III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Sozialversicherungsrichterin Fehr

Gerichtsschreiber Schetty

Urteilvom 30. September 2016

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG

Rechtsdienst Haftpflicht- und Versicherungsrecht, lic. iur. O.___

Affolternstrasse 42, Postfach 6944, 8050 Zürich

gegen

Unfallversicherung Stadt Zürich

Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Die im Jahre 1955 geborene X.___ war seit November 2009 bei der Y.___ in einem Pensum von 85 % als Sozialarbeiterin angestellt und als solche bei der Unfallversicherung Stadt Zürich (UVZ) gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 7/G1). Im April 2010 rutschte die Versicherte beim Einsteigen in einen Eisenbahnwagen aus und schlug sich das linke Knie heftig an einem Tritt an (Urk. 7/M14). Am 17. Juli 2010 stürzte sie über ein knapp über dem Boden gespanntes Seil und verletzte sich an beiden Knien (Urk. 7/G1). Infolge persistierender Kniebeschwerden links erfolgte im September 2010 die Überweisung zu Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, welcher eine MRI-Abklärung in die Wege leitete (Urk. 7/M2; MRI Knie links vom 20. September 2010, Urk. 7/M3). Aufgrund weiterhin anhaltender Beschwerden wurde am 28. Juni 2011 eine Kniearthroskopie links nötig (Urk. 7/M6). Nach erfolgten medizinischen Abklärungen hielt die UVZ mit Verfügung vom 12. November 2012 fest, dass der status quo sine vel ante am 24. September 2012 erreicht worden sei und die Leistungspflicht zu diesem Zeitpunkt ende (Urk. 7/G15). Auf Einsprache der Versicherten und ihres Krankenversicherers (Urk. 7/J2, Urk. 7/J6-8) hin wurde mittels Wiedererwägungsverfügung vom 5. September 2013 das Ende der Leistungspflicht per 1. Juli 2013 festgesetzt (Urk. 7/G25), woran die UVZ mit Einspracheentscheid vom 27. November 2013 festhielt (Urk. 7/J15). Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 21. Mai 2015 in dem Sinne gut, dass es die Sache zur Anordnung eines unabhängigen orthopädischen Gutachtens an die UVZ zurückwies (Urk. 7/J21; Prozess UV.2014.00002).

    In der Folge liess die UVZ die Versicherte orthopädisch begutachten (Gutachten von Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 18. August 2015; Urk. 7/M16). Mit Verfügung vom 10. Dezember 2015 verneinte die UVZ einen Rentenanspruch und sprach der Versicherten eine Integritätsentschädi-gung zu, ausgehend von einem Integritätsschaden von 10 % (Urk. 7/G32); an dieser Einschätzung hielt die UVZ mit Einspracheentscheid vom 24. Februar 2016 fest (Urk. 7/J24 = Urk. 2).

2.    Dagegen erhob die Vertreterin der Versicherten am 31. März 2016 Beschwerde und beantragte, es sei der Beschwerdeführerin eine Integritätsentschädigung von 30 % auszurichten (Urk. 1 S. 2).

    Mit Beschwerdeantwort vom 25. April 2016 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Replik vom 3. Juni 2016 und Duplik vom 15. Juni 2016 hielten die Parteien an den bereits gestellten Anträgen fest (Urk. 9, Urk. 12). Die Duplik wurde der beschwerdeführenden Partei mit Verfügung vom 21. Juni 2016 zur Kenntnis gebracht (Urk. 13).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Nach Art. 24 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).    Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).

1.2    Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 % nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 % des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).

1.3    Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a).

1.4    Liegen mehrere, einander nicht beeinflussende Gesundheitsschäden vor, wobei nur ein Teil der Schäden durch einen Unfall bedingt ist, sind die Folgen des versicherten Unfalles für sich allein zu bewerten. Dies gebietet das Kausalitätsprinzip. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die verschiedenen Schäden verschiedene Körperteile betreffen und sich damit die Krankheitsbilder nicht überschneiden. Liegt ein gemeinsam verursachter Gesundheitsschaden vor, werden unter anderem Integritätsentschädigungen in Anwendung von Art. 36 Abs. 2 UVG angemessen gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise die Folge eines Unfalles ist (BGE 126 V 116 E. 3a).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid hinsichtlich der nunmehr allein strittigen Höhe der Integritätsentschädigung damit, dass gestützt auf die schlüssigen Ausführungen von Dr. A.___ von einer unfallbedingt mässigen bis schweren Pangonarthrose und von einem Integritätsschaden von 15 % auszugehen sei. Aufgrund des Übergewichts der Beschwerdeführerin sei dabei eine Kürzung um 5 % vorzunehmen, so dass insgesamt für die Bemessung der Integritätsentschädigung ein Integritätsschaden von 10 % massgebend sei (Urk. 2 S. 3 ff., Urk. 6 S. 4 f., Urk. 12 S. 2 ff.).

2.2    Demgegenüber machte die Vertreterin der Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass es bereits in der Zeit zwischen September 2010 und Juni 2011 zu einer Verschlechterung des Zustandes des Gelenkknorpels gekommen sei, als die Beschwerdeführerin noch normalgewichtig gewesen sei. In den weiteren vier Jahren nach dem Eingriff hätte sich ohnehin eine schwere Arthrose entwickelt, wobei es insbesondere durch die Teilentfernung des Meniskus zu einer Beschleunigung der Abnutzung des Gelenkknorpels gekommen sei. Die Gewichtszunahme sei zudem langsam erfolgt, so dass sich auch die Muskulatur habe anpassen können und nicht von einem sprunghaften Anstieg der Gelenksbelastung auszugehen sei. Aufgrund der Akten sei davon auszugehen, dass die Gewichtszunahme in den Jahren 2013 bis 2015 erfolgt sei. Bis 2013 sei aber schon von einer schweren Arthrose medial und lateral auszugehen, so dass es nicht überwiegend wahrscheinlich sei, dass das Übergewicht der Beschwerdeführerin die Arthrosesituation massgeblich beeinflusst habe. Insgesamt sei aufgrund der mässigen bis schweren Pangonarthrose ein Integritätsschaden von 30 % ausgewiesen (Urk. 1 S. 3 ff., Urk. 9).

3.

3.1    PD Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Radiologie, beurteilte das am 20. September 2010 erstellte MRI des linken Knies wie folgt:

    „Knochenödeme/bone bruise im dorsolateralen Tibiaplateau und am medialen Rand der Patella sowie zentral im femoropatellären Gleitlager. Horizontaler Riss in der Pars intermedia des lateralen Meniskus mit Ausbildung eines kleinen, ca. 5 mm durchmessenden Meniskusganglions. Leichter Knorpelschaden medial und lateral femorotibial sowie zentral im femoropatellären Gleitlager. Leichtes Weichteilödem entlang dem medialen Aspekt der Patella“ (Urk. 7/M13).

3.2    Dr. Z.___ führte am 28. Juni 2011 eine Kniearthroskopie links mit Teilmeniskektomie medial und lateral durch sowie eine arthroskopisch kontrollierte Knorpelbehandlung, ein Débridement und eine Stimulation mittels Microfracturing am medialen Femurkondylus, eine VKB-Anfrischung, eine Teilsynovektomie und eine Lavage.

    In diagnostischer Hinsicht hielt er fest, dass bei der Beschwerdeführerin eine komplexe mediale und laterale Meniskusruptur am linken Kniegelenk vorliege; weiter ein Zustand nach VKB-Ruptur mit 3.-gradiger Instabilität, eine medial betonte Gonarthrose mit Knorpelschäden 4. Grades sowie eine Synovitis. Die Patellarückfläche sei aufgesplittert, vor allem im Firstbereich. Im medialen Kompartiment habe sich korrespondierend zur Meniskusläsion am Femurkondylus ein Knorpelschaden 3.-4. Grades gebildet mit Defektzone von etwa 2-3 cm. Auch im lateralen Kompartiment zeige sich eine komplexe Meniskusläsion, wobei hier die Knorpelbeläge von deutlich besserer Qualität seien. Die Situation sei in sechs bis neun Monaten postoperativ zu beurteilen, je nach Verlauf der Beschwerden stelle sich dann auch die Frage nach einem Gelenkersatz (Urk. 7/M6).

3.3    Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Radiologie, beurteilte das am 17. Juli 2015 erstellte MRI des linken Knies dahingehend, dass im Vergleich zur Voruntersuchung vom 20. September 2010 eine deutliche Progredienz des retropatellären Knorpelschadens mit bis zur Corticalis reichenden Defekten eingetreten sei. Weiter zeige sich eine deutliche Verschmälerung des femorotibialen Gelenkknorpels medial sowie ein praktisch fehlender Knorpel des lateralen Tibiaplateaus im gewichtstragenden Anteil im Vergleich zur Voruntersuchung, vor allem lateral deutlich progredient (Urk. 7/M17).

3.4    Dr. A.___ diagnostizierte in seinem Gutachten vom 18. August 2015 eine mässige Pangonarthrose links bei Status nach Kniekontusion am 10. April 2010 sowie 17. Juli 2010 und Arthroskopie Knie mit Teilmeniskektomie medial und lateral sowie Débridement und Stimulation mittels Microfracturing medialer Femurkondylus und VKB-Anfrischung am 28. Juni 2011; ferner eine Adipositas (BMI 38.4). Als Nebendiagnose erwähnte Dr. A.___ einen Status nach Arthroskopie Knie rechts, letztmals am 2. Dezember 2014 (Urk. 7/M16 S. 13).

    Als Vorzustand zu den beiden 2010 erlittenen Unfällen seien die in der MRI-Untersuchung vom 20. September 2010 festgestellten leichten Knorpelveränderungen medial und lateral femorotibial sowie im femoropatellären Gleitlager als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten. Die Unfallereignisse vom 10. April und 17. Juli 2010 sowie die in der Folge durchgeführten Operationen hätten den Vorzustand der Knorpelveränderungen am linken Knie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dauernd und richtungsweisend verschlimmert. Auch wenn zum jetzigen Zeitpunkt keine therapeutischen Massnahmen erforderlich seien, sei in Zukunft die Wiederaufnahme von medizinischen Behandlungsmassnahmen nicht ausgeschlossen beziehungsweise zu erwarten. Bezüglich des Integritätsschadens seien die femorotibialen arthrotischen Veränderungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Unfallereignis sowie der in der Folge durchgeführten therapeutischen Massnahmen zu werten. Um schon eine gewisse Progredienz zu berücksichtigen, sei der Schaden am Übergang zwischen einer mässigen und schweren femorotibialen Arthrose anzusetzen, was eine Integritätsentschädigung von 15 % ergebe. Dabei sei zu berücksichtigen, dass bei der Beschwerdeführerin eine schwere Adipositas bestehe, was bei der Arthrose-Entstehung zu berücksichtigen sei. Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe würden übergewichtige Leute signifikant vermehrt an arthrotischen Veränderungen leiden, so dass aufgrund des Köpergewichts von 110 kg bei einer Grösse von 169 cm eine Reduktion des Integritätsschadens um rund einen Drittel angebracht sei, was zu einem Integritätsschaden von 10 % führe (Urk. 7/M16 S. 13-18).

4.

4.1    Im vorliegenden Verfahren blieb allein die Höhe der Integritätsentschädigung strittig. Aufgrund der Ausführungen von Dr. A.___ ist dabei davon auszugehen, dass allein die femorotibialen arthrotischen Veränderungen unfallbedingt sind, so dass gestützt auf die Tabelle 5 der Suva (Integritätsentschädigung gemäss UVG) von einem Integritätsschaden im Bereich von 5 % bis 15 % (Arthrose mässig) sowie 15 % bis 30 % (Arthrose schwer) auszugehen ist. Dr. A.___ hält dabei eine mässige Arthrose am Übergang zu einer schweren Arthrose als ausgewiesen, was unter Berücksichtigung der Ergebnisse der bildgebenden Untersuchung vom 17. Juli 2015 als schlüssig und nachvollziehbar erscheint. Insbesondere ist bei dieser Einschätzung zu berücksichtigen, dass die deutliche Progredienz des retropatellären Knorpelschadens ausser Acht bleiben muss, da dieser nicht unfallbedingt ist. Im Übrigen entspricht die Einschätzung der Schwere des arthrotischen Geschehens auch dem Antrag der beschwerdeführenden Partei, welcher sich allerdings fälschlicherweise auf die Werte bei Vorliegen einer Pangonarthrose bezieht (10 % bis 30 % respektive 30 % bis 40 %). Zu prüfen bleibt, ob von dem so ermittelten Integritätsschaden von 15 % aufgrund des Übergewichts der Beschwerdeführerin ein Abzug vorzunehmen ist.

4.2    Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Begutachtung am 15. Juli 2015 bei einem BMI von 38.4 an erheblichem Übergewicht gelitten hat (Urk. 7/M16 S. 13). Aufgrund des Berichtes von Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, vom 10. Juni 2011 ergibt sich weiter, dass zu diesem Zeitpunkt von einem Gewicht von 71.2 kg auszugehen war (Urk. 7/M9). Über den genauen Verlauf der Gewichtszunahme enthalten die medizinischen Akten keine verlässlichen Angaben, wobei aufgrund der Gewichtszunahme von rund 40 kg von einem längeren Zeitraum auszugehen ist. Die Vertreterin der Beschwerdeführerin führte diesbezüglich aus, dass die Gewichtszunahme in den Jahren 2013 bis 2015 erfolgt sei. Nachvollziehbar erscheint in diesem Zusammenhang, dass die persistierenden Kniebeschwerden zunehmend zu einer Einschränkung der körperlichen Aktivitäten geführt haben (vgl. etwa Bericht vom 3. Juli 2013 von Dr. E.___, Urk. 7/M14 S. 3). Vor diesem Hintergrund erscheinen die Angaben der Beschwerdeführerin als durchaus schlüssig, so dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Gewichtszunahme im Zeitraum 2013 bis 2015 auszugehen ist.

    Zu prüfen bleibt weiter, ob es in diesem Zeitraum zu einer Verschlechterung der femorotibialen Arthrose gekommen ist. Bezüglich des medialen Kompartiments ist bereits im Zeitpunkt der Kniearthroskopie am 28. Juni 2011 von einem erheblichen Knorpelschaden auszugehen. In dieser Hinsicht stellen die Befunde des MRIs vom 17. Juli 2015 keine wesentliche Verschlechterung der Situation dar. Bezüglich des lateralen Kompartiments hielt Dr. Z.___ am 28. Juni 2011 fest, dass hier die Knorpelbeläge noch von deutlich besserer Qualität seien. Dr. C.___ berichtete gestützt auf die MRI-Untersuchung vom 17. Juli 2015 nun von einem praktisch fehlenden Knorpel des lateralen Tibiaplateaus im gewichtstragenden Anteil im Vergleich zur Voruntersuchung vor allem lateral deutlich progredient. Vor diesem Hintergrund ist für den relevanten Zeitraum von einer erheblichen Progredienz der Arthrose im gewichtstragenden lateralen Kompartiment auszugehen, so dass die Ausführungen von Dr. A.___ auch in dieser Hinsicht nicht zu beanstanden sind. Aufgrund der erheblichen Zunahme der lateralen Femorotibialarthrose sowie der bedeutenden Gewichtszunahme der Beschwerdeführerin erscheint es überwiegend wahrscheinlich, dass das Übergewicht zumindest teilweise für die aktuelle Arthrosesituation verantwortlich ist. Dass es sich in diesem Bereich der Leistungsprüfung stets um eine medizinisch-theoretische Einschätzung der Sachlage unter Berücksichtigung der überwiegenden Wahrscheinlichkeit handelt, liegt in der Natur der Sache, da die genauen Wirkmechanismen der einzelnen Faktoren (wie etwa teilweise fehlender Meniskus, Instabilität des Kniegelenks, Bewegungsmangel, Übergewicht) nicht genau eruierbar sind.

    Abschliessend erscheint die Kürzung des Integritätsschadens aufgrund des Übergewichts der Beschwerdeführerin um 5 % auf 10 % als sachgerecht, was in Abweisung der Beschwerde zur Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheids führt.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- AXA-ARAG Rechtsschutz AG

- Unfallversicherung Stadt Zürich

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubSchetty