III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Fehr

Gerichtsschreiber Nef

Urteil vom 24. März 2016

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG

Direktion Bern, Y.___

Monbijoustrasse 68, Postfach, 3001 Bern

gegen

HDI-Gerling Industrie Versicherung AG, Hannover

Niederlassung Zürich/Schweiz

Dufourstrasse 46, 8034 Zürich

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Martin Bürkle

Thouvenin Rechtsanwälte

Klausstrasse 33, 8024 Zürich

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1981, ist seit April 2009 als Projekt- und Produktemanager bei der Z.___ AG in A.___ angestellt und in dieser Eigenschaft bei der HDI-Gerling Industrie Versicherung AG (nachfolgend HDI-Gerling) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 3. November 2010 verdrehte er beim Kickbox-Probetraining durch eine falsche Bewegung den linken Arm und kugelte sich die Schulter aus (Schadenmeldung vom 9. November 2010, Urk. 14/A1). Die HDI-Gerling erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen (Taggeld und Heilbehandlung).

1.2    Mit Verfügung vom 15. Juli 2013 stellte die HDI-Gerling ihre Leistungen ab 18. Januar 2011 ein (Urk. 14/A35). Die vom Versicherten am 30. August 2013 erhobene Einsprache (Urk. 14/A39) wies die HDI-Gerling mit Entscheid vom 18. Juni 2014 ab (Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid erhob der Versicherte am 6. August 2014 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben, und der Unfallversicherer sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen aus dem Ereignis vom 3. November 2010 zu übernehmen (Urk. 1). Die auf Abweisung schliessende Beschwerdeantwort vom 28. November 2014 (Urk. 13) wurde dem Versicherten am 12. Dezember 2014 zugestellt (Urk. 16).

    Mit Eingabe vom 28. Januar 2015 (Urk. 19) äusserte sich der Versicherte unaufgefordert zur Beschwerdeantwort und reichte eine ärztliche Beurteilung der medizinischen Aktenlage von Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie, ein (Urk. 20). Hierzu äusserte sich die HDI-Gerling mit Stellungnahme vom 21. April 2015 (Urk. 25) und reichte eine medizinische Stellungnahme ihres beratenden Arztes Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Chirurgie, ein (Urk. 26/2). Der Versicherte liess sich hierzu mit Eingabe vom 20. Mai 2015 (Urk. 30) vernehmen und reichte eine weitere Stellungnahme von Dr. B.___ (Urk. 31) ein. Die HDI-Gerling liess sich hierzu mit Eingabe vom 24. Juni 2015 (Urk. 34) vernehmen und legte eine zusätzliche Stellungnahme von Dr. C.___ auf (Urk. 35/2).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1).

1.2    Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % (Art. 8 ATSG) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).

1.3    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs–anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.4    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete den Einspracheentscheid (Urk. 2) mit dem Wiedererreichen des Vorzustandes. Die linke Schulter des Beschwerdeführers sei aufgrund eines Sturzes beim Fussballspielen am 7. Juli 2006 und eines zweiten Vorfalls am 3. August 2008 beim Tennisspielen im Wasser verletzt worden. Beim dritten Ereignis vom 3. November 2010 habe sich der Beschwerdeführer beim Kickboxprobetraining durch eine falsche Bewegung den Arm verdreht und die linke Schulter ausgekugelt. Gestützt auf die medizinische Berichterstattung von Dr. C.___ ergebe sich, dass dieses Ereignis vom 3. November 2010 nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung der Vorzustände im Bereich der linken Schulter geführt habe und der Status quo sine spätestens Ende Dezember 2010 wieder erreicht worden sei. Die vordere Schulterinstabilität, welche die Operation von 18. Januar 2011 und die postoperative Behandlung erforderlich gemacht habe, stehe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 3. November 2010. Hinweise auf eine richtungsgebende oder dauernde Verschlimmerung des Vorzustandes an der linken Schulter würden nicht vorliegen. Es sei viel mehr davon auszugehen, dass die Operation bereits aufgrund des Ereignisses im Jahr 2006 indiziert gewesen sei. Im Nachgang zum Ereignis vom 3. November 2010 hätten sich keine Hinweise auf frische ossäre Läsionen ergeben und eine Krafteinwirkung auf den Humeruskopf oder die knöcherne Gelenkspfanne hätten ausgeschlossen werden können.

    In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 13) hielt die Beschwerdegegnerin fest, wenn eine richtungsgebende Verschlimmerung des Vorzustandes in der linken Schulter aufgrund des Ereignisses vom 3. November 2010 auch möglich sei, erscheine diese jedenfalls aufgrund des Ereignishergangs, der zeitlichen medizinischen Gegebenheiten und der im Rahmen der Untersuchungen erhobenen Befunde nicht überwiegend wahrscheinlich. Daran vermöge auch die medizinische Beurteilung von Dr. B.___ nichts zu ändern (S. 12 Ziff. 28 f.). Demgegenüber habe Dr. C.___ begründet, dass es sich bei der dritten Reluxation der linken Schulter am 3. November 2010 um eine habituelle (also nicht traumatische) Schulterluxation handle, bedingt durch vorbestehende unfallkausale Schäden und wahrscheinlich auch unfallfremde Vorzustände (Bandlaxizität). Gestützt auf Erfahrungswerte hätten sich Reluxationen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne Kickboxing bei einer anderen Tätigkeit, die brüske Schulterbewegungen beinhalte, ereignet (S. 15 Ziff. 33).

2.2    Der Beschwerdeführer macht demgegenüber in seiner Beschwerde (Urk. 1) geltend, es sei nach der ersten Schulterluxation am 7. Juli 2006 eine Operation empfohlen worden. Aufgrund einer Zweitmeinung sei eine solche jedoch als nicht indiziert erachtet und Physiotherapie zur Stabilisierung des Gelenks verordnet worden. Mehr als zwei Jahre später sei es zu einer weiteren Luxation gekommen, in deren Folge er vollkommen beschwerdefrei gewesen sei und sich deshalb auch keine Evaluation einer Operationsindikation aufgedrängt habe. Die bleibende Schulterinstabilität habe er sich erst aufgrund des Ereignisses vom 3. November 2010 zugezogen. Mit der konservativen Therapie anlässlich der ersten und zweiten Luxation habe jeweils eine Stabilität erreicht werden können, so dass es ihm möglich gewesen sei, weiterhin Sport zu treiben. Gestützt auf die Ausführungen von Dr. B.___ sei es 2010 klarerweise zu einer Schulterluxation gekommen, bei der erstmals mit konservativer Therapie keine Beschwerdefreiheit beziehungsweise keine Stabilität mehr habe erreicht werden können, so dass sich ein operative Sanierung aufgedrängt habe.

    In der Stellungnahme zur Beschwerdeantwort (Urk. 19, Urk. 20) bestritt der Beschwerdeführer, dass die Schulter bereits vor dem Ereignis vom 3. November 2010 instabil gewesen sei und eine vorbestehende chronische persistierende posttraumatische Schulterinstabilität bestanden habe. Er hielt fest, dass keine Hinweise für eine habituelle Schultergelenksluxation vorliegen würden und die Ausführungen der Beschwerdegegnerin, die Schultergelenksluxation hätte sich zum Beispiel auch bei einer Alltagsaktivität wie Kartoffelschälen oder Apfelsinenpellen ereignen können, eine Hypothese sei.

2.3    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin auch über den 17. Januar 2011 hinaus leistungspflichtig ist, insbesondere, ob sie für die im Zusammenhang mit dem operativen Schultereingriff vom 18. Januar 2011 angefallenen Kosten aufzukommen hat.

3.

3.1    

3.1.1    Die Ärzte des D.___ wiesen im Bericht vom 8. Juli 2006 (Urk. 15/M15 S. 8 f.) auf die Behandlung des Beschwerdeführers in der Zentralen Notfallabteilung am 7. Juli 2006 hin. Sie diagnostizierten eine Schulterluxation links und berichteten, der Beschwerdeführer habe angegeben, als Goali beim Fussball gestürzt und auf die linke Schulter gefallen zu sein. Die Ärzte beschrieben im Röntgenbericht der Schulter links vor Reposition eine vordere/untere Schulterluxation und hielten im Röntgenbericht nach Reposition eine regelrechte Stellung des Humeruskopfes im Schultergelenk und eine frische Hill-Sachs-Läsion fest. Sie vermerkten, beim jungen Alter des Beschwerdeführers sowie dem traumatischen Erstereignis und fehlender Hyperlaxität müsse gegebenenfalls über eine weiterführende Diagnostik mittels arthroskopischer Operation mit Refixaton des Labrums bei möglichem Labrumabriss diskutiert werden.

3.1.2    Im Bericht des D.___ vom 13. Juli 2006 (Urk. 15/M15 S. 6 f.) erwähnten die Ärzte, der Beschwerdeführer sei nicht auf die linke, sondern auf die rechte Schulter gefallen. Dabei habe er aber eine massive Aussenrotation/ Abduktionsbewegung gemacht, bei welcher die Schulter luxiert sei. Sie hielten fest, es seien bereits Rupturen am vorderen Kreuzband, an beiden Kniegelenken operiert worden und der Beschwerdeführer sei diesbezüglich etwas anfällig; sie wiesen ferner darauf hin, dass bei erstmaliger traumatischer Schulterluxation und 24-jährigem Beschwerdeführer geraten worden sei, die Schulter zu arthroskopieren und bei Labrumabriss diesen arthroskopisch refixieren zu lassen. Erfahrungsgemäss sei in diesem Alter bei diesem Ereignis die Reluxationsrate auf Grund überdurchschnittlich häufiger Labrumablösungen sehr hoch und die direkte Operation deshalb häufig indiziert.

3.1.3    Dr. med. E.___ von der F.___ wies im Krankenaktenauszug vom 17. Dezember 2010 (Urk. 15/M15 S. 2 f.) aufgrund der Konsultation des Beschwerdeführers vom 24. Juli 2006 und eines MRI vom 2. August 2006 auf einen unwesentlichen fokalen Einriss des Labrums glenoidale inferior hin, jedoch ohne Dislokation. Er erwähnte, der Beschwerdeführer sei Rechtshänder, insgesamt seien die Schmerzen in der linken Schulter regredient und eine Physiotherapie sei bisher nicht durchgeführt worden. Er empfahl, dass primär konservativ (Physiotherapie) behandelt werde, und vermerkte, bei einer Reluxation könne immer noch eine Operation durchgeführt werden.

3.2    

3.2.1    Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, berichtete in der Zusammenfassung der Krankengeschichte vom 14. Juli 2014 (Urk. 15/M15 S. 1) über eine Konsultation des Beschwerdeführers am 4. August 2008 wegen einer erneuten Schulterluxation, die er sich am Vortag beim Wassertennisspiel zugezogen habe. Neurologisch hätten sich keine Auffälligkeiten gefunden und das Schulter-MRI vom 11. August 2008 habe keine Verletzungen der Rotatorenmanschetten oder des Bandappartes gezeigt. Mit dem Beschwerdeführer sei ein erneutes konservatives Vorgehen mit stabilisierender kräftigender Physiotherapie vereinbart worden. Er vermerkte, bei der nächsten Konsultation vom 10. September 2008 sei der Beschwerdeführer absolut beschwerdefrei gewesen, sodass sich kein operatives Vorgehen aufgedrängt habe.

3.2.2    Im Bericht des H.___ vom 11. August 2008 (Urk. 3/3 S. 10) wurde aufgrund einer Kernspintomographie (Arthro-MRI mit Kontrastmittelapplikation) im Befund auf eine Hill-Sachs-Läsion mit Signalstörung in den T2-gewichtet fettgesättigten Sequenzen und Impression des latero-dorsalen Humeruskopfes hingewiesen und eine Konturalteration des ventro-caudalen Limbus mit Abrundung des Limbus in dieser Region, festgehalten.

3.3    

3.3.1    Die Ärzte des Spitals I.___ berichteten am 3. November 2010 (Urk. 15/M1) über die am gleichen Tag erfolgte Selbsteinweisung des Beschwerdeführers auf der Notfallstation. Sie erwähnten, der Beschwerdeführer habe sich beim Kickboxing die linke Schulter nach hinten verdreht. Im Befund der Schulter links wiesen sie auf eine intakte Haut, keine Rötung, eine deutlich sichtbare Luxationsfehlstellung, eine leere Pfanne und leichte Druckdolenz über dem Humeruskopf hin. Im Röntgen hielten sie eine anteriore-inferiore Schulterluxation links mit regelrechter Stellung nach Reposition und keine sichtbaren Läsionen fest. Zum weiteren Procedere erwähnten sie die Planung eines Arthro-CT nach Schema und danach eine Besprechung des weiteren Procederes je nach Befund.

3.3.2    Im Arthro-CT des Spitals I.___ vom 11. November 2010 (Urk. 15/M3) wurde bildgebend Folgendes festgehalten: „Keine muskulären Atrophien. Keine Anhaltspunkte für Rotatorenmanschettenläsionen. Kein Nachweis frischer ossärer Läsionen. Scharf begrenzte muldenförmige Impression um 4 bis 5 mm am posterioren Humeruskopf von ca. 17 x 20 mm Ausdehnung. Korrelierende Läsion mit Ausdünnung und Abrundung am anterocaudalen Labrum glenoidale ohne ossären Defekt. Angrenzend verschmälerter, bis auf die Corticalis abgetragener Knorpel, ansonsten intakte Knorpelkonturen glenohumeral. Unauffällige Darstellung des AC-Gelenks.“ In der Beurteilung wurde ein Status nach vorderer unterer Schulterluxation mit breiter Hill-Sachs-Läsion und ausgedünntem, abgerundetem Labrum glenoidale anterocaudal vermerkt und auf keine frischen ossären Läsionen und keine Anhaltspunkte für grössere Rotatorenmanschettenläsionen hingewiesen.

3.3.3    Dr. G.___ wies im Ärztlichen Zwischenbericht zu Händen der Beschwerdegegnerin vom 1. Dezember 2010 (Urk. 15/M2) auf eine freie Schulterbeweglichkeit am 20. November 2010 und einen Status nach dritter habitueller Schulterluxation links hin. Er berichtete, im Spital I.___ sei dem Patienten eine operative Sanierung vorgeschlagen und diesbezüglich sei er im J.___ bei Dr. K.___ angemeldet worden. Zur Frage über das Vorliegen ausschliesslicher Unfallfolgen (vgl. Urk. 15/M2, S. 2) hielt Dr. G.___ im Bericht fest, es handle sich um eine habituelle Schulterluxation, die nach seinem Wissen trotz Fehlen eines adäquaten Traumas über UVG abgerechnet werde.

3.3.4    Am 6. Januar 2011 beurteilte Dr. C.___ erstmals die medizinische Aktenlage zu Händen der Beschwerdegegnerin (Urk. 15/M6). Er hielt fest, aktengestützt halte er die Behandlung (Ruhigstellung der Schulter mit Gilchrist-Verband am 3. November 2010) bis ca. am 30. November 2010 als teilunfallkausal zum Ereignis vom 3. November 2010 für ausgewiesen. Den Status quo sine beurteile er ca. am 30. November 2010, spätestens am 31. Dezember 2010 als erreicht. Die beim Beschwerdeführer geplante Operation am 18. Januar 2011 beurteile er weder als kausal noch teilkausal zum Ereignis vom 3. November 2010, sondern als kausal zum Ereignis vom 7. Juni 2006.

3.3.5    Die Ärzte der J.___ wiesen im Operationsbericht vom 18. Januar 2011 (Urk. 15/M7) auf die am gleichen Tag durchgeführte offene Stabilisierung der linken Schulter nach Latarjet hin und vermerkten, aufgrund der persistierenden Beschwerden im Sinne einer anteroinferioren Schulterinstabilität mit rezidivierenden Luxationen sowie den computertomographischen Befunden sei die Schulterstabilisation indiziert und da der Beschwerdeführer eine maximal stabile Variante wünsche, die Indikation zur Latarjet-Operation zu stellen.

3.3.6    Im Austrittsbericht der J.___ vom 25. Januar 2011 (Urk. 15/M8) wiesen die Ärzte auf die Hospitalisation des Beschwerdeführers vom 17. bis 20. Januar 2011 hin. Sie hielten einen regelrechten postoperativen Verlauf fest und attestierten eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für zwei Wochen. Danach seien im Rahmen der Limiten Bürotätigkeiten möglich.

3.3.7    Dr. med. L.___, Spezialarzt FMH Chirurgie, hielt im Bericht vom 14. April 2011 (Urk. 15/M11) an die Beschwerdegegnerin in seiner Aktenbeurteilung fest, der Beschwerdeführer habe sich beim Unfallereignis vom 3. November 2010 eine Distorsion des Schultergelenkes zugezogen, ohne dass eine richtungsweisende Verschlimmerung der Schulterstrukturen verursacht worden sei. Eine Schulterdistorsion benötige 6 bis 8 Wochen für die konservative Ausheilung. Den Status quo sine beurteile er, wie Dr. C.___, spätestens Ende Dezember 2010 als erreicht.

3.3.8    Am 19. Juni 2013 beurteilte Dr. B.___ die medizinische Aktenlage zu Händen des Beschwerdeführers (Urk. 15/M13a). Er führte aus, aufgrund der Unterlagen sei eindeutig, dass es ohne das Ereignis vom 3. November 2011 mit der erneuten Luxation nicht zum persistierenden Schulterinstabilitätsgefühl und demensprechend auch nicht zu einer Operation gekommen wäre. Das Kickboxen selbst stelle ein Ereignis dar, das zweifellos die Schulterluxation verursacht habe. Aufgrund der vorliegenden Unterlagen bestehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 3. November 2011 und der am 18. Januar 2011 durchgeführten Operation S. 5 f.).

3.3.9    Am 13. September 2013 beurteilte Dr. C.___ (Urk. 15/M14) die medizinische Aktenlage erneut zu Händen der Beschwerdegegnerin. Er wies darauf hin, dass aufgrund des Ereignisses vom 7. Juli 2006 magnettomographisch ein Riss in der vorderen unteren Gelenkpfanne (im Labrum glenoidale inferior) und später aufgrund des Ereignisses vom 3. August 2008 ein Defekt im Humeruskopf (ein Hill-Sachs-Defekt) nachgewiesen worden sei. Diese Befunde würden mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine bleibende Instabilität der Schulter hinweisen, was klinisch durch einen bleibenden positiven Apprehensions-Test nachweisbar sei. Die nach der Schulterreposition am 3. November 2010 ausgeführte Röntgenkontrolle habe keine Knochenläsion im Arthro-CT Befund gezeigt. Ein fehlendes Ödem schliesse auch eine geringgradige äussere Krafteinwirkung auf den Humeruskopf und die knöcherne Schultergelenkspfanne beim Ereignis vom 3. November 2010 aus. Beschrieben würden ausschliesslich erhebliche Vorzustände, so ein alter Schaden im Humeruskopf (eine breite Hill-Sachs-Läsion) und ein alter Schaden in der vorderen, unteren Gelenkspfanne (ein abgerundetes Labrum glenoidale anterocaudal). Dies seien alles vorbestehende Schäden, die zu rezidivierenden Luxationen auch ohne ungewöhnliche äussere Krafteinwirkung disponieren und die operative Stabilisation notwendig machen würden.

3.3.10    Am 27. Juli 2014 würdigte Dr. B.___ (Urk. 15/M16) die medizinische Aktenlage ein weiteres Mal zu Händen des Beschwerdeführers. Er hielt fest, dass sich im Arthro-MRI vom 11. August 2008 eine Hill-Sachs-Delle gezeigt habe. Nach dem Ereignis beim Kickboxen vom 3. November 2010 zeige sich nun im Arthro-MRI vom 11. November 2010 eine breite Hill-Sachs-Läsion mit ausgedünntem Labrum glenoidale anterokaudal. Zweifellos habe eine Disposition für erneute Luxationen aufgrund des Schadens der Erstluxation bestanden. Allerdings hätten aufgrund der Erstluxation keine Abscherungen des Labrums resultiert und vor allem dies begünstige eine Luxation. Eine ausschliessliche Hill-Sachs-Delle alleine stelle kein erheblich erhöhtes Risiko für eine Reluxation dar. Ein ossärer Bankart-Ausriss sei mit dem ersten Ereignis nicht gesetzt worden und vor allem dieser wäre für eine Reluxation verantwortlich. Mit den früher konservativ durchgeführten Massnahmen habe sich jeweils eine Stabilität ergeben, nicht aber nach dem Ereignis vom 3. November 2010. Subjektiv wie auch objektiv sei eine neue Schadenssituation resultiert, sodass erstmals die Operation dringlich indiziert gewesen sei.

3.3.11    Dr. C.___ hielt hierzu in seiner weiteren Stellungnahme vom 8. November 2014 (Urk. 15/M17) an die Beschwerdegegnerin fest, dass am 11. November 2010 nicht ein Arthro-MRI sondern ein Arthro-CT durchgeführt und vom Radiologen der Nachweis von frischen knöchernen Läsionen explizit ausgeschlossen worden sei. Die vom Radiologen beschriebene „breite“ Hill-Sachs-Läsion im Humeruskopf könne somit nicht als eine Verbreiterung der vorbestehenden Hill-Sachs-Delle kausal oder teilkausal zum Ereignis vom 3. November 2010 bezeichnet werden. Im Arthro-MRT vom 11. August 2008 werde neben der Hill-Sachs-Läsion auch eine Konturalteration des ventro-caudalen Limbus beschrieben, dies hiesse ein Schaden am vorderen knorpeligen Pfannenrand. Die Hill-Sachs-Delle zusammen mit einem Schaden im Bereich der Schultergelenkspfanne disponiere unabhängig von einem Schaden der knöchernen Gelenkpfanne zu Schulter-Reluxationen. Im Bericht des D.___ vom 13. Juli 2006 sei dem Beschwerdeführer denn auch eine Refixation des Labrumabrisses (des Risses in der knorpeligen Gelenkpfanne) empfohlen worden. Die Instabilität, die der Beschwerdeführer erstmals nach der Reluxation aufgrund des Ereignisse vom 3. November 2010 verspürt haben soll, sei vorbestehend und in den Akten wiederholt objektiviert worden. Im Eintrag in der Krankengeschichte vom 24. Juli 2006 beschreibe Dr. E.___ einen deutlich positiven Apprehensionstest der Schulter links. Dies sei kennzeichnend für eine vordere Schulterinstabilität. Bei der dritten Reluxation der linken Schulter vom 3. November 2010 handle es sich um eine habituelle Schulterluxation, bedingt durch vorbestehende unfallkausale Schäden und wahrscheinlich auch unfallfremde Vorzustände (Bandlaxizität). Gestützt auf Erfahrungswerte hätten sich Reluxationen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne das Kickboxing bei einer anderen Tätigkeit, die eine brüske Schulterbewegung beinhaltet, ereignet.

3.3.12    Dr. B.___ wies in seinem weiteren Bericht vom 16. Januar 2015 (Urk. 20) darauf hin, dass ein deutlich positiver Apprehension-Test der linken Schulter in der Untersuchung vom 24. Juli 2006 zwei Wochen nach dem Ereignis keine chronische persistierende Instabilität der Schulter beweise. Mit der durchgeführten muskulären Kräftigung sei es zur gegenteiligen Entwicklung mit einer stabil geführten Schulter gekommen und der Beschwerdeführer sei wieder in der Lage gewesen, Sport zu treiben. Es könne mit Sicherheit davon ausgegangen werden, dass die Schulter nicht instabil gewesen sei und keine Hinweise für die von der Beschwerdegegnerin postulierte habituelle Schulterluxation vorgelegen hätten.

3.3.13    Dr. C.___ wies bezugnehmend auf die Stellungnahme von Dr. B.___ im Bericht vom 10. April 2015 (Urk. 26/2) darauf hin, dass bei einer frischen Luxation ein nachgewiesener Apprehensions-Test (Belastungstest für die vorderer Schulterinstabilität) nicht aussagekräftig sei. Bei der Untersuchung des Beschwerdeführers am 24. Juli 2006 habe sich „äusserlich inspektorisch (bei der Ansicht) ein normales Schulterrelief“ gezeigt, das heisse eine Schwellung im Schulterbereich sei ausgeschlossen. Bei der am Unfalltag (7. Juli 2006) radiologisch nachgewiesenen frischen Hill-Sachs-Delle im Humeruskopf und der später im MRT nachgewiesenen Bankart-Läsion weise der von Dr. E.___ beschriebene „deutlich positive Apprehensionstest“ zumindest mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine vordere Schulterinstabilität nach (S. 2).

    Weiter führte Dr. C.___ aus, dass es sich beim Ereignis vom 3. August 2008 laut den klinischen Angaben im Überweisungsschreiben zur MRT der Schulter vom 11. August 2008 um ein „inadäquates Trauma“ gehandelt habe. Im Arthro-MRT vom 11. August 2008 seien nur Vorzustände, eine Hill-Sachs-Delle im Humeruskopf und eine Bankart-Läsion zur Darstellung gekommen. Knochenmarksödeme im Humeruskopf- oder im knöchernen Schulterpfannenbereich, die auch bei sehr geringer äusserer Krafteinwirkung zur Darstellung kommen würden, seien im MR-Befund nicht aktenkundig (S. 2 f.). Der von Dr. E.___ anlässlich der Konsultation vom 2. August 2006 im MRT beschriebene Befund entspreche einer Bankart-Läsion, dies hiesse einem Riss in der vorderen knorpeligen Gelenkpfanne. Unabhängig von einer Dislokation könne die gerissene knorpelige Gelenklippe den Humeruskopf nicht mehr richtig stabilisieren und es komme bei konservativer Behandlung laut Literatur-Angaben bei 80 bis 95 % zur Schulter-Reluxation (S. 4). Gemäss Operationsbericht vom 18. Januar 2011 sei die linke Schulter nach Latarjet stabilisiert worden. Die Ausdehnung des Schadens im Bereich des vorderen Glenoidrandes (das heisse im Bereich der Bankart Läsion in der vorderen unteren knorpeligen Gelenkspfanne) sei im Operationsbericht nicht beschrieben worden. Der Glenoidrand sei nach Latarjet stabilisiert worden. Bei diesem Eingriff werde der Rabenschnabelfortsatz vom Schulterblatt abgetrennt und mit Schrauben an die vordere knöcherne Gelenkpfanne fixiert. Das offene operative Verfahren nach Latarjet sei indiziert bei erheblich geschädigtem Knorpel im Bereich der vorderen unteren Gelenkpfanne (S. 4).

4.    

4.1    Gestützt auf die medizinischen Berichte ist erstellt und wird zu Recht nicht bestritten, dass das linke Schultergelenk des rechtsdominanten Beschwerdeführers im Zeitpunkt des Ereignisses vom 3. November 2010 aufgrund des Unfallereignisses vom 7. Juli 2006 einen wesentlichen Vorzustand aufgewiesen hat. Dieser Schaden wurde, obwohl bereits damals eine operative Sanierung in Betracht gezogen wurde (E. 3.1.2), konservativ mittels Physiotherapie und Kräftigung der Schultermuskulatur behandelt (E. 3.1.3). Eine Zweitluxation zog sich der Beschwerdeführer am 3. August 2008 zu, wobei wiederum konservativ behandelt wurde. Eine Indikation zur operativen Sanierung des Schultergelenks nach Reposition wurde in Bezug auf dieses Zweitereignis nicht mehr gesehen, respektive ist solches nicht aktenkundig. Dass der Beschwerdeführer nach dem Erstereignis vom 7. Juli 2006 und zwischen dem Zweitereignis vom 3. August 2008 und dem Drittereignis vom 3. November 2010 aufgrund der konservativen Behandlung nicht beschwerdefrei wurde, lässt sich den Akten nicht entnehmen. Dr. G.___ vermerkte denn auch am 10. September 2008 die „absolute Beschwerdefreiheit“ des Beschwerdeführers (E. 3.2.1). Anders lautende Arztberichte oder medizinische Behandlungen mit Bezug auf das Schulterleiden sind nicht aktenkundig. Muskuläre Atrophien, die für einen verminderten Einsatz des linken Schultergürtels sprechen würden, konnten im Zeitpunkt des Drittereignisses ausdrücklich nicht beschrieben werden (E. 3.3.2). Damit steht fest, dass der Beschwerdeführer, trotz bestehendem Vorschaden an der linken Schulter, mittels Kräftigung der Muskulatur das Schultergelenk insgesamt während mehr als 4 Jahren soweit stabilisieren konnte, dass der Vorzustand beim alltäglichen Einsatz nicht in Erscheinung trat und der Schaden ihn auch nicht derart behinderte, dass ein Anlass für weitere medizinische Behandlungen bestanden hat. Somit kann aber auch nicht als erstellt gelten, dass sich der Schulterzustand bereits vor dem Ereignis vom 11. November 2010 derart labil zeigte, dass sich der Beschwerdeführer die Reluxation auch bei einer beliebigen Alltagsaktivität wie Kartoffel- oder Orangenschälen hätte zuziehen können. Die beiden Ereignisse, die zur Reluxation der Schulter geführt haben, wie der unbeabsichtigte Schlag mit einem Schläger in eine Welle beim Tennisspielen im Wasser und das Verdrehen des Armes beim Kickboxprobetraining können denn auch nachvollziehbar in Bezug auf den Bewegungsablauf und die Krafteinwirkung auf das linke Schultergelenk nicht mit einer solchen „habituellen“ Alltagsaktivität verglichen werden. Fest steht jedenfalls, dass das als Unfall zu qualifizierende Geschehnis vom 3. November 2010 einen bis dahin bestehenden Vorzustand aktiviert und behandlungsbedürftig gemacht hat und damit zumindest teilkausal für den Gesundheitsschaden ist. In medizinischer Hinsicht zeigte sich denn auch eine – im Vergleich zum Vorzustand – breite MHill-Sachs-Läsion, was eine Verschlimmerung des Vorzustands indiziert. Das Fehlen von knöchernen Läsionen (E. 3.3.11) ändert hieran nichts. Die von Dr. L.___ und Dr. C.___ postulierte höchstens bis Ende Dezember 2010 dauernde Beeinträchtigung (E. 3.3.7) beruht auf der Annahme einer vorbestehenden gesunden Schulter, was gerade nicht der Fall war. Dass der Status quo sine spätestens nach dieser Zeitspanne wieder erreicht gewesen war, erscheint unter Berücksichtigung des Vorzustandes, angesichts der bis zum Unfall bestandenen Beschwerdefreiheit und in Anbetracht der Tatsache, dass sich unter konservativer Behandlung über längere Zeit ein stabiler Schulterzustand einstellte, welcher nach dem Ereignis vom 3. November 2010 mit einer solchen Therapie nicht mehr als erreichbar angesehen wurde, weshalb am 18. Januar 2011 die offene Stabilisierung nach Latarjet durchgeführt wurde (E. 3.3.5), nicht als überwiegend wahrscheinlich.

4.2    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer am 3. November 2010 einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG erlitten hat, der zumindest teilkausal für die linksseitigen Schulterbeschwerden ist. Die HDI-Gerling hat daher bis zum Zeitpunkt, in dem die Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwarten liess (vgl. Art. 19 Abs. 1 UVG), mithin auch noch im Zusammenhang mit dem operativen Eingriff vom 18. Januar 2011, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen.

4.3    In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen, und der angefochtene Einspracheentscheid ist aufzuheben.

5.    Ausgangsgemäss ist dem vertretenen Beschwerdeführer gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) eine Prozessentschädigung zuzusprechen, wobei ein Betrag von Fr. 1‘700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen erscheint.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der HDI-Gerling vom 18. Juni 2014 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 3. November 2010 im Sinne der Erwägungen Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen der Unfallversicherung hat.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1‘700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG unter Beilage je einer Kopie von Urk. 34 und Urk. 35/1-2

- Rechtsanwalt Martin Bürkle

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubNef