II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Bachofner

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtsschreiberin Kudelski

Urteil vom 3. Mai 2016

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Elisabeth Tribaldos

schadenanwaelte.ch

Rain 41, 5000 Aarau

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann

Egli Mattmann Hehli, Rechtsanwälte Notare

Murbacherstrasse 3, 6003 Luzern

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1967, war seit dem 25. Oktober 2010 als Raumpflegerin bei der Y.___ AG tätig und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) für Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als sie am 31. Januar 2011 nach Arbeitsschluss am Bahnhof die Treppe hinunterlief, die untersten Stufen übersah und auf ihre Hände und Knie stürzte (vgl. Schadenmeldung vom 3. Februar 2011, Urk. 9/1). Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags durch den Hausarzt (Urk. 9/13). Nachdem die SUVA auf den Schaden eingetreten war und Versicherungsleistungen erbracht hatte (vgl. Urk. 9/3-5), stellte sie die bis anhin erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 1. Oktober 2013 (Urk. 9/201) per 30. November 2013 ein, da die heute noch bestehenden Beschwerden nicht mehr unfall-, sondern ausschliesslich krankheitsbedingt seien. Die dagegen von der Versicherten erhobene Einsprache wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2014 (Urk. 9/237 = Urk. 2) ab.

2.    Die Versicherte erhob am 19. Januar 2015 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2014 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen über den 30. November 2013 hinaus zuzusprechen. Eventuell sei ein Gerichtsgutachten über die Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs zu erstellen und alsdann erneut über die Ansprüche zu entscheiden. Subeventuell sei die Sache zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Die SUVA beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1. April 2015 (Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde. Am 3. September 2015 reichte die Beschwerdeführerin die Replik ein (Urk. 14). Hierzu nahm die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 1. Oktober 2015 (Urk. 19) Stellung, was der Beschwerdeführerin am 8. Oktober 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 20).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden  soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt  die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.2    Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).

1.3    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.4    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

1.5    Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

1.6    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

    Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf die versicherungsinterne orthopädische Beurteilung davon aus, dass sowohl die Meniskusläsion als auch die Zunahme der Gonarthrose am rechten Knie überwiegend wahrscheinlich nicht unfallbedingt seien. Das Unfallereignis habe somit nicht zu einer richtungsgebenden, sondern lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des zweifelsfrei dokumentierten Vorzustandes geführt. Ferner sei auch durch die erfolgte Arthroskopie überwiegend wahrscheinlich keine richtungsgebende Verschlechterung eingetreten. Der Status quo sine vel ante sei bereits vor der im September 2012 durchgeführten unfallfremden Teilmeniskektomie erreicht gewesen, weshalb die danach noch bestehenden Beschwerden nicht mehr unfall-, sondern ausschliesslich krankheitsbedingt seien. Die Einstellung der erbrachten Versicherungsleistungen per 30. November 2013 sei demnach zu Recht erfolgt (Urk. 2 S. 7 ff., Urk. 8 S. 4).

2.2    Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, mehrere Ärzte hätten an einer zumindest teilweisen unfallursächlichen Schädigung des rechten Knies keine Zweifel angebracht. Sodann habe der Kreisarzt die Arthroskopie befürwortet und die Beschwerdegegnerin als kostenpflichtig bezeichnet, wodurch er die Unfallkausalität bejaht habe. Durch die arthroskopische Teilmeniskektomie habe sich die Situation in richtungsweisender Art verschlechtert. In der versicherungsinternen Beurteilung sei zudem von einem nicht belegten Unfallhergang ausgegangen worden. Die Beschwerdegegnerin habe die Unfallkausalität gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärzte auch längere Zeit bejaht. Es seien somit erhebliche Zweifel an den Schlussfolgerungen der versicherungsinternen Beurteilung angebracht, weshalb eine versicherungsexterne Begutachtung zur Frage des Wegfalls der natürlichen Kausalität hätte veranlasst werden müssen (Urk. 1 S. 9 ff., Urk. 14 S. 2).

2.3    Strittig und zu prüfen ist, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leistungseinstellung per 30. November 2013 hinausgehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht und dabei insbesondere das Vorliegen des natürlichen Kausalzusammenhanges betreffend die noch bestehenden Beschwerden am rechten Knie.

3.

3.1    Am 31. Januar 2011 übersah die Beschwerdeführerin auf der Bahnhofstreppe beim Hinuntergehen die letzten Stufen und stürzte direkt auf ihre Hände und Knie (vgl. Schadenmeldung vom 3. Februar 2011, Urk. 9/1). Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags durch Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin. Mit Arztzeugnis vom 28. März 2011 (Urk. 9/13 = Urk. 9/30) informierte dieser, dass anlässlich der Erstbehandlung Schürfungen über beiden Knien sowie Druckschmerzen über dem rechten Handgelenk, über dem rechten Radiusköpfchen sowie links thorakal vorgelegen hätten. Die Beschwerdeführerin habe retropatelläre Schmerzen, schmerzhafter unter Patellapol kombiniert mit massiver Verkürzung der Waden- und Ischiocruralmuskulatur.

3.2    Die beiden Kniegelenke der Beschwerdeführerin wurden am 4. Februar 2011 im Spital A.___ geröntgt. Dr. med. B.___, Facharzt für Radiologie, hielt dabei im gleichentags erstellten Bericht (Urk. 9/32) fest, dass beidseits keine relevante Verschmälerung des radiologischen Kniegelenkspaltes ersichtlich gewesen sei. An den Begrenzungen der femoralen, tibialen und patellären Gelenksflächen sowie links im Bereich der Eminentiae intercondylicae seien leichte osteophytäre Appositionen erkennbar. Hinweise auf einen Gelenkserguss im Recussus suprapatellaris fänden sich nicht. Die ossäre Struktur der gelenkbildenden Skelettteile beider Kniegelenke sei intakt. Es seien keine Frakturen oder Luxationen nachweisbar. Somit sei von einer leichten Gonarthrose und Femoropatellararthrose beidseits auszugehen.

3.3    Mit Bericht vom 8. März 2011 (Urk. 9/34) führte Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Spital A.___, als Diagnosen Knieschmerzen rechts bei Status nach Treppensturz am 31. Januar 2011 mit retropatellären Schmerzen sowie einen lateralseitiger Knieschmerz rechts bei radiologisch leichten Arthrosezeichen auf. Die Beschwerdeführerin zeige vornehmlich retropatelläre Beschwerden nach wohl starker Kontusion. Die Traumatisierung werde unterstützt durch eine Überlastung des Streckapparates bei massiv verkürzter Waden- und Ischiocruralmuskulatur. Es seien leichtere vorbestehende radiologische Veränderungen ersichtlich (S. 1).

3.4    Die am 15. März 2011 im Spital A.___ erfolgte Magnetresonanztomographie (MRI) des rechten Kniegelenks lässt gemäss Dr. B.___ wahrscheinlich auf posttraumatische subkutane ödematöse Veränderungen über der Tuberositas tibiae schliessen. Ein Knochenmarksödem oder eine Strukturveränderung im Ligamentum patellae beziehungsweise in der angrenzenden Tuberositas tibiae lägen nicht vor. Auch am übrigen Skelett ergäben sich keine Hinweise auf eine Fraktur oder Knochenkontusion. Es finde sich hingegen ein langer horizontaler Riss des medialen Meniskushinterhorns und der Pars intermedia sowie ein ansatznahes Meniskusganglion an das mediale Hinterhorn angrenzend. Es sei eine mässige bis deutliche mediale Gonarthrose und Femoropatellararthrose sowie eine deutliche medial betonte Chondropathia patellae zu verzeichnen. Zudem seien subkutane postkontusionelle ödematöse Veränderungen über der Tuberositas tibiae zu sehen. Hinweise auf eine Tibiaplateaufraktur seien nicht ersichtlich (vgl. Bericht vom 15. März 2011, Urk. 9/35).

3.5    Mit Bericht vom 30. März 2011 (Urk. 9/36) informierte Dr. C.___ über die kernspintomographische Verifikation der Innenmeniskusläsion und hielt fest, dass die Beschwerdeführerin schon vor der Traumatisierung eine leichte Arthrose entwickelt habe. Zudem sei ein äusserst schlechter Trainingszustand zu verzeichnen. Vorerst seien die Beschwerden konservativ zu therapieren. Eine Arthroskopie mit Innenmeniskusteilresektion sei in Betracht zu ziehen, falls die Beschwerden therapieresistent seien. Die Beschwerden würden allerdings höchstwahrscheinlich nur einen Teilaspekt der Erkrankung darstellen (S. 1 f.).

    Im darauffolgenden Bericht vom 4. Mai 2011 (Urk. 9/37) empfahl Dr. C.___ die bisher erfolgreich verlaufene Therapie weiterzuführen (S. 1). Die Innenmeniskusläsion sei asymptomatisch, so dass ein operativer Eingriff an dieser Stelle nicht nur keinen Erfolg erzielen würde, sondern möglicherweise die Situation noch verschlechtere (S. 2).

3.6    Auf Empfehlung von Dr. C.___ (vgl. Urk. 9/42 S. 2) erfolgte vom 18. Juli bis 26. August 2011 eine stationäre Rehabilitation in der Rehaklinik D.___, durch welche allerdings keine namhafte Verbesserung der Beschwerden erzielt werden konnte (vgl. Austrittsbericht vom 8. September 2011, Urk. 9/54).

3.7    Am 28. März 2012 erfolgte eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie. Im gleichentags erstellten Bericht (Urk. 9/94) gab Dr. E.___ an, dass ein etwas diffuses Beschwerdebild vorliege und auch die durch die verschiedenen Ärzte erhobenen Palpationsbefunde unterschiedlich seien, weshalb die Indikation für eine bilanzierende Arthroskopie und gegebenenfalls eine mediale Meniskushinterhornteilresektion nicht leicht zu stellen sei. Er werde deshalb ein erneutes MRI veranlassen (S. 5).

3.8    Das daraufhin in der Klinik F.___ durchgeführte MRI des rechten Knies zeigte im Wesentlichen die bereits bekannten Befunde sowie Knorpelschäden am medialen Femurcondylus, am medialen Tibiaplateau sowie an der medialen Facette retropatellär und tiefe Fissuren am Trochleaknorpel (vgl. Bericht vom 7. Mai 2012, Urk. 9/98).

3.9    Gestützt auf diese MRI-Befunde hielt Dr. E.___ am 12. Juni 2012 fest, es sei somit keine relevante Veränderung im Vergleich zum Befund vom 15. März 2011 eingetreten. Da bisher von einer asymptomatischen Innenmeniskusläsion rechts mit beginnender bis mässiger medial betonter Pangonarthrose ausgegangen worden sei, habe keine Indikation für eine Arthroskopie vorgelegen. Eine solche erscheine nun bald ein Jahr und fünf Monate nach dem Unfallereignis bei persistierender Arbeitsunfähigkeit nach Rücksprache mit Dr. Z.___ als angezeigt (Urk. 9/102 S. 2).

3.10    Die Ärzte des Spitals G.___ informierten mit Bericht vom 21. Juni 2012 (Urk. 9/108) darüber, dass der Beschwerdeführerin mitgeteilt worden sei, dass eine Arthroskopie mit Teilmeniskektomie nicht alle angegebenen Beschwerden positiv beeinflussen könne. Aufgrund des lang andauernden Beschwerdeverlaufs werde der operative Eingriff nun dennoch vorgenommen.

    Die Kniegelenksarthroskopie rechts mit Teilmeniskektomie medial erfolgte daraufhin am 14. September 2012 im Spital G.___ (vgl. Operationsbericht vom 2. Oktober 2012, Urk. 9/127).

3.11    Die Beschwerdeführerin hielt sich vom 15. November bis 19. Dezember 2012 erneut in der Rehaklinik D.___ auf (vgl. Austrittsbericht vom 20. Dezember 2012, Urk. 9/146). Das orthopädische Konsilium der Rehaklinik D.___ hielt am 29. November 2012 fest, dass man die Beschwerdeführerin bereits vor dem operativen Eingriff darauf hingewiesen habe, dass unfallunabhängig eine vorbestehende Gonarthrose vorliege und sich möglicherweise die Beschwerden auch nach der Meniskus-Teilentfernung nicht zwingend verbessern würden. Dieser Umstand sei nun eingetreten. Die jetzigen Beschwerden seien durchaus erklärbar durch die doch bereits ausgeprägte, medial betonte Gonarthrose und Retropatellararthrose (Urk. 9/145 S. 2).

3.12    Die Ärzte des Spitals G.___ beschrieben mit Bericht vom 20. Dezember 2012 (Urk. 9/152) einen schleppenden Heilungsverlauf nach der erfolgten Arthroskopie und medialen Teilmeniskektomie und gingen aufgrund der persistierenden Schmerzangabe davon aus, dass die angegebenen Beschwerden nicht von intraartikulärer Genese seien und somit wenig Zusammenhang mit der Operation respektive der vorbestehenden Pathologie im Kniegelenk zu tun hätten. Der Verlauf sowie die Angaben der Beschwerdeführerin seien schwer in Zusammenhang mit dem Initialtrauma und der durchgeführten Operation zu bringen (S. 1).

3.13    Ein erneutes MRI des rechten Knies am 27. August 2013 in der Klinik H.___ ergab im Wesentlichen eine mittelschwere bis schwere mediale femorotibiale Arthrose mit tiefen Knorpelschäden (vgl. Urk. 9/193 S. 2).

3.14    Dr. med. I.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, diagnostizierte mit Schreiben vom 9. September 2013 (Urk. 9/196) eine posttraumatische medialbetonte Gonarthrose rechts bei Status nach Sturz und Meniskektomie.

3.15    Die orthopädische Beurteilung vom 26. September 2013 (Urk. 9/200) durch den SUVA-Arzt PD Dr. med. J.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, ergab, dass die Befunde des am 15. März 2011 erfolgten MRI typisch für degenerative Veränderungen seien. Eine wesentliche Gewalteinwirkung auf den inneren Gelenksanteil, welche zu einer Verletzung des innenseitigen Meniskus geführt haben könnte, hätte zu kernspintomographisch fassbaren Veränderungen im Sinne eines Knochenmarködems oder Bone bruise geführt. Dagegen zeige das MRI vom 15. März 2011 Veränderungen unterhalb der Kniescheibe und bestätige den dokumentierten Verletzungsmechanismus mit direktem Aufprall nach vorne. Der Unfallmechanismus sei nicht geeignet, eine Meniskusverletzung zu verursachen. Die unfallzeitnah erhobenen Befunde würden keinerlei Hinweise auf eine Pathologie im Bereich des innenseitigen Gelenkanteils des rechten Knies liefern. Auch über einen zeitlichen Verlauf von knapp 14 Monaten seien kernspintomographisch keine namhaften Veränderungen festgestellt worden. Die diagnostizierte Läsion des innenseitigen Meniskus sei in keinen überwiegend wahrscheinlichen unfallkausalen Zusammenhang zu stellen (S. 8). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe das Unfallereignis vom 31. Januar 2011 zu keiner richtungsweisenden Verschlimmerung des im MRI vom 15. März 2011 dokumentierten Vorzustandes geführt (S. 9).

3.16    PD Dr. med. K.___, Facharzt für Radiologie, Klinik D.___, berichtete am 8. Oktober 2013 darüber, dass das aktuell durchgeführte MRI im Vergleich zum MRI vom 7. Mai 2012 eine zunehmende, nun schwere, mediale Gonarthrose mit Osteonekrose im medialen Tibiaplateau und beginnend auch in der Hauptbelastungszone des medialen Femurcondylus zeige. Es lägen eine schwere Degeneration des medialen Meniskus sowie ausgeprägte Knorpelschäden auch retropatellär vor. Insgesamt liege somit eine mediale und femoropatelläre Gonarthrose vor (Urk. 9/211 S. 3).

3.17    Am 13. November 2013 erfolgte im Spital L.___ schliesslich eine Knietotalendoprothese (vgl. Operationsbericht, Urk. 9/223).

3.18    Die zweite orthopädische Beurteilung nahm PD Dr. J.___ am 1. Dezember 2014 vor (Urk. 9/236). Dabei kam er zum Schluss, dass sich keine ärztlichen Dokumente fänden, die an seiner bisherigen Beurteilung etwas ändern würden. Eine Gewalteinwirkung in einem Ausmass, welches zu einer strukturellen Verletzung führen und im Sinne einer Richtungsgebung zur beschleunigten Entwicklung degenerativer Veränderungen beitragen könnte, sei mit dem kernspintomographischen Befund vom 15. März 2011 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Der weitere klinische und bildgebende Verlauf sei mit der Entwicklung einer Gonarthrose nach unfallfremd durchgeführter arthroskopischer Teilmeniskektomie zu erklären und somit nicht unfallbedingt (S. 4).

3.19    Mit Stellungnahme vom 13. Januar 2015 (Urk. 9/240 = Urk. 3) hielt Dr. I.___ fest, dass der am 8. Oktober 2013 festgestellte Schaden im rechten Knie ursächlich auf das initiale Trauma sowie die erfolgten Therapiemassnahmen zurückzuführen sei. Die Arthroskopie sei mit Einwilligung der SUVA erfolgt. Durch die Arthroskopie und Teilmeniskektomie habe sich die gesundheitliche Situation richtungsgebend verschlimmert, sodass schlussendlich im MRI vom 8. Oktober 2013 eine Osteonekrose festgestellt worden sei (S. 3).

3.20    Am 16. Februar 2015 erfolgte erneut eine orthopädische Beurteilung durch PD Dr. J.___ (vgl. Urk. 9/242). Er kam zum Schluss, die Aussage von Dr. I.___ sei ohne Überzeugungskraft (S. 3). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei der Funktionsverlust des innenseitigen Meniskus wesentliche Ursache für die Entwicklung einer mit Implantation einer Endoprothese behandelten Kniegelenksarthrose. Dieser Funktionsverlust sei überwiegend wahrscheinlich nicht durch das Unfallereignis vom 31. Januar 2011 eingetreten. Die Entwicklung einer Gonarthrose sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht durch die operative Massnahme ausgelöst worden (S. 4).

4.

4.1    Vorab gilt es hinsichtlich des Unfallherganges zu erwähnen, dass dieser in der Schadenmeldung vom 3. Februar 2011 so geschildert wurde, dass die Beschwerdeführerin beim Hinunterlaufen die letzten Treppenstufen übersehen habe und direkt mit den Händen und Knie auf den Beton gefallen sei. Als Art der Schädigung wurde eine „Verstauchung/Verdrehung Prellung“ erwähnt, wobei als betroffene Körperteile das rechte Handgelenk und das linke Knie aufgeführt wurden (Urk. 9/1 Ziff. 6, Ziff. 9). Anlässlich der am Tag des Unfalles erfolgten Erstbehandlung bei Dr. Z.___ schilderte die Beschwerdeführerin einen Sturz nach vorne unten, direkt auf die Knie und Hände (Urk. 9/13 Ziff. 2). Der von Dr. Z.___ erhobene Befund zeigte denn auch Schürfverletzungen über beiden Knien, Druckschmerzen über dem rechten Handgelenk und dem Radiusköpfchen rechts (Urk. 9/13 Ziff. 4). Mit ausführlichem Bericht vom 13. Juni 2011 (Urk. 9/38) bestätigte Dr. Z.___ wiederum den von der Beschwerdeführerin bereits bei der Erstbehandlung geschilderten Unfallhergang und auch anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 28. März 2012 gab die Beschwerdeführerin an, dass sie direkt auf das rechte Kniegelenk gefallen sei (Urk. 9/94 S. 2 Ziff. 3). Entgegen dem von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Einwand (vgl. Urk. 1 S. 10 Ziff. 35) ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass sich der Sachverhalt so zugetragen hat, wie die Beschwerdeführerin dies gegenüber dem Hausarzt direkt nach dem Unfall geschildert hat. Den ungenauen Angaben im Unfallprotokoll, welche sogar nur das linke Knie und nicht das vorliegend strittige rechte Knie erwähnen, kommt weniger Gewicht zu als den nachfolgenden einheitlichen Schilderungen der Beschwerdeführerin. Der dokumentierte Verletzungsmechanismus mit direktem Anprall von vorne wird gemäss PD Dr. J.___ auch dadurch verifiziert, dass sich die von Dr. B.___ diagnostizierten subkutanen postkonditionellen ödematösen Veränderungen über der Tuberositas tibiae in der Region unterhalb der Kniescheibe befinden (vgl. Urk. 9/200 S. 8).

4.2    Zur Frage der vorliegend strittigen Unfallkausalität der Beschwerden im rechten Knie erfolgte eine eingehende Beurteilung durch PD Dr. J.___ (vgl. vorstehend E. 3.15, E. 3.18, E. 3.20). Dieser nahm eine differenzierte Auseinandersetzung mit der gesamten Aktenlage vor und begründete nachvollziehbar, weshalb sowohl die Meniskusläsion als auch die zunehmende Gonarthrose als unfallfremd zu betrachten seien. Das Vorliegen eines krankhaften Vorzustandes ist aufgrund der medizinischen Akten ausgewiesen (vgl. Urk. 9/34 S. 1, Urk. 9/36 S. 1, Urk. 9/145 S. 2, Urk. 9/152 S. 1). Die Berichte von PD Dr. J.___ sind in sich schlüssig sowie widerspruchsfrei und es liegen keine Indizien vor, welche gegen die Zuverlässigkeit der Berichte sprechen würden. Zur Frage der Unfallkausalität führte er im Wesentlichen aus, dass die anlässlich des am 15. März 2011 angefertigten Kernspintomogrammes erstmals erhobenen Befunde eines langen horizontalen Risses des medialen Meniskushinterhornes und der Pars intermedia, eines an das mediale Hinterhorn angrenzenden Meniskusganglions, einer mässigen bis deutlichen medialen Gonarthrose und Femoropatellararthrose sowie einer deutlich medial betonten Chondropathia patellae typische degenerative Veränderungen seien. Eine wesentliche Gewalteinwirkung auf den inneren Gelenksanteil, welche zu einer Verletzung des innenseitigen Meniskus hätte führen können, hätte zu fassbaren Veränderungen im Sinne eines Knochenmarködems oder Bone bruise führen müssen. Solche Befunde hätten allerdings gerade nicht erhoben werden können. Der Unfallmechanismus (vgl. hierzu vorstehend E. 4.1) sei nicht geeignet gewesen, eine Meniskusverletzung zu verursachen. Die zeitnah zum Unfallgeschehen erhobenen Angaben zur Anamnese und zum Befund würden keinerlei Hinweise auf eine Pathologie im Bereich des innenseitigen Gelenkanteils des rechten Knies liefern. Die innenseitige Meniskusläsion sei folglich in keinen überwiegend wahrscheinlichen unfallkausalen Zusammenhang zu stellen. Auch sei eine Gewalteinwirkung in einem Ausmass, welches zu einer strukturellen Verletzung führen und im Sinne einer Richtungsgebung zur beschleunigten Entwicklung degenerativer Veränderungen beitragen könnte, mit dem kernspintomographischen Befund vom 15. März 2011 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Die bildgebend dokumentierte Zunahme der Gonarthrose rechts sei überwiegend wahrscheinlich nicht unfallbedingt und mit der Entwicklung einer Gonarthrose nach unfallfremd durchgeführter arthroskopischer Teilmeniskektomie medial am 14. September 2012 zu erklären (vgl. Urk. 9/200 S. 8, Urk. 9/236 S. 4).

    Auf diese Einschätzung ist abzustellen.

4.3    Der von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Einwand, dass die nachträglich eingeholte Stellungnahme von PD Dr. J.___ nicht zu beweisen vermöge, dass der zumindest teilursächliche Zusammenhang zwischen dem Unfall und dem heute vorliegenden Gesundheitsschaden entfallen sei (vgl. Urk. 14 S. 3), vermag nicht zu überzeugen. PD Dr. J.___ führte nachvollziehbar aus, dass wesentliche Ursache für die Entwicklung einer im November 2013 mit Implantation einer Endoprothese behandelten Kniegelenksarthrose überwiegend wahrscheinlich der Funktionsverlust des innenseitigen Meniskus gewesen sei. Dieser Funktionsverlust sei sodann mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht durch das Unfallereignis vom 31. Januar 2011 eingetreten. Die vorgenommene Spiegelung sei zum Zweck der Verbesserung von Folgen dieses vorbestehenden Funktionsverlustes erfolgt. Es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Entwicklung einer Gonarthrose nicht durch die operative Massnahme ausgelöst worden sei. Gleichwohl bleibe es hypothetisch und es könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass der hypothetische Zustand ohne die Arthroskopie und die weiteren vorgenommenen Therapiemassnahmen schlechter gewesen wäre als der am 8. Oktober 2013 effektiv festgestellte Zustand (Urk. 9/242 S. 4).

4.4    Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 14 S. 2) ändert der Umstand, dass dieser Bericht erst mit der Beschwerdeantwort eingereicht wurde, nichts an der vorliegenden Beurteilung, handelt es sich dabei insbesondere nicht um einen Bericht einer durchgeführten medizinischen Untersuchung weshalb darin auch keine unzulässige Missachtung des Devolutiveffekts erblickt werden kann, sondern um eine Beurteilung des hypothetischen Zustandes ohne erfolgte Arthroskopie. Zudem erhielt die Beschwerdeführerin die Möglichkeit hierzu im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels Stellung zu nehmen. Auch der Umstand, dass die durchgeführte Arthroskopie schliesslich auf Empfehlung des SUVA-Arztes Dr. E.___ (vgl. Urk. 9/102 S. 2) erfolgte, ändert an der vorliegenden Beurteilung nichts. Eine Anerkennung der Unfallkausalität lässt sich hieraus entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 10 Ziff. 34) nicht ableiten, ist es dem Unfallversicherer doch unbenommen, zunächst im Rahmen einer formlosen Deckungsanerkennung Leistungen wie Heilbehandlung und Taggelder zu erbringen und diese nach einer eingehenden Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen (Unfalltatbestand, Kausalität) bei entsprechendem Untersuchungsergebnis ohne Berufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision „ex nunc et pro futuro“ einzustellen (BGE 130 V 380).

4.5    PD Dr. J.___ hatte bereits im Dezember 2014 nachvollziehbar ausgeführt, dass das Unfallereignis vom 31. Januar 2011 überwiegend wahrscheinlich nicht zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung der bereits vorbestehenden Arthrose geführt habe und die durchgeführte arthroskopische Teilmeniskektomie als unfallfremd zu betrachten sei (Urk. 9/236 S. 4). Der Status quo sine vel ante war demnach bereits vor der erfolgten Operation erreicht und der natürliche Kausalzusammenhang somit weggefallen (vgl. vorstehend E. 1.4), weshalb die danach noch bestehenden Beschwerden als nicht mehr unfall-, sondern ausschliesslich krankheitsbedingt zu betrachten sind.

4.6    Der obligatorische Unfallversicherer hat zwar seine Leistungen auch für Schädigungen zu erbringen, die dem Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Art. 6 Abs. 3 UVG; Art. 10 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Er hat aber nur für Schädigungen aufzukommen, die in einem natürlichen und adäquat kausalen Zusammenhang mit den durch den versicherten Unfall erfolgten Heilbehandlungen und medizinischen Abklärungen stehen (Urteile des Bundesgerichts 8C_834/2014 vom 26. Februar 2015 E. 2.3 und 8C_756/2010 vom 15. Dezember 2010 E. 4). Dies war hier aber gerade nicht der Fall, da mit der Arthroskopie und Teilmeniskektomie – nach dem zuvor Gesagten (E. 4.2 ff.) – keine Unfallfolgen angegangen worden sind. Abgesehen davon sind auch keine Hinweise für eine Fehlbehandlung im Zusammenhang mit der Arthroskopie und Teilmeniskektomie aktenkundig (vgl. insbesondere Operationsbericht vom 2. Oktober 2012, Urk. 9/127 S. 2 f.). Die Ärzte des Spitals G.___ hielten sodann auch fest, dass die nach der Operation angegebenen Beschwerden nicht von intraartikulärer Genese seien und somit wenig Zusammenhang mit der Operation respektive der vorbestehenden Pathologie im Kniegelenk zu tun hätten (Urk. 9/152 S. 1). Entgegen der Beurteilung durch Dr. I.___ (vgl. Urk. 9/240 S. 3) lässt sich eine richtungsgebende Verschlimmerung durch die erfolgte Operation nicht erkennen. Dr. I.___ begründete denn auch nicht, weshalb er eine solche durch die Operation ausgelöste Verschlimmerung bejahte. PD Dr. J.___ hielt diesbezüglich nachvollziehbar fest, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass die Entwicklung einer Gonarthrose nicht durch die operative Massnahme ausgelöst worden sei und Ursache für die mit Implantation einer Endoprothese behandelten Kniegelenksarthrose überwiegend wahrscheinlich der Funktionsverlust des innenseitigen Meniskus gewesen sei (Urk. 9/242 S. 4).

4.7    Angesichts der beweiskräftigen versicherungsinternen Beurteilungen durch PD Dr. J.___ kann vom eventuell beantragten Gerichtsgutachten zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhanges (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 2) im Sinne der antizipierten Beweiswürdigung (BGE 122 V 157 E. 1d) abgesehen werden.

4.8    Zusammenfassend ergibt sich, dass die jetzigen Beschwerden der Beschwerdeführerin nicht überwiegend wahrscheinlich kausal auf das Unfallereignis oder die anschliessend erfolgte unfallfremde Behandlung zurückzuführen sind. Der Vorzustand im rechten Knie wurde durch das Unfallereignis vom 31. Januar 2011 zwar vorübergehend verschlechtert, dieses wirkte sich aber nicht richtungsweisend aus. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per 30. November 2013 einstellte.

    Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerdewird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Elisabeth Tribaldos

- Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannKudelski