II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Sozialversicherungsrichterin Philipp

Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 14. Juni 2016

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie C. Elms

schadenanwaelte.ch AG

Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1    Der 1971 geborene X.___ war als Apparatebauer bei der Y.___ tätig und dadurch bei der SUVA gegen Unfallfolgen versichert (Urk. 10/49/92), als er am 11. März 1995 beim Snowboarden über eine zirka 80 m hohe Felswand im freien Fall in den Tiefschnee auf die linke Seite stürzte (Urk. 10/49/90-91). Hierbei zog er sich eine Brustwirbelsäulen(BWK)-12-Fraktur (stabil), eine Commotio cerebri sowie eine Läsion des Nervus axillaris links zu (vgl. Bericht über die ärztliche Abschlussuntersuchung vom 9. Dezember 1996, Urk. 10/49/11-13 S. 2). Die SUVA trat auf den Schaden ein und leistete Heilbehandlung und Taggeld. Mit durch Einspracheentscheid vom 2. August 1995 (Urk. 10/49/61-65) bestätigter Verfügung vom 29. Mai 1995 (Urk. 10/49/79-80) kürzte sie die Geldleistungen wegen grobfahrlässiger Herbeiführung des Unfalls um 20 %.

    Nach der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 9. Dezember 1996 (vgl. Urk. 10/49/11-13) teilte die SUVA dem Versicherten mit, dass sie den Fall abschliesse (Urk. 10/49/7-8) und sprach ihm mit Verfügung vom 20. Dezember 1996 eine (gekürzte) Integritätsentschädigung für eine Integritätseinbusse von 30 % zu (Urk. 10/49/4-5).

1.2    Am 16. Dezember 1997 liess der Versicherte durch seinen Vater telefonisch einen Rückfall melden (vgl. Urk. 10/48/41). Die SUVA liess den Versicherten abklären (vgl. Urk. 10/48/30-45), sicherte ihm die Kostenübernahme für Schlafmittel auf Zusehen hin zu und schloss den Rückfall ab (Verfügung vom 27. Februar 1998, Urk. 10/48/29).

1.3    Am 27. Januar 2002 meldete der Versicherte erneut einen Rückfall (Urk. 10/47/169). Mit Vereinbarung vom 21. September 2004 einigten sich der Versicherte und die SUVA auf eine Rente von 15 % mit Wirkung ab 1. Januar 1997 gestützt auf einen versicherten Verdienst von Fr. 52‘000.-- (Urk. 10/47/36), was mit Verfügung vom 26. November 2004 bestätigt wurde (Urk. 10/47/20). Nach Durchführung eines amtlichen Revisionsverfahrens bestätigte die SUVA die weitere Ausrichtung der Rente mit Mitteilung vom 15. Januar 2011 (Urk. 10/47/1).

1.4    Am 21. Januar 2014 liess der Versicherte eine Verschlechterung seines psychischen und physischen Gesundheitszustandes melden (Urk. 10/43). Nachdem die SUVA medizinische Akten (Urk. 10/58, Urk. 10/61) eingeholt und eine psychiatrische Beurteilung vorgenommen (Urk. 10/62) hatte, verneinte sie ihre Leistungspflicht am 18. August 2014 formlos (Urk. 10/63). Am 5. August 2015 stellte der Versicherte das Gesuch um ergänzende Abklärungen (Urk. 10/71), welches die SUVA am 7. August 2015 abwies (Urk. 10/72). Der Versicherte wandte daraufhin am 14. August 2015 ein, die Leistungsverweigerung sei nicht in der dafür vorgesehenen Form ergangen und ersuchte nochmals um ergänzende Abklärungen oder aber um Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (Urk. 10/73). Die SUVA nahm die Eingaben vom 5. und 14. August 2015 als Gesuche um Wiedererwägung und prozessuale Revision entgegen und trat auf beide mit Verfügung vom 14. September 2015 nicht ein (Urk. 10/74). Die gegen die Verfügung erhobene Einsprache vom 19. Oktober 2015 (Urk. 10/75) wies sie, soweit sie darauf eintrat, mit Entscheid vom 29. Januar 2016 ab (Urk. 10/82 = Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 29. Januar 2016 (Urk. 2) erhob X.___ am 1. März 2016 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, auf sein Gesuch um Prüfung der Verschlechterung seines Gesundheitszustandes einzutreten und ihm eine „hundertprozentige“ Invalidenrente zuzusprechen; eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, den Sachverhalt ergänzend abzuklären (Urk. 1 S. 2). In prozessualer Hinsicht ersuchte er insbesondere um Bestellung von Rechtsanwältin Stephanie C. Elms als unentgeltliche Rechtsvertreterin. Mit Beschwerdeantwort vom 19. April 2016 schloss die SUVA auf Nichteintreten auf die Beschwerde (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 29. April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Der Beschwerdeführer meldete der Beschwerdegegnerin am 21. Januar 2014 einen Rückfall (Urk. 10/43). Nachdem diese ärztliche Berichte eingeholt hatte und ihr interner versicherungspsychiatrischer Dienst eine Beurteilung aufgrund der Akten (vgl. Urk. 10/62) erstellt hatte, teilte sie dem Beschwerdeführer am 18. August 2014 formlos mit, es treffe sie aufgrund der fehlenden Kausalität keine Leistungspflicht (Urk. 10/63). Den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung verweigerte sie unter Hinweis darauf, dass die formlose Mitteilung im Zeitpunkt, in welchem der Beschwerdeführer weitere Abklärungen oder den Erlass einer Verfügung beantragt hatte, in Rechtskraft erwachsen sei. Statt dessen nahm sie die Eingaben des Beschwerdeführers vom 5. und 14. August 2015 (Urk. 10/71 und Urk. 10/73) als Gesuche um Wiedererwägung und prozessuale Revision entgegen, und trat mit Verfügung vom 14. September 2015 auf beide nicht ein (Urk. 10/74), was sie mit Einspracheentscheid vom 29. Januar 2016 bestätigte, soweit sie überhaupt auf die Einsprache vom 19. Oktober 2015 (Urk. 10/75) eintrat (Urk. 2).

1.2    Zu prüfen ist vorab, ob seitens der Beschwerdegegnerin eine Rechtsverweigerung vorliegt, indem sie es dabei bewenden liess, ihre Leistungspflicht am 18. August 2014 formlos zu verneinen und sich in der Folge weigerte, eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen.

2.

2.1    Nach Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des So-zialversicherungsrechts (ATSG) hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftliche Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können nach Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden. Für ein formloses Verfahren kommen mithin insbesondere Entscheidungen, welche nicht erheblich sind oder solche, mit welchen die betroffene Person einverstanden ist, in Frage (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Auflage, 2015, Art. 51 N 4). Diesfalls räumt Art. 51 Abs. 2 ATSG der betroffenen Person die Möglichkeit ein, den Erlass einer Verfügung zu verlangen (BGE 134 V 145 E.2.3).

2.2    Nach der Rechtsprechung hat die Abgrenzung zwischen Verfügungen im Sinne von Art. 49 ATSG und Entscheiden im formlosen Verfahren in der Weise zu erfolgen, dass eine Verfügung nur dann vorliegt, wenn das fragliche Schriftstück als solche bezeichnet ist oder zumindest eine Rechtsmittelbelehrung enthält. Weist eine in diesem Sinn verstandene Verfügung einen Mangel auf, bestimmen sich die Konsequenzen nach Art. 49 Abs. 3 Satz 3 ATSG, wonach der versicherten Person aus einer mangelhaften Eröffnung kein Nachteil entstehen darf. Erfüllt dagegen der Brief, in welchem der Versicherer seinen Standpunkt äussert, die erwähnten Anforderungen nicht und hat er somit nicht als Verfügung zu gelten, muss sich das Verfahren zunächst auf den Erlass einer Verfügung richten (BGE 134 V 145 E. 3.2). Art. 51 ATSG bezieht sich nur auf das zulässige formlose Verfahren. Nach der Rechtsprechung ist Art. 51 Abs. 2 ATSG indes analog auch auf den Fall anzuwenden, dass der Versicherer im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG einen Entscheid gefällt hat, welcher laut Art. 49 Abs. 1 ATSG in Verfügungsform hätte ergehen müssen, sodass die versicherte Person auch in diesem Fall einen Entscheid in Form einer Verfügung verlangen kann (BGE 134 V 145 E. 5.1).

2.3    Bei der Beantwortung der Frage, innert welcher Frist das Begehren um Erlass einer formellen Verfügung gestellt werden muss, ist nach der Rechtsprechung massgebend darauf abzustellen, wie lange im konkreten Einzelfall die angemessene Überprüfungs- und Überlegungsfrist dauert, nach deren Ablauf angenommen werden kann, die betreffende Person habe sich mit der getroffenen Regelung abgefunden. Dabei kann allenfalls als Richtschnur eine Frist von 90 Tagen gelten, welche zudem derjenigen entspricht, innert welcher allgemein ein Revisionsgesuch einzureichen ist (Kieser, a.a.O., Art. 51 N 20 mit Hinweisen). Eine abweichende Betrachtung hat zu greifen, wenn der Entscheid zu Unrecht im formlosen Verfahren ergangen ist. In solchen Fällen steht nach der Rechtsprechung eine Frist von einem Jahr zur Verfügung, um an den Versicherungsträger zu gelangen (Kieser, a.a.O. Art. 51 N 24 mit Hinweis auf BGE 134 V 145 E. 5.3.2).

3.

3.1    Der Beschwerdeführer hat unbestrittenermassen innerhalb eines Jahres seit Erlass der formlosen Mitteilung eine einsprachefähige Verfügung verlangt. Ob ihm, der jederzeit anwaltlich vertreten war, eine Frist von einem Jahr oder - wie die Beschwerdegegnerin behauptete (vgl. Urk. 11 S. 5 Ziff. 9.5) - eine kürzere Frist für das Begehren um Erlass einer formellen Verfügung zur Verfügung stand, entscheidet sich aufgrund der Frage, ob die Entscheidung der Beschwerdegegnerin dem formlosen Verfahren zugänglich war oder ob umgehend eine formelle Verfügung zu erlassen gewesen wäre (vgl. oben E. 2.3).

3.2    Der Beschwerdeführer ersuchte sinngemäss um Ausrichtung einer höheren Invalidenrente, da sich sein physischer und psychischer Gesundheitszustand verschlechtert habe (vgl. Urk. 10/43). Vom Grundsatz ausgehend, dass die Sozialversicherung verpflichtet ist, autoritativ verbindlich mit einer Verfügung über Leistungen, Forderungen und Anordnungen zu befinden und Ausnahmen von der Verfügungspflicht nur zulässig sind, wenn die Pflichten und Rechte unerheblich sind oder die betroffene Person mit dem Verwaltungsakt einverstanden ist, hätte die Abweisung des Gesuchs um Erhöhung der Invalidenrente aufgrund eines Rückfalls in Verfügungsform ergehen müssen, da periodische Leistungen immer als erheblich einzustufen sind (vgl. BGE 132 V 412 E. 3 und 4).

3.3    Nachdem die Leistungsverweigerung in einer formellen Verfügung hätte ergehen müssen, blieb dem Beschwerdeführer nach dem formlosen Schreiben vom 18. August 2014 ein Jahr Zeit, um den Erlass einer Verfügung zu verlangen. Seine Eingabe vom 14. August 2015 (Urk. 10/73), mit welcher er explizit eine formelle Verfügung beantragte, erfüllt dieses Kriterium. Folglich ist die formlose Mitteilung vom 18. August 2014 nicht rechtskräftig geworden und die Beschwerdegegnerin hat den Erlass einer formellen Verfügung zu Unrecht verweigert.

4.

4.1    Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG; BGE 127 V 466 E. 2c mit Hinweisen).

    Von der Wiedererwägung ist die so genannte prozessuale Revision von Verwaltungsverfügungen zu unterscheiden. Danach ist die Verwaltung verpflichtet, auf eine formell rechtskräftige Verfügung zurückzukommen, wenn neue Tatsachen oder neue Beweismittel entdeckt werden, die geeignet sind, zu einer anderen rechtlichen Beurteilung zu führen (BGE 127 V 466 E. 2c mit Hinweisen). Erheblich können nur Tatsachen sein, die zur Zeit der Erstbeurteilung bereits bestanden, jedoch unverschuldeterweise unbekannt waren oder unbewiesen blieben (BGE 119 V 180 E. 3a, 477 E. 1a, je mit Hinweisen).

4.2    Beiden gemeinsam ist, dass sie sich gegen formell rechtskräftige Entscheide richten. Da vorliegend, wie oben dargelegt (vgl. E. 3.3), keine formell rechtskräftige Verfügung vorliegt, lag für die Beschwerdegegnerin kein Grund vor, die Eingaben des Beschwerdeführers vom 5. August und 14. August 2015 (Urk. 10/71 und Urk. 10/73) als Gesuche um Wiedererwägung und prozessuale Revision entgegenzunehmen und die Eintretensvoraussetzungen zu prüfen. Die Verfügung vom 14. September 2015 (Urk. 10/74) und der die Verfügung bestätigende Einspracheentscheid vom 29. Januar 2016 (Urk. 2) sind daher nichtig.

5.    Nach dem Dargelegten liegt eine Rechtsverweigerung seitens der Beschwer-degegnerin vor. Folglich ist diese zu verpflichten, über die Leistungsabweisung formell zu verfügen.

6.

6.1    Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen, wobei für unnötigen Aufwand keine Parteientschädigung zugesprochen wird (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht in Verbindung mit § 7 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht).

6.2    In Anbetracht dessen, dass der Beschwerdeführer sich lediglich auf drei von insgesamt 14 Seiten über die formlose Ablehnung seines Leistungsbegehrens äusserte und sein Rechtsbegehren nicht auf die Prüfung einer Rechtsverweigerung abzielte, sowie unter Berücksichtigung eines gerichtsüblichen Ansatzes von Fr. 220.-- ist die Parteientschädigung auf Fr. 1‘400.-- inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer festzusetzen.

6.3    Bei diesem Verfahrensausgang erweist sich das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Rechtsvertretung als gegenstandslos.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als dass die Verfügung vom 14. September 2015 und der Einspracheentscheid vom 29. Januar 2015 als nichtig erklärt werden und die Beschwerdegegnerin verpflichtet wird, ihre formlose Leistungsabweisung vom 14. August 2014 formell zu verfügen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess-entschädigung von Fr. 1'400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Stephanie C. Elms

- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher