IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Vogel

Ersatzrichterin Slavik

Gerichtsschreiber Möckli

Urteil vom 6. November 2015

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Stephan Kübler

Wiegand Kübler Rechtsanwälte

Stadthausstrasse 125, Postfach 2578, 8401 Winterthur

gegen

SWICA Versicherungen AG

Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1970, arbeitete bei der Y.___ als Verkäuferin und war in dieser Eigenschaft nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) bei der SWICA Versicherungen AG (SWICA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie sich am 27. Mai 2010 rückwärtsgehend an einer sich öffnenden Tür stiess und sich dabei die Schulter verletzte (Unfallmeldung vom 10. Mai 2010, Urk. 8/1). Fortan ging sie keiner Erwerbstätigkeit mehr nach. Die SWICA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlungskosten, Taggelder, Urk. 8/6).

    Gestützt auf das von ihr bei Dr. med. Z.___, Orthopädische Chirurgie FMH, in Auftrag gegebene Gutachten vom 16. Juni 2012 (Urk. 8/54; Ergänzung vom 24. September 2012, Urk. 8/57) sprach die SWICA der Versicherten mit Verfügung vom 9. Januar 2013 (Urk. 8/68) ab 1. Dezember 2012 eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 10 % sowie eine Integritätsentschädigung basierend auf einem Integritätsschaden von 40 % zu. Nachdem die Versicherte dagegen am 8. Februar 2013 Einsprache erhoben und eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 100 % sowie eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 50 % beantragt hatte (Urk. 8/73), teilte die SWICA am 24. Mai 2013 (Urk. 8/78) mit, dass sie die Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 17 % ausrichten werde. Die Versicherte hielt am 2. September 2013 (Urk. 8/84) an ihrer Einsprache fest, worauf die SWICA am 30. Juni 2014 über die Einsprache entsprechend ihrer Mitteilung vom 24. Mai 2013 (Urk. 8/78) entschied (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob X.___ am 3. September 2014 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte insbesondere eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 100 % und eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 50 %. Ferner beantragte sie, es sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin eine Rechtsverweigerung begangen habe, da sie auf ihr Revisionsgesuch vom 2. September 2013 nicht eingegangen sei. Es sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, die notwendigen Abklärungen zu treffen. Schliesslich ersuchte sie darum, ihr in der Person von Rechtsanwalt Stephan Kübler einen unentgeltlichen Rechtsbeistand zu geben. Dieses Gesuch wurde mit Verfügung vom 3. Dezember 2014 bewilligt (Urk. 17).

    Mit Beschwerdeantwort vom 6. Oktober 2014 (Urk. 6) schloss die Beschwerde-gegnerin auf Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin reichte am 13. Januar 2015 eine Stellungnahme und einen Arztbericht ein (Urk. 19-20), was der Beschwerdegegnerin am 3. Juni 2015 mitgeteilt wurde (Urk. 21).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien sowie auf die Akten ist, soweit für die Ent-scheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    Die Beschwerdegegnerin hat die Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung (Art. 18 f. UVG, Art. 7 f. und Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) sowie für den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (Art. 24 f. UVG) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

2.    Strittig ist zunächst der Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin. Die Beschwerdegegnerin hat in ihrem Einspracheentscheid festgestellt, dass die Beschwerdeführerin in angepassten Tätigkeiten voll arbeitsfähig ist, und einen Invaliditätsgrad von 17 % ermittelt. Demgegenüber erachtet die Beschwerdeführerin einen Invaliditätsgrad von 100 % als ausgewiesen. Dies begründet sie zum einen damit, dass sie zu 100 % arbeitsunfähig sei. Zum anderen könne sie eine allenfalls noch vorhandene, in jedem Fall aber massiv eingeschränkte Arbeitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nicht verwerten.

3.    

3.1    Die Beschwerdeführerin verletzte sich am 27. April 2010 nach einem Zusammenstoss mit einer sich öffnenden Türe die rechte Schulter. Die Erstbehandlung erfolgte in der A.___. Der Beschwerdeführerin wurde in der Folge eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 8/1). Die von der A.___ in Auftrag gegebene diagnostische Untersuchung ergab am 29. April 2010 folgende Beurteilung: Inkomplette subcapitale Humerusfraktur - Bone bruise, keine nachweisbare Fragmentdislokation. Wahrscheinlich vorbestehende inkomplette transmurale Rotatorenmanschetten-Läsion im ventralen Ansatzbereich der Supraspinatusportion ohne Retraktion der Sehnen und ohne Nachweis einer Atrophie der Muskulatur. Mässige Tendinose der Subscapularisportion (Urk. 8/4).

3.2    In der B.___ wurde die Beschwerdeführerin in der Folge weiterbehandelt. Von der Konsultation vom 15. Juli 2010 wurde berichtet, dass eine frozen shoulder rechts vorliege (bei antero-distaler Supraspinatussehnen-Läsion und Status nach Schulterdistorsion am 27. April 2010). Grundsätzlich sei eine Rekonstruktion der Supraspinatussehne indiziert. Bei derzeitigem Schmerzbild und Bewegungsausmass sei mit dem hohen Risiko einer Verschlechterung des Befundes im Sinne einer Einsteifung zu rechnen. Empfohlen werde die Weiter-führung intensivster Physiotherapie zum Wiedererlangen der vollen Beweg-lichkeit und der Schmerzlinderung (Urk. 8/8).

3.3    Am 15. September 2010 sprachen die Ärzte der B.___ erneut von einer rekonstruktionswürdigen Rotatorenmanschetten-Läsion. Beim derzeitigen Krankheitsverlauf sei im Moment nicht an eine solche Operation zu denken. Das Risiko einer Verschlechterung der Beschwerden werde als sehr hoch erachtet. Im Moment stünden die Linderung der Schmerzen und eine Verbesserung der Beweglichkeit im Vordergrund. Hierzu sei eine intraartikuläre Infiltration mit Kortikosteroiden erfolgt. Es bestünden bei unverändertem Befund diffuse Schmerzen und massive Verspannungen (Urk. 8/13).

3.4    Am 9. November 2010 wurde aus der B.___ berichtet, dass es seit der letzten Konsultation mit glenohumeraler Infiltration zu einer leichten Verschlechterung des Bewegungsumfangs gekommen sei und sich die Beschwerden eher akzentuiert als gebessert hätten. Deshalb würde auf eine Manualtherapie verzichtet und es werde eine weiterführende sanfte physiotherapeutische Beübung empfohlen. Definitiv müsse momentan von einer Operation abgeraten werden. Die Arbeitsunfähigkeit betrage 100 % (Urk. 8/17).

3.5    Am 24. November 2010 berichtete Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, zuhanden der Beschwerdegegnerin, dass sich bei der Be-schwerdeführerin nach dem Unfallereignis vom 27. April 2010 relativ schnell eine frozen shoulder gebildet habe, weswegen sie in die B.___ zur operativen Revision überwiesen worden sei. Dort sei jedoch korrekterweise eine Operation abgelehnt worden, weil bei dieser zunehmend eingesteiften Schulter ein Operationsrisiko viel zu hoch gewesen wäre, um ein gutes Ergebnis zu erzielen. Mittlerweile sei zweimal Kortison ins Schultergelenk injiziert worden. Die Situation werde jedoch von Monat zu Monat schlechter. In der heutigen Untersuchung sei am rechten Schultergelenk nur noch eine Wackelbewegung vorgelegen und es habe ein massiver Schulterschiefstand nach rechts bestanden. Die Beschwerdeführerin klage über heftigste Schmerzen in der Schulter und in der Nackenmuskulatur rechts. Bereits beim Berühren und bei nur versuchsweiser, annähernd passiver Bewegung des Schultergelenks komme es zu heftigen Schmerzen und Ausweichbewegungen. Kurzum liege ein katastrophales Zustandsbild vor.

    Eine operative Revision der nachgewiesenen Rotatorenmanschettenläsion sei in diesem Zustand nicht möglich. Hier sei weiterhin ausschliesslich mit konservativen Massnahmen zu arbeiten, wie eine erhöhte Anzahl von Physiotherapie im Trockenen und im Wasser und eventuell eine psychologische Therapie in Begleitung. Empfehlenswert sei ein mindestens dreiwöchiger Rehabilitationsaufenthalt in der D.___, denn nur hier könne die erhöhte Physiotherapie, Ergotherapie und die psychologische Betreuung vor Ort durchgeführt werden (Urk. 8/19).

3.6    Vom 14. Dezember 2010 bis am 19. Januar 2011 hielt sich die Beschwerdefüh-rerin zu Rehabilitationszwecken in der D.___ auf. Als Probleme bei Austritt wurden Schulterschmerzen rechts, eine massive Schonhaltung, ein maladaptiver Umgang mit Schmerzen und Katastrophisierungstendenzen sowie ein deutlicher Schulterschiefstand genannt. In der zusammenfassenden Beurteilung des Austrittsberichts wurde aus diagnostischer Sicht geschildert, dass ein Arthro-MRI eine persistierende Tendinopathie mit Partialruptur der tiefen Schichten der Supraspinatussehne ohne Hinweis auf eine transmurale Ruptur sowie eine diskrete Tendinopathie der Subskapularissehne und eine subakromiale Enge gezeigt habe. Die Beschwerdeführerin habe an einem intensiven, multimodalen Therapieprogramm teilgenommen. Sie habe sich im Gespräch an Informationen und Anregungen über einen besseren Umgang mit Schmerzen interessiert, es hätten aber nur kleine Veränderungen im Verlauf des Aufenthaltes beobachtet werden können. Sie habe zwar die gelernten Coping-Strategien angewendet, habe aber letztendlich keinen aktiveren Umgang mit den Schmerzen gefunden. Es habe leider keine wesentliche Verbesserung der Schmerzproblematik erreicht werden können. Die Beschwerdeführerin habe die Tendenz, den rechten Arm am Körper zu fixieren, um so die Schulter möglichst ruhig zu halten. In den Thera-pien versuche sie immer wieder, ihren rechten Arm einzusetzen, habe jedoch Mühe, dies im Alltag umzusetzen. Sie sei nur wenig bereit gewesen, ein gewis-ses Mass an Schmerzen zu tolerieren und sich bis an die beobachtbare funktio-nelle Leistungsgrenze belasten zu lassen. Aus psychiatrischer Sicht zeige sich keine Leistungsminderung der Arbeitsfähigkeit. Eine Konversion könne jedoch nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, da die Beschwerdeführerin einen maladaptiven Umgang mit ihren Schmerzen habe mit einer extremen Schonhal-tung der rechten Schulterpartie. Eine psychosomatische Mitbetreuung habe sie in einem Gespräch abgelehnt.

    Zusammenfassend habe keine wesentliche Verbesserung der Schmerzproblematik und nur eine unwesentliche Verbesserung der Belastbarkeit erreicht werden können. Die arbeitsrelevanten Probleme seien die belastungsabhängigen Schmerzen im Schulterbereich rechts sowie die massive Bewegungseinschränkung derselben. Die angestammte Tätigkeit als Verkäuferin sei aktuell nicht zumutbar. Die Arbeitsfähigkeit in einer anderen Tätigkeit werde noch nicht beurteilt, da sich die Beschwerdeführerin noch in der medizinischen Phase befinde. Somit sei sie zurzeit voll arbeitsunfähig (Urk. 8/26).

3.7    Der Telefonnotiz der Beschwerdegegnerin mit der B.___ vom 8. März 2011 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin dort nicht mehr weiterbehandelt werden könne, da man absolut nicht mehr wisse, wie man ihr helfen könnte. Sie halte die ganze Zeit den rechten Arm mit dem anderen Arm fest und lasse ihn nicht mal hängen. Eine Untersuchung sei schon gar nicht mehr möglich, da dies zu starke Schmerzen verursache. Vielleicht würde sie auf Psychopharmaka ansprechen, was man ihrem Hausarzt in der A.___ so mitgeteilt habe. Es sei jedoch fraglich, ob sie solche Medikamente einnehmen werde (Urk. 8/28).

    In ihrem Bericht an die Beschwerdegegnerin (datiert 28. Februar 2011) teilte die B.___ sodann mit, dass zwar ein operativer Eingriff die Methode der Wahl wäre, ein solcher bei der Beschwerdeführerin jedoch aufgrund der Gesamtsituation (Maladaption, Katastrophisierungstendenz) definitiv nicht in Frage komme. Eine Rotatorenmanschettenrekonstruktion würde postoperativ mit einer sehr aufwändigen, langwierigen Rehabilitationsphase zusammenhängen und die Fähigkeit der Adaption des Patienten an intensive physiotherapeutische Beübung sei eine zwingende Voraussetzung. Deshalb könne der Beschwerdeführerin leider aus schulterorthopädischer Sicht keine weitere Therapie angeboten werden und die Behandlung werde somit abgeschlossen (Urk. 8/29).

3.8    In seinem Gutachten zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 3. Mai 2011 (Urk. 8/32) berichtete Dr. Z.___, dass die Beschwerdeführerin durch den Unfall vom 27. April 2010 eine im MRI nachgewiesene, sehr grosse Partialläsion der Supraspinatussehne erlitten habe mit einer möglichen sehr kleinen transmuralen Komponente. Trotz sofortiger Physiotherapie sei es zu progredienten Schmerzen mit Bewegungseinschränkung der rechten Schulter gekommen. Therapeutisch habe zu jedem Zeitpunkt die Indikation für eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette bestanden, doch sei bei einer zunehmenden Einsteifung der rechten Schulter ein operativer Eingriff kontraindiziert gewesen. Man habe sich deshalb auf physiotherapeutische Massnahmen unterstützt durch Analgetika beschränkt. Auch mit einem ergänzenden stationären sechswöchigen Aufenthalt in der D.___ habe die weitere ungünstige Entwicklung mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung nicht beeinflusst werden können. Aktuell sei der rechte Arm aufgrund der Schmerzen und der Funktionseinschränkung nicht einsetzbar. Die Beschwerdeführerin sei im täglichen Leben mehrheitlich auf fremde Hilfe angewiesen. Mit einer Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit könne aktuell und in absehbarer Zeit nicht gerechnet werden.

    Aufgrund der klinischen Befunde vom 18. April 2011 und des letzten MRI vom 12. Januar 2011 (keine nennenswerten entzündlichen Veränderungen der Gelenkkapsel mit erhaltenem unterem Recessus) liege nicht eine rein posttraumatische frozen shoulder vor, sondern vielmehr eine wesentlich komplexere pathologische Situation mit Verdacht auf Algodystrophie, begleitender frozen shoulder, schmerzbedingter Funktionseinschränkung, Symptomausweitung und pathologischer Schmerzverarbeitung. Die Prognose sei ungünstig, da die Problematik schlecht behandelbar sei und bereits eine selektive Atrophie des Supraspinatus vorliege. Therapeutisch werde Folgendes vorgeschlagen:

    (1)    Abklärung einer allfälligen Algodystrophie mit entsprechender Infusions-behandlung.

    (2)    Psychologische Begleitung.

    (3)    Weitere Physiotherapie über mehrere Monate, da eine frozen shoulder jeglicher Genese eine sehr lange Rehabilitation benötige.

    (4)    Unterstützung durch Medikamente.

    (5)    Allenfalls Alternativmedizin, insbesondere chinesische Medizin.

    (6)    Operation nach Wiederherstellung der normalen Schulterfunktion. Diesbezüglich sei die Prognose jedoch sehr schlecht.

3.9    Am 14. Juli 2011 berichtete Prof. Dr. med. E.___, dass bei der Beschwerdeführerin unter Berücksichtigung der von ihm erhobenen Befunde ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) im Übergang von Stadium II zu Stadium III vorliegen könnte. Es sei eine versuchsweise Bisphosphonat-Behandlung empfohlen, am ehesten mit einer Infusion von Aclasta, 5 mg (Urk. 8/37).

3.10    Am 23. November 2011 wurde aus der A.___ berichtet, dass die Beschwerdeführerin sich monatlich zur Verlaufsbeurteilung melde. Weder die Schmerzsymptomatik noch die Beweglichkeitseinschränkung hätten sich verbessert. Auch die von Prof. E.___ vorgeschlagene Aclasta-Infusion habe keinerlei Veränderungen gebracht. Im Gegenteil, sie sei von der Beschwerdeführerin schlecht ertragen worden. Es sei zu Nebenwirkungen mit grippalen Symptomen über eine Woche gekommen. Die diagnostischen Untersuchungen hätten ein unverändertes Beschwerdebild gezeigt. Neu sei ein Versuch gemacht worden, zusätzlich zur üblichen Analgesie Lyrica einschleichend zu geben, dessen Erfolg aber noch abzuwarten sei (Urk. 8/41).

3.11    Die Beschwerdeführerin suchte am 6. Dezember 2011 Dr. med. F.___, Innere Medizin und Rheumatologie FMH auf. Dieser berichtete am 22. Dezember 2011, dass im Moment physiotherapeutische Behandlungen durchgeführt würden. Es handle sich um symptomatische Therapie, dazu komme ein Versuch eines systemischen Steroidstosses. Für sämtliche Belastungen des rechten Armes sei die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsunfähig. Zudem bestehe anamnestisch auch eine psychiatrische Erkrankung, die aus rheumatologischer Sicht nicht beurteilt werden könne. Der Behandlungsverlauf sei abzuwarten. Bei Beschwerdepersistenz werde die Beschwerdeführerin wahrscheinlich zur second opinion auf die Schulterorthopädie am G.___ überwiesen (Urk. 8/44).

3.12    Aus dem G.___ wurde am 20. März 2012 berichtet, dass man sich der Beurteilung der bisherigen Arztberichte anschliessen könne. Ein operatives Vorgehen sei aktuell sicherlich nicht erfolgsversprechend und würde die Situation allenfalls verschlimmern. Auch sei diese im Hinblick auf die vorliegende Sehnenverletzung gar nicht klar zwingend angezeigt. Im Vordergrund stehe die chronische Schmerzproblematik mit deutlicher Somatisierungstendenz, welche es zu durchbrechen gelte. Mit Einverständnis der Beschwerdeführerin sollte diese deshalb von der Schmerzklinik des G.___ aufgeboten werden, wo dann ein entsprechendes Therapiekonzept erstellt würde.

3.13    Am 16. Juni 2012 verfasste Dr. Z.___ erneut ein Gutachten zuhanden der Beschwerdegegnerin. Er führte aus (S. 9 ff.), dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall am 27. April 2010 an beiden Schultern völlig beschwerdefrei gewesen sei und ihre körperlich belastende Tätigkeit vollumfänglich habe ausüben können. Nach dem Unfall mit grosser Partialläsion des Supraspinatus und inkompletter, nicht dislozierter subcapitaler Humerusfraktur rechts habe sich ein therapieresistentes zunehmendes Schmerzsyndrom im rechten Schulterbereich mit Bewegungseinschränkung entwickelt. Wegen dieser frozen shoulder habe die indizierte Rekonstruktion der Rotatorenmanschette nicht durchgeführt werden können und man habe sich auf ein rein konservatives Behandlungskonzept beschränken müssen. Trotz konsequenter mannigfaltiger Physiotherapie unterstützt durch Analgetika und einem sechswöchigen Rehabilitationsaufenthalt in D.___ hätten sich die Schmerzen ausgeweitet und es sei eine massive Funktionseinschränkung mit Behinderung im täglichen Leben sowie einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit verblieben. Wegen Verdacht auf Algodystrophie sei eine Abklärung bei Prof. E.___ erfolgt, welcher aufgrund der vermehrten Radionuklid-Anreicherung ein CRPS vermutet habe. Doch sei die entsprechende Infusionsbehandlung von der Beschwerdeführerin sehr schlecht ertragen worden. Weitergehende konservative Behandlungen hätten bis zum heutigen Tag fehlgeschlagen und es böte sich aktuell ein eindrückliches klinisches Bild mit einer sehr stark schmerzhaften rechten Schulter, Funktionseinschränkung, Muskelatrophien, trophischen Störungen, Kraftminderung und ausgeprägter Behinderung im täglichen Leben. Die Beschwerdeführerin sei weitgehend auf fremde Hilfe angewiesen und könne bei der jetzigen medizinischen Problematik ihre Arbeit nicht mehr aufnehmen.

    Diagnostisch liege trotz Fehlens der radiologischen Zeichen ein posttraumatisches chronisches CRPS der rechten oberen Extremität vor. Die Pathologie sei dadurch charakterisiert, dass es nach einer äusseren Einwirkung zu Dystrophien und Atrophien komme mit Schwellungen und Hautveränderungen. Die Pathogenese der Erkrankung, welche in Stadien verläuft, sei noch nicht geklärt. Bei der Beschwerdeführerin liege am ehesten Stadium III (keine Funktion mehr, Endstadium) vor mit einer sehr ungünstigen Prognose.

    Bei Berücksichtigung der Anamnese und der jetzigen medizinischen Situation müsse mit einem bleibenden Nachteil gerechnet werden: dauernde Bewegungseinschränkung der rechten Schulter, persistierendes Schmerzsyndrom mit Atrophie und Kraftverlust. Das Ausmass des bleibenden Nachteils könne zurzeit nicht vollumfänglich abgeschätzt werden.

    Die Behandlung sei sehr langwierig und lediglich symptomatisch, da keine Standardtherapie bekannt sei. Die Therapie gehöre in die Hände von Fachärzten, welche in der Schmerzbehandlung erfahren seien und ein interdisziplinäres Vorgehen gewohnt seien, so beispielsweise Fachleute in Schmerzzentren. Der Beizug eins Psychologen oder Psychiaters wäre wahrscheinlich ebenfalls hilfreich.

    Bis auf weiteres könne aufgrund der aktuellen medizinischen Problematik keine Wiedereingliederung durchgeführt werden. Rein unfallbedingt sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig. Die Schmerzen könnten vollumfänglich objektiviert werden und der Unfall sei einzige Ursache der festgestellten gesundheitlichen Störung. Aufgrund des bisherigen Verlaufes könne mit einer namhaften Verbesserung des Gesundheitsschadens nicht mehr gerechnet werden. Zur Erhaltung des Zustandes seien weitere medizinische Massnahmen notwendig.

    Zur Verbesserung der Schulterfunktion müsste eine arthroskopische Adhäsiolyse durchgeführt werden mit anschliessender intensiver Physiotherapie und eventuell stationärem Rehabilitationsaufenthalt. Bei Berücksichtigung der gesamten medizinischen Situation wäre bei einem derartigen Eingriff mit Komplikationen zu rechnen und eine positive Prognose wäre äusserst fraglich. Im jetzigen Zustand sei die Operation weder dem Operateur noch der Beschwerdeführerin zumutbar. Die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette selber könne erst nach Wiederherstellung der Schulterfunktion durchgeführt werden.

    Aufgrund der Schmerzen, der ausgeprägten Bewegungseinschränkung und der Kraftverminderung sei die Beschwerdeführerin im täglichen und auch im beruflichen Leben massiv eingeschränkt. Sie sei mehrheitlich auf fremde Hilfe angewiesen und könne den rechten Arm nicht einsetzen. Sie verwende praktisch ausschliesslich den linken Arm. Tätigkeiten mit dem rechten Arm sind keinerlei zumutbar. Die Beschwerdeführerin sei einarmig. Es könne kein Belastungsprofil angegeben werden. Sie leide an einem chronischen komplexen regionalen Schmerzsyndrom mit sehr ungünstiger Prognose. Mit der bisherigen Behandlung sei es nicht gelungen, die Symptome zu verbessern, und es liege eine massive verminderte Belastbarkeit des in Adduktion und Innenrotation weitgehend fixierten Armes vor. Aufgrund des bisherigen Verlaufes könne zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit nur negativ Stellung bezogen werden. Aller Voraussicht nach werde die Beschwerdeführerin dauernd zu 100 % arbeitsunfähig bleiben.

    Bis jetzt seien alle therapeutischen Bemühungen erfolglos gewesen und es könnten keine medizinischen Massnahmen angegeben werde, welche den Gesundheitszustand namhaft verbessern könnten.

    Die rechte Schulter sei weitgehend versteift in Adduktion und Innenrotation, was einem Integritätsschaden von 30 % entspreche. Es sei nicht auszuschliessen, dass als Folge der Schulterpathologie schlussendlich auch eine Bewegungseinschränkung des Ellbogens und der rechten Hand auftrete, womit der gesamte prognostizierte Integritätsschaden 50 % betrage (Urk. 8/54).

3.14    Die Beschwerdegegnerin stellte Dr. Z.___ im Anschluss an das unter E. 3.13 hiervor genannte Gutachten ergänzende Fragen zur zumutbaren Tätigkeit unter Berücksichtigung, dass nur der linke Arm voll einsatzfähig ist. Dr. Z.___ führte am 24. September 2012 dazu aus, dass bei der Beschwerdeführerin überlastungsbedingte Schmerzen am Ansatz des musculus deltoideus bei der Flexion und bei den Rotationen auf oder über der Horizontalen vorlägen, mit oder ohne Belastung. Aufgrund dieser Ansatztendopathie könne Folgendes festgehalten werden: Überkopf-Arbeiten seien nur kurzzeitig zumutbar, auf Rumpfhöhe seien Arbeiten zu 50 % zumutbar und unter Rumpfhöhe sei das Anheben von Lasten zu 50 % zumutbar; das Tragen von Lasten sei uneingeschränkt zumutbar. Die Fortbewegung in ebenem und unebenem Gelände sei uneingeschränkt zumutbar. Das Hochsteigen von Leitern und dergleichen, wo die Beschwerdeführerin die linke Hand zur Hilfe nehmen müsse, sei wegen der Schmerzprovokation und aus Gleichgewichtsgründen nicht zumutbar. Zum Durchführen von repetitiven Tätigkeiten sei wiederum festzuhalten, dass Tätigkeiten über Kopf nicht zumutbar, auf Rumpfhöhe kurzzeitig zumutbar und unter Rumpfhöhe zumutbar seien (Urk. 8/57).

4.    Zunächst ist festzuhalten, dass dem in den Akten befindlichen Observationsbericht vom 30. September 2014 (Urk. 7) für die vorliegende Fragestellung nichts Aufschlussreiches zu entnehmen ist, weshalb auf diesen nicht weiter einzugehen ist. Aus sämtlichen medizinischen Berichten geht sodann hervor, dass sich die Beschwerdeführerin am 27. April 2010 unfallbedingt die rechte Schulter und insbesondere die Supraspinatussehne verletzt hat und seither an einer chronischen Schulterproblematik leidet. Alle involvierten Ärzte haben der Beschwerdeführerin aufgrund dieses Gesundheitsschadens eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert. Dr. Z.___ gab auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin an, dass die Beschwerdeführerin den linken Arm auf Rumpfhöhe zeitweise und unter Rumpfhöhe uneingeschränkt brauchen könne. Einzig gestützt auf diese isoliert auf den linken Arm bezogenen und auftragsgemäss rein theoretischen Angaben von Dr. Z.___ beurteilte die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin in angepassten Tätigkeiten als voll arbeitsfähig und ermittelte so einen Invaliditätsgrad von 17 %. Angesichts der Komplexität der Krankheitsgeschichte der Beschwerdeführerin greift diese Beurteilung zu kurz.

    Zum einen wird in den medizinischen Berichten immer wieder erwähnt, dass bei der Beschwerdeführerin abgesehen von ihrem ausgewiesenen somatischen Leiden eine psychische Komponente mitwirkt, welche es ihr nicht ermöglicht, mit ihrer Schulterproblematik adäquat umzugehen. So hofften schon die Ärzte in der B.___, dass die Beschwerdeführerin in der D.___ die erforderliche psychologische Betreuung erhalten werde. In der D.___ wurde von einem maladaptiven Umgang mit Schmerzen und von Katastrophisierungstendenzen berichtet und eine psychosomatische Mitbetreuung empfohlen, welche die Beschwerdeführerin offenbar abgelehnt hat. Dr. Z.___ berichtete schon in seinem ersten Gutachten von einer Symptomausweitung und einer pathologischen Schmerzverarbeitung und führte in seiner Therapieempfehlung eine psychologische Begleitung an. Im Bericht des G.___ ist ebenfalls von einer deutlichen Somatisierungstendenz die Rede, die es - in einer spezialisierten Schmerzklinik mit entsprechendem Therapiekonzept - zu durchbrechen gelte. In seinem jüngsten Gutachten aus dem Jahr 2012 führte Dr. Z.___ ebenfalls wieder die Notwendigkeit einer interdisziplinären Schmerzbehandlung beispielsweise in einem Schmerzzentrum und des Beizugs eines Psychiaters oder Psychologen an. Auch wenn in den Akten somit immer wieder von einer behandlungsbedürftigen psychiatrischen Komponente mit starker Auswirkung auf den Umgang mit der Schulterproblematik und den damit verbundenen Schmerzen erwähnt wird, wurde die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht nicht begutachtet. Die Ausführungen von Dr. Z.___ erfolgten aus rein orthopädischem Blickwinkel. In der von der Beschwerdegegnerin festgestellten Arbeitsfähigkeit fehlt damit die psychische Sicht, womit sich die Beurteilung als unvollständig erweist.

    Zum anderen ist aber auch die Festsetzung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit aus rein somatischer Sicht einzig aufgrund der Angaben von Dr. Z.___ zu zwei völlig isolierten, rein theoretisch noch möglichen Bewegungsvorgängen mit dem linken Arm als zu rudimentär zu beurteilen und genügt, insbesondere unter Berücksichtigung der komplexen Krankheitsgeschichte der Beschwerdeführerin, als Grundlage für die Beurteilung des Anspruchs auf eine Invalidenrente nicht.

    Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese ein interdisziplinäres Gutachten einhole, welches sowohl aus orthopädischer wie auch aus psychiatrischer Sicht umfassend Aufschluss über die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in - den medizinischen Möglichkeiten angepassten und die beruflichen Kenntnisse und Fähigkeiten berücksichtigenden - zumutbaren Tätigkeiten gibt, und hernach über den Rentenanspruch neu entscheide.

    Bei der Frage nach dem prognostischen Verlauf des Gesundheitsschadens und der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin werden die Gutachter insbesondere auch dazu Stellung nehmen müssen, inwieweit es der Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Schadenminderungspflicht (auch angesichts ihres noch relativ jungen Alters) zumutbar wäre, abgesehen von der bereits erfolgten rein auf die Somatik fokussierten Physiotherapiebehandlungen ihre Schmerzproblematik - wie von den involvierten Ärzten erwähnt und empfohlen - interdisziplinär bei spezialisierten Schmerzfachleuten therapeutisch anzugehen, um damit die angezeigte somatische Weiterbehandlung der Schultersehnenverletzung zu ermöglichen. Auch wenn die Beschwerdeführerin schon seit Jahren in ärztlicher Behandlung steht, ist mit Blick auf die bisherige Krankheitsgeschichte jedenfalls nicht abschliessend davon auszugehen, dass sie tatsächlich alle in Frage kommenden zumutbaren Therapiebemühungen unternommen hat.

5.    Das Gutachten wird sich schliesslich ebenfalls zu einem allfälligen Integritätsschaden äussern müssen. Dr. Z.___ hat ausgeführt, dass gegenwärtig aufgrund der Schulterversteifung rechts in Adduktion und Innenrotation ein Integritätsschaden von 30 % vorliege, wahrscheinlich künftig aber mit einer Bewegungseinschränkung des Ellenbogens und der rechten Hand zu rechnen sei, was dann zu einem prognostizierten Integritätsschaden von 50 % führen werde. Er hat zudem angegeben, dass das Ausmass des bleibenden Nachteils zum Zeitpunkt der Begutachtung nicht vollumfänglich habe abgeschätzt werden können. Unbesehen davon hat die Beschwerdegegnerin in der Folge den Integritätsschaden aufgrund des Mittelwerts dieser beiden Prozentangaben festgesetzt, was geradezu willkürlich anmutet und jeder medizinischen und rechtlichen Begründung entbehrt. Auch in diesem Punkt ist die Beschwerde gutzuheissen und an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie nach Einholung des interdisziplinären Gutachtens über den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung neu entscheide.

6.    Eine materielle Behandlung der von der Beschwerdeführerin am 2. September 2013 (Urk. 8/84) wegen Verschlechterung des Gesundheitszustands begehrten Revision durch die Beschwerdegegnerin war weder nötig noch möglich, da über den ursprünglichen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin noch gar nicht rechtskräftig entschieden worden war, weshalb vorliegend bezüglich Rechtsverweigerung (Urk. 1 S. 2 Ziff. 2) auf die Beschwerde nicht einzutreten ist. Ob ein Arztbericht im Zusammenhang mit dem Erlass eines Leistungsentscheides einzuholen oder zu berücksichtigen gewesen wäre oder ob ein solcher genügend berücksichtigt worden ist, kann im Übrigen im Rahmen der Anfechtung des betreffenden Leistungsentscheides gerügt werden und wird abgesehen davon im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auch von Amtes wegen durch das angerufene Gericht geprüft (Art. 61 lit. c ATSG), weshalb ein schutzwürdiges Interesse an der Feststellung eines solchen Umstandes ebenfalls zum Vornherein ausgeschlossen ist.

7.    Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat (§ 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]). Der mit Honorarnote vom 4. September 2015 (Urk. 23) geltend gemachte Aufwand (14 Stunden und 30 Minuten sowie von Barauslagen in der Höhe von Fr. 84.--) erscheint der Sache angemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer), weshalb die Beschwerdegegnerin verpflichtet wird, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Stephan Kübler, (unter Berücksichtigung des gerichtsüblichen Stundensatzes von Fr. 200.-- und zuzüglich Mehrwertsteuer) für das vorliegende Verfahren Fr. 3’223.-- zu bezahlen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. Juni 2014 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin verfüge. Im Übrigen wird auf die Beschwerde nicht eingetreten.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Stephan Kübler, Winterthur, eine Prozessentschädigung von Fr. 3'223.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Stephan Kübler

- SWICA Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

HurstMöckli