen des Knies und auch im ganzen rechten Bein auftreten. Medikamente brauche er keine. Nach dem Knie sei es dann zu Schmerzen in der ganzen rechten Körperseite gekommen, auch im Rückenbereich (S. 3). Die klinische Untersuchung am linken Knie habe eine präpatellare Schnittverletzung mit Verdacht auf Arthroskopienarben ergeben. Der Beschwerdeführer habe eine Kniearthroskopie links aber negiert (S. 4). Die angegebenen Schmerzen beim Treppensteigen deuteten auf den Knorpelschaden im Femoropatellargelenk hin. Die belastungsabhängige Schwellung von Knie, aber auch von Ober- und Unterschenkel, mit zusätzlicher Angabe von Schmerzen im ganzen Körper rechts sei etwas auffällig. Bei der klinischen Untersuchung des rechten Knies zeige sich ein minimaler Resterguss; im Übrigen reizlose Verhältnisse mit guter Beweglichkeit und Stabilität. Es bestünden klinische Hinweise auf die festgestellte retropatelläre Chondromalazie. Den Knorpelschaden an der Patellarückfläche könne nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit auf die initiale Glassplitterverletzung am rechten Knie zurückgeführt werden. Bei der Arthroskopie Monate nach der Entfernung des intraartikulären Glaskörpers habe sich ein unauffälliges Femoropatellargelenk gezeigt. Es seien auch keine Hinweise auf einen Low Grade-Infekt zu erkennen. Ein Low Grade-Infekt sei auch im Anschluss an die spontane Glaskörperperforation der Haut im Mai 2011 ausgeschlossen worden. Weder die Glassplitterverletzung als solche noch die im Bereich des Periost oder sogar der Corticalis möglicherweise liegenden kleinsten Glassplitter vermöchten die Schädigung des retropatellaren Knorpels zu erklären, und die bei der letzten Arthroskopie entfernte Plica mediopatellaris sei anlage- und nicht unfallbedingt. Damit entfielen aktuell Unfallfolgen (S. 6).

3.13    Am 23. Januar 2014 fasste der Hausarzt Dr. E.___ (Urk. 9/115/3-4) zuhanden des Rechtsschutzversicherers die Krankengeschichte des Beschwerdeführers seit dem Unfall vom 6. Juli 2006 zusammen. Weiter gab er an, dass sich der Beschwerdeführer im Januar 2010 mit persistierenden Knieschmerzen beidseits, mehr rechts als links, gemeldet habe. Im Dezember 2012 sei es zu einer Kniedistorsion des rechten Kniegelenks gekommen, worauf der Beschwerdeführer zwei Wochen arbeitsunfähig gewesen sei. Abschliessend bejahte er einen kausalen Zusammenhang zwischen dem Unfall vom 6. Juli 2006 und dem späteren Verlauf. Es sei klar und unbestritten, dass die Glassplitter sicherlich zu einer massiven Schädigung des Gelenkknorpels geführt hätten.

3.14    Dr. K.___, Fachärztin für Chirurgie, vom Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin gab am 26. März 2014 eine chirurgische Beurteilung ab (Urk. 9/120). Sie führte aus, zwei Fakten gingen aus den Akten hervor. Zum einen habe anlässlich der Erstkonsultation in der unfallchirurgischen Notfallstation des Z.___ (Urk. 9/2/3-4) eine zwei mal 1 cm grosse Schnittwunde am Knie rechts peripatellär (in der Nähe der Kniescheibe) bestanden. Es werde beschrieben, dass die Bursa (Schleimbeutel am Knie, wahrscheinlich derjenige, welcher unmittelbar über der Kniescheibe liege) nicht eröffnet gewesen sei. Dies bedeute, dass die Schnittverletzung oberflächlich gelegen habe (Haut- und Unterhautgewebe). Weitere Schnittverletzungen am rechten Knie seien nicht beschrieben worden; wenn solche bestanden hätten, wären sie erwähnt worden, da eine Wundversorgung vorgenommen worden sei (S. 6).

    Gemäss Operationsbericht von Dr. C.___ (Urk. 9/27) habe die initiale Schnittverletzung medial (Innenseite) am rechten Knie gelegen. Der Fremdkörper könne in den Röntgenbildern vom 11. August 2006 klar auf der lateralen Seite (Aussenseite) lokalisiert werden. Gestützt auf diese Dokumente müsse eine Wanderung angenommen werden. Bei einer Wanderung unter der Haut müsste der Fremdkörper entweder die Patella oder die Strecksehnen überwandern, welche an der Patella inserierten, was praktisch eher unwahrscheinlich sei. Zutreffender scheine eine transartikuläre Wanderung zu sein. Dabei sei zu berücksichtigen, dass der Fremdkörper als 4 cm gross dokumentiert worden sei. Aufgrund der Platzverhältnisse im Kniegelenk sei es überaus unwahrscheinlich, dass der Fremdkörper mitten durch das Gelenk gewandert sei. Mit seiner Grösse hätte er zu Knieblockaden führen müssen. Solche seien nirgends dokumentiert. Es sei viel wahrscheinlicher, dass er über den oberen Recessus (Schleimbeutel, taschenförmige Verbindung zum Gelenk) gewandert sei (S. 7). Eine Wanderung entlang dieses Recessus lasse sich mit der Fremdkörperlänge bei operativer Entfernung am 14. August 2006 vereinbaren. Dabei sei es theoretisch möglich, dass der Knorpelbezug der Patellarückfläche verletzt worden sei. Bei den Kniegelenksarthroskopien vom 24. November 2006 (Urk. 9/13) und 5. Juni 2013 (Urk. 9/100) hätten die Operateure eine Chondropathie Grad I-II für das mediale Kompartiment beschrieben. Das laterale Kompartiment sei 2006 mit einer femoralen Chondropathie Grad I-II beschrieben worden, wohingegen 2013 unauffällige Knorpelverhältnisse im lateralen Kompartiment dokumentiert worden seien. Neu sei 2013 zudem ein retropatellär deutlicher Knorpelschaden II-III dokumentiert worden, während 2006 unauffällige Verhältnisse retropatellär bestanden hätten. Aus diesen beiden Operationsdokumentationen könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine durch den Glasfremdkörper verursachte Knorpelverletzung geschlossen werden. Ebensowenig vermöge das MRI des rechten Kniegelenks vom 13. September 2012 (Urk. 9/72) einen solchen Zusammenhang darzustellen. Der Beschwerdeführer weise eine Dysplasie im Bereich der Patella (Jägerhut-Patella) sowie einen dysplastischen medialen Kondylus auf. Beides seien Vorzustände mit ihrerseits deutlicher Prädisposition für unter anderem einen Knorpelschaden. Die erwähnte Rissbildung im Bereich der lateralen Patella-Facette lasse sich ebenso mit diesen dysplastischen Befunden vereinbaren, welche zu einer Fehlbelastung führten (S. 8).

    Es sei durchaus möglich, dass trotz zweier Eingriffe und einer Vielzahl von verschiedensten Röntgenbildern ein weiterer Glasfremdkörper unbemerkt geblieben und sich Jahre später durch die Haut hindurch herausgearbeitet habe. Das anamnestische Ereignis vom 9. Mai 2011 beweise in keiner Weise eine intraartikuläre Lage des Fremdkörpers (S. 9).

    Der in der Folge diagnostizierte retropatelläre Knorpelschaden sei anlässlich der ersten Arthroskopie des rechten Kniegelenks vom 24. November 2006 (Urk. 9/13) nicht beschreiben worden. Hätte der Glasfremdkörper Knorpelverletzungen an der Patella-Rückfläche verursacht, wären diese arthroskopisch sichtbar gewesen. Eine Verletzung durch einen spitzen Gegenstand im Knorpelgewebe bleibe immer sichtbar. Im Anschluss an die Entfernung des grösseren Glasfremdkörpers am 25. Oktober 2006 hätten mehrfach keine weiteren Fremdkörper im rechten Kniegelenk festgestellt werden können. Die anlässlich der Operation vom 5. Juni 2013 (Urk. 9/100) beschriebene Chondropathie, besser Chondromalazie, Stadium II-III sei klar degenerativer Natur. Untermauert werde dies durch das gleichzeitige Vorliegen eines Osteophyten am unteren Patellapol sowie durch die vorbestehende Dysplasie der Patella und des medialen Femurkondylus. Es lasse sich aufgrund der vorliegenden Befunde und Dokumente nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit darauf schliessen, dass der am 24. November 2006 (Urk. 9/13) entfernte Glasfremdkörper zu Knorpelverletzungen im rechten Kniegelenk geführt habe (S. 9 f.).

    Abschliessend sei zu erwähnen, dass sich bereits in den ersten Röntgenbildern vom 11. August 2006 eine leichte Varusachse (O-Bein mit konsekutiver Überlastung der Knieinnenseite) nachweisen lasse. Diesbezüglich bestehe eine Prädisposition für die Entwicklung einer medialen Gonarthrose (S. 10).

    Schlussfolgernd stellte Dr. K.___ fest, dass allfällige durch den Glasfremdkörper verursachte Knorpelverletzungen an der Patella-Rückfläche am 24. November 2006 arthroskopisch sichtbar gewesen wären. Auch die zweite Kniearthroskopie am 5. Juni 2013 dokumentiere keine durch einen Glasfremdkörper verursachte Knorpelverletzung. Es würden lediglich Verschleissprozesse aufgeführt. Davon betroffen sei insbesondere die Patellarückfläche. Diese Veränderungen hätten sich in den folgenden sechseinhalb Jahren nach dem Unfall degenerativ bedingt entwickelt. Eine Verletzung des Knorpels führe nicht analog eines Verschleissvorganges zu einem diffusen Knorpelabbau (S. 12).

3.15    In seiner Kurzbegutachtung vom 20. Mai 2014 (Urk. 3) gab Dr. B.___ an, der Beschwerdeführer habe bei der Untersuchung die beiden Glasstücke gezeigt, die aus seinem Knie herausoperiert beziehungsweise herausgekommen seien. Der zweite Glassplitter sei etwa 4x8x6 mm gross. Beschwerden im linken Knie habe der Explorand verneint (S. 2). An diesem Knie fänden sich Vernarbungen aus der Jugend (S. 3). In den von ihm veranlassten Röntgenaufnahmen beider Knie sowie den früheren MRI-Aufnahmen finde man radiologisch eine Jägerhut-Patella und eine Kondylendysplasie beidseits rechts mit beginnender femoropatellärer Arthrose links ohne Arthrosezeichen. Die MRI des rechten Knies vom 7. Juli 2011 (Urk. 3, 1. Beilage) sowie vom 13. September 2012 (Urk. 9/72) zeigten beide Glassplitter beziehungsweise die von den Radiologen genannten Suszeptibilitätsartefakte im lateralen Retinaculum und ventral in der metaphysären Femurcorticalis, eine verdickte Synovialis im Recessus suprapatellaris sowie die beginnende femoro-patelläre Arthrose (S. 7, vgl. auch S. 5 f.).

    Die jetzige radiologische Situation bezüglich der Kondylendysplasie und der Jägerhutpatella sowie die Beinachse seien für beide Knie absolut symmetrisch. Das linke Knie weise die genau gleiche Prädisposition für eine Verschleissveränderung am Knorpel, insbesondere an der Rückfläche der Kniescheibe, auf. Diese sei am linken Knie aber nicht eingetreten. Es bleibe daher festzuhalten, dass mit dem Unfall vom 6. Juli 2006 Fremdkörpermaterial ins rechte Knie gelangt sei, welches einmal durch eine Operation entfernt und einmal spontan herausgekommen sei, jedoch weiterhin im Knie vorhanden sei und dort schädigend wirke. Das heisse, dass der Unfall vom 6. Juli 2006 eine richtunggebende Verschlimmerung des Kniezustandes rechts bewirkt habe und dass damit bis heute und auch in Zukunft ein Status quo sine nicht mehr erreicht werden könne. Es sei anzunehmen, dass das Fremdmaterial im rechten Knie eine zusätzliche entzündliche Komponente unterhalte und unterhalten habe, die zu den jetzt bekannten Knorpelschäden geführt habe (S. 8). Die Knorpelveränderungen im Bereich des rechten Knies seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal zu betrachten (S. 9).

3.16    Mit chirurgischer Beurteilung vom 9. Juli 2014 (Urk. 10) nahm Dr. K.___ zum Kurzgutachten von Dr. B.___ Stellung. Dabei hielt sie fest, dass die Diagnose von Glassplittern nicht gesichert sei und es sich bei den genannten Signalanhebungen nur möglicherweise um Glassplitter handle. Beide operativen Eingriffe hätten keine Glassplitter dokumentieren können. Selbst wenn es sich bei diesen Signalanhebungen um Glassplitter handeln würde, könnten diese keinen Knorpelschaden verursachen. Zum einen lägen die Befunde im Oberschenkelknochen und nicht frei im rechten Kniegelenk. Zum anderen lägen sie oberhalb der femoro-patellären Gelenkzone. Dort, wo die beschriebenen Signalanhebungen lägen, könne die Patella mit ihrem gelenkbildenden Anteil gar nicht hinkommen. Selbst in maximaler Streckung des Kniegelenks wäre es nicht möglich, dadurch eine direkte Knorpelschädigung an der Rückfläche der Patella zu verursachen (S. 2 f.).

    Eine entzündliche Komponente mit Ergussbildung sei auf den MRI-Bildern vom 13. September 2012 nicht sichtbar und vom Radiologen im schriftlichen Befund (Urk. 9/72) auch nicht erwähnt worden. Beschrieben sei eine etwas verdickte Synovialis im Recessus suprapatellaris. In diesem Bereich seien keine Fremdkörper sichtbar und die Situation entspreche einer Vernarbung nach Fremdkörperentfernung am 14. August 2006. Eine Synovitis sei im Operationsbericht vom 24. November 2006 (Urk. 9/13) explizit verneint, im Operationsbericht vom 5. Juni 2013 (Urk. 9/100) nicht dokumentiert und im schriftlichen MRI-Befund vom 13. September 2012 (Urk. 9/72) ebenso wenig beschrieben worden (S. 4 f.).

3.17    Am 23. September 2014 nahm Dr. B.___ zu den jüngsten Ausführungen von Dr. K.___ Stellung und wiederholte im Wesentlichen seine früheren Aussagen (Urk. 14).

4.

4.1    Die beiden chirurgischen Beurteilungen von Dr. K.___ vom 26. März und 9. Juli 2014 erfüllen die von der Rechtsprechung aufgestellten Anforderungen an eine beweistaugliche beziehungsweise beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (E. 1.4-1.5). Obwohl sie den Beschwerdeführer nicht persönlich untersucht hatte, konnte die Versicherungsmedizinerin auf zahlreiche Untersuchungsberichte zurückgreifen, unter anderem auf denjenigen über die orthopädische Untersuchung durch den Kreisarzt Dr. J.___ vom 15. November 2013 (Urk. 9/107). Die Ärztin geht auf die medizinische Befundlage und die bisherigen ärztlichen Stellungnahmen ausführlich ein, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und setzt sich damit auseinander. Ihre Stellungnahmen leuchten in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge sowie in Bezug auf die gezogenen Schlussfolgerungen ein.

    Insbesondere vermochte Dr. K.___ anhand der radiologischen Befunde und mit Blick auf die Anatomie des Kniegelenks nachvollziehbar darzulegen, weshalb eine direkte Knorpelverletzung sowohl durch die beiden 2006 und 2011 entfernten grösseren Glassplitter als auch durch allfällige sich weiterhin im Knie befindlichen deutlich kleineren Glassplitter ausgeschlossen werden kann. Weiter überzeugt der Ausschluss eines durch Glasfremdkörper herbeigeführten entzündlichen Prozesses und damit einer indirekten Schädigung des Knorpels. Ihre ausführliche Begründung beruht auf fachärztlich erhobenen Befunden sowie auf dem sich aus den Akten ergebenden Beschwerdeverlauf.

    Die Überlegungen von Dr. K.___ sind zurückhaltend aber klar formuliert und für den Rechtsanwender nachvollziehbar. Es sind keine Indizien ersichtlich, die gegen die Unparteilichkeit der Versicherungsmedizinerin beziehungsweise gegen die Zuverlässigkeit ihrer Beurteilung sprechen würden. Demgegenüber lassen sich in den wenig ausführlich begründeten Stellungnahmen von Dr. B.___ mehrfach Äusserungen ausmachen, die eindeutig über den Auftrag eines Privatgutachtens hinausgehen, was  trotz seiner Qualifikation als zertifizierter Gutachter SIM (Urk. 13 S. 3)  Zweifel an seiner Objektivität aufkommen lässt.

4.2    Mit Bezug auf die Verhältnisse im vom Unfall am 6. Juli 2006 nicht betroffenen linken Knie ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer im Januar 2010 seinem Hausarzt Dr. E.___ gegenüber persistierende Knieschmerzen links erwähnte (Urk. 9/115). Obwohl die Schmerzen im linken Knie im Vergleich zum rechten Knie als weniger stark empfunden wurden, weisen sie auf eine beginnende Symptomatik hin, welche auf unfallfremden Ursachen beruht. In diesem Zusammenhang vermochte Dr. K.___ einleuchtend darzulegen, dass die Jägerhut-Patella zusammen mit der Dysplasie des medialen Femurkondylus eine Prädisposition für einen Knorpelschaden infolge Umverteilung der Belastung darstellt (Urk. 9/120 S. 8 f.).

    Die Gründe, weshalb ein solcher Knorpelschaden im linken  gewöhnlich weniger beanspruchten  Knie noch nicht eingetreten ist, kann entgegen der Meinung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 6 f., Urk. 13 S. 5) schlussendlich offen bleiben, zumal eine Schädigung durch  beim Unfall vom 6. Juli 2006 ins Knie gelangte  Glassplitter aufgrund der nachvollziehbaren Ausführungen von Dr. K.___ nicht überwiegend wahrscheinlich erscheint. Demgegenüber geht Dr. B.___ zwar davon aus, dass im rechten Kniegelenk ein anderer Mechanismus als die prädisponierende Anatomie vorliegen müsse, welcher zur retropatellären Knorpelschädigung geführt habe, und zieht daraus den Schluss, dass es sich dabei um Glassplitter handelt (Urk. 14 S. 3, vgl. auch Urk. 3 S. 8). Seinen Stellungnahmen lässt sich jedoch keine nachvollziehbare Erklärung für derart schädigende Auswirkungen durch die Glassplitter entnehmen.

    Dass auch die behandelnden Fachärzte nach Ausschöpfung der indizierten Behandlungsversuche die Vorstellung des Beschwerdeführers beim Kreisarzt zwecks Beurteilung der Situation postulierten (Urk. 9/98, Urk. 9/105/3), weist auf eine gewisse Ratlosigkeit in Bezug auf die geklagten Beschwerden hin.

4.3    Auch sonst sind keine Gründe ersichtlich, welche geeignet wären, die Beweiskraft der Beurteilungen von Dr. K.___ vom 26. März und 9. Juli 2014 zu schmälern. Damit kann eine traumatische Genese der weiterhin geklagten Beschwerden im rechten Knie ausgeschlossen werden.

5.    Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die persistierenden Beschwerden im rechten Knie nicht mehr unfallbedingt sind, weshalb die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht ab der kreisärztlichen Untersuchung vom 15. November 2013 eingestellt hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Gabriela Gwerder

- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubMeier-Wiesner