IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna

Ersatzrichterin Bänninger Schäppi

Gerichtsschreiberin Schwegler

Urteilvom 28. September 2016

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi

Fankhauser Rechtsanwälte

Rennweg 10, 8022 Zürich

gegen

Unfallversicherung Stadt Zürich

Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1976 war im Jahr 2008 in einem 50%-Pensum als Dentalassistentin für die Y.___ tätig und in dieser Eigenschaft bei der Unfallversicherung Stadt Zürich gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Am 23. Juni 2008 kollidierte sie mit ihrem Fahrrad auf dem Weg zur Arbeit mit einem Fussgänger (Unfallmeldung vom 26. Juni 2008, Urk. 10/7/G1). Die Versicherte wurde mit der Sanität in die Chirurgie des Z.___ gebracht, von wo aus sie zur Weiterbetreuung auf die Notfallstation des A.___ verlegt wurde (Bericht Dr. med. B.___, Assistenzärztin Z.___ vom 7. Juli 2008, Urk. 10/7/M1). Die behandelnden Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie des A.___ notierten in ihrem Bericht vom 30. Juni 2008 (Urk. 10/7/M2) 1) eine Ellenbogenluxationsfraktur links, 2) eine Jochbogenfraktur mit Okklusionsstörung aufgrund dislozierter Frakturanteile rechts und 3) eine Rissquetschwunde infraorbital rechts. Die Unfallversicherung Stadt Zürich als zuständige Unfallversicherung trat auf den Schaden ein und erbrachte Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen (Urk. 10/7/T1-T30).

    Nach weiteren medizinischen und erwerblichen Abklärungen sprach die Unfallversicherung Stadt Zürich der Versicherten mit Verfügung vom 18. März 2014 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 35 % eine Invalidenrente ab dem 1. Oktober 2013 sowie gestützt auf einen Integritätsschaden von 10 % eine Integritätsentschädigung in Höhe von Fr. 12‘600.-- zu und stellte die Kostenübernahme für Heilbehandlungen ein. Gleichzeitig verrechnete sie zu viel bezahlte Taggelder in Höhe von Fr. 3‘567.90 mit der Integritätsentschädigung (Urk. 10/7/G47).

    Die Helsana Versicherungen AG erhob als zuständiger Krankenversicherer Einsprache gegen die Einstellung der Heilbehandlungsleistungen (Urk. 10/7/G54; ergänzende Einsprachebegründung vom 1. April 2014, Urk. 10/7/G56). Die Versicherte erhob am 14. April 2014 Einsprache (Urk. 10/7/G58). Von Mai bis Dezember 2014 absolvierte die Versicherte eine von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, ermöglichte Ausbildung zur Dolmetscherin (Urk. 10/8/63; Urk. 10/8/78), welche sie erfolgreich abschloss. Mit Mitteilung vom 12. März 2015 stellte die IV-Stelle die Abweisung des Rentenbegehrens nach dem Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG) in Aussicht (Urk. 10/8/83), woraufhin die Unfallversicherung Stadt Zürich der Versicherten mit Schreiben vom 29. April 2015 eine reformatio in peius in Bezug auf ihren Rentenanspruch nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) in Aussicht stellte (Urk. 10/7/G73c).

    Mit Verfügung vom 6. Mai 2015 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch auf eine Invalidenrente nach dem Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG; Urk. 10/8/95), wogegen die Versicherte am hiesigen Gericht Beschwerde erhob, welche mit Urteil heutigen Datums abgewiesen wurde (Verfahrens-Nr. IV.2015.00635).

    Die Versicherte zog nach der Androhung einer reformatio in peius ihre Einsprache bezüglich der Höhe der Invalidenrente nach UVG zurück, woraufhin die Unfallversicherung der Stadt Zürich die Einsprache diesbezüglich als gegenstandslos abschrieb (Schreiben vom 19. Mai 2015, Urk. 10/7/G80; Einspracheentscheid vom 25. Juni 2015, Urk. 10/7/G78; vgl. auch Schreiben vom 9. Juni 2015, Urk. 10/7/G75).

    Am 18. Mai 2015 setzte die Unfallversicherung Stadt Zürich die Versicherte darüber in Kenntnis, dass sie sie erneut medizinisch abklären lassen möchte (Urk. 10/7/G73f). Mit den Einspracheentscheiden vom 17. Juni 2015 wies die Unfallversicherung Stadt Zürich die Einsprache der Versicherten (Urk. 2) bezüglich Heilbehandlungsleistungen nach Art. 21 UVG und der Höhe der Integritätsentschädigung als auch jene des zuständigen Krankenversicherers betreffend Heilbehandlungsleistungen ab (Urk. 10/7/G76).

1.2    Gegen den Einspracheentscheid vom 17. Juni 2015 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 17. August 2015 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 17. Juni 2015, sowie die Zusprechung einer Integritätsentschädigung von mindestens 15 % und die Übernahme der Kosten für die künftigen unfallbedingten medizinischen Massnahmen, welche der Erhaltung des Gesundheitszustandes dienen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 16. September 2015 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/T1-T30; Urk. 8/I1-I28; Urk. 8/M1-M78; Urk. 8/G1-G90), was der Beschwerdeführerin am 2. Oktober 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9). Dieses Verfahren wurde unter der Prozess-Nr. UV.2015.00144 angelegt.

2.    

2.1    In der Folge hielt die Beschwerdegegnerin an einer erneuten Begutachtung der Beschwerdeführerin fest, was seitens der Beschwerdeführerin allerdings abgelehnt wurde (vgl. Urk. 10/7/G84-G91). In der Verfügung vom 23. September 2015 konstatierte die Beschwerdegegnerin, dass sowohl ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 als auch im Sinne von Art. 53 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von unter 10 % vorlägen. Die Beschwerdeführerin habe somit per 8. Mai 2015 keinen Anspruch auf eine UVG-Invalidenrente mehr, da die Beschwerdegegnerin an diesem Tag von der Verfügung der IV-Stelle Kenntnis erhalten habe (Urk. 10/7/G96). Nach Einsprache der Beschwerdeführerin vom 30. September 2015 (Urk. 10/7/G97) hielt die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2015 an der Verfügung fest (Urk. 10/2).

2.2    Auch hiergegen erhob die Beschwerdeführerin am 14. Januar 2016 Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2015 aufzuheben und es sei ihr auch nach dem 8. Mai 2015 die mit Verfügung vom 18. März 2014 zugesprochene 35%ige UVG-Invalidenrente auszurichten (Urk. 10/1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 3. Februar 2016 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10/6 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 10/7/G1-G104; Urk. 10/7/M1-M80; Urk. 10/7/T1-T31; Urk. 10/8/1-98), was der Beschwerdeführerin am 11. Februar 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10/9). Dieses Verfahren wurde unter der Prozess-Nr. UV.2016.00012 angelegt.

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gerichtzieht in Erwägung:

1.    Da den beiden Beschwerden im Wesentlichen derselbe Sachverhalt zu Grunde liegt, das gleiche Rechtsgebiet betroffen ist und die Parteien identisch sind, ist der Prozess UV.2016.00012 mit dem vorliegenden Prozess UV.2015.00144 zu vereinigen und unter dieser Prozessnummer weiterzuführen. Das Verfahren UV.2016.00012 ist als dadurch erledigt abzuschreiben; dessen Akten werden im vorliegenden Prozess als Urk. 10/0-10 geführt.

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin führte im Einspracheentscheid vom 17. Juni 2015 als auch in der Beschwerdeantwort vom 16. September 2015 im Wesentlichen aus, dass die Beweglichkeit des Ellbogens der Beschwerdeführerin von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, in seinem Gutachten vom 5. September 2013 mit 100/45/0° beschrieben werde. Dies entspreche einer Integritätsentschädigung von ca. 10 %, gemäss dem im UVG erwähnten Prozentsatz bei einer Beweglichkeit von Flexion/Extension von 90/30/0°, da sich jene Beweglichkeit mit dem Bewegungsausmass der Beschwerdeführerin vergleichen lasse (Urk. 2 S. 3 ff.; Urk. 7 S. 3 f.). Des Weiteren sei unbestritten, dass die Beschwerdeführerin den medizinischen Endzustand im Sinne von Art. 19 UVG erreicht habe. Gestützt auf die medizinischen Unterlagen von Dr. C.___, Dr. med. D.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates und Handchirurgie, und des Berichtes der behandelnden Neurologin, Dr. med. E.___, vom 18. April 2014 sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Weiterführung der schmerzpsychologischen Therapie dauernd und zwecks Erhaltung der Arbeitsfähigkeit unbedingt indiziert sei. Dienten die verordneten Therapien vielmehr lediglich der Stabilisierung des Zustandes, so seien die Voraussetzungen zur weiteren Übernahme der Heilbehandlungskosten nicht gegeben (Urk. 2 S. 5 ff.; Urk. 7 S. 4).

    Die Beschwerdeführerin brachte dagegen in ihrer Beschwerde vom 17. August 2015 vor, dass sich die Beweglichkeit des Ellbogens seit der polydisziplinären Begutachtung unter Oberaufsicht von Dr. D.___ bis zur Begutachtung durch Dr. C.___ verschlechtert hätte, so dass nicht nachvollziehbar sei, weshalb Dr. C.___ die Integritätsentschädigung von 15 auf 10 % reduziert habe (Urk. 1 S. 10 f.). Des Weiteren werde in den Gutachten als auch durch die behandelnden Ärzte wiederholt festgehalten, dass die Weiterführung der Therapien empfohlen werde, da ansonsten die Erwerbsfähigkeit von 75 % nicht aufrecht erhalten werden könne. Entsprechend seien die künftigen Heilungskosten weiterhin zu übernehmen (Urk. 1 S. 12 ff.).

2.2    Die Beschwerdegegnerin konstatierte im Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2015 sowie in der Beschwerdeantwort vom 3. Februar 2016, dass die Beschwerdeführerin gestützt auf die Ausführungen des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, in einer angepassten Tätigkeit vollumfänglich arbeiten könne. Diese Evaluation beruhe auf der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin die Umschulung als Dolmetscherin seit April 2015 erfolgreich abgeschlossen habe, womit von einer Wiedereingliederung in die Arbeitswelt auszugehen sei, woraus sich eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen ergebe, welche geeignet sei, den Invaliditätsgrad zu beeinflussen. Von der erfolgreich abgeschlossenen Umschulung habe die Beschwerdegegnerin erst nach Erlass der Verfügung vom 18. März 2014 erfahren, womit ein Revisionsgrund nach Art. 17 ATSG vorliege. Sollte eine Revision nach Art. 17 ATSG nicht möglich sein, so liege ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 53 Abs. 1 ATSG vor, da zum Zeitpunkt der Rentenverfügung am 18. März 2014 nachweislich nicht bekannt gewesen sei, dass die Beschwerdeführerin in einer angepassten Tätigkeit als vollumfänglich arbeitsfähig eingestuft worden sei. Dies sei der Beschwerdegegnerin erst am 8. Mai 2015 mitgeteilt worden. Damals sei auch nicht eruierbar gewesen, welche Erwerbsmöglichkeiten sich der Beschwerdeführerin nach abgeschlossener Umschulung bieten würden (Urk. 10/2). Des Weiteren sei von einem verbesserten Gesundheitszustand auszugehen, welcher bereits von Dr. C.___ festgestellt worden und erst recht nach der Beurteilung des RAD anzunehmen sei. Offensichtlich sei die gesundheitliche Verbesserung auch als erheblich zu betrachten, da sie eine volle Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit mit sich bringe (Urk. 10/2 und Urk. 10/6).

    Die Beschwerdeführerin führte in ihrer Beschwerdeschrift vom 14. Januar 2016 hingegen aus, dass keine Bindungswirkung zwischen der Unfall- und der Invalidenversicherung bestehe. Es liege weder ein Revisionsgrund nach Art. 17 noch nach Art. 53 Abs. 1 ATSG vor. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich nicht verändert, so habe auch die Beschwerdegegnerin im Einsprache-Entscheid vom 17. Juni 2015 noch anerkannt, dass der medizinische Endzustand vorliege. Die Beschwerdegegnerin habe beim Erlass des Einspracheentscheides vom 17. Juni 2015 um die IVVerfügung gewusst. Wäre eine Verbesserung eingetreten, so wie es die Beschwerdegegnerin geltend mache, so hätten die Heilungskosten nicht per 18. März 2015 terminiert werden dürfen. Des Weiteren könne sie als Dolmetscherin nicht mehr verdienen, als das bei der Rentenberechnung berücksichtigte Invalideneinkommen und die Beschwerdegegnerin habe bereits vor dem Erlass der Verfügung vom 18. März 2014 gewusst, dass sie umgeschult werde. Auch neue Beweismittel lägen keine vor (Urk. 10/1).

3.    Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen wie folgt:

3.1    Die Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie des A.___ notierten in ihrem Bericht über die Hospitalisation vom 23. bis 30. Juni 2008 (Urk. 10/7/M2) 1) eine Ellenbogenluxationsfraktur links, 2) eine Jochbogenfraktur mit Okklusionsstörung aufgrund dislozierter Frakturanteile rechts und 3) eine Rissquetschwunde infraorbital rechts. Sie hätten am 25. Juni 2008 eine Osteosynthese des Radiusköpfchens durchgeführt, währenddessen die Kollegen der Klinik für Wiederherstellungschirurgie des A.___ gleichzeitig die Jochbogenfraktur versorgt hätten. Die Wundverhältnisse zeigten sich stets reizlos und die Beschwerdeführerin werde in gutem Allgemeinzustand in die ambulante Weiterbehandlung entlassen.

3.2    Der Heilungsverlauf der von den Ärzten der Klinik für Wiederherstellungschirurgie des A.___ versorgten Tripodfraktur rechts stellte sich in der Folge komplikationslos dar (Bericht der Klinik für Wiederherstellungschirurgie vom 8. August 2008, Urk. 10/7/M6).

3.3    Die Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie notierten in ihrem Bericht vom 6. Oktober 2008 über die klinische Verlaufskontrolle, dass die Beschwerdeführerin weiterhin über eine deutliche Bewegungseinschränkung klage, welche unter Physiotherapie langsam abnehme. Die Pro- und Supination habe sich seit der letzten Kontrolle verbessert und sie sei relativ beschwerdefrei. Ab dem 19. Oktober 2008 sei sie vollumfänglich arbeitsfähig (Urk. 10/7/M8). In ihrem Verlaufsbericht vom 1. Dezember 2008 notierten sie, dass die Beschwerdeführerin weiterhin über eine deutliche Bewegungseinschränkung klage, welche sich trotz intensiver Physiotherapie kaum verbessert habe. Sie habe bei endgradigen Bewegungen Schmerzen und arbeite seit dem 20. Oktober 2008 wieder voll. Sie wünsche eine Weiterbehandlung durch die Kollegen der F.___ (Urk. 10/7/M10).

3.4    Aufgrund der auch noch ein Jahr nach dem Unfall bestehenden ausgeprägten Ellbogensteife mit vor allem belastungsabhängigen Schmerzen und unter konservativer Therapie fehlender Verbesserung der Beweglichkeit wurde die Beschwerdeführerin in der Abteilung Orthopädie der F.___ am 15. Mai 2009 operiert. Die behandelnden Ärzte attestierten im Anschluss eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit bis zum 30. Juni 2009 (Urk. 10/7/M14).

3.5    In der Folge persistierte die Bewegungseinschränkung am linken Ellbogen, so dass die Beschwerdeführerin vom 12. bis 21. Oktober 2009 erneut stationär in der Orthopädie der F.___ behandelt wurde, wobei eine Mobilisation des linken Ellbogens in Kurznarkose und IFK erfolgte (Urk. 10/7/M20). Die behandelnden Ärzte konstatierten, dass in der Narkosemobilisation eine Flexion von 130-10-0° habe erzielt werden können. Anschliessend sei die intensive Physiotherapie fortgesetzt worden und am 19. Oktober 2009 sei erneut ein IFK erfolgt. Die Beweglichkeit habe auf 125-10-0° gehalten werden können.

3.6    

3.6.1    Am 4. Februar 2010 wurde die Beschwerdeführerin von der Vertrauensärztin der Pensionskasse Stadt Zürich, Dr. med. G.___, FMH Phys. Medizin/Rehabilitation, untersucht. Dr. G.___ notierte, die Beschwerdeführerin berichte hauptsächlich über Schmerzen im Bereich der Fossa olecrani, welche bei forcierter Flexion als auch Extension aufträten. Bei länger dauernder Belastung, wie z.B. an Arbeitstagen, komme es zusätzlich zu Schmerzen im Bereiche des Unterarmes und der Kleinfingerseite der linken Hand. Bei Tätigkeiten am PC komme es zu Beschwerden trotz Einnahme von Medikamenten bis mindestens am nächsten Morgen. Klare Schmerzauslöser könnten nicht genannt werden, je länger belastet werde, desto eher nähmen die Schmerzen zu (Urk. 10/7/M23).

    Die Narbe sei reizlos, es bestehe keine Druckdolenz in der Fossa olecrani und eine Schwellung oder Überwärmung sei nicht palpierbar. Die aktive Beweglichkeit Flexion/Extension betrage 115/25/0°, in Extension bestehe ein hartes Endgefühl. Die Pro- und Supination seien seitengleich mit endgradiger Schmerzreproduktion in Supination. Die Neurologie sei unauffällig (Urk. 10/7/M23).

3.6.2    In der Folge persistierten sowohl die Beschwerden als auch die Bewegungseinschränkung (vgl. Urk. 10/7/M25; Urk. 10/7/M27; Urk. 10/7/M32), so dass die Beschwerdeführerin eine Zweitmeinung in der Klinik Hirslanden einholte (Urk. 10/7/M29; Urk. 10/7/M30).

3.7    Da die Beschwerdeführerin über ziehende Beschwerden im Bereich des Osteosynthesematerials periorbital rechts sowie rezidivierende Kopfschmerzen klagte, wurde am 16. Juni 2010 das Osteosynthesematerial periorbital rechts an der Klinik für Wiederherstellungschirurgie des A.___ entfernt. Gleichzeitig wurde eine Mastopexie mit autologer Augmentation nach Graf und Biggs vorgenommen. Die Ärzte konstatierten, die Operation und der postoperative Verlauf seien problemlos verlaufen (Urk. 10/7/M33).

3.8    Lic. phil H.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, behandelte die Beschwerdeführerin psychotherapeutisch, um die Copingstrategien zur Schmerzbewältigung und -distanzierung sowie den Schlaf zu verbessern und die Angstsymptomatik als Folge des „Autounfalls“ zu reduzieren (Psychotherapie Bericht vom 3. September 2010, Urk. 10/7/M35). Lic. phil. H.___ konstatierte, dass die Beschwerdeführerin gut auf die multimodale Schmerzpsychotherapie und die systemische Psychotherapie anspreche, motiviert sei und wesentliche Fortschritte mache. Sie beantrage die Weiterführung der Therapie im bisherigen Rahmen.

3.9    Die Beschwerdeführerin holte sich aufgrund des weiterbestehenden Leidensdrucks (vgl. Urk. 10/7/M36) eine Drittmeinung in der I.___ ein (Bericht vom 30. September 2010, Urk. 10/7/38).

    Am 9. November 2010 wurde sie erneut vertrauensärztlich von Dr. G.___ untersucht, welche festhielt, dass sich der Verlauf seit ihrer Erstbeurteilung vom 4. Februar 2010 nicht günstig entwickelt habe. Es bestünden nach wie vor starke Schmerzen im gesamten Ellbogen und Ellbogensteifigkeit. Die aktive Flexion/Extension betrage 110/50/0°, die Pro- und Supination 80/0/70°. Die Beschwerdeführerin verspüre einen Endphasenschmerz in alle Bewegungsrichtungen, es liege eine Druckdolenz über der Bizepssehne und den Supinatoren und Muskelinsertionen radial und ulnar vor. Die Narbenverhältnisse seien reizlos und es bestehe kein Gelenkserguss. Dr. G.___ konstatierte, dass die Beschwerdeführerin aufgrund einer Erwerbsinvalidität zu 50-100% berentet werden sollte (Urk. 10/7/M42).

3.10    

3.10.1    Die Beschwerdegegnerin liess die Beschwerdeführerin in der Folge neurologisch, psychiatrisch, kiefer- und gesichtschirurgisch sowie orthopädisch begutachten. Aus neurologischer (Gutachten von Dr. J.___, Spezialarzt für Neurologie, vom 28. September 2011, Urk. 10/7/M57/2), psychiatrischer (Gutachten von Dr. med. K.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 5. September 2011, Urk. 10/7/M53/27) und kiefer- und gesichtschirurgischer Sicht (Gutachten von Dr. Dr. L.___, Oberarzt am M.___, vom 21. Juli 2011, Urk. 10/7/M52/4) konstatierten die jeweiligen Gutachter, dass keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vorliege.

3.10.2    Aus kiefer- und gesichtschirurgischer Sicht sei weder eine weitere ärztliche Behandlung erforderlich noch habe die Beschwerdegegnerin eine dauernde und erhebliche Schädigung der Integrität erlitten (Urk. 10/7/M52/4). Aus psychiatrischer Sicht seien von einer konsequenten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung Verbesserungen zu erwarten, auch dürfte sich eine Behandlung prophylaktisch positiv auswirken. Gerade in Bezug auf die Entwicklung einer Depression sei von einem Risiko auszugehen. Psychiatrisch liege kein Integritätsschaden vor (Urk. 10/7/M53/28). Aus neurologischer Sicht müsse die Beschwerdeführerin von ihrer Neurologin behandelt werden, die ihr ein schmerzlinderndes Antidepressivum verschreibe. Diese Therapie habe in Kombination mit den orthopädischen Massnahmen zu einer deutlichen Verbesserung geführt und man könne auf das progressive Verschwinden der Beschwerden hoffen. Aus neurologischer Sicht bestehe kein Verlust ihrer körperlichen Unversehrtheit (Urk. 10/7/M57/3).

3.10.3    In orthopädischer Hinsicht hielt Dr. D.___ fest, dass die Beschwerdeführerin nicht mehr als Zahnarzthelferin arbeite, aber ihre Tätigkeit am Empfang der zahnärztlichen Klinik ausübe. Die Art der körperlichen Tätigkeit sei somit sehr verschieden von der einer Zahnarzthelferin. Bei der Tätigkeit in der zahnärztlichen Klinik erscheine ihm eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % realistisch, wie sie bereits seit vielen Monaten Anwendung finde. Eine angepasste Tätigkeit bestünde in einer vorwiegend einhändigen Tätigkeit, die mit der rechten Hand ausgeübt würde. Selbst im Falle einer solchen Tätigkeit wäre die Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich nicht vollständig aufgrund eines selbst im Ruhezustand bestehenden Residualschmerzes. Die Arbeitsunfähigkeit wäre dann etwa 20 % (Urk. 10/7/M58/9).

    In Bezug auf eine künftige Behandlung notierte Dr. D.___, der aktuelle Zustand sei insgesamt gesehen nicht zufriedenstellend. Es sei deshalb legitim, sich die Frage einer Nachoperation zu stellen. Seiner Meinung nach stehe zumindest ein Teil der Schmerzen und des Mobilitätsverlusts mit einem posterioren Konflikt in Verbindung, wobei es sich wahrscheinlich um ein Vernarbungsphänomen, bei dem die Fossa olecrani verwachsen sei, oder um einen Vernarbungszustand an den Trizepsfasern handle. Er glaube, es sollte der chirurgische Weg mit Freilegung des hinteren Bereichs (Compartiment posterieur) in Betracht gezogen werden. Dies könnte entweder auf dem Wege der Arthroskopie oder durch Arthrotomie und posterioren transtrizipitalen Ansatz erfolgen. Eine solche Intervention biete vernünftige Chancen auf eine Verbesserung des Schmerzzustandes und eine Verbesserung der Mobilität, wobei die Risiken nicht sehr gross seien. Es sei jedoch schwierig abzuschätzen, ob die Erfolgschancen über 50 % lägen. Dagegen rate er jedoch vom Einsetzen einer Radiusköpfchen-Prothese ab. Die Risiken schienen ihm weitaus größer als die möglichen Vorteile. Wenn die Mobilität beim Strecken schliesslich während der Operation verbessert werden könne, müsste die Stabilität Varus/Valgus untersucht und gegebenenfalls in derselben Operation eine Stabilisierung vorgenommen werden. Wenn kein chirurgischer Eingriff vorgenommen würde, müsste die Beschwerdeführerin zur Erhaltung ihrer Arbeitsfähigkeit für eine noch unbegrenzte Dauer Schmerzmittel nehmen und gelegentlich einige Physiotherapie-Sitzungen in Anspruch nehmen. Ausserdem müsste sie voraussichtlich weiterhin eine Bandage am linken Ellbogen tragen (Urk. 10/7/M58/10).

    Die Beeinträchtigung der Unversehrtheit der Beschwerdeführerin ergebe sich vorwiegend aus der mangelnden Mobilität. Die Beugung/Streckung betrage 125-45-0°. Die Tabelle Nr. l des Unfallversicherungsgesetzes (LAA) sehe bei einer Mobilität von 135-90-0° eine Einschränkung der Unversehrtheit von 10% vor. Der bei 90 % blockierte Ellbogen entspräche 20 %. Wenn man diese Werte intrapoliere, könne die Beeinträchtigung auf 12,5 % bis 15% quantifiziert werden. Angesichts der Schmerzhaftigkeit der Beeinträchtigung halte er einen Prozentsatz von 15 % für korrekt (Urk. 10/7/M58/11).

3.11    Am 25. Juli 2012 wurde am Kantonsspital N.___ eine offene Arthrolyse anterior und posterior sowie eine Inspektion des Nervus ulnaris Ellbogen links durchgeführt, wozu die Beschwerdeführerin vom 24. bis zum 31. Juli 2012 hospitalisiert war (Urk. 10/7/M61). Die behandelnden Ärzte notierten in ihrem Bericht über die erste ambulante Nachkontrolle vom 9. August 2012, dass die Beschwerdeführerin über einen unauffälligen Verlauf berichte. Sie würde regelmässig Phsysiotherapie an der F.___ durchführen. Im Vergleich zu präoperativ habe sie vor allem eine Verbesserung der Streckung des Ellbogens bemerkt, habe jedoch weiter Mühe mit der Flexion, welche auf ca. 80° limitiert sei. Sie nehme noch regelmässig Dafalgan und Osycontin (Urk. 10/7/M62).

3.12    Die behandelnde Neurologin, Dr. med. E.___, hielt in ihrem Bericht vom 29. September 2012 fest, dass die Beschwerdeführerin seit Juni 2010 wegen chronischen Schmerzen bei St. n. Oberarmfraktur in ihrer fachärztlichen Betreuung stehe. Im März 2012 sei die antidepressive Behandlung verändert worden, im Mai sei es zu zunehmenden krampfartigen Schmerzen in der Schulter und im oberen Rücken gekommen, welche sich mit Midocalm und Magnesium diasporal schnell gebessert hätten. Neurologisch sei zu diesem Zeitpunkt ein sensibles Quadrantensyndrom links vorhanden gewesen. Angesichts des damals bevorstehenden Operationstermins sei eine Wiederaufnahme der Fluoxetintherapie nicht durchgeführt worden. Sie habe die Beschwerdeführerin erst wieder am 27. September 2012 gesehen, nachdem sie eine Kontrolle im Juni 2012 abgesagt hätte, da die Symptomatik sich kurzfristig wesentlich verbessert gehabt hätte. Seit der Operation lägen nun vermehrt Schlafstörungen vor, sodass der Hausarzt die Fluoxetintherapie vor zwei Wochen wieder eingeleitet habe, was zu einer langsamen Besserung der Symptomatik geführt habe. Die Schmerzen bestünden zur Zeit immer noch in einem krampfartigen brennenden Gefühl im linken Arm. Weitere Kontrollen und Medikamentanpassungen seien vorgesehen. Die psychotherapeutische Behandlung werde im Oktober erneut aufgenommen. Die Beschwerdeführerin besuche zudem eine Physiotherapie, sei sehr motiviert, in der Behandlung mitzumachen und habe ihre Arbeit, allerdings unter starken Schmerzen, am 26. September 2012 erneut wieder aufgenommen. Die Arbeitsfähigkeit betrage zur Zeit 20 %, also zwei halbe Tage pro Woche. Somit sei eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit mindestens Mai 2012 bis mindestens heute zu dokumentieren (Urk. 10/7/M68/3).

3.13    Dr. med. O.___, FMH für Allgemeinmedizin, führte in ihrem Bericht vom 3. April 2013 aus, dass sie seit August 2012 die Hausärztin der Beschwerdeführerin sei. In dieser Zeit sei eine überaus motivierte Beschwerdeführerin aufgefallen, die trotz erheblichen Schmerzen und deutlicher Bewegungseinschränkung des linken Armes motiviert sei, zu arbeiten und den anstrengenden Alltag als Hausfrau und Mutter zu bewältigen. Die letzte Kontrolle habe am 25. Januar 2013 stattgefunden. Ende Januar 2013 sei die Beschwerdeführerin mit Cymbalta 60mg (1-0-0) und Co-Dafalgan (in Reserve) behandelt worden. Zurzeit liege ein Streckdefizit von 45 Grad und ein Beugedefizit von 30 Grad vor. Die Beschwerdeführerin erreiche das Gesicht mit der linken Hand nicht, dadurch drohe eine Überlastung des linken Handgelenkes. Jegliche Tätigkeiten, die die linke Hand respektive den linken Arm beanspruchten, führten zu vermehrten Schmerzen, respektive seien meist unmöglich. Insbesondere Tastaturschreiben oder längere Texte handschriftlich zu verfassen sei unmöglich. Bezüglich Beweglichkeit sei die Prognose ihres Erachtens ungünstig, sie rechne nicht mit einer deutlichen Verbesserung der Beweglichkeit im linken Ellbogengelenk. Jedoch sollte noch ein Spielraum in der Schmerztherapie vorhanden sein, was insbesondere für die Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit von Bedeutung sei. Es sei vorläufig weiterhin mit einer Arbeitsunfähigkeit von 90 % zu rechnen. Erst wenn die Beschwerdeführerin eine andere Stelle, die keine Schreibarbeiten umfasse, gefunden habe, könne mit einer Erweiterung der Arbeitsfähigkeit gerechnet werden. Ideal wäre eine Arbeit, bei der sie mehrheitlich am Telefon beansprucht wäre (Urk. 10/7/M67).

3.14    Dr. E.___ konstatierte in ihrem Bericht vom 19. April 2013, dass die Beschwerdeführerin aktuell Physio- und Ergotherapie absolviere. Die psychotherapeutische Betreuung bei Frau lic. phil. H.___ sei beendet. Der Arbeitsversuch sei gescheitert. Der Beschwerdeführerin sei es nicht möglich, zwei halbe Tage pro Woche in ihrer jetzigen Stelle zu arbeiten, da dies sofort zu unerträglicher Schmerzverstärkung führe. Eine Umschulungsmöglichkeit, z.B. als Dolmetscherin, werde gesucht. Per Anwalt laufe ein Rekurs wegen des IVEntscheids. Die Prognose sei an ihrem jetzigen Arbeitsplatz wahrscheinlich sehr schlecht. Für eine den Beschwerden angepasste Tätigkeit sei ihres Erachtens mindestens eine Teilzeitstelle anzuvisieren (Urk. 10/7/M68).

3.15    Die Ärzte des Kantonsspitals N.___ notierten in ihrem Bericht über die Nachkontrolle vom 2. Juli 2013, dass der Befund Flexion/Extension unverändert 90/40/0° bei freier Pro- und Supination betrage. Das Röntgen des Ellbogen links ap und seitlich vom 2. Juli 2013 sei unverändert zur Voraufnahme vom Januar bei Status nach Radiusköpfchen-Resektion und ulnahumeral symmetrischem Gelenkspalt. Ein Jahr nach der letzten Arthrolyse habe sich die Symptomatik nicht verbessert, eher vielleicht sogar etwas verschlechtert, nachdem die Symptomausweitung nach proximal und distal stattgefunden habe. Dies sei aber mit Physiotherapie zum Teil zu kontrollieren. Für den Bereich des Ellbogens könne keine weitere Massnahme angeboten werden, um die Schmerz- und Bewegungssituation relevant zu verbessern. Sie würden die Behandlung im Moment abschliessen. Anscheinend sei ein neues Gutachten geplant (Urk. 10/7/M69).

3.16    

3.16.1    Dr. C.___ notierte in seinem von der Beschwerdegegnerin eingeholten Gutachten vom 5. September 2013 folgende Diagnosen (Urk. 10/7/M71/7):

- Schmerzhafte Bewegungseinschränkung des linken Ellbogens mit möglicher postero-lateraler Rotationsinstabilität mit/bei

- Trauma vom 23.06.2008 mit postero-lateraler Ellbogenluxation mit mehrfragmentärer Radiusköpfchen Trümmerfraktur und minimaler Processus coronoideus Spitzenläsion

- komplexe Mittelgesichtsfraktur rechts

- Schulterkontusion rechts

- Status nach Ellbogen-Reposition geschlossen vom 23.06.2008 (Z.___)

- Status nach Osteosynthese des Radiusköpfchens links mit zwei Schrauben 1.5mm und 2.4mm T-Platte am 25.06.2008 (Dr. P.___, Unfallchirurgie A.___)

- Status nach OSME, Radiusköpfchenresektion und Arthrolyse mit Kapsulektomie anterior und posterior Ellbogen links am 15.05.2009 (PD Dr. Q.___, F.___)

- Status nach stationärer Bewegungstherapie mit Mobilisation des linken Ellbogens in Kurznarkose am 15.10.2009 im IFK (PD Dr. Q.___, F.___)

- Status nach offener anteriorer und posteriorer Arthrolyse sowie Inspektion des N. ulnaris Ellbogen links am 25.07.2012 (PD Dr. Q.___, Kantonsspital N.___)

- Status nach Osteosynthese der Mittelgesichtsfraktur am 25.06.2008 mit nachfolgender OSME und aktueller Beschwerdefreiheit

- Status nach Schulterkontusion rechts mit weitgehender Beschwerdefreiheit

    Die persistierenden Beschwerden der Beschwerdeführerin bestünden alle aufgrund der Ellbogenverletzung links mit aktuell zusätzlichen Beschwerden im Sinne einer Überlastung der Schulter und des Handgelenks links. Zwischendurch bestehe auch eine Überlastung im Bereich der rechten oberen Extremität (belastungsabhängige Schulterschmerzen würden seit kurzem angegeben [Urk. 10/7/M71/7]). Dr. C.___ erwähnt ausserdem, die Beschwerdeführerin sei Rechtshänderin (Urk. 10/7/M71/5).

3.16.2    Zusammenfassend sei zu erwähnen, dass Funktionen ohne längere Belastung des linken Armes möglich seien. Eine Aufgabe ohne Schreibarbeiten am Computer wie z.B. Telefonbedienung oder Arbeiten beim Empfang sollten durchaus möglich sein. Auch die aktuell angestrebte berufliche Zukunft als Dolmetscherin für serbokroatisch, bosnisch und deutsch wäre eine gute Lösung. Mit dem linken Arm könnten momentan keine Lasten gehoben oder getragen werden, Werkzeuge könnten nicht bedient werden, Arbeiten über Kopfhöhe seien nicht denkbar. Sitzen und Stehen für eine längere Zeit sei grundsätzlich möglich. Auch die Fortbewegung sei grundsätzlich nicht behindert. Das Besteigen einer Leiter sei sicher nicht für längere Zeit möglich. Arbeiten in Nässe, Kälte und Hitze seien eingeschränkt. Beidhändigkeit sei links eingeschränkt. Eine Hör- oder Sehbehinderung bestehe nicht. Betreffend die psychische Funktion sei durch die Medikamenteneinnahme gemäss der Beschwerdeführerin subjektiv das Konzentrations- und Auffassungsvermögen bei aktuell vor allem gestörter Nachtruhe eingeschränkt. Die Anpassungsfähigkeit wäre grundsätzlich gegeben, die Belastbarkeit sei in der aktuellen Situation mit den vorwiegend bestehenden Schmerzen sicher eingeschränkt. Unfallfremde Faktoren bestünden aus seiner Sicht nicht (Urk. 10/7/M71/8).

    Als Dentalassistentin sei sie sicher zu 100 % arbeitsunfähig. Sie habe bereits als Telefonistin respektive am Empfang gearbeitet, Schreibarbeiten könnten nicht durchgeführt werden, sodass die Beschwerdeführerin hier sicher auch nahezu 100 % arbeitsunfähig sei. Es wäre höchstens eine Tätigkeit ohne Computerarbeiten denkbar, wobei sie kommunikative oder telefonische Arbeiten erledigen könne. Allerdings bestehe an ihrem Arbeitsplatz keine Möglichkeit. Der Beruf als Dolmetscherin wäre sicher eine gute Lösung (Urk. 10/7/M71/9).

3.16.3    In Bezug auf die ärztliche Behandlung führte Dr. C.___ aus, dass bezüglich der Beweglichkeit des Ellbogens aktuell kaum eine wesentliche Verbesserung der Flexion/Extension zu erwarten sei. Es sei zu hoffen, dass im Verlauf die Schmerzen abnähmen, dies könne hier prognostisch noch nicht vorausgesagt werden. Wären die Schmerzen deutlich abnehmend, wäre die Arbeitsfähigkeit neu zu evaluieren. Aufgrund des eingeschränkten Range of Motion (funktioneller Bewegungsbogen des Ellbogens für die Flexion und Extension eingeschränkt) wäre die volle Arbeitsfähigkeit nicht gegeben. Aktuell sei sicher die Schmerztherapie, Physiotherapie und die psychotherapeutische Begleitung der Beschwerdeführerin die beste Option. Eine weitere operative Intervention, zum Beispiel Implantation einer Ellbogen-Prothese, sei wahrscheinlich in dieser posttraumatischen Situation eher ungünstig. Ob die Beschwerdeführerin zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit dauernd der medizinischen Behandlung und Pflege bedürfe, sei stark vom Verlauf der Schmerzen abhängig. Er könne dies zum aktuellen Zeitpunkt nicht beurteilen (Urk. 10/7/M71/9).

3.16.4    Es bestehe ein Integritätsschaden bei Bewegungseinschränkung des linken Ellbogens. Bei einer aktuellen Beweglichkeit Flexion/Extension von 100/45/0° müsse eine Funktionsstörung mit einer Integritätsentschädigung von ca. 10 % beziffert werden, entsprechend dem im UVG erwähnten Prozentsatz bei einer Beweglichkeit von Flexion/Extension 90/30/0°. Diese Beweglichkeit sei mit dem Bewegungsausmass der Beschwerdeführerin vergleichbar. Eine geistige Integritätsbeeinträchtigung bestehe nicht (Urk. 10/7/M71/9 f.).

3.17    Nach Rückfrage der Beschwerdegegnerin führte Dr. C.___ in seiner Stellungnahme vom 4. November 2013 ergänzend aus, dass eine Arbeit als Dolmetscherin mit möglichst wenig Schreibarbeit und wenig gleichbleibender Belastung des Ellbogens eine gute Lösung wäre. Eine Angabe in Prozent sei in solchen Situationen immer schwierig, da die subjektiven Schmerzen prozentual schlecht objektiviert werden könnten. In einer angepassten Tätigkeit als Dolmetscherin sollte höchstens noch eine Arbeitsunfähigkeit von 25 % bestehen bleiben. Diese Prozentangabe sei aber weder radiologisch objektivierbar noch durch entsprechende Literatur belegt, so dass dies nur eine ungefähre Angabe sei (Urk. 10/7/M72).

3.18    Dr. E.___ konstatierte in ihrem Arztbericht vom 30. November 2013 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/7/M73), dass die letzte Operation im Juli 2012 leider zu einer Verschlechterung geführt habe. Die Bewegungs-einschränkung und die Schmerzen hätten eher zugenommen. Die Behandlung des orthopädischen Professors Dr. med. R.___ sei abgeschlossen, da alle orthopädischen Massnahmen ausgeschöpft seien. Nach wie vor sei die Beschwerdeführerin durch sehr starke, zum Teil neuropathische Schmerzen im linken Arm gequält. Die letzte Konsultation bei ihr habe am 16. Oktober 2013 stattgefunden. Die Arbeitsfähigkeit in ihrer jetzigen Tätigkeit sei weiterhin zu 100 % eingeschränkt.

    Zurzeit nehme sie Cymbalta 90mg morgens und Trittico 50mg abends. Die Stimmung sei zum Teil gereizt, der Schlaf einigermassen gut. Die depressive Stimmung sei momentan etwas im Hintergrund. Die Psychotherapie bei Frau lic. phil. H.___ laufe weiter. Andere antineuropathische Medikamente vom Kreis Gabapentin, Pregabelin habe sie nicht vertragen und seien deshalb nicht wirksam. Die Beschwerdeführerin störe sich selber an ihrer fehlenden Leistungsfähigkeit und empfinde ihre Situation als sehr entwürdigend. Sie neige eher zur Überanpassung und Selbstüberschätzung und definiere sich sehr durch Leistung. Eine Besserung der Schmerzsymptomatik sei momentan nicht zu erwarten. Falls es gelinge, Arbeit für sie zu finden, welche körperlich weniger belastend sei und den Gebrauch des linken Armes nicht benötige, wie zum Beispiel Dolmetscher/Kulturvermittlerin, wäre längerfristig trotzdem mit einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen. Eine mehrjährige psychotherapeutische Behandlung werde wahrscheinlich nötig sein, um sowohl die Wiedereingliederung zu ermöglichen als auch den Hintergrund der Schmerzchronifizierung zu erfassen und aufzuarbeiten (Urk. 10/7/M73).

3.19    Dr. med. S.___, Innere Medizin FMH, notierte in seinem von der Beschwerdegegnerin eingeholten Bericht vom 5. April 2014, dass die Beschwerdeführerin unter permanenten Schmerzen im Bereich des linken Ellbogens leide, welche bewegungs- und belastungsabhängig verstärkt seien. Daneben bestünden vor allem belastungsbedingte Schmerzausstrahlungen in den Schulter-und Fingerbereich links. Klinisch sei die Beweglichkeit des linken Ellbogens auf ca. 60 Grad eingeschränkt, dies mit hartem Anschlag sowohl in Flexion als auch in Extension. Die Pro- und Supination sei uneingeschränkt. Aktuell bestehe eine Schmerztherapie bei Fr. H.___, Analgetica werde nur bei Bedarf eingenommen. Die Prognose sei stationär, das heisse, es sei mit keiner Verbesserung der Situation zu rechnen (Urk. 10/7/M74).

3.20    Mit Schreiben vom 18. April 2014 hielt Dr. E.___ fest, die Beschwerdeführerin leide an einem chronischen Schmerzsyndrom bei Status nach Ellbogenfraktur. Diese Schmerzen seien schon längst chronisch geworden und es sei zu einer eigentlich Schmerzkrankheit gekommen. Eine Weiterführung der schmerzpsychologischen Therapie sei unbedingt indiziert (Urk. 10/7/M75).

4.    

4.1    

4.1.1    Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).

4.1.2    Die Revision einer Invalidenrente der Unfallversicherung richtet sich – vom vorliegend nicht erfüllten Spezialfall von Art. 22 UVG abgesehen – nach Art. 17 Abs. 1 ATSG (vgl. Art 1 Abs. 1 UVG).

    Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 11. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Einspracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).

    Im Bereich der obligatorischen Unfallversicherung ist die erforderliche Erheblichkeit der Sachverhaltsänderung gegeben, wenn sich der Invaliditätsgrad um 5 % ändert (BGE 140 V 85 E. 4.3 mit weiteren Hinweisen).

4.1.3    Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.)

4.2    Die letzte materielle Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs erfolgte mit bezüglich Rentenzusprache in Rechtskraft erwachsener Verfügung vom 18. März 2014 (Urk. 10/7/G47, vgl. Urk. 10/7/G78). Relevanter Vergleichszeitpunkt ist somit diese Verfügung (E. 4.1.2).

    Die Beschwerdeführerin absolvierte vom 9. Mai bis 20. Dezember 2014 eine von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, finanzierte Ausbildung zur Übersetzerin (Urk. 10/8/73; Urk. 10/8/78). Mit erfolgreichem Abschluss beider Kursmodule im Dezember 2014 verfügt die Beschwerdeführerin über eine neue Ausbildung, welche ihr die Tätigkeit als Dolmetscherin erlaubt. Das neue Tätigkeitsfeld verschafft der Beschwerdeführerin gute Möglichkeiten, ein Einkommen zu erzielen. Die aufgrund der absolvierten Ausbildung geänderten erwerblichen Auswirkungen ihrer Gesundheitsbeeinträchtigung stellen einen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 ATSG dar.

    Die Beschwerdeführerin führte diesbezüglich aus, dass sie mit der Tätigkeit als Dolmetscherin kein höheres Invalideneinkommen als das bereits in der Verfügung berücksichtigte von Fr. 50‘118.05 erzielen könne. Entsprechend liege kein Revisionsgrund vor. Dem ist entgegenzuhalten, dass jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen, Anlass zur Rentenrevision gibt - eine zusätzliche berufliche Ausbildung im Rahmen einer Umschulung durch die Invalidenversicherung fällt zweifelsfrei darunter. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, ob diese Veränderung tatsächlich Einfluss auf den Invaliditätsgrad hat bzw. erheblich ist. Diese Frage lässt sich vorliegend allerdings - wie folgend gezeigt wird (E. 4.3) - aufgrund der Aktenlage nicht abschliessend beurteilen.

    Da bereits ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 ATSG vorliegt, kann im Übrigen offenbleiben, ob allenfalls (auch) ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 53 Abs. 1 ATSG vorliegt. Abgesehen davon bleibt darauf hinzuweisen, dass nach Art. 19 Abs. 1 UVG der Rentenanspruch erst entsteht, wenn allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Die Rentenverfügung vom 18. März 2014 erfolgte demnach zu früh und es wäre eine Rentenzusprache per 1. Oktober 2013 - weil auch nicht als Übergangsrente im Sinne von Art. 30 UVV konzipiert - als zweifellos unrichtig zu qualifizieren.

4.3    Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit vollumfänglich arbeitsunfähig ist. Zu prüfen bleibt, in welchem Umfang sie als Dolmetscherin arbeitsfähig ist, wozu die aktuellen medizinischen Berichte heranzuziehen sind.

4.3.1    Das orthopädische Gutachten von Dr. C.___ vom 5. September 2013 erfüllt grundsätzlich sämtliche rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien für beweiskräftige ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl. E. 4.1.3). Es beruht auf fachärztlichen Untersuchungen und wurde in Kenntnis der relevanten Vorakten abgegeben. Es würdigt die vorhandenen Arztberichte sorgfältig. Es berücksichtigt die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden und setzt sich mit diesen hinreichend auseinander. Zu prüfen bleibt, ob das Gutachten für die unfallversicherungsrechtlichen Fragestellungen hinreichend Aufschluss gibt.

    Dr. C.___ führte in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit als Dolmetscherin aus, dass dieser Beruf eine gute Lösung sei (E. 3.16.2). In dem von der Beschwerdegegnerin eingeholten ergänzenden Schreiben von Dr. C.___ vom 4. November 2013 hielt er fest, dass eine Arbeit als Dolmetscherin mit möglichst wenig Schreibarbeit und wenig gleichbleibender Belastung des Ellbogens eine gute Lösung wäre. Eine Angabe der Arbeitsfähigkeit in Prozent sei schwierig, die Beschwerdeführerin sollte aber höchstens noch zu 25 % arbeitsunfähig sein (E. 3.17).

    Gestützt auf den Bericht kann die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der Tätigkeit als Dolmetscherin nicht abschliessend beurteilt werden - es kann lediglich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin als Dolmetscherin nicht mehr als zu 25 % eingeschränkt ist.

    Eine abschliessende Beurteilung ist gerade auch unter Berücksichtigung des aufgrund der vorliegenden Akten unklar bleibenden Anforderungsprofils (wieviel Schreibarbeiten sind notwendig, muss sie in Zwangspositionen verharren etc.) als Dolmetscherin nicht möglich. Dies hat allerdings - gestützt auf die Beurteilung von Dr. C.___ - direkten Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit, da Schreibarbeit sowie gleichbleibende Belastungen des Ellbogens einen negativen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zeitigen dürften (vgl. E. 3.17).

    Entsprechend kann die Arbeitsfähigkeit als Dolmetscherin gestützt auf das Gutachten sowie das ergänzende Schreiben von Dr. C.___ - entgegen den Ausführungen der Parteien - unfallversicherungsrechtlich nicht hinreichend genau eingeschätzt werden.

4.3.2    Weitere aktuelle Arztberichte, welche eine abschliessende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit als Dolmetscherin zulassen würden, sind nicht vorhanden:

    Dr. E.___ hielt in Bezug auf eine angepasste Tätigkeit lediglich fest, dass mit einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen sei, sofern es gelinge, Arbeit für sie zu finden, welche körperlich weniger belastend sei und bei welcher der linke Arm nicht benötigt werde, wie zum Beispiel Dolmetscherin/Kulturvermittlerin (E. 3.18; vgl. auch E. 3.20). Eine genauere Angabe unterliess Dr. E.___ hingegen.

    Dr. S.___ äusserte sich nicht zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin (E. 3.19).

4.3.3    Da die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin als Dolmetscherin gestützt auf die medizinische Aktenlage nicht abschliessend beurteilt werden kann, ist der Einspracheentscheid bezüglich Rentenrevision vom 2. Dezember 2015 aufzuheben und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die medizinische Aktenlage im Sinne der Erwägungen vervollständigt und gestützt darauf einen rechtskonformen Einkommensvergleich vornimmt.

5.    

5.1    Gestützt auf Art. 21 UVG werden nach der Festsetzung der Rente Kostenvergütungen (Art. 10–13 UVG) gewährt, wenn der Versicherte

- an einer Berufskrankheit leidet;

- unter einem Rückfall oder an Spätfolgen leidet und die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann;

- zur Erhaltung seiner verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf;

- erwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann.

    Der Versicherer kann die Wiederaufnahme einer ärztlichen Behandlung anordnen. Bei Rückfällen und Spätfolgen sowie bei der vom Versicherer angeordneten Wiederaufnahme der ärztlichen Behandlung hat der Rentenbezüger auch Anspruch auf die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10?13 UVG). Erleidet er während dieser Zeit eine Verdiensteinbusse, so erhält er ein Taggeld, das nach dem letzten vor der neuen Heilbehandlung erzielten Verdienst bemessen wird.

5.2    Strittig (Urk. 1 S. 12; Urk. 2) und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin künftig zur Erhaltung ihrer verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf.

    Dr. C.___ hielt diesbezüglich fest, dass er zum aktuellen Zeitpunkt nicht beurteilen könne, ob die Beschwerdeführerin zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit dauernd der medizinischen Behandlung und Pflege bedürfe, dies sei stark abhängig vom Verlauf der Schmerzen (E. 3.16.3). Dr. S.___ konstatierte, dass aktuell eine Schmerztherapie bestehe und Analgetica bei Bedarf eingesetzt werde. Die Prognose sei stationär, das heisse, es sei mit keiner Verbesserung zu rechnen (E. 3.19). Dr. E.___ führte mit Schreiben vom 18. April 2014 aus, dass eine Weiterführung der schmerzpsychologischen Therapie unbedingt indiziert sei (E. 3.20, vgl. auch E. 3.18).

    Aus den Berichten von Dr. S.___ und Dr. E.___ ist lediglich erstellt, dass aktuell eine Behandlung erfolge, bzw. diese aus ärztlicher Sicht weitergeführt werden sollte. Ob dies tatsächlich auch zur Erhaltung der verbleibenden Erwerbsfähigkeit notwendig ist, lässt sich gestützt auf diese Berichte allerdings nicht abschliessend beurteilen. So führte auch Dr. C.___ aus, dass er diesbezüglich - zumindest zum damaligen Zeitpunkt - keine abschliessende Beurteilung abgeben könne.

    Zusammengefasst kann gerade auch unter Berücksichtigung eines fehlenden Anforderungsprofils für die Tätigkeit als Dolmetscherin nicht mit dem geforderten Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beurteilt werden, ob die Beschwerdeführerin künftig zur Erhaltung der verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf. Der Einspracheentscheid vom 17. Juni 2015 ist entsprechend diesbezüglich aufzuheben und die Sache ist zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

6.    

6.1    

6.1.1    Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).

    Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).

6.1.2    Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 % nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 % des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).

6.1.3    Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a).

6.2    

6.2.1    Dr. C.___ führte aus, dass bei einer aktuellen Beweglichkeit Flexion/Extension von 100/45/0° eine Funktionsstörung mit einer Integritätsentschädigung von ca. 10 % beziffert werden müsse, entsprechend dem Prozentsatz bei einer Beweglichkeit von Flexion/Extension 90/30/0°. Diese Beweglichkeit sei mit dem Bewegungsausmass der Beschwerdeführerin vergleichbar (E. 3.16.4). Dies ist aufgrund der Aktenlage plausibel und nachvollziehbar, so dass eine Integritätsentschädigung von 10 % angemessen ist (vgl. Tabelle 1 der SUVA, Integritätsschaden bei Funktionsstörungen an den oberen Extremitäten).

6.2.2    Die Beschwerdeführerin bringt dagegen vor, die Ausführungen von Dr. C.___ seien nicht plausibel, da Dr. D.___ noch eine bessere Beweglichkeit des linken Ellbogens festhielt und zum Schluss kam, dass eine Integritätsentschädigung von 15 % angemessen sei (Urk. 1 S. 11). Dem ist entgegenzuhalten, dass Dr. D.___ festhielt, dass die Beeinträchtigung auf 12,5 % bis 15 % quantifiziert werden könne, er allerdings angesichts der Schmerzhaftigkeit der Beeinträchtigung einen Prozentsatz von 15 % für korrekt halte (E. 3.10.3).

    Das Gutachten von Dr. D.___ ist aus dem Jahr 2011. Seitdem befand sich die Beschwerdeführerin insbesondere auch in einer Schmerztherapie (vgl. E. 3.14; E. 3.16.3; E. 3.18). Entsprechend vermag das Gutachten von Dr. D.___ - gerade auch unter Berücksichtigung der nur kleinen Abweichung von 2.5 % bzw. 5 % - das neuere Gutachten von Dr. C.___ nicht zu entkräften.

    Die Beschwerde vom 17. August 2015 (Urk. 1) ist entsprechend bezüglich des Antrags auf eine höhere Integritätsentschädigung abzuweisen.

7.    Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2). Da die Beschwerdeführerin vorliegend nur teilweise obsiegt, ist ihr eine reduzierte Prozessentschädigung zuzusprechen. Diese ist gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 GSVGer unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 2‘900.-- (inklusive Barauslagen und MWSt) festzusetzen.

Das Gericht beschliesst:

Der Prozess Nr. UV.2016.00012 in Sachen der Parteien wird mit dem vorliegenden Prozess Nr. UV.15.00144 vereinigt und als dadurch erledigt abgeschrieben,

und erkennt:

1.    Die Beschwerden werden in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtenen Einspracheentscheide vom 17. Juni und 2. Dezember 2015 in Bezug auf den Heilbehandlungsanspruch nach Art. 21 UVG sowie den Rentenanspruch aufgehoben und die Sache an die Unfallversicherung Stadt Zürich zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über diese Ansprüche neu verfüge.

    Die Beschwerde vom 17. August 2015 wird in Bezug auf die Höhe der Integritätsentschädigung abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 2‘900.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Tobias Figi

- Unfallversicherung Stadt Zürich

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

HurstSchwegler