III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Gerichtsschreiber Nef

Urteil vom 11. Mai 2016

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Zogg

Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

gegen

Helsana Unfall AG

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Helsana Versicherungen AG

Recht & Compliance

Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1957, war seit 1. April 2012 mit einem Beschäftigungsgrad von 50 % als Sekretärin bei der Y.___ GmbH angestellt und dadurch bei der Helsana Versicherungen AG (Helsana) obligatorisch unfallversichert. Mit Schadenmeldung vom 3. Mai 2012 wurde der Helsana angezeigt, dass die Versicherte am 11. April 2012 beim Aussteigen aus dem Zug mit dem Bein eingeknickt sei und sich am linken Knie verletzt habe (Bagatellunfall-Meldung UVG, Urk. 8/1). Die Helsana trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld. Aufgrund persistierender Beschwerden wurde am 16. Dezember 2013 eine Kniearthroskopie durchgeführt (Operationsbericht Urk. 9/8), was die Versicherte am 31. Dezember 2013 der Helsana meldete (Urk. 8/8).

    Mit Verfügung vom 6. Februar 2014 stellte die Helsana ihre Leistungen per 10. Januar 2014 mangels eines rechtsgenüglichen Kausalzusammenhanges zwischen den noch bestehenden linksseitigen Kniebeschwerden und dem Ereignis vom 11. April 2012 ein (Urk. 8/16). Hieran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 10. April 2014 fest (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob die Versicherte am 26. Mai 2014 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 11. April 2012 auszurichten (Urk. 1). Die Helsana beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 27. Juni 2014 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 14 und Urk. 17).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1).

1.2    Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).

1.3    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs–anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.4    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Dies kann allerdings nicht dahingehend verstanden werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine Leistungspflicht einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Beweislast für das Nichtbestehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzungen trüge, welche ursprünglich nicht thematisiert worden waren (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 6/05 vom 27. April 2005 E. 3.2, auszugsweise publiziert in: AJP 2006 S. 1290 ff.).

1.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.    

2.1    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auch nach dem 9. Januar 2014 Anspruch auf Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin hat.

2.2    Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit der Begründung, gemäss Beurteilung ihres beratenden Arztes, Prof. Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, stehe das Ereignis vom 11. April 2012 mit Knietraumatisierung und die hierauf erfolgte Arthroskopie vom 16. Dezember 2013 nicht in kausalem Zusammenhang mit der neu aufgedeckten Osteonekrose (Morbus Ahlbäck). Die massive Schmerzunahme nach einem anfänglich regelrechten postoperativen Verlauf könne zwar dieser neu diagnostizierten Osteonekrose des medialen Femurkondylus zugeordnet werden. Hierbei handle es sich aber nicht um eine postarthrotische, sondern um eine aseptische Knochennekrose, die im MRI vom 9. Januar 2014 festgestellt worden sei. Die hieraus resultierenden Beschwerden seien unfallfremd und bezüglich der unfallbedingten Beschwerden der Status quo ante per 9. Januar 2014 eingetreten (Urk. 2 S. 7 ff.).

2.3    Dagegen brachte die Beschwerdeführerin vor, gestützt auf die Berichte von Dr. med. A.___, Chefarzt am B.___, rühre die Osteonekrose mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von der Arthroskopie her, welche aufgrund des Unfallereignisses vom 11. April 2012 durchgeführt worden sei. Sodann obliege es an der Beschwerdegegnerin, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beweisen, dass die Osteonekrose keinen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 11. April 2012 bzw. mit der Kniearthroskopie vom 16. Dezember 2013 habe. Im MRI vom 16. April 2012 hätten auch keinerlei Hinweise für eine Osteonekrose vorgelegen, weshalb sich diese im Zusammenhang mit der Arthroskopie entwickelt haben müsse. Auch Prof. Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, an der D.___, welcher der Beschwerdeführerin eine Knieprothese implantiert habe, sei zum Schluss gekommen, dass die Arthroskopie im Dezember 2013 eine postarthroskopische Nekrose gebildet habe. Damit sei ein natürlicher Kausalzusammenhang gegeben (Urk. 1 S. 7 ff.).

3.

3.1    Im Bericht des E.___ vom 16. April 2012 wies Dr. med. F.___, FMH Radiologie, aufgrund eines am gleichen Tag durchgeführten MRTs des linken Kniegelenks im Befund des medialen Kompartiments auf eine flächige Signalsteigerung an der tibialen Insertion des medialen Meniskushinterhornes ohne disloziertes Fragment, ein intaktes Kollateralband und eine leichtgradige, generalisierte Reduktion der Knorpelbreite hin. Zum interkondylären Kompartiment vermerkte er keine Rupturen am vorderen und hinteren Kreuzband sowie an der Quadrizeps- und Patellarsehne. Im lateralen Kompartiment wies er auf eine lineare, intramurale Signalsteigerung im Meniskuscorpus/Vorderhorn ohne Oberflächenkontakt, einen intakten Kapsel-/Bandapparat und eine normale Knorpelbreite hin und beschrieb im femoropatellaren Kompartiment eine Patelladysplasie mit leichtgradiger lateraler Subluxation, eine retropatelläre Knorpeloberflächenfibrillation (Grad II) und eine intakte Retinacula.

    In seiner Beurteilung vermerkte er den Nachweis einer radiären Rissbildung an der tibialen Insertion des medialen Meniskushinterhornes ohne Fragmentdislokation sowie einen intakten Bandapparat (Urk. 9/1).

3.2    Prof. Dr. A.___ vermerkte im Eintrag in die Krankengeschichte vom 20. April 2012, die Beschwerdeführerin habe sich beim Aussteigen aus dem Zug am 10. April 2012 (richtig wohl 11. April 2012) ein Rotations-Hyperextensionstrauma des linken Knies zugezogen. Nach initial ordentlichem Verlauf sei am 16. April 2012 eine akute Exazerbation der Schmerzen mit Zuweisung mit der Sanität ins Spital G.___ und die Weiterbehandlung der Verletzung im B.___ erfolgt. Im Befund hielt der Arzt einen diskreten Gelenkserguss links, eine Druckdolenz über dem medialen Gelenkspalt und eine Flexion / Extension von 100/0/0° fest. Seine Empfehlung sei, eine Kniegelenkarthroskopie links durchzuführen. Da die Beschwerdeführerin aber aktuell einen neuen Job begonnen habe und unmöglich fehlen könne/wolle, werde versucht, mit Physiotherapie im Sinne einer Schmerzbehandlung die Beschwerden zu lindern. Eine klinische Neubeurteilung werde in zwei bis drei Wochen stattfinden. Sollten sich die Beschwerden akzentuieren, müsse die Arthroskopie frühzeitig durchgeführt werden (Urk. 9/4).

3.3    Im Eintrag in die Krankengeschichte vom 25. Mai 2012 vermerkte Prof. Dr. A.___, die Beschwerdeführerin habe ihren neuen Job angefangen. Sie könne aber nur noch unter massiven Schmerzen mit zwei Gehstöcken einigermassen funktionieren. Die von der Beschwerdeführerin beschriebene Rötung im Bereich des linken Kniegelenks sei nicht nachweisbar und klinisch gebe es keine Zeichen eines Kniegelenkinfektes (Urk. 9/5).

3.4    In einem weiteren Eintrag in die Krankengeschichte vom 21. August 2012 wies Prof. Dr. A.___ in Bezug auf das Knie links darauf hin, dass die Beschwerdeführerin nach wie vor stechende Schmerzen verspüre und gelegentlich eine Givingway-Symptomatik sowie ein geschwollenes Knie habe (Urk. 9/7).

3.5    Im Operationsbericht vom 18. Dezember 2013 berichtete Prof. Dr. A.___ über die am 16. Dezember 2013 am linken Kniegelenk durchgeführte Arthroskopie mit Meniskushinterhorn-Teilresektion links, medialseitig. Als Operationsdiagnose führte er einen Komplexriss des medialen Meniskushinterhornes sowie eine Chondromalazie femorotibial Grad II medial betont auf. In Bezug auf die Operationsindikation wies er auf eine Schmerzzunahme im Bereich des linken Knies mit Givingway-Symptomatik hin. Im medialen Kompartiment erkannte er einen Komplexriss mit radiärer und horizontaler Komponente im Hinterhorn, wie dies im MRI gesehen worden sei. Er hielt fest, ein Teil des Meniskushinterhornes lasse sich ins Gelenk hineinziehen und mit dem Shaver und dem Punch schrittweise das mobile Hinterhornfragment resezieren. Bei der anschliessenden Überprüfung zeige sich ein stabiler Meniskusrest. Der tibiale Knorpelanteil sei aufgeraut und etwas weich, zeige aber keine Einrisse oder Knorpeldefekte. Im Interkondylärraum verzeichnete er ein intaktes vorderes Kreuzband ohne Zeichen einer Ruptur und im lateralen Kompartiment wies er auf eine extrem schwierige Übersicht hin. Der Gelenkspalt sei sehr klein, das laterale Meniskushinterhorn inspektorisch unauffällig und es seien keine Auffaserungen und keine Risse sichtbar. Der Knorpelüberzug sei hier zwar weich, aber nicht so ausgefranst wie im medialen Kompartiment. Zum Retropatellarraum hielt er fest, die Patella zeige seine Zentrierung im femoralen Gleitlager. Ansonsten bestehe keine wesentliche Knorpelschädigung (höchstens Grad II) und die Synovia sei wenig gereizt und nicht hyperäm (Urk. 9/8).

3.6    Im Austrittsbericht des B.___ vom 16. Dezember 2013 betreffend Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 16. bis 17. Dezember 2013 wurden die folgenden Diagnosen aufgeführt:

-Radiärer medialer Meniskushinterhornriss an der tibialen Insertion Knie links

-Status nach Komplexriss mediales Meniskushinterhorn Knie rechts mit Chondropathie retropatellär Grad II-III und Kniearthroskopie rechts mit partieller Meniskushinterhornresektion medial am 2. Juni 2010 

-Diabetes melitus, Erstdiagnose Juli 2008, aktuell mit oralem Antidiabetikum

-Arterielle Hypertonie

-Mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung

-Adipositas

-Osteoporose, letzte DXA (Knochendichtemessung) 2007

    Die Ärzte berichteten sodann von einem intra- und postoperativ komplikationslosen Verlauf (Urk. 9/9).

3.7    Im Eintrag in die Krankengeschichte vom 6. Januar 2014 vermerkte Prof. Dr. A.___, die Beschwerdeführerin habe nach initial gutem Verlauf seit einigen Tagen zunehmende Schmerzen, die eine Belastung praktisch unmöglich machten. Sie hinke und habe massive Schmerzen. Vor allem störend seien die Givingway Episoden, die sie seit einigen Tagen habe, im Sinne eines repetitiven Valgus-Stresses mit Schmerzen medialseitig. Das Knie sei rein anatomisch schwierig zu untersuchen, die Narben reizlos und die Fäden könnten nun entfernt werden. Die Ursache der Beschwerden sei nicht klar, so dass eine MRI- Untersuchung des Kniegelenks durchgeführt werde (Urk. 9/10).

3.8    Dr. med. H.___ hielt in seiner Interpretation der Ergebnisse des nativen MRIs vom 9. Januar 2014 fest, dass zum Vergleich eine präoperative Untersuchung vom 16. April 2012 diene. Er führte aus, wegen starker Adipositas habe die Untersuchung mit einer grösseren Oberflächenspule als üblich durchgeführt werden müssen und die Bildqualität sei dementsprechend eingeschränkt. Er beschrieb einen mässigen Gelenkserguss, eine mässiggradige Chondromalazie retropatellär, eine leichte Chondromalazie im femoralen Patellagleitlager und einen Normalbefund an Quadrizeps- und Patellarsehne. Die Kollateral- und Kreuzbänder seien intakt bei mässiggradiger unregelmässiger Knorpelverschmälerung im medialen und femorotibialen Kompartiment, die im Verlauf leicht progredient sei.

    Er beschrieb Folgendes: „Neu im Verlauf zentral im tragenden Bereich des medialen Femurkondylus in einem 10 x 12 mm grossen Areal unregelmässig eingesunkene subchondrale Corticalis mit Irregularitäten am subchondralen Gelenksknorpel im Sinne einer älteren Osteonekrose“.

    Dr. H.___ vermerkte weiter einen Zustand nach Teilmeniskektomie mit einem bis in die Basis verkürzten medialen Meniskushinterhorn, eine residuelle Signalveränderung in der Pars intermedia des lateralen Meniskus und eine leichte Chondromalazie im lateralen femorotibialen Kompartiment sowie einen kleinen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Pars intermedia/Vorderhorn.

    In seiner Beurteilung schilderte der Arzt einen Zustand nach Teilmeniskektomie mit bis in die Basis verkürztem Hinterhorn des medialen Meniskus. Er führte aus: „Neu zentral im tragenden Bereich des medialen Femurkondylus umschriebener eingesunkener subchondraler Bezirk, wahrscheinlich ältere eingebrochene Osteonekrose.“ Er verzeichnete keine instabilen Fragmente, einen kurzstreckigen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Pars intermedia/Vorderhorn, eine leichte bis mässiggradige mediale Femorotibialgelenksarthrose, im Verlauf leicht progredient, und einen mässigen Gelenkserguss (Urk. 9/11).

3.9    Prof. Dr. Z.___ hielt in seiner Beurteilung vom 5. Februar 2014 fest, der lädierte Meniskus sei am 16. Dezember 2013 operiert worden und bei der Arthroskopie seien keine wesentlichen weiteren Schäden identifiziert worden. Die jetzige Symptomatik sei unfallfremd. Er konstatierte, durch die neu aufgedeckte Osteonekrose (Morbus Ahlbäck) hätten sich ganz neue Aspekte ergeben, die unter dem Titel „Krankheit“ versicherungsmedizinisch betrachtet werden müssten. Die Bezeichnung des jetzt vorliegenden krankhaften Knieschadens (Osteonekrose medialer Femurkondylus = Morbus Ahlbäck) sei im MRI vom 9. Januar 2014 gestellt worden. Der bis dahin wechselnde Verlauf mit Erlangung einer geringen Arbeitsfähigkeit über fünf Tage sei noch als Problem der Meniskus-Operation anzusehen (Urk. 9/14).

3.10    Prof. Dr. A.___ äusserte sich im Bericht vom 20. Februar 2014 zur Berichterstattung von Dr. Z.___. Er vermerkte, die MRI-Untersuchung vom 16. April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochennekrose. Auch intraoperativ zeige sich kein Knorpeleinbruch und es bestehe lediglich eine Chondromalazie Grad II im Bereich des medialen Femurkondylus, intraoperativ bestünden also keine Hinweise für einen Ahlbäck bzw. eine Osteochondrosis dissecans. Ein weiterer Aspekt, der für eine postarthroskopische Osteonekrose und damit als Folge des Eingriffs zu werten sei, sei die primäre Beschwerdearmut der Patientin, die erst ca. vier Wochen nach dem Eingriff massive Schmerzen bekommen habe, die dann entsprechend mit einem MRI vom 9. Januar 2014 abgeklärt worden seien. Dieses habe dann eine entsprechende Osteonekrose gezeigt. Er sei der Meinung, dass die Osteonekrose mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von der Arthroskopie herrühre, welche wegen des Meniskusschadens durchgeführt worden sei. Die sekundäre Osteonekrose sei vom Morbus Ahlbäck abzugrenzen und in der Literatur bekannt (Urk. 9/15).

3.11    Prof. Dr. Z.___ erwog im Bericht vom 11. März 2014 bezüglich der Differentialdiagnose „Spontane Osteonekrose“ und „postarthroskopische Osteonekrose“ am Kniegelenk sei die Literaturstelle neuesten Datums heranzuziehen. In der Arbeit „The Diagnosis and Management of Spontaneous and Post- Arthroscopy Osteonecrosis of the Knee“ würden die beiden Erscheinungsformen beschrieben.

    Die Spontane Osteonekrose entspreche dabei dem Morbus Ahlbäck und beginne mit plötzlich auftretenden Schmerzen, sei drei bis fünfmal häufiger bei Frauen als bei Männern und beginne in der 5. und 6. Lebensdekade. Indikatoren wie Alter, Geschlecht, der Radiologiebefund vom 9. Januar 2014 mit dem Hinweis auf eine ältere Osteonekrose, internistische Risikofaktoren wie der seit Jahren medikamentös behandelte Diabetes mellitus und die Adipositas würden für einen Morbus Ahlbäck sprechen.

    Die postarthroskopische Nekrose würde demgegenüber als sehr seltene Komplikation im Zusammenhang mit einer Arthroskopie gesehen. In neun klinischen Studien seien eine postarthroskopische Nekrose bei 47 Patienten beschrieben worden. Die Patienten seien jünger als beim Morbus Ahlbäck und die Geschlechtsverteilung etwa gleich (23 weiblich und 24 männlich).

    Er wies darauf hin, dass die von Prof. Dr. A.___ beschriebene Unauffälligkeit der Knorpeloberfläche anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorliegen einer Nekrose spreche, da der Knorpelüberzug an der betreffenden Stelle zunächst intakt bleibe. Aufgrund der Seltenheit und anderer Gründe sei eine traumatische Ätiologie nur möglich. Überwiegend wahrscheinlich handle es sich um eine Knochennekrose am medialen Femurkondylus (Morbus Ahlbäck) ohne Bezug zur Arthroskopie vom 16. Dezember 2013 bzw. zur ursprünglichen Knietraumatisierung (Urk. 9/18 S. 3 f.).

3.12    Prof. Dr. C.___ hielt im Bericht zu Händen der Beschwerdeführerin vom 18. März 2014 fest, die Post-Arthroskopische-Nekrose als Spätfolge der Arthroskopie im Dezember 2013 sei gesichert. Es bestehe damit weiterhin Anspruch auf die Behandlung mit der Implantation einer unikompartimentellen Knieprothese (Urk. 9/19= Urk. 3)

4.    

4.1    Aufgrund der Akten ist belegt, dass sich die Beschwerdeführerin am 11. April 2012 einen Meniskushinterhornriss zugezogen hat (E. 3.1). Die operative Versorgung mittels Arthroskopie erfolgte mehr als 20 Monate später am 16. Dezember 2013 (E. 3.5). Aufgrund der medizinischen Aktenlage ausgewiesen ist sodann, dass die von der Beschwerdeführerin nach der Arthroskopie beklagten Beschwerden mit einer Osteonekrose im Bereich des medialen Femurkondylus zu erklären sind, die bildgebend erstmals im MRI vom 9. Januar 2014 festgehalten wurde (E. 3.8). Die Osteonekrose wurde folglich weder im Zeitpunkt des Ereignisses vom 11. April 2012 noch im Zeitpunkt der Arthroskopie vom 16. Dezember 2013 thematisiert. Die Beschwerdegegnerin, die ihre Leistungspflicht somit in anderem Zusammenhang anerkannt hat, kann damit für diese neu hinzugekommene Schädigung (Osteonekrose) in Bezug auf die Unfallkausalität nicht als beweisbelastet gelten (vgl. vorstehend E. 1.4). Damit verbleibt die Beweislast bezüglich des Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 11. April 2012 und/oder der Arthroskopie zur später hinzugekommenen Osteonekrose bei der Beschwerdeführerin.

4.2    

4.2.1    Die Osteonekrose ist eine häufige Erkrankung des Knochen Knorpel-Komplexes, die durch eine Vaskularisationsstörung unklarer Genese zum ischämischen Zelltod von Knochen und Knochenmark sowie zum Untergang des benachbarten Knorpels führt. Bekannt ist das Vorkommen nach Infektionen, Erfrierungen, Verbrennungen, Bestrahlungen, Infarkten in Knochengefässen oder auch spontan. Wird die infektionsbedingte Knochennekrose ausgeschlossen, spricht man von einer aseptischen Knochennekrose (engl. aseptic osteonecrosis; syn. avaskuläre Knochennekrose). Allen Erscheinungsformen gemeinsam ist die unzureichende Blutversorgung (Mangelversorgung mit Sauerstoff, Nähr- und Mineralstoffen), die zum Zelltod des Knochengewebes führt. Die Ursachen sind multifaktoriell und zum Teil ungeklärt (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 266. Auflage, Berlin/Boston 2014, S. 1110).

4.2.2    Die am häufigsten betroffenen Regionen einer Osteonekrose sind der Hüftkopf, gefolgt vom Oberarmkopf und dem Kniegelenk. Im Kniegelenk wurden bislang zwei Entitäten der Osteonekrose unterschieden. Zum einen eine idiopathische primäre spontane Osteonekrose, bei der die Patienten keine Risikofaktoren für eine Vaskularisationsstörung aufweisen (Morbus Ahlbäck). Zum anderen die sekundäre Osteonekrose, die durch eine Reihe von prädisponierenden Erkrankungen ausgelöst wird, die alle Einfluss auf die Knochendurchblutung nehmen können. In den letzten Jahren hat zusätzlich der Begriff der Osteonekrose nach arthroskopischer Meniskektomie (Post-Arthroskopische Osteonekrose) an Bedeutung gewonnen. Die genaue Ursache ist unklar (Anagnostakos, Pape, Seil, Kohn, Die Postarthroskopische Osteonekrose, S. 151, Online publiziert: 11. August 2006 Springer Medizin Verlag 2006).

4.2.3    Die Post-Arthroskopische-Osteonekrose als Komplikationsfolge ist in der Literatur lediglich anhand von einzelnen Fallbeispielen dokumentiert. Grössere Patientenkollektive mit einem langen Nachuntersuchungszeitraum fehlen jedoch. Das Fehlen von aussagekräftigen wissenschaftlichen Studien lässt sich mit der Seltenheit einer solchen Pathologie erklären, wird doch die Osteonekrose als Komplikationsfolge eines arthroskopischen Eingriffs in den Studien als selten „rare“ und die Verbreitung, der von Brahme and associates erstmals 1991 rapportierten Symptomatik als sehr gering „very low“ bezeichnet. In insgesamt 9 Studien konnten denn auch lediglich 47 Fälle verzeichnet werden (The Diagnosis and Management of Spontaneous and Post-Arthroscopy Osteonecrosis of the Knee“ 2011, Urk. 9/18.1 S. 223 ff.).

4.2.4    Ohne Ausschluss einer spontanen Osteonekrose (Morbus Ahlbäck) vor einer geplanten Arthroskopie des Kniegelenks kann eine postoperativ aufgetretene Nekrose im Kniegelenk fälschlicherweise für eine Post-Arthroskopische-Osteonekrose gehalten werden, was ohne stadiengerechte bildgebende Diagnostik vor der initialen Arthroskopie später nicht mehr geklärt werden kann (Anagnostakos, Pape, Seil, Kohn, a.a.O. S. 151)

4.3    Eine bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie vom 16. Dezember 2013 liegt nicht vor. Vor diesem Hintergrund ist nachvollziehbar und nicht zu bemängeln, dass Prof. Dr. Z.___ in seiner Kausalitätsbeurteilung vom 5. Februar 2014 und vom 11. März 2014 (vgl. E. 3.9 und E. 3.11 hiervor) die Knochennekrose am medialen Fermurkondylus mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einer nicht durch den Unfall bedingten und häufig vorkommenden primären spontanen Osteonekrose (Morbus Ahlbäck) zuschrieb und dabei differentialdiagnostisch auch die Möglichkeit einer Post-Arthroskopischen-Osteonekrose nicht ausschloss. Die Diagnose der sehr seltenen und in der Literatur lediglich in Einzelfällen dokumentierten Post-Arthroskopischen-Osteonekrose als Komplikationsfolge einer Arthroskopie ist mithin nicht gesichert und lässt sich auch nicht mehr rechtsgenüglich nachweisen.

4.4    Die abweichende Einschätzung des Prof. Dr. A.___ vom 20. Februar 2014, wonach die Osteonekrose mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von der Arthroskopie herrühre und die Ansicht von Prof. Dr. C.___ im Bericht vom 18. März 2014, die Post-Arthroskopische-Osteonekrose sei gesichert (vgl. E. 3.10 und E. 3.12 hiervor), vermögen die Kausalitätsbeurteilung des Prof. Dr. Z.___ nicht in Frage zu stellen. Zwar hat Prof. Dr. A.___ die Arthroskopie bei Beschwerdeführerin durchgeführt. Seine Ausführungen, die MRI-Untersuchung vom 16. April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochennekrose und auch intraoperativ habe sich kein Knorpeleinbruch gezeigt, sichert die Diagnose einer Post-Arthroskopischen-Osteonekrose als Komplikationsfolge der Arthroskopie vom 16. Dezember 2013 jedoch nicht. Wie Prof. Dr. Z.___ nachvollziehbar ausführt, spricht die Feststellung einer unauffälligen Knorpeloberfläche anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorliegen einer Knochennekrose, da der Knorpelüberzug an der betreffenden Stelle vorerst intakt bleibt (vgl. E. 3.11). Ebenfalls keine Aussagekraft in diesem Zusammenhang kommt dem mehr als 20 Monate vor der Arthroskopie erstellten MRI vom 16. April 2012 zu. Die Meinung von Prof. Dr. C.___ wonach die Diagnose der Post-Arthroskopischen-Osteonekrose gesichert sei, ist nicht weiter begründet, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann.

4.5    Nach Lage der Akten ist zwar nicht ausgeschlossen, dass die in Frage stehende Arthroskopie als Komplikationsfolge eine Osteonekrose symptomatisch werden liess. Dies kann allerdings insbesondere mit Blick auf die fehlende bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie, der Seltenheit einer solchen Komplikationsfolge und dem beschränkten Aussagewert wissenschaftlicher Studien, die eine solche Symptomatik bisher nur in wenigen Einzelfällen dokumentierten (vgl. E. 4.2.3 hiervor), nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als erstellt gelten.

4.6    An diesen Schlussfolgerungen vermag auch weder die Ansicht der hinsichtlich der postulierten Unfallkausalität der Knochennekrose beweisbelasteten (vgl. E. 4.1 in fine hiervor) Beschwerdeführerin etwas zu ändern, wonach die Knochennekrose auch direkt Folge des Unfalls vom 11. April 2012 sein könnte, noch der diesbezügliche Verweis auf die Stellungnahme von Prof. Dr. Z.___ (Urk. 1 S. 8 Ziff. 18). Die von Prof. Dr. Z.___ in diesem Zusammenhang aufgeführte Osteoporose und damit einhergehende Mikrofrakturen sprechen für prädisponierende Faktoren, die Einfluss auf die Knochendurchblutung und eine Nekrose nehmen können. Einen Bezug zum Unfallereignis vom 11. April 2012 ergibt sich hieraus jedoch nicht. Gestützt auf die Formel „post hoc, ergo propter hoc“, wonach eine Schädigung bereits deshalb durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist, lässt sich nach der Rechtsprechung im unfallversicherungsrechtlichen Bereich ebenfalls kein rechtsgenüglicher Zusammenhang erstellen (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb).

4.7    Bei der vorhandenen medizinischen Aktenlage ist der entscheidrelevante Sach-verhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der über den 9. Januar 2014 hinaus persistierenden linkseitigen Kniebeschwerden hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen, kann verzichtet werden, da davon keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d).

5.    Zusammengefasst gibt es zu keiner Kritik Anlass, wenn die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 11. April 2012 lediglich die mit dem Meniskusriss verbundenen linksseitigen Kniebeschwerden und die Kniearthroskopie vom 16. Dezember 2013, nicht jedoch die Osteonekrose und die daraus resultierenden Arbeitsunfähigkeiten und Heilbehandlungen als unfallkausal anerkannt und die Ausrichtung von Leistungen über den 9. Januar 2014 hinaus abgelehnt hat.

    Folglich ist der angefochtene Einspracheentscheid nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Adrian Zogg

- Helsana Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubNef