III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Gerichtsschreiber Nef

Urteil vom 15. September 2016

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Fürsprecher Dr. Walter Heuberger

Heuberger Rippmann Hoffmann, Rechtsanwälte

Mainaustrasse 45, 8008 Zürich

gegen

Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG

Direktion Bern

Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Der 1953 geborene X.___ war als Bauberater bei der Y.___ AG tätig und dadurch bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (Mobiliar) gegen Unfallfolgen versichert, als er am 15. September 2005 als Lenker eines Motorrades auf einer Kreuzung mit einem Personenwagen zusammenstiess (Schadenmeldung vom 27. September 2005, Urk. 7/1). Hierbei zog er sich am linken Bein eine drittgradige offene Unterschenkelfraktur mit Weichteildécollement am medialen und lateralen Unterschenkel sowie ein Décollement an der Ferse mit ossärer Beteiligung zu (vgl. Zusammenfassung der Krankengeschichte im Bericht der chirurgischen Abteilung des Z.___ vom 6. Oktober 2005, Urk. 7/5). Die Mobiliar trat auf den Schaden ein, leistete Heilbehandlung und Taggeld und schloss den Fall formlos ab (vgl. Urk. 7/19, Urk. 7/26 und Urk. 7/32).

    Mit Schreiben vom 25. Februar 2013 verlangte der Versicherte die Prüfung des Anspruchs auf Rentenleistungen und Integritätsentschädigung. Zur Begründung verwies er auf einen unfallbedingten Stellenwechsel und eine damit einhergehende Erwerbseinbusse (Urk. 7/53). Die Mobiliar tätigte Abklärungen beim ehemaligen und beim aktuellen Arbeitgeber und holte weitere Auskünfte bezüglich laufender ärztlicher Behandlungen ein (Urk. 7/35 ff.). Mit Schreiben vom 19. August 2013 teilte sie mit, die Abklärungen hätten ergeben, dass der geltend gemachte Stellenwechsel aus persönlichen und nicht aus medizinischen Gründen erfolgt sei. Die Voraussetzungen für die Prüfung respektive für die Ausrichtung von Rentenleistungen seien damit nicht erfüllt. Ohne Gegenbericht innert 30 Tagen gingen sie davon aus, dass der Versicherte sich den Ausführungen anschliesse. Ansonsten seien sie bereit, eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen (Urk. 7/66).

    Am 25. August 2014 kündigte die Mobiliar an, dass sie für die bleibenden Funktionseinschränkungen basierend auf einer Integritätseinbusse von 20 % eine Integritätsentschädigung von Fr. 25‘200.-- ausrichten werde. Vor Verfügungserlass bestehe die Gelegenheit zum Erheben schriftlicher Einwände (Urk. 7/77). Mit Schreiben vom 14. Oktober 2014 wies der Versicherte darauf hin, dass er mit dem ermittelten Integritätsschaden von 20 % zum gegenwärtigen Zeitpunkt einverstanden sei, hingegen sei der Anspruch auf Rentenleistungen nochmals zu überprüfen (Urk. 7/81).

    Mit Verfügung vom 22. April 2015 sprach die Mobiliar eine Integritätsentschädigung im angekündigten Sinne zu. Zum Vorbringen, der Anspruch auf Rentenleistungen sei nochmals zu überprüfen, wies sie darauf hin, dass mit Schreiben vom 19. August 2013 mitgeteilt worden sei, die Voraussetzungen zur Ausrichtung von Rentenleistungen seien nicht erfüllt. Dieser Entscheid habe „rechtliche Wirksamkeit“ erlangt, nachdem dagegen nicht innert Jahresfrist interveniert worden sei. Auf den Einwand könne nicht eingetreten respektive dem Gesuch um nochmalige Rentenprüfung nicht entsprochen werden (Urk. 7/82).

    Hierauf äusserte sich der Versicherte im Schreiben vom 21. Mai 2015 dahingehend, dass der Brief vom 21. August 2013 am Folgetag eingegangen sei. Innerhalb der 30 Tage, nämlich am 19. September 2013 habe er telefonisch der Mobiliar mitgeteilt, dass und weshalb er damit nicht einverstanden sei, worauf diese geantwortet habe, dass sich die Mobiliar ihre Meinung gebildet habe und er seine Meinung schon ausführlich schriftlich begründen müsste; dann würden sie die Sache nochmals anschauen; vorgängig möchten sie jetzt aber abklären, ob Anspruch auf eine Integritätsentschädigung bestehe und dann würden sie telefonieren. Nach verschiedenen Telefonaten im Zusammenhang mit der Integritätsentschädigung habe die Mobiliar am 25. August 2014 unter anderem erneut geschrieben, dass und weshalb die Voraussetzungen zur Ausrichtung von Rentenleistungen nicht erfüllt seien. Darauf habe er mit Schreiben vom 14. Oktober 2014 nach erstreckter Frist reagiert. Er wiederhole deshalb erneut sein Ersuchen vom 14. Oktober 2014 (Urk. 7/84).

    Mit Schreiben vom 13. November 2015 teilte die Mobiliar mit, die Ausführungen des Versicherten vom 21. Mai 2015 änderten an der Sachlage nichts und am Entscheid werde festgehalten (Urk. 7/88).

    Am 15. Dezember 2015 meldete der Versicherte der Mobiliar telefonisch, dass auf sein Ersuchen um Rentenzusprache nicht eingegangen worden sei und er nicht umhin komme, eine Rechtsverweigerungsbeschwerde ins Auge zu fassen (vgl. Aktennotiz der Mobiliar, Urk. 7/89).

    Die Mobiliar ihrerseits teilte im Schreiben vom 15. Januar 2016 mit, dass sich keine neuen Aspekte ergeben hätten, die eine erneute Prüfung des Rentenanspruchs rechtfertigen würden. Unter Verweis auf die Verfügung vom 19. August 2013 und vom 22. April 2015 hielten sie an ihrem Entscheid fest (Urk. 7/90).

2.    Am 7. Juli 2016 erhob der Versicherte Beschwerde mit folgendem Antrag: Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, unter Berücksichtigung von Ziff. 3 der Eingabe des Beschwerdeführers vom 14. Oktober 2014 den Anspruch auf Rentenleistungen nochmals zu überprüfen und eine entsprechende Verfügung zu erlassen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (Urk. 1 S. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 16. August 2016 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 4), was dem Beschwerdeführer am 18. August 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 6). Am 2. September 2016 reichte der Beschwerdeführer unaufgefordert eine Replik ein (Urk. 7), die mit vorliegendem Urteil der Beschwerdegegnerin zugestellt wird.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Der Beschwerdeführer verlangte bei der Beschwerdegegnerin am 25. Februar 2013 die Prüfung des Anspruchs auf Rentenleistungen und Integritätsentschädigung (Urk. 7/66). Diese tätigte Abklärungen (vgl. Urk. 7/35 ff.) und teilte dem Beschwerdeführer am 19. August 2013 formlos mit, dass die Anspruchsvoraussetzungen für Rentenleistungen nicht erfüllt seien (Urk. 7/66). Den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung verweigerte sie später unter Hinweis darauf, dass der formlose Entscheid im Zeitpunkt, in welchem der Beschwerdeführer die nochmalige Überprüfung des Rentenanspruchs verlangt habe, in Rechtskraft erwachsen sei (vgl. Urk. 7/82).

1.2    Zu prüfen ist, ob seitens der Beschwerdegegnerin eine Rechtsverweigerung (vgl. Art. 6 Ziff. 1 EMRK und Art. 29 Abs. 1 BV) vorliegt, indem sie es dabei bewenden liess, ihre Leistungspflicht am 19. August 2013 formlos zu verneinen und sich in der Folge weigerte, eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen.

2.    

2.1    Gemäss Art. 56 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver-sicherungsrechts (ATSG) kann gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, Beschwerde erhoben werden (Abs. 1). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Abs. 2).

2.2    Nach Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftliche Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können nach Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden. Für ein formloses Verfahren kommen mithin insbesondere Entscheidungen, welche nicht erheblich sind oder solche, mit welchen die betroffene Person einverstanden ist, in Frage (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Auflage, 2015, Art. 51 N 4). Diesfalls räumt Art. 51 Abs. 2 ATSG der betroffenen Person die Möglichkeit ein, den Erlass einer Verfügung zu verlangen (BGE 134 V 145 E.2.3).

2.3    Nach der Rechtsprechung hat die Abgrenzung zwischen Verfügungen im Sinne von Art. 49 ATSG und Entscheiden im formlosen Verfahren in der Weise zu erfolgen, dass eine Verfügung nur dann vorliegt, wenn das fragliche Schriftstück als solche bezeichnet ist oder zumindest eine Rechtsmittelbelehrung enthält. Weist eine in diesem Sinn verstandene Verfügung einen Mangel auf, bestimmen sich die Konsequenzen nach Art. 49 Abs. 3 Satz 3 ATSG, wonach der versicherten Person aus einer mangelhaften Eröffnung kein Nachteil entstehen darf. Erfüllt dagegen der Brief, in welchem der Versicherer seinen Standpunkt äussert, die erwähnten Anforderungen nicht und hat er somit nicht als Verfügung zu gelten, muss sich das Verfahren zunächst auf den Erlass einer Verfügung richten (BGE 134 V 145 E. 3.2). Art. 51 ATSG bezieht sich nur auf das zulässige formlose Verfahren. Nach der Rechtsprechung ist Art. 51 Abs. 2 ATSG indes analog auch auf den Fall anzuwenden, dass der Versicherer im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG einen Entscheid gefällt hat, welcher laut Art. 49 Abs. 1 ATSG in Verfügungsform hätte ergehen müssen, sodass die versicherte Person auch in diesem Fall einen Entscheid in Form einer Verfügung verlangen kann (BGE 134 V 145 E. 5.1).

2.4    Bei der Beantwortung der Frage, innert welcher Frist das Begehren um Erlass einer formellen Verfügung gestellt werden muss, ist nach der Rechtsprechung massgebend darauf abzustellen, wie lange im konkreten Einzelfall die angemessene Überprüfungs- und Überlegungsfrist dauert, nach deren Ablauf angenommen werden kann, die betreffende Person habe sich mit der getroffenen Regelung abgefunden. Dabei kann allenfalls als Richtschnur eine Frist von 90 Tagen gelten, welche zudem derjenigen entspricht, innert welcher allgemein ein Revisionsgesuch einzureichen ist (Kieser, a.a.O., Art. 51 N 20 mit Hinweisen). Eine abweichende Betrachtung hat zu greifen, wenn der Entscheid zu Unrecht im formlosen Verfahren ergangen ist. In solchen Fällen steht nach der Rechtsprechung eine Frist von einem Jahr zur Verfügung, um an den Versicherungsträger zu gelangen (Kieser, a.a.O. Art. 51 N 24 mit Hinweis auf BGE 134 V 145 E. 5.3.2).

2.5    Im Sozialversicherungsprozess tragen die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zuungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326, U 180/93 und Nr. U 189 S. 138, U 119/92).

3.

3.1    Der Beschwerdeführer ersuchte mit Schreiben vom 25. Februar 2013 um Prüfung des Anspruchs auf Rentenleistungen und Integritätsentschädigung (vgl. Urk. 7/53).

    Vom allgemeinen Grundsatz ausgehend, dass die Sozialversicherung verpflichtet ist, autoritativ verbindlich mit einer Verfügung über Leistungen, Forderungen und Anordnungen zu befinden und Ausnahmen von der Verfügungspflicht nur zulässig sind, wenn die Pflichten und Rechte unerheblich sind oder die betroffene Person mit dem Verwaltungsakt einverstanden ist, muss die Abweisung eines Gesuchs um Rentenleistungen in Verfügungsform ergehen, da periodische Leistungen immer als erheblich einzustufen sind (vgl. BGE 132 V 412 E. 3 und 4).

    Nachdem die Leistungsverweigerung auch vorliegend mittels einer formellen Verfügung hätte ergehen müssen – was für den Bereich der Unfallversicherung im Übrigen in Art. 124 lit. a UVV ausdrücklich geregelt ist (vgl. etwa Bundesgerichtsurteil 8C_149/2011 vom 5. Juli 2011 E. 3.1) -, blieb dem Beschwerdeführer nach dem formlosen Entscheid vom 19. August 2013, welcher seinen eigenen Angaben zufolge am 22. August 2013 zugestellt wurde (vgl. Urk. 1 S. 2), praxisgemäss ein Jahr Zeit, um den Erlass einer formellen Verfügung zu verlangen (E. 2.4 hievor). Die Eingabe vom 14. Oktober 2014 (Urk. 7/81), mit welcher er explizit eine formelle Verfügung verlangte, erfolgte indes nach Ablauf der Jahresfrist und steht damit dem Eintritt der Rechtskraft grundsätzlich nicht entgegen.

3.2    

3.2.1    Weiter fragt sich, ob ein anderer Grund verhindert, dass der formlose Entscheid vom 19. August 2013 rechtskräftig wurde. Der Beschwerdeführer beruft sich hierbei auf ein Telefonat mit der Beschwerdegegnerin vom 19. September 2013 sowie auf ein Telefonat vom 14. August 2014, auf dessen Grundlage er darauf habe vertrauen dürfen, dass das Thema Rente nach den Abklärungen zur Integritätsentschädigung wieder aufgegriffen werde. Die Beschwerdegegnerin habe denn auch in der schriftlichen Mitteilung vom 25. August 2014 nach den Ausführungen zur Integritätsentschädigung auf ihr Schreiben vom 19. August 2013 hingewiesen, wonach die Voraussetzungen zur Ausrichtung von Rentenleistungen nicht erfüllt seien. Auch sei ein Hinweis auf das Melderecht bei späterer Verschlimmerung der Unfallfolgen und die Eröffnung einer Frist für die schriftliche Ausübung des rechtlichen Gehörs erfolgt, wovon er innert erstreckter Frist am 14. Oktober 2014 Gebrauch gemacht habe (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 3f.).

    Die Beschwerdegegnerin bestreitet demgegenüber, eine mündliche Vereinbarung getroffen oder eine Zusicherung abgegeben zu haben in dem Sinne, dass betreffend Rente noch bis zum Resultat der Abklärungen über den Integritätsschaden zugewartet werde. Im Telefonat sei gesagt worden, dass es seitens der Beschwerdegegnerin bei der Mitteilung vom 19. August 2013 bleibe und der Beschwerdeführer sonst schriftlich mitteilen solle, wenn er nicht einverstanden sei (Urk. 7/91).

3.2.2    Aus den Akten ergibt sich, dass nach Erlass des formlosen Entscheids über Rentenleistungen vom 19. August 2013 die Beschwerdegegnerin einzig noch Abklärungen zwecks Beurteilung des Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung vorgenommen hat (vgl. Urk. 7/67 ff., Urk. 7/75 f.). Anhaltspunkte, die die Auffassung des Beschwerdeführers stützen könnten, dass die Beschwerdegegnerin nach Erlass des formlosen Entscheids vom 19. August 2013 eine erneute Beurteilung der Rentenfrage beziehungsweise ein Zurückkommen auf den Rentenentscheid zugesichert hätte, sind nicht aktenkundig. Einziges schriftliches Dokument, auf das sich der Beschwerdeführer in diesem Zusammenhang zu berufen vermag, ist das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 25. August 2014 (Urk. 7/77). Zu diesem Zeitpunkt war jedoch die Jahresfrist, um anstelle des formlosen Entscheides beim Versicherungsträger eine formelle schriftliche Verfügung verlangen zu können, bereits abgelaufen. Aus dem besagten Schreiben vermag der Beschwerdeführer bereits aus diesem Grund nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. Im Weiteren lässt die Bezugnahme im Schreiben auf den formlosen Entscheid vom 19. August 2013 auch nicht den Schluss zu, die Beschwerdegegnerin habe damit angekündigt, auf den Rentenentscheid zurückzukommen. Mit dem Hinweis auf die Möglichkeit einer erneuten Anmeldung bei wesentlicher Änderung in der Erwerbsfähigkeit oder Verschlimmerung der Unfallfolgen erörterte die Beschwerdegegnerin die Revisionsvoraussetzungen und bekundete damit, dass bereits ein rechtskräftiger Rentenentscheid vorliege respektive von einem solchen auszugehen sei. Die im Anschluss an diesen Hinweis angeführte „Rechtsmittelbelehrung“ mit der Gelegenheit, sich innert 20 Tagen schriftlich zur Sache zu äussern und begründet Einwände zu erheben, bevor die Beschwerdegegnerin ihre Stellungnahme in einer Verfügung festlege, liesse sich zwar grundsätzlich in dem Sinne interpretieren, dass damit auch Einwände im Zusammenhang mit der Rentenfrage zur Prüfung gebracht werden könnten (vgl. Replik Urk. 7 Ziff. 4/5). Seit dem Rentenentscheid vom 19. August 2013 wurden jedoch einzig Abklärungen im Zusammenhang mit der Integritätsentschädigung getätigt, wobei im besagten Schreiben vom 25. August 2014 auf diese Abklärungsergebnisse und die Stellungnahme des beratenden Arztes hingewiesen wurde, dem die Untersuchungsberichte und die bildgebenden Dokumente zur Festlegung der Integritätsentschädigung unterbreitet worden waren. Der Vermerk, „bevor wir unsere Stellungnahme in einer Verfügung festlegen“, war demnach im Kontext so zu verstehen, dass die angekündigte Stellungnahme in Verfügungsform auf die Einschätzung des beratenden Arztes im Zusammenhang mit der Integritätsentschädigung Bezug nahm. Abgesehen davon war, wie vorstehend ausgeführt, die Jahresfrist zu diesem Zeitpunkt ohnehin bereits abgelaufen.

    Mit dem geforderten Beweismass (vgl. E. 2.5 hievor) kann kein Sachverhalt als erstellt gelten, wonach der (stets anwaltlich vertretene) Beschwerdeführer sich aufgrund des Verhaltens oder aufgrund von Zusicherungen der Beschwerdegegnerin darauf verlassen durfte, dass diese nach den Abklärungen zur Integritätsentschädigung erneut über den Anspruch auf Rentenleistungen entscheiden würde.

4.    Nach dem Gesagten ist mit Blick auf den in Rechtskraft erwachsenen Entscheid vom 19. August 2013 eine Verfügungspflicht in gleicher Sache beziehungsweise eine Rechtsverweigerung zu verneinen und die Beschwerde abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Fürsprecher Dr. Walter Heuberger

- Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG unter Beilage des Doppels von Urk. 7

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubNef