I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke

Urteil vom 20. Februar 2017

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer

Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

gegen

AXA Versicherungen AG

Generaldirektion

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1972, war seit dem 1. Juli 2012 als Pflegefachfrau im Y.___ angestellt und über ihren Arbeitgeber bei der AXA Versicherungen AG gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 6. Oktober 2013 – einen vollen Wäschekorb tragend – stolperte und eine Treppe hinunterstürzte. Davon waren den Angaben der Versicherten zufolge der Nacken-Schulter-Bereich, der linke Arm und beide Beine betroffen. Zudem machte sie Verletzungen an der gesamten linken Körperhälfte geltend. Darüber wurde die AXA Versicherungen AG mit Unfallmeldung vom 29. Oktober 2013 in Kenntnis gesetzt (Urk. 10/A1). Bereits am 8. Oktober 2013 hatte sich die Versicherte für eine erste Behandlung zur Chiropraktorin Dr. Z.___ begeben, welche gemäss Arztzeugnis vom 19. Dezember 2013 eine Distorsion der Brust- und Lendenwirbelsäule, des Beckens und der Halswirbelsäule sowie eine Blockade des Iliosakralgelenkes diagnostizierte. Dr. Z.___ attestierte der Versicherten vom 6. bis zum 22. Oktober 2013 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/M1). Die AXA Versicherungen AG übernahm darauf die Heilbehandlungskosten und richtete der Versicherten ab dem 9. Oktober 2013 Taggelder aus (Urk. 10/1).

    Am 21. Oktober 2013 reiste die Versicherte für einen zweiwöchigen Ferienaufenthalt nach Bali und übte anschliessend ihre Berufstätigkeit – mit Selbstmedikation, Einflussnahme auf die Dienstplangestaltung und dem Tragen von Spezialschuhen – wieder aus (Urk. 10/A32 S. 2 und 10/M14 S. 1). Im März 2014 suchte die Versicherte erneut Dr. Z.___ auf, welche sie als zu 100 % arbeitsunfähig beurteilte und wegen der geklagten zunehmenden Schmerzen im rechten Fuss weitere Untersuchungen veranlasste (Urk. 10/A32 S. 2 und 10/M14 S. 1). Am 27. März 2014 wurde ein natives MRI des rechten Fusses erstellt, das ein Knochenmarködem im Calcaneus mit Einbezug der Plantarfaszie, differentialdiagnostisch ein posttraumatisches Ödem mit Begleitreaktion der Plantarfaszie, differentialdiagnostisch eine leichtgradige Plantarfasziitis mit ödematöser ossärer Begleitreaktion, und ansonsten einen normalen Fuss, insbesondere keine Pathologien am Vorfuss zeigte (Urk. 10/M5). Dr. Z.___ stellte am 15. Mai 2014 eine Besserung der Hüft- und Rückenbeschwerden, aber weiterhin Gehbeschwerden, eine geringe Belastbarkeit des Fusses und lumbale Schmerzen fest (Urk. 10/M2). Die AXA Versicherungen AG nahm in der Folge diverse weitere medizinische Unterlagen (vgl. Urk. 10/M3-M4 und 10/M6-M16) und einen Aussendienstbericht über die Abklärung vom 7. Mai 2015 (Urk. 10/A32) zu den Akten. Sie holte eine Stellungnahme ihres beratenden Arztes Dr. med. A.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 23. Juli 2015 ein (Urk. 10/M17). Gestützt darauf stellte sie mit Verfügung vom 21. August 2015 die Versicherungsleistungen betreffend die Rückenbeschwerden per 31. Januar 2014 und gesamthaft per 12. November 2014 ein, da im letztgenannten Zeitpunkt auch kein Zusammenhang mehr zwischen den Fussbeschwerden und dem Unfall vom 6. Oktober 2013 bestanden habe (Urk. 10/A37). Dagegen liess die Versicherte am 17. September 2015 Einsprache erheben (Urk. 10/A53). Die AXA Versicherungen AG holte bei Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Chirurgie, eine weitere Aktenbeurteilung vom 20. Oktober 2015 ein (Urk. 10/M18). Mit Entscheid vom 4. November 2015 hiess sie die Einsprache teilweise gut, indem sie den Leistungsanspruch für die lumbale Symptomatik bis zum 30. April 2014 bejahte (vgl. Urk. 2 und 10/A58).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 4. November 2015 liess die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer, mit Eingabe vom 3. Dezember 2015 Beschwerde erheben mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid vom 4. November 2015 und die Verfügung vom 21. August 2015 seien aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr die zustehenden gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Ferner wurde um Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels ersucht (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 11. April 2016 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Die Replik wurde am 10. August 2016 erstattet (Urk. 15). Am 16. November 2016 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf das Einreichen einer Duplik (Urk. 21). Davon wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 21. November 2016 Kenntnis gegeben (Urk. 22).

    Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

    Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

    Der hier zu beurteilende Unfall ereignete sich am 6. Oktober 2013, weshalb die bis zum 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

1.2    Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden  soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht.

1.3    Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

    Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).

1.4    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

1.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

    Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).

2.    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Unfallversicherungsleistungen bezüglich der Rückenbeschwerden per 30. April 2014 und gesamthaft per 12. November 2014 eingestellt hat, mithin ob die Beschwerdeführerin über einen darüber hinausgehenden Anspruch auf Versicherungsleistungen verfügt (vgl. Urk. 1, 2, 9 und 15).

3.

3.1    Zum gesundheitlichen Vorzustand der Beschwerdeführerin lässt sich den medizinischen Unterlagen entnehmen, dass sie bereits am 26. August 2010 Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, zum ersten Mal konsultieren musste. Er diagnostizierte ein lumbospondylogenes Syndrom rechts nach einer Zerrung am 4. August 2010. In der Folge stellte er eine erneute Exazerbation nach einem Verhebe-Ereignis vom Februar 2011 fest. Die Versicherte sei nie ganz beschwerdefrei gewesen, habe aber sicher bessere Phasen gehabt (Urk. 10/M16).

    Im Dezember 2010 liess sich die Versicherte im D.___ wegen seit 10 bis 15 Jahren immer wieder auftretender Rückenschmerzen untersuchen. Es wurden Röntgenaufnahmen erstellt, die keine Makroinstabilität, aber degenerative Veränderungen an der Lendenwirbelsäule, vor allem in den Segmenten L3-S1, mit leichten erosiven Oesteochondrosen und Facettengelenksarthrosen zeigten. Überdies wurden eine leichtgradige Minderbeweglichkeit der unteren Lendenwirbelsäule in Inklination und eine leichtgradige rechtskonvexe Skoliose erhoben (Urk. 10/M16/3).

    Ein natives MRI der Lendenwirbelsäule inklusive einer MR-Myelographie am 25. März 2011 zeigte fortgeschrittene degenerative Veränderungen in den unteren drei lumbalen Bandscheibensegmenten. Es wurden eine erosive und aktivierte Osteochondrose im Segment L3/4 und L5/S1 sowie eine erosive Ostechondrose im Segment L4/5 ohne wesentlichen Aktivitätsnachweis zum Zeitpunkt der Untersuchung beschrieben. Im Segment L3/4 fand sich, überwiegend bedingt durch eine Diskusmaterialprotrusion rechts mehr als links, eine höhergradige relative Spinalkanaleinengung und eine Kompression der L4-Wurzel rezessal rechts mehr als links. Im Segment L5/S1 gab es im Rahmen einer kleinen fokalen Diskusmaterialherniation eine Tangierung der S1-Wurzel links rezessal. Überdies wurden eine neuroforaminale Einengung im Segment L5/S1 linksbetont mit Kompression der L5-Wurzel neuroforaminal links und eine Tangierung der L5-Wurzel neuroforaminal rechts festgestellt. Ansonsten gab es keine Kompromittierung neuraler Strukturen (Urk. 10/M16/2).

    Dr. med. E.___, Fachärztin FMH für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates und Vertrauensärztin der SWICA Gesundheitsorganisation, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 5. Juli 2011 rezidivierende Beschwerden der Wirbelsäule bei bekannten degenerativen Veränderungen ohne nervenwurzelbezogenes neurologisches Defizit. Es lägen eine Fehlstatik, ein muskulärer Hartspann und eine mässig gut trainierte Rumpfmuskulatur vor (Urk. 10/2 S. 5). Ferner erwähnte E.___ als fachfremde Diagnose unter anderem eine Adipositas (Urk. 10/2 S. 2).

    Am 31. Juli 2011 zog sich die Versicherte beim Tennisspielen eine Bandruptur am rechten oberen Sprunggelenk zu (Urk. 10/M15).

3.2    Das nach dem Unfallereignis vom 6. Oktober 2013 am 27. März 2014 erstellte native MRI des rechten Fusses zeigte ein Knochenmarködem dorsokaudal im Calcaneus und eine verdickte Plantarfaszie bis maximal 7 mm medial, ansonsten keine Auffälligkeiten, insbesondere keine Pathologien am Vorfuss (Urk. 10/M5).

    Die sonographische Untersuchung beider Füsse am 1. April 2014 ergab Zeichen für eine mässige Fasziitis plantaris rechts (bei Status nach Kontusion) und beidseits einen Fersensporn. Es wurde eine ultraschallgezielte Infiltration in die Faszienoberfläche durchgeführt (Urk. 10/M11).

3.3    In ihrem Bericht vom 15. Mai 2014 führte Dr. Z.___ ein posttraumatisches Knochenmarködem im Calcaneus mit einer Plantarfasziitis und eine Distorsion der Lendenwirbelsäule als Diagnosen auf. Durch die Entlastung aufgrund der 100%igen Arbeitsunfähigkeit hätten sich die Hüft- und Rückenbeschwerden gebessert. Es bestünden weiterhin Gehbeschwerden und eine geringe Belastbarkeit des Fusses sowie lumbale Schmerzen (Urk. 10/M2).

3.4    Dr. C.___ hielt in seinem Bericht vom 21. Juni 2014 fest, die Versicherte leide seit dem Sturz unter anhaltenden Rückenschmerzen beidseits lumbal, ohne Ausstrahlungen in Richtung Gesäss oder Oberschenkel, sowie unter rechtsseitigen Fersenschmerzen. Er diagnostizierte ein lumbospondylogenes Syndrom und eine persistierende Reizung nach Rückfusskontusion rechts. Die Prognose sei prinzipiell gut. Von einer Weiterführung der ärztlichen Behandlung sei eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten. Durch eine weitere Schmerzreduktion könne die Versicherte wieder vermehrt rumpfstabilisierende Übungen durchführen, durch Ausdauertraining die Rückenmuskulatur stärken und Gewicht abnehmen. Seit Oktober 2013 habe sie nämlich deutlich zugenommen aufgrund ihrer Bewegungseinschränkung (vgl. 10/M4 und 10/A4).

3.5    Wegen Schmerzen in beiden Füssen wurden am 12. November 2014 in der F.___ MRI-Aufnahmen des linken und des rechten Rückfusses erstellt. Diese zeigten am rechten Fuss ein leicht verbreitertes Ligamentum fibulotalare anterius, passend zu einer Narbenbildung nach Supinationstrauma. Im Übrigen waren an beiden Rückfüssen keine pathologischen Veränderungen, insbesondere keine Knochenmarkveränderungen, kein bone bruise und keine mechanischen Stressreaktionen ersichtlich (Urk. 10/M7).

    Gleichentags wurde auch die Lendenwirbelsäule magnetresonanztomographisch untersucht. Dabei wurden mässige Osteochondrosen L3-S1, diffuse Diskusprotrusionen L3-S1, eine leichte zentrale Spinalkanalstenose L3/L4, foraminale Stenosen durch Diskusprotrusion und Facettengelenksarthrosen, vor allem L5/S1 links, und eine mögliche Irritation der Nervenwurzel L5 links erhoben (Urk. 10/M9).

3.6    Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Anästhesie und Intensivmedizin führte am 25. November 2014 eine therapeutische Periduralanalgesie lumbal durch. In seinem Bericht vom 26. November 2014 vermerkte er therapierefraktäre lumbosakrale Beschwerden nicht klarer Ätiologie nach Sturzereignis auf den Rücken vom Oktober 2013, Fussschmerzen bei unauffälligem Befund und Adipositas als Diagnosen. Die geklagten Beschwerden seien etwas unspezifisch. Es lägen allerdings radiologisch diverse Befunde vor, welche die Schmerzsituation durchaus erklären könnten. Das Lokalanästhetikum habe ein typisches leichtes Wärmegefühl sowie Kribbelparästhesien gluteal und in den unteren Extremitäten ausgelöst und schnell zu einer Schmerzlinderung geführt. Das gleichzeitig verabreichte Kenacort werde, so hoffe er, in einigen Tagen seine volle Wirkung zeigen (Urk. 10/M8).

3.7    Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates in der F.___, hielt in seinem Bericht vom 14. Januar 2015 fest, aktuell bestünden Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule (im Bereich des Beckenkamms und im tiefen LSW-Bereich mit Ausstrahlung hauptsächlich auf der linken Seite) und im Bereich des Fusses (an der Planta pedis im Fersenbereich). Er diagnostizierte ein refraktäres lumbosakrales Schmerzsyndrom mit Diskusprotrusionen L5/S1 mit Irritation der Nervenwurzel S5 linksseitig und eine posttraumatische Vernarbung des Calcaneus beidseits und des Ligamentum fibulotalare anterius rechts mit ödematöser Stauung (Urk. 10/M12 S. 1). Als Befunde vermerkte er unter anderem beidseits ödematöse Füsse, Unterschenkel und Oberschenkel (Urk. 10/M12 S. 1). Durch die Lymphdrainage habe die ödematöse Stauung rückgelenkt werden können, wodurch die Beschwerden am Fuss massiv regredient seien, jedoch bisher noch nicht ganz vollständig. Durch die Infiltration im LWS-Bereich sei es zu einer vorübergehenden Besserung der Situation gekommen. Die Beschwerden seien jedoch zurückgekehrt, so dass am 12. Januar 2015 eine zweite Infiltration habe erfolgen müssen. Hier zeige die Physiotherapie ebenfalls in Kombination mit der Lymphdrainage eine Verbesserung der Ansteuerung der Muskulatur, welche immer noch massiv verhärtet sei. Die Arbeit als Intensivkrankenschwester könne die Versicherte seit dem 20. März 2014 zu 100 % nicht mehr ausüben. Aktuell bestehe aufgrund der verminderten Belastbarkeit vor allem der Lendenwirbelsäule beim Laufen, Stehen, Sitzen und Heben eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/M12 S. 2).

3.8    Im nicht datierten Physiotherapiebericht vom Januar 2015 (vgl. 10/M13 und 10/A11) wurde festgehalten, die Versicherte habe massive Rücken- und Beckenschmerzen im Bereich L1-L5, hauptsächlich linksseitig, mit wahrscheinlich schon längerer Beeinträchtigung der linken Beinmuskulatur aufgrund eines massiven Druckes auf den Nerv. Die Schmerzen würden bei jeder Art von Belastung sofort provoziert, mit deutlichen Einschränkungen bei längerem Stehen, Sitzen und Gehen. Weiterhin habe die Versicherte Schmerzen im rechten Fuss und zeige immer öfter Anzeichen von einer Überbelastung im linken Fuss.

    Beim Sturz sei es unter anderem zu einem Kollaps der Bandscheibe gekommen, welche die Nervenwurzel auf L5 links ab- oder einklemme (vgl. die MRI-Befunde). Dementsprechend sei ein übermässiger Druck auf den Bändern, den Muskeln, dem Bindegewebe und den Gelenken, insbesondere dem Facettengelenk, welcher zu schlimmsten Spannungs-/Belastungsschmerzen führe. Gleichzeitig staue sich durch die seit langem herrschende Entzündung angesammelte Gewebsflüssigkeit. Diese Ödeme gäben einen massiven und entscheidenden zusätzlichen Druck auf die Bänder, die Nerven, das Bindegewebe und die Gelenke, was aufgrund der langen Zeit zu einer Fehlhaltung und Fehlbelastung geführt habe. Im rechten Fuss sei das ähnlich. Die Bänder und die Sehnen seien noch völlig überreizt und fehlbelastet. Der rechte Fuss befinde sich in der Genesungsphase aufgrund des schweren Knochenmarksödems, des Sehnenanrisses und der Nervennarben (vgl. MRI und Dr. H.___), und sei typisch nach Traumata dieser Art. 

    Durch die gezielte Physiotherapie und eine intensive tiefe Lymphdrainage sei es zu einer signifikanten Schmerzverbesserung im rechten Fuss gekommen. Betreffend den Rücken gebe es seit kurzem Tage mit wenig Belastung und beinahe Schmerzfreiheit. Mit ausgewogener intensiver Physiotherapie und nach Möglichkeit einem gezielten Aufbautraining sowie mit Lymphdrainage, um das Wasser und damit vorhandenen Druck loszuwerden, könnten in den nächsten 6-12 Monaten sehr gute Ergebnisse erzielt werden.

3.9    Dr. Z.___ vertrat am 22. Januar 2015 die Auffassung, die Versicherte habe erfreuliche Fortschritte erzielt. Eine Voraussetzung dafür sei die Arbeitsunfähigkeit gewesen. Durch die ständige Belastung sei die Fussverletzung chronifiziert worden. Durch den hinkenden Gang und die ausweichende Schmerzhaltung würden die Rückenbeschwerden und die lumbalen Beschwerden zusätzlich unterhalten und forciert. Seit dem Abheilen des Knochenödems im Calcaneus rechts seien die Haltung und der Gang verbessert. Es sei immer noch ein leichtes Hinken feststellbar. Die Kombination von Lymphdrainage, Physiotherapie und die aktuelle gezielte Rückenbehandlung unter der Anleitung von Dr. H.___ habe eine erhebliche Besserung bewirkt. Die Therapien müssten unbedingt weitergeführt und die Arbeitsunfähigkeit vorläufig aufrechterhalten werden (Urk. 10/M14 S. 2 f.). Zum aktuellen Befund vermerkte Dr. Z.___ mit Bezug auf den Allgemeinzustand eine Adipositas und ein ödematöses Beingewebe (Urk. 10/M14 S. 1).

3.10    Die Versicherte schilderte am 7. Mai 2015 der Aussendienstmitarbeiterin der Beschwerdegegnerin den detaillierten Unfallhergang sowie den Beschwerde- und Behandlungsverlauf (Urk. 10/A32). Unter anderem gab sie an, sie habe Dr. Z.___ im März 2014 aufgrund des hinkenden Ganges und der enormen Schmerzen im Lumbal-Hüft-Bereich erneut aufgesucht. Die durch den Sturz verursachten Schwierigkeiten, Entzündungen (Knochenmark) und der Bewegungsmangel hätten zu einer Wassereinlagerung in den Beinen von je 20 Litern geführt. Die Einlagerungen seien im gesamten Körper vorhanden, jedoch in den Oberschenkeln sehr ausgeprägt. Insgesamt habe sie bis heute 40 Kilogramm an Wasser zugenommen. Am 1. April 2014 habe sie eine Injektion mit Kenacort in die Faszienoberfläche des rechten Fusses erhalten, die keine Besserung bewirkt und vermutlich zu weiteren Wassereinlagerungen geführt habe (Urk. 10/A32 S. 2 f.).

    Aktuell bestehe eine gewisse zusätzliche Gangunsicherheit im linken Fuss, da ein Druck auf die Nervenwurzel im lumbalen Rückenbereich bestehe. Zudem habe sie im linken Beckenkamm einen ziehenden bis stechenden Dauerschmerz. Die Schmerzen seien einmal besser und einmal schlechter. Zwischen Oktober 2013 und März 2014 seien sie sehr stark gewesen. Seit sie die Arbeit niedergelegt habe, seien sie aushaltbar (Urk. 10/A32 S. 2).

    Die Beschwerden im Fersenbereich des rechten Fusses hätten seit ca. September 2014 durch die verschiedenen Therapien deutlich gebessert. Das Gangbild sei allerdings trotz der Schuheinlagen noch nicht gut (Urk. 10/A32 S. 2).

    Aufgrund der starken Wasseransammlungen, insbesondere in den Beinen, seien die Beschwerden vermutlich noch verstärkt vorhanden. Durch das massive Ödem in den Beinen bestehe eine verminderte Körperwahrnehmung der Beine und der Füsse, so dass es beim Gehen zu vermehrtem Stolpern und zu Stürzen gekommen sei. Das Ziel sei, die Wasseransammlungen zu reduzieren, damit auch die Schmerzen im Rücken und im rechten Fuss wieder zurückgingen (Urk. 10/A32 S. 2).

3.11    In seiner Stellungnahme vom 23. Juli 2015 vertrat Dr. A.___ die Auffassung, es habe – durch die Bildgebung dokumentiert – ein gravierender Vorzustand an der Lendenwirbelsäule bestanden, der sich durch den Sturz vom 6. Oktober 2013 nicht wesentlich verändert habe. Es sei deshalb gerechtfertigt davon auszugehen, der Sturz habe nur zu Prellungen geführt ohne tiefergreifende Läsionen, so dass postuliert werden dürfe, bezüglich des Rückens seien die Sturzfolgen per 31. Januar 2014 abgeklungen und der Status quo sine erreicht gewesen, sei die Versicherte damals doch schon wieder über zwei Monate voll arbeitsfähig gewesen. Die nachher eingetretene Exazerbation der Rückenbeschwerden sei dem Grundleiden, den degenerativen Veränderungen, zuzuordnen (Urk. 10/M17 S. 3 und 4).

    An der Ferse des rechten Fusses sei es zu einer Prellung mit persistierenden Beschwerden gekommen. Im März 2014 sei dort ein Bone bruise feststellbar gewesen, der als Folge des Treppensturzes vom 6. Oktober 2013 gewertet werden könne. Im November 2014 seien die betreffenden Veränderungen wieder verschwunden gewesen. Dementsprechend sei von der Versicherten seit September 2014 auch eine deutliche Besserung beschrieben worden. Spätestens per 12. November 2014 seien die Unfallfolgen am rechten Fuss behoben gewesen (Urk. 10/M17 S. 3 und 4).

    Aufgrund der Unterlagen lasse sich nicht schlüssig beurteilen, inwieweit die Fersenbeschwerden rechts zur Arbeitsunfähigkeit beigetragen hätten. Wahrscheinlich hätten sie im Hintergrund gestanden, während die Rückenbeschwerden dominierend gewesen seien. Seit der Wiederaufnahme der Tätigkeit im November 2013 sei die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit wieder gegeben gewesen. Die Niederlegung der Tätigkeit im März 2014 sei vor allem wegen der Rückenbeschwerden erfolgt. Zu einem kleinen Teil könnten die Fussbeschwerden rechts bis November 2014 eine Rolle gespielt haben. Die Unterlagen reichten für eine quantitative Beurteilung nicht aus (Urk. 10/M17 S. 3 und 4).

    Ferner bemerkte Dr. A.___, die von der Versicherten berichtete Gewichtszunahme von 40 Kilogramm sei ungewöhnlich. In den medizinischen Unterlagen werde eine Gewichtszunahme erwähnt, jedoch nicht genauer spezifiziert. Sie bedürfe einer genauen Würdigung und allenfalls weiterer Abklärungen. Es stelle sich die Frage, ob angesichts der Ödemneigung nicht ein angiologisches Konsilium ratsam wäre (Urk. 10/M17 S. 3 und 5).

3.12    Dr. B.___ gelangte in seiner Aktenbeurteilung vom 20. Oktober 2015 zum Schluss, mit praktischer Sicherheit hätten die über längere Zeit geltend gemachten Beschwerden am rechten Fuss einen natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 6. Oktober 2013 aufgewiesen. Diese Beschwerden seien zeitnah zum Unfall geklagt worden. Radiologisch habe sich im März 2014 ein weiterbestehendes Knochenmarködem am Calcaneus gefunden, was mit einer starken Kontusionierung vereinbar sei. Im Verlauf des Sommers 2014 habe sich dieses Ödem aber zurückgebildet und sei auf der MRI-Aufnahme vom 12. November 2014 nicht mehr ersichtlich gewesen. In den neueren Arztberichten werde auch nicht mehr auf diesbezügliche Beschwerden hingewiesen, so dass davon auszugehen sei, diese Angelegenheit sei abgeheilt (Urk. 10/M18 S. 1).

    Bezüglich der lumbalen Wirbelsäule und der Iliosakralgelenke hätten krankhafte Vorzustände bestanden. Gemäss der Aktenlage sei die lumbale Symptomatik aktuell führend und im Prinzip allein verantwortlich für eine allfällige Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit. Im Anschluss an das Ereignis vom 6. Oktober 2013 seien gegenüber den Voruntersuchungen keine weiteren strukturellen Schädigungen an der lumbalen Wirbelsäule feststellbar gewesen. Daraus lasse sich schliessen, dass der Unfall vom 6. Oktober 2013 wohl relativ kurzfristig zu einer Aktivierung des Vorzustandes geführt habe, aber nicht zu einer richtunggebenden Verschlimmerung. Zweifellos habe entsprechend dem Unfallbeschrieb eine Kontusion des Rückens stattgefunden. Erfahrungsgemäss heile eine solche innerhalb von ca. 3 Monaten aus. Bei gleichzeitigem Vorliegen von Vorzuständen, wie hier vorliegend, komme es zu einer verzögerten Abheilung von bis ca. 6 Monaten. Danach sei der Status quo sine erreicht (Urk. 10/M18 S. 1 f.).

    Zur Arbeitsfähigkeit führte Dr. B.___ aus, zeitnah zum Unfall habe mit Sicherheit eine unfallkausal ausgewiesene Arbeitsunfähigkeit während ca. 1 bis 1 ½ Monaten bestanden. Wie weit die Arbeitsunfähigkeit im März 2014 noch durch Unfallfolgen beeinträchtigt gewesen sei, lasse sich aufgrund der Aktenlage nicht genau beurteilen. Arbeitsunfähigkeiten, die über 6 Monate nach dem rubrizierten Ereignis vorlägen, seien überwiegend wahrscheinlich unfallkausal nicht mehr ausgewiesen, sondern Ausdruck der weit fortgeschrittenen Degeneration der lumbalen Wirbelsäule (Urk. 10/M18 S. 2).

4.

4.1    Die Parteien sind sich dahingehend einig, dass die Beschwerden am rechten Fuss, die nach dem Unfall vom 6. Oktober 2013 in Erscheinung traten, auf das damalige Sturzereignis zurückzuführen waren. Letzteres deckt sich nicht nur mit der Beurteilung durch Dr. B.___, welcher einen natürlichen Kausalzusammenhang praktisch als sicher bezeichnete (Urk. 10/M18 S. 1), und der Einschätzung von Dr. A.___ (Urk. 10/M17 S. 3 und 4), sondern steht auch im Einklang mit den weiteren medizinischen Unterlagen (vgl. insbesondere Urk. 10/M2, 10/M4 und 10/M7).

4.2    Demgegenüber ist strittig und zu prüfen, ob auf die Ausführungen von Dr. B.___ und Dr. A.___ abzustellen ist, gemäss welchen am 12. November 2014 der rechte Fuss wieder geheilt war und insoweit keine Unfallfolgen mehr vorlagen (Urk. 1 S. 6, 2 S. 5, 9 S. 11 f. und 15 S. 5; vgl. Urk. 10/M18 S. 1 und 10/M17 S. 4).

4.3    Vorab ist festzuhalten, dass es sich bei den erwähnten beiden Ärzten zwar um Angestellte der Beschwerdegegnerin handelt, dies allein die Wertigkeit ihrer Ausführungen indessen nicht in Frage zu stellen vermag.

4.4    Dr. B.___ erkannte insofern zutreffend, dass die MRI-Aufnahme vom 12. November 2014 – im Gegensatz zur letzten vom 27. März 2014 (Urk. 10/M5) – kein Knochemarködem im Calcaneus mehr zeigte (Urk. 10/M18 S. 1), denn es war lediglich noch ein vernarbtes Ligamentum fibulotalare anterius zu sehen (Urk. 10/M7). Diese Befunde allein genügten Dr. B.___ indessen nicht, um seine Schlussfolgerungen bezüglich einer Heilung zu begründen, sondern er zog zusätzlich und insbesondere in Betracht, in den neueren Berichten werde nicht mehr auf diesbezügliche Beschwerden hingewiesen (Urk. 10/M18 S. 1). Letzteres erweist sich angesichts der vorhanden gewesenen medizinischen Unterlagen als aktenwidrig. Nicht nur Dr. G.___ erwähnte in seinem Bericht vom 26. November 2014 offenbar nach wie vor geklagte und behandelte Fussschmerzen (Urk. 10/M8 S. 1), sondern auch Dr. H.___ beschrieb in seinem Bericht vom 14. Januar 2015 aktuell geschilderte Fussbeschwerden, namentlich an der Planta pedis im Fersenbereich (Urk. 10/M12 S. 1). Dr. H.___ diagnostizierte denn auch eine posttraumatische Vernarbung des Calcaneus beidseits und des Ligamentum fibulotalare anterius rechts mit ödematöser Stauung (Urk. 10/M12 S. 1). Da die ödematöse Stauung durch die Lymphdrainage rückgelenkt worden sei, seien die Beschwerden am Fuss zwar massiv regredient, bisher jedoch noch nicht ganz vollständig (Urk. 10/M12 S. 2). Letzteres erscheint auch in Anbetracht des Berichts von Dr. Z.___ vom 22. Januar 2015 als plausibel, gemäss welchem sich seit dem Abheilen des Knochenödems im Calcaneus rechts zwar die Haltung und der Gang verbessert hatten, jedoch immer noch ein leichtes Hinken feststellbar war (Urk. 10/M14 S. 2 f.). Schliesslich wurden auch im nicht datierten Physiotherapiebericht vom Januar 2015 nebst einer signifikanten Schmerzverbesserung weiterhin geklagte Schmerzen im rechten Fuss vermerkt (vgl. 10/M13 und 10/A11). Dies deckt sich mit den Angaben der Versicherten vom 7. Mai 2015, gemäss welchen sich die Beschwerden im Fersenbereich des rechten Fusses seit ca. September 2014 durch die verschiedenen Therapien deutlich verbesserten, das Gangbild allerdings trotz der Schuheinlagen noch nicht gut war und nach wie vor Schmerzen im rechten Fuss bestanden (Urk. 10/A32 S. 2).

    Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass die Beurteilung von Dr. B.___ im strittigen Punkt auf einer aktenwidrigen Annahme basiert und dementsprechend auch nicht nachvollziehbar und schlüssig ist, so dass nicht darauf abgestellt werden kann.

4.5    Dr. A.___ führte zur Begründung seiner Auffassung, die Unfallfolgen am rechten Fuss seien spätestens per 12. November 2014 behoben gewesen (Urk. 10/M17 S. 4), einzig an, im fraglichen Zeitpunkt seien die im März 2014 festgestellten Veränderungen verschwunden gewesen und die Versicherte habe seit September 2014 eine deutliche Besserung ihrer Beschwerden angegeben (Urk. 10/M17 S. 3 und 4). Von einem vollständigen Abklingen der Beschwerden war somit – zu Recht – keine Rede. Alleine der Umstand, dass kein Knochemarködem im Calcaneus mehr nachweisbar war, lässt aber nicht ohne Weiteres auf eine vollständige Heilung des rechten Fusses schliessen (vgl. auch Urk. 1 S. 5 und 10/A53 S. 6 f.). Allfällige Auswirkungen der mit MRI vom 12. November 2014 neu festgestellten posttraumatischen Vernarbung des Calcaneus auf die nach wie vor geklagten Fussbeschwerden wurden von Dr. A.___ – wie auch von Dr. B.___ – weder diskutiert noch verworfen. Insbesondere setzte sich Dr. A.___ in seinen Ausführungen nicht detailliert mit den medizinischen Unterlagen bezüglich der gesundheitlichen Situation des rechten Fusses nach dem 12. November 2014 auseinander. Es bestehen daher ernsthafte Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit seiner Einschätzung.

4.6    Auf die strittigen Angaben von Dr. B.___ und Dr. A.___ kann folglich nicht abgestellt werden. Mit den übrigen medizinischen Unterlagen lässt sich ebenfalls nicht beurteilen, ob die von der Beschwerdegegnerin behauptete Heilung des Leidens am rechten Fuss und das Fehlen diesbezüglicher Unfallfolgen per 12. November 2014 überwiegend wahrscheinlich ist. Es sind daher weitere Abklärungen zur Beantwortung dieser kontrovers diskutierten Frage erforderlich. Den vorhandenen medizinischen Akten lässt sich auch nicht entnehmen, ob und inwiefern die Beschwerden am rechten Fuss die Beschwerdeführerin vor dem 12. November 2014 und in der Zeit danach in ihrer Arbeitsfähigkeit beeinträchtigten. Dr. A.___ erachtete eine Relevanz der Fussbeschwerden für allfällige Einschränkungen immerhin als nicht von vorneherein ausgeschlossen (vgl. Urk. 10/M17 S. 4), während sich Dr. B.___ darauf beschränkte, die Aktenlage bezüglich einer unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit ab März 2014 als nicht genau beurteilbar zu bezeichnen (Urk. 10/M18 S. 2). Es besteht folglich – zumindest für die Zeit bis zum 12. November 2014 – auch in dieser Hinsicht ein weiterer Abklärungsbedarf. Dementsprechend lässt sich heute mit Bezug auf den rechten Fuss auch nicht beurteilen, ob und wie lange sich der Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin mit weiteren ärztlichen Behandlungsmassnahmen namhaft verbessern liessen und welche Behandlungen zweckmässig erschienen.

5.

5.1    Es wurde von keiner Seite in Frage gestellt und ist mit medizinischen Unterlagen belegt, dass hinsichtlich der Rückenbeschwerden ein krankhafter Vorzustand bestand (vgl. Urk. 10/2 S. 5, 10/3, 10/M15, 10/M16, 10/M16/2 und 10/M16/3), der durch den Unfall vom 6. Oktober 2013 verschlimmert beziehungsweise manifest wurde (Urk. 10/M1, 10/M2, 10/M4, 10/M17 S. 3 und 10/M18 S. 1 f.).

5.2    Die Beschwerdegegnerin vertrat gestützt auf die Aktenbeurteilungen von Dr. A.___ und Dr. B.___ den Standpunkt, der Status quo sine sei spätestens per 30. April 2014 eingetreten (Urk. 2 S. 5). Dies stellte die Beschwerdeführerin in Abrede und machte im Wesentlichen geltend, die angeführten Beurteilungen seien unzutreffend und nicht überzeugend (Urk. 1 S. 5 ff.).

5.3    Vor der Würdigung der einzelnen ärztlichen Ausführungen ist einleitend erneut festzuhalten, dass das Anstellungsverhältnis von Dr. A.___ und Dr. B.___ bei der Beschwerdegegnerin nichts an der Wertigkeit ihrer Beurteilung ändert. Überdies ist vorab auf den generellen Einwand, den beiden hätten die MRI-Aufnahmen vom 25. März 2011 beim Verfassen ihrer Aktenbeurteilungen nicht zur Verfügung gestanden (Urk. 1 S. 6 und 10/A53 S. 5), näher einzugehen. Es trifft zwar zu, dass keinem der beiden ein entsprechendes Bild zur Einsichtnahme vorgelegt worden war (Urk. 10/M18 S. 1 und 10/M17 S. 1; vgl. auch Urk. 10/M1-16). Sie verfügten jedoch über den ausführlichen Befundbericht (Urk. 10/M16/2; vgl. Urk. 10/M18 S. 1 und 10/M17 S. 2), wie bereits die Beschwerdegegnerin richtig bemerkte (Urk. 9 S. 10). Dass derselbe nicht korrekt sein könnte, wurde weder von Seiten der Beschwerdeführerin behauptet noch ergeben sich aus den Akten Anhaltspunkte in diese Richtung. Der gerügte Umstand vermag die Beurteilungen folglich ebenfalls nicht zu relativieren.

5.4    Die Feststellung, die MRI-Befunde der Lendenwirbelsäule vom 12. November 2014 seien mit denjenigen aus dem Jahr 2011 praktisch identisch (Urk. 10/M17 S. 2), deckt sich mit der Aktenlage (vgl. und Urk. 10/M9 und 10/M16/2). Vor diesem Hintergrund erscheint als nachvollziehbar, dass das Sturzereignis vom 6. Oktober 2013 gemäss der Einschätzung von Dr. A.___ zu keinen tiefergreifenden Läsionen führte (Urk. 10/M17 S. 3). Weshalb bezüglich des Rückens die Sturzfolgen per 31. Januar 2014 abgeklungen und der Status quo sine erreicht gewesen sein sollen, wurde von Dr. A.___ indessen nicht schlüssig begründet. Es ist der Beschwerdeführerin beizupflichten, dass der blosse Hinweis, sie sei bereits zwei Monate wieder arbeitstätig gewesen (Urk. 10/M17 S. 3), nicht genügt (Urk. 10/A53 S. 5). Ebenso wenig erscheint die (korrekte) Feststellung, die vorliegenden degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule könnten jederzeit – auch ohne eine Traumatisierung – zu Beschwerden führen, als überzeugend. Dies gilt insbesondere in Anbetracht der weiteren Aktenlage. Daraus geht nämlich hervor, dass die Beschwerdeführerin infolge des Unfalls vom 6. Oktober 2013 zunehmende Fussbeschwerden entwickelte (Urk. 10/A32 S. 2 und 10/M14 S. 1), die – insoweit unbestritten – zumindest bis zum 12. November 2014 dauerten. Dr. Z.___ wies in ihrem Bericht vom 22. Januar 2015 ausdrücklich darauf hin, der hinkende Gang und die ausweichende Schmerzhaltung unterhielten und forcierten die Rückenbeschwerden und die lumbalen Beschwerden zusätzlich, (erst) seit dem Abheilen des Knochenödems im Calcaneus seien die Haltung und der Gang verbessert, wobei immer noch ein leichtes Hinken bestehe (Urk. 10/M14 S. 2). Mit diesen Ausführungen setzte sich Dr. A.___ indessen nicht auseinander, obwohl sich dies aufgedrängt hätte. Insbesondere legte er nicht dar, dass die Beschwerden im rechten Fuss die Rückenbeschwerden nicht beeinflussten, insbesondere weder mitverursachten noch verstärkten.

5.5    Auch Dr. B.___ zog zwar insoweit korrekt in Betracht, die vorbestehenden degenerativen Befunde könnten jederzeit auch spontan zu namhaften Beschwerden führen (Urk. 10/M18 S. 1 f.). Damit lässt sich das Eintreten des Status quo sine indessen ebenfalls nicht plausibel begründen. Die Ausführungen Dr. B.___ darüber, dass nach dem Sturzereignis keine weiteren strukturellen Schädigungen an der Wirbelsäule festgestellt wurden, sind zutreffend. Der daraus gezogene Schluss, das Sturzereignis vom 6. Oktober 2013 habe insoweit zu keiner richtunggebenden Verschlimmerung geführt, ist nicht zu beanstanden (vgl. Urk. 9 S. 14). Grundsätzlich mag es auch zutreffen, dass es nach einer Rückenkontusion bei gleichzeitigem Vorliegen von degenerativen Vorzuständen, wie sie die Beschwerdeführerin aufweist, zu einem verzögerten Abheilen kommt und der Status quo sine in der Regel nach sechs Monaten wieder erreicht ist (Urk. 10/M18 S. 2). Von Seiten der Beschwerdeführerin wurde indessen zu Recht eingewandt, dass diese Ausführungen die hier zur Diskussion stehenden allfälligen Auswirkungen der unfallkausalen Beschwerden am rechten Fuss auf die Belastung der Wirbelsäule und die Rückenbeschwerden gänzlich unberücksichtigt liessen (Urk. 1 S. 6). Sie sind daher nicht schlüssig. Daran vermögen weder die von der Beschwerdegegnerin angeführten medizinischen Erfahrungstatsachen noch die von ihr erwähnte bundesgerichtliche Rechtsprechung, gemäss welcher selbst im Falle vorbestehender degenerativer Erkrankungen eine traumatische Verschlimmerung infolge einer Kontusion in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr abgeschlossen ist (vgl. Urk. 9 S. 15 mit Hinweisen), etwas zu ändern. Denselben lag offenbar ein anderer Sachverhalt zu Grunde, stehen hier doch nebst einem krankhaften Vorzustand und den Folgen einer Kontusion zusätzlich unfallkausale Beschwerden am rechten Fuss und deren allfällige Auswirkungen zur Debatte (vgl. auch Urk. 15 S. 3).

5.6    Aus dem Gesagten folgt, dass erhebliche Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Ausführungen von Dr. A.___ und Dr. B.___ bezüglich des Eintretens des Status quo sine bestehen, da die – unbestritten zumindest bis zum 12. November 2014 vorhandenen – unfallkausalen Beschwerden am rechten Fuss und deren allfällige Auswirkungen auf die Rückenbeschwerden nicht thematisiert wurden. In diesem Sinne machte die Beschwerdeführerin denn auch zu Recht geltend, die medizinische Situation hätte als Ganzes beurteilt werden müssen (Urk. 1 S. 5, 10/A53 S. 6 ff. und 15 S. 5).

6.    Zusammenfassend ergibt sich somit, dass sich der massgebende medizinische Sachverhalt mit den vorhandenen Unterlagen nicht beurteilen lässt. Vielmehr drängen sich zusätzliche Abklärungen, insbesondere die Einholung eines rechtsprechungskonformen (versicherungsexternen) medizinischen Gutachtens auf. Da die erforderlichen Weiterungen einen zum Teil bisher gänzlich ungeklärten Sachverhalt betreffen, wird die Beschwerdegegnerin sie vorzunehmen haben (vgl. BGE 137 V 210 E. 4.4.1.4). Der angefochtene Entscheid ist somit aufzuheben und die Sache ist zur Durchführung der notwendigen Abklärungen und zu neuer Entscheidung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

7.    Das Beschwerdeverfahren ist kostenlos (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Die obsiegende Beschwerdeführerin hat Anspruch auf den Ersatz der Parteikosten (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Eispracheentscheid vom 4. November 2015 aufgehoben und die Sache an die AXA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin ab Mai 2014 neu verfüge.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Susanne Friedauer

- AXA Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigGohl Zschokke