in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Thomas Grieder

Grieder Bugada Baumann Lerch, Rechtsanwälte

Badenerstrasse 21, Postfach, 8021 Zürich 1

gegen

SWICA Versicherungen AG

Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1985, war zuletzt tätig als Zimmerfrau im Hotel Y.___ und in dieser Eigenschaft gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle bei der SWICA Versicherungen AG (folgend: SWICA) versichert. Am 15. Juni 2013 wurde der SWICA mitgeteilt, dass die Versicherte am 28. Mai 2013 beim Auswechseln einer Deckenlampe vom Stuhl gefallen sei (Urk. 7/1). Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, untersuchte die Versicherte am 28. Mai 2013 und diagnostizierte eine starke Handgelenkstauchung rechts und verordnete Analgetika und Ruhigstellung (Urk. 7/12). Die SWICA trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Urk. 7/2). Dr. Z.___ attestierte der Versicherten vom 28. Mai bis zum 23. Juni 2013 eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit, ab dem 24. Juni 2013 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit und eine volle Arbeitsfähigkeit ab dem 8. Juli 2013 (Urk. 7/3). Die SWICA schloss den Fall per 7. Juli 2013 ab (Urk. 7/4). Die Versicherte rief am 28. August 2013 an und teilte mit, dass die Verletzung immer noch nicht verheilt sei, woraufhin die SWICA weitere Abklärungen veranlasste und wiederum Leistungen ausrichtete (vgl. Urk. 7/91; Urk. 7/105).

    Nach Einholen diverser ärztlicher Berichte und Beurteilungen verfügte die SWICA am 5. Oktober 2016 den Leistungsabschluss per 9. Juli 2013 (Urk. 7/263). Die von der Versicherten hiergegen erhobene Einsprache vom 7. November 2016 (Urk. 7/267) wies die SWICA mit Einspracheentscheid vom 22. März 2017 ab (Urk. 2).

2.    Hiergegen erhob die Versicherte am 24. April 2017 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien ihr aus dem Unfallereignis vom 28. Mai 2013 über den 9. Juli 2013 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 16. Mai 2017 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 7/1-279), worüber die Beschwerdeführerin am 23. Mai 2017 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 9).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Die Beschwerdegegnerin hielt im Wesentlichen dafür (Urk. 2 und Urk. 6), dass gestützt auf die Beurteilung von Dr. med. A.___, Facharzt für Handchirurgie, die Beschwerdeführerin den Sturz mit dem rechten Unterarm abgefangen habe, so dass dieser Unfallmechanismus eine direkte Krafteinwirkung und damit eine Läsion des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) ausschliesse. Diese Beurteilung decke sich grundsätzlich auch mit der von Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie, spezialisiert Handchirurgie, der festgehalten habe, dass bezüglich der Unfallkausalität Beweislosigkeit vorliege. Allerdings habe er die Beschwerdeführerin nicht zum Ereignis befragt und sei von einem Sturz aus dem Bett ausgegangen, was offensichtlich falsch sei. Auch bestehe bei der Beschwerdeführerin eine anlagebedingte Überlänge der Ulna, welche zu einer dauernden Druckbelastung führe, so dass chronische Handgelenksschmerzen und Verletzungen des TFCC entstünden.

    Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie, spezialisiert Handchirurgie, gehe in seinem Aktengutachten ebenfalls von einem Sturz vom Bett auf die Hand aus und habe seine Einschätzung auf teilweise fehlerhafte Akten gestützt, so dass seine Beurteilung nicht aussagekräftig sei. Die Beschwerdeführerin bestreite darüber hinaus nicht, bereits vor dem Unfall starke Schmerzen am rechten Handgelenk gehabt zu haben. Sie behaupte auch nicht, die Bilder seien falsch und sie hätte nicht den Sturz mit dem rechten Unterarm abgefangen. Selbst wenn also eine Diskusverletzung vorliege, die erst im Juli 2014 und damit über ein Jahr nach dem vorliegend interessierenden Unfallereignis diagnostiziert worden sei, wäre diese wahrscheinlich durch die vorbestehende Ulna-Plus-Variante verursacht worden. Über eine allfällige Sorgfaltspflichtverletzung beim operativen Eingriff brauche vorliegend nicht entschieden zu werden, da die Operation zur Behandlung der Ulna-Plus-Variante vorgesehen gewesen sei, was in keinem Zusammenhang zum Unfall stehe.

1.2    Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber vor (Urk. 1), dass nicht auf die Beurteilung von Dr. A.___, sondern auf die Einschätzung von Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, abzustellen sei. Bei der Beschwerdeführerin liege eine anatomische Normvariante mit ulnarer Überlänge vor, aufgrund derer die biomechanische Belastbarkeit verändert sei. Es gebe keinen Beweis, dass die Beschwerdeführerin lediglich flach auf den Unterarm aufgeprallt sei. Auch entspreche die von Dr. A.___ markierte Lokalisation in einer Beispiel-Aufnahme nicht der auffällig strukturellen Veränderung im Diskusbereich der Beschwerdeführerin.

    Dr. D.___ habe zusammen mit einem Radiologen die Beurteilung von Dr. A.___ analysiert und nachgewiesen, dass die Einschätzung von Dr. A.___ nicht nachvollziehbar sei. Damit sei die Behauptung von Dr. A.___, es liege ein degenerativer Vorzustand und nicht eine traumatische Verletzung vor, radiologisch widerlegt. Demnach sei von einer richtungsgebenden Verschlimmerung auszugehen. So komme auch Dr. C.___ zum Schluss, dass die Wahrscheinlichkeit, dass heute noch posttraumatische Beschwerden bestünden, deutlich höher sei als die Ursache durch ein entzündliches rheumatisches Geschehen. Entsprechend dränge sich die Einholung eines unabhängigen Gutachtens auf, um die Unfallkausalität abschliessend zu beurteilen.

2.

2.1    Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

    Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

    Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 28. Mai 2013 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

2.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

2.3    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

2.4    Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3).

2.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

3.    Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen folgendermassen:

3.1    Die Erstbehandlung fand am 28. Mai 2013 bei Dr. Z.___ statt. Zum Unfallhergang hielt dieser fest, dass die Beschwerdeführerin beim Wechseln einer Lampe vom Hocker gestürzt und auf die rechte Hand gefallen sei. Er diagnostizierte eine starke Handgelenksstauchung rechts und attestierte eine volle Arbeitsunfähigkeit vom 28. Mai bis zum 23. Juni 2013, eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit vom 24. Juni bis zum 8. Juli 2013 und eine volle Arbeitsfähigkeit ab dem 10. Juli 2013 (Urk. 7/12).

3.2    Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie, spezialisiert Handchirurgie, erstattete im Auftrag der Beschwerdegegnerin am 1. November 2013 Bericht über die spezialärztliche Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 1. November 2013 (Urk. 7/17). Er diagnostizierte einen ulnarseitigen TFCC-Ausriss rechts und konstatierte, dass aufgrund der persistierenden ulnaren Handgelenksschmerzen bei Status nach Hyperextensionstrauma mit Rotationskomponente rechts nun eine MRI-Untersuchung durchgeführt worden sei mit der Diagnose einer ulnarseitigen TFCC-Läsion. Diese Läsion sollte möglichst schnell operiert werden. Die Prognose sei bei den ulnarseitigen TFCC-Läsionen gut, allerding müsse mit einer dreimonatigen postoperativen Arbeitsunfähigkeit gerechnet werden.

3.3    Dr. med. F.___, Fachärztin für Handchirurgie und Allgemeine Chirurgie, hielt in ihrem Bericht vom 8. November 2013 fest, dass bei der Beschwerdeführerin eine posttraumatische TFC-Läsion bei Ulnaüberlänge und dorsaler Subluxation der distalen Ulna in der klinischen Untersuchung bestehe. Im MRI bestehe der Verdacht auf einen Abriss des TFC, wobei die MRI-Bilder für sie nicht beweisend seien. Es gebe verschiedene gangbare Therapiekonzepte: der konservative Weg würde im Versuch einer Steroidinfiltration mit anschliessendem Kraftaufbau der handgelenksnahen Muskulatur bestehen. Sollte dies nicht gelingen, müsste ihres Erachtens an Stelle einer TFC-Reinsertion auch die Ulnaverkürzungsosteotomie in Erwägung gezogen werden bei Ulna plus Variante und Instabilität des Ulnaköpfchens. Diese Probleme würden durch die reine Reinsertion des TFC nicht gelöst. Sie erachte es aber als durchaus möglich, dass die Beschwerdeführerin auch nach einer ausschliesslichen TFC-Reinsertion, wie von Dr. E.___ vorgeschlagen, schmerzfrei werde. Sie habe die verschiedenen therapeutischen Optionen mit der Beschwerdeführerin besprochen. Diese tendiere zu Dr. E.___s Vorschlag und werde sich in seine Behandlung begeben zwecks baldmöglichstem operativen Vorgehen. Sie sei weiterhin vollumfänglich arbeitsunfähig (Urk. 7/23).

3.4    Am 28. November 2013 führte Dr. E.___ eine ulnarseitige TFCC-Reinsertion rechts durch (Operationsbericht vom 28. November 2013, Urk. 7/24). Dr. E.___ konstatierte am 2. Mai 2014, dass sich die Schmerzen in der Verlaufskontrolle vom 14. April 2014 im Vergleich zur Voruntersuchung stark gebessert hätten, sodass eine 50%ige Arbeitsaufnahme geplant gewesen wäre. Die Beschwerdeführerin habe sich am 28. April 2014 wegen einer schmerzhaften Schwellung der ganzen Hand sowie diffusen Schmerzen nicht nur im distalen Radioulnargelenk gemeldet. Momentan scheine es sich um eine leicht dystrophe Reaktion zu handeln. Er habe deshalb mit peroralen Steroiden begonnen sowie mit einem lokalen antirheumatischen Spray. Eine Kontrolle werde er in einer Woche durchführen, die Arbeitsaufnahme müsse deshalb verschoben werden (Urk. 7/50). Aufgrund des schwierigen Heilverlaufes überwies Dr. E.___ die Beschwerdeführerin am 26. Mai 2014 zur Beurteilung und allfälligen Therapie an die Rheumatologie der G.___ (Urk. 7/61).

3.5

3.5.1    PD Dr. med. H.___, Chefarzt der Rheumatologie der G.___, untersuchte die Beschwerdeführerin erstmals am 2. Juni 2014 (Urk. 7/70). In der Folge wurde am 9. Juli 2014 ein Arthro-MRI der rechten Hand durchgeführt, wobei eine Ruptur der TFCC-Rekonstruktion festgestellt wurde. Darüber hinaus lägen Zeichen der Instabilität im distalen Radioulnargelenk mit dorsaler Subluxationsstellung im distalen Radioulnargelenk sowie Ulnaversatz des Carpus vor. In der Kontinuität sei ein dorsaler und palmarer skapholunärer Bandapparat dorsal und palmar mit scheinbarer Diastase skapholunär erhalten. Es bestehe eine Luxation der ECU-Sehne sowie eine Synovitis im distalen Radioulnargelenk, radiocarpal sowie mediocarpal und ein Knochenmarksödem, gut vereinbar mit einer Arthritis (Urk. 7/78). Dr. H.___ überwies die Beschwerdeführerin entsprechend an die Handchirurgie (Urk. 7/83).

3.5.2    Am 18. September 2014 erfolgte eine Synovialektomie und multiple Biopsieentnahme ulnocarpal am rechten Handgelenk durch einen palmaren Zugang, da nach der ersten Operation eine Schmerzhaftigkeit und Schwellung ulnokarpal persistiert habe (Operationsbericht vom 18. September 2014, Urk. 7/102). Im Austrittsbericht vom 19. September 2014 hielten die Ärzte der Orthopädie der G.___ einen Verdacht auf einen Lowgrade Infekt ulnokarpal bei Status nach TFCC-Refixation extern am rechten Handgelenk fest (Urk. 7/106).

    Dr. H.___ diagnostizierte im Sprechstundenbericht vom 16. Oktober 2014 eine Monarthritis am rechten Handgelenk, dominant, bisher nicht zuordenbar (Urk. 7/114). Er führte aus, dass in der Zwischenzeit ein Prednison-Stoss durchgeführt worden sei, worauf die Beschwerdeführerin gut angesprochen habe. Sie würden nun eine Methotrexat-Verabreichung in die Wege leiten. Die Beschwerdeführerin sei weiterhin vollumfänglich arbeitsunfähig.

3.5.3    Am 18. März 2015 nahm Dr. H.___ gegenüber der Beschwerdegegnerin Stellung und führte aus, dass zum einen eine Reruptur nach TFCC-Rekonstruktion vom 28. November 2013 bestehe, welche als unfallkausal anzusehen sei. Daneben bestehe eine Monarthritis des rechten Handgelenkes, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr auf den Sturz vom 28. Mai 2013 zurückzuführen sei. Bisherige ausführliche Abklärungen zeigten keine Anhaltspunkte für ein Infektgeschehen. Unter aktueller Methotrexat-Verabreichung und einer kürzlich durchgeführten intraartikulären Steroidinfiltration bestehe ein günstiger Verlauf. Geplant sei nun eine allfällige Ergänzung der Basismedikation und im Verlauf eine erneute Vorstellung bei den Kollegen des Handteams (Urk. 7/147).

3.5.4    Im Verlauf der Behandlung an der G.___ entwickelte sich die initiale Monarthritis des rechten Handgelenkes zu einer Oligoarthritis der rechten Hand, welche ungenügend auf Methotrexat ansprach. Daher ersuchten die behandelnden Ärzte der G.___ um eine Kostengutsprache für den TNF-Alpha-Hemmer Enbrel 50mg/Woche (Schreiben vom 7. Mai 2015, Urk. 7/152). Die Krankenkasse erteilte die Kostengutsprache (Bericht vom 15. Juli 2015, Urk. 7/171).

3.5.5    Dr. med. C.___ (folgend: Dr. C.___), Oberärztin der Rheumatologie der G.___, hielt in ihrem Bericht vom 19. August 2015 fest, dass die Beschwerdeführerin vier Wochen nach Beginn der Enbrel-Therapie berichte, dass sie jeweils am Tag nach der Enbrel Spritze unter Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen leide. Die Schmerzen am Handgelenk seien unverändert. Dr. C.___ passte die Therapie entsprechend an (Urk. 7/176).

3.6    Dr. B.___ erstattete zuhanden der Beschwerdegegnerin seine spezialärztliche Beurteilung am 2. September 2015 (Urk. 7/179). Er führte aus, dass sich vorliegend hauptsächlich die Frage stelle, ob ein postoperativer Low-grade-Infekt und damit eine Unfallkausalität oder aber eine zwar postoperativ aufgetretene, aber koinzidenzielle und unfallfremde rheumatoid-entzündliche Erkrankung vorliege.

    Zusammenfassend sei es ihm bei der vorliegenden Aktenlage nicht möglich, die Frage «entzündliches oder infektiöses Geschehen» sicher oder mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu beantworten.

    Insofern widerspreche er dem Bericht vom 12. Mai 2015, in dem Dr. C.___ die Oligoarthritis an der rechten Hand mit dem Zusatz «EM (Erstmanifestation) 05/2013» versehen habe (vgl. Urk. 7/153). Am 28. Mai 2013 habe die Beschwerdeführerin die unbestrittene traumatische Schädigung des rechten Handgelenks erlitten, nicht die Erstmanifestation einer entzündlichen Gelenkerkrankung. Die Differenzierung der Ursache des gegenwärtigen Zustandes sei wie bereits gesagt wichtig für das weitere therapeutische Vorgehen. Bei der ausgeprägten radiocarpalen, midcarpalen und carpometacarpalen Destruktion müsse man der Beschwerdeführerin eine Handgelenkspanarthrodese mit Aufgabe der Beweglichkeit zu Gunsten der Schmerzlinderung empfehlen. Zusätzlich müsse das distale Radioulnargelenk stabilisiert respektive reseziert werden, z.B. mittels Sauve-Kapandji- oder Darrach-Verfahren. Eine ledigliche Hemiresektion des Ulnakopfes sei bei dem prominenten Dorsalstand ungeeignet, die Strecksehnen der ulnaren Finger wären danach weiterhin gefährdet. Die genannten Eingriffe bedeuteten die Implantation von Fremdmaterial. Dieses verbiete sich bei einem schwelenden Infekt. Insofern müsse man vorgängig eine erneute Revision des distalen Radioulnargelenks, des Carpus wie auch carpometacarpal als Versuch einer erneuten Keimgewinnung empfehlen. Eine Fremdkörperimplantation sollte bei Gelingen des Keimnachweises erst nach einer adäquaten Antibiotikatherapie angegangen werden. Finde man dagegen keinen Infekthinweis oder träten arthritische Symptome auch an anderen Gelenkgruppen auf, könne man von einer inflammatorischen Polyarthritis ausgehen.

3.7

3.7.1    Dr. A.___ erstattete am 5. Dezember 2015 das von der Beschwerdegegnerin eingeholte Gutachten (Urk. 7/205). Er konstatierte, dass der Röntgenbefund und die vor dem Unfall aufgetretenen Beschwerden im rechten Handgelenk darauf hinwiesen, dass bereits vor dem Unfall ein degenerativer Schaden im Bereiche des TFCC vorgelegen habe. Eine überlange Ulna drücke auf den TFCC/Discus articularis (Impingement) und führe bei entsprechender jahrelanger Belastung zu einer Beschädigung desselben. Diese Belastung sei bei der Beschwerdeführerin durch ihre Tätigkeit in der Pflege und im Zimmerdienst eines Hotels gegeben. Diese Arbeiten verlangten häufig eine belastete Drehbewegung der Hand. Der MRI-Befund sei eher mit einem chronisch degenerativen Schaden als mit einer akuten Verletzung in Einklang zu bringen.

    Der von der Beschwerdeführerin beschriebene Unfallmechanismus schliesse eine direkte Krafteinwirkung auf den TFCC aus. Die Kraft des Sturzes werde nach ihren Angaben seitlich von der ganzen Länge des Unterarms aufgefangen. Die angeborene Überlänge der Ulna, die bereits vor dem Unfall aufgetretenen Beschwerden und der Unfallmechanismus wiesen darauf hin, dass der Unfall vom 28. Mai 2013 nur sehr wenig, möglicherweise gar nichts, zur Läsion des TFCC beigetragen habe.

3.7.2    Auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin führte Dr. A.___ am 7. Dezember 2015 präzisierend aus, dass die heutigen Beschwerden der Beschwerdeführerin mit allergrösster Wahrscheinlichkeit ausschliesslich durch die Operation und die daraus resultierenden Komplikationen begründet seien. Unter Berücksichtigung der vorbestehenden Beschwerden, des Unfallmechanismus und des MRI-Befundes könne man davon ausgehen, dass dieser Unfall keine Mitursache der vom Operateur vorgefundenen TFCC-Verletzung darstelle. Mit grösster Wahrscheinlichkeit seien diese Schäden am TFCC rein degenerativer Natur und durch den Ulnavorschub bedingt. Ein wichtiges Argument bei dieser Überlegung seien die Akten der Hausärztin. Diese würden jedoch noch auf längere Zeit vom Staatsanwalt blockiert sein. Wann der Vorzustand wieder erreicht worden sei, sei aus den Akten nicht leicht zu erkennen, da eine Überlagerung mit dem schon vorbestehenden TFCC-Schaden und einer möglichen Tendovaginitis vorliege. Er gehe von maximal 6 Wochen aus, welche für die Erholung der Kontusion der Unterarm- und Handkante notwendig gewesen seien. Die Indikation zur Operation, die ungenügende Aufklärung und die fehlende Ulnaverkürzung beim Eingriff stellten seines Erachtens eine Verletzung der Sorgfaltspflicht dar (Urk. 7/206).

3.8    Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie und Vertrauensarzt der Rechtsschutzversicherung, führte in seinem E-Mail vom 7. Januar 2016 (Urk. 7/221) aus, dass die Argumente, mit denen Dr. A.___ die Kausalität als nur sehr wenig, möglicherweise nicht vorhanden, einschätze, aus versicherungsmedizinischer Sicht nur zum Teil nachvollziehbar seien. Der Unfall könne sehr wohl die Verletzung vom TFCC im Handgelenk verursacht haben, gerade wegen der Überlänge der Ulna, z.B. durch eine Hebelkrafteinwirkung beim Aufprall am Boden.

    Dr. A.___ weise auf unterschiedliche Beurteilungen des MRI Befundes durch drei Kollegen hin. Damit sei dieser Sachverhalt nicht eindeutig abgeklärt. Es fehle eine neutrale radiologische Abklärung der radiologischen Aufnahmen direkt nach dem Unfall sowie der ersten MRI-Untersuchung, um eindeutig feststellen zu können, ob hier Nachweise oder Hinweise auf eine frische Verletzung im Bereich des Handgelenks in Folge des Sturzereignisses vom 28.05.2013 vorlägen oder nicht. Seine Idee habe er bereits am Telefon mitgeteilt: In Zusammenarbeit mit der Rechtschutzversicherung Helsana und Frau I.___ könnte er eine neutrale radiologische Nachbefundung bei seinem Netzwerkpartner PD Dr. J.___, Facharzt für Radiologie, veranlassen. Dazu bräuchten sie jedoch die entsprechenden Aufnahmen und eine Fristerstreckung, damit ausreichend Zeit bestehe für eine sorgfältige Abklärung.

    Für die Abklärung eines unfallbedingten Schadens bräuchten sie die Röntgenaufnahmen des rechten Handgelenkes vom 28. Mai 2013 (Dr. Z.___, Zürich) und vom 11. Juni 2013 (Dr. K.___) sowie die MRI Aufnahme vom 18. September 2013 (L.___).

3.9    Dr. med. M.___, Oberarzt Handchirurgie der G.___, hielt in seinem Sprechstundebericht vom 27. Januar 2016 folgende Diagnosen fest (Urk. 7/236):

- Karpaler Kollaps und fortgeschrittene Gelenkdestruktion bei

- Oligoarthritis Hand und Fingergelenke rechts (Erstmanifestation 05/2013)

- differentialdiagnostisch seronegative rheumatoide Arthritis (RA), Psoriasisarthritis

- Erstmanifestation nach Sturz am 28. Mai 2013

- Subluxiertes DRUG bei:

- Status nach TFCC-Refixation rechts vom 28. November 2013 (Dr. E.___)

    Bereits im MRI vom März 2015 hätten sich der karpale Kollaps mit Verlust der Gelenkfläche und auch bereits arthrotische Veränderungen im mediokarpalen Gelenkspalt gezeigt. Durch die dorsale Subluxation im DRUG sei es zudem zu einer fehlenden ulnaren Abstützung gekommen, was den ulnaren Shift des Carpus erkläre. Trotz des jungen Alters der Beschwerdeführerin seien hier leider nur noch Rückzugsoperationen möglich. Bezüglich des Carpus wäre hier eine Totalarthrodese des Handgelenkes indiziert. Bezüglich des DRUG's entweder Operation nach Sauve Kapandji oder Resektionsarthroplastik. Für die Beschwerdeführerin sei diese Eröffnung heute verständlicherweise schockierend. Gleichzeitig bestehe im Moment auch noch eine gute Beweglichkeit, was den Entscheid zu einem derartigen Vorgehen zusätzlich erschwere. Sie seien so verblieben, dass sie versuche, die Handgelenksmanschette vermehrt einzusetzen um zu schauen, inwieweit für sie hier eine zumindest tolerierbare Situation gegeben sei. Sie werde die Situation auch nochmals mit Frau Dr. C.___ von der Rheumatologie besprechen. Sollte sie dann für das vorgeschlagene Procedere bereit sein, würde sie sich wieder melden.

3.10    Am 10. Februar 2016 erstatteten Dr. J.___ und Dr. med. N.___, Facharzt für Radiologie, den Befundungsauftrag zu Handen der Rechtsschutzversicherung der Beschwerdeführerin (Urk. 7/241).

    Zum Vorliegen einer frischen Verletzung führten sie aus, dass die dorsale Subluxation der Ulna auf den initialen posttraumatischen konventionellen Röntgenbilder nachweisbar sei und nicht einer Anlagevariante entspreche. Die dorsalseitige Ablösung des Diskus carpiulnaris im Bereich der Fovea capitis ulnae sowie am Apex des Prozessus styloideus ulnae mit kombinierter Verletzung des dorsalen Zügels des Ligamentum radioulnaris entspreche einer Veränderung nach Palmer IB und sei sehr typisch für eine posttraumatisch bedingte Läsion.

    Auf die Frage, ob vorbestehende Veränderungen vorlägen, konstatierten sie, dass eine Ulnaplusvariante vorliege, die anlagebedingt sei. Der Abstand der radialen zur ulnaren Gelenkfläche betrage ca. 4-5 mm. Diese Veränderung sei auf den Unfallbildern und später im Seitenvergleich dokumentiert. Die MRT Untersuchungen dokumentierten eine intakte Abbildung des Diskus carpiulnaris im Bereich des Zentrums des Diskus und im Bereich der radialen Insertion, sodass hier keine Hinweise für eine degenerativ bedingte Diskusläsion vorlägen. Die diskreten, oberflächlichen knorpelulzerativen Veränderungen im Bereich des Os lunatum seien im Rahmen der Ulnaplus-Variante als degenerative Veränderungen einzuordnen. Ansonsten fänden sich keine arthrotischen Veränderungen im Rahmen der Anlagevariante.

3.11    Dr. A.___ nahm am 22. September 2016 erneut zuhanden der Beschwerdegegnerin Stellung (Urk. 7/260). Er führte aus, dass ein Unfallereignis geeignet sein müsse, einen ihm zur Last gelegten Schaden zu verursachen. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Die Beschwerdeführerin sei nach ihren eigenen Angaben und in seiner Praxis ausgeführten Demonstration auf den im Ellenbogen gebeugten rechten Unterarm gefallen. Ein solcher Sturzmechanismus könne auf keinen Fall eine Schädigung des TFCC verursachen. Für eine Schädigung des TFCC brauche es zwingend eine axiale Krafteinwirkung auf das Handgelenk. Er erlaube sich mit einem Bild eines stürzenden Fahrradfahrers den Unterschied zwischen diesen beiden Verletzungsmechanismen zu veranschaulichen.

    Die rechte Hand des Fahrradfahrers erleide eine axiale Krafteinwirkung auf das Handgelenk. Diese könnte eine Läsion des TFCC zur Folge haben. Auf der linken Seite hingegen falle der Fahrradfahrer auf den gebeugten Unterarm. Hier entstehe beim Unfall keine Kraftkomponente die auf den TFCC wirken könnte. Der Unfall der Beschwerdeführerin sei vom Unfallmechanismus her nicht geeignet gewesen, irgendeine Verschlimmerung eines Vorzustandes im Handgelenk zu bewirken.

    Des Weiteren sei festzuhalten, dass dort, wo der TFCC am Processus styloideus ulnae fixiert sei, in sehr unterschiedlicher Grösse und Ausbildung Aussackungen vorhanden seien, welcher als «recessus prästyloidalis» bezeichnet werde. Die Komplexität dieser Aussackungen habe die europäische Gesellschaft für muskuloskelettale Radiologie dazu veranlasst, im Jahre 2013 in einer ausführlichen Arbeit festzuhalten, welche Kontrastmitteldurchtritte im Bereiche des TFCC einem normalen recessus prästyloidalis entsprächen und deshalb nicht pathologisch seien. Für den vorliegenden Fall sei dies deshalb relevant, weil die von Herrn Dr. Grieder beobachtete eindeutige Unterbrechung des Discus mit allergrösster Wahrscheinlichkeit einem recessus prästyloidalis entspreche, wenn man das MRI Bild der Beschwerdeführerin mit einem Bild aus der erwähnten Arbeit vergleiche, auf welchem eine der vielen möglichen Varianten des recessus prästyloidalis dargestellt sei. Es bestehe also nicht nur theoretisch die Möglichkeit, dass es sich bei dem Röntgenbefund bei der Beschwerdeführerin um einen nicht pathologischen recessus prästyloidalis handle. Auch die Möglichkeit, dass Herr Dr. E.___ bei der Operation einen solchen recessus vernäht habe, sei nicht von der Hand zu weisen.

3.12    Dr. C.___ hielt in seiner vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin eingeholten Beurteilung vom 19. Oktober 2016 fest (Urk. 7/267), dass, wie schon Dr. B.___ in seinem Gutachten festgestellt habe, die Differenzierung zwischen unfallkausalen Beschwerden und einer nicht unfallbedingten entzündlichen rheumatologischen Affektion bisher nicht möglich gewesen sei. Beim Durchlesen der inzwischen eingetroffenen (noch nicht vollständigen) Akten spreche der Verlauf mit höherer Wahrscheinlichkeit für ein posttraumatisches Geschehen mit Komplikationen. Die unfallkausalen Beschwerden seien erheblicher Natur und falls nicht behandelt dauernder Natur. Die heutigen Röntgenbilder sprächen eher für eine Low grade Infektion und eventuell auch für eine posttraumatische Schädigung des Os iunatums. Bei der Poliarthritis stelle sich die ossäre Zerstörung in der Regel anders dar als in den vorliegenden Röntgenbildern.

    Zu dem Bericht von Herrn Dr. A.___ möchte er erwähnen, dass in allen Unterlagen von allen behandelnden Ärzten von einem Hyperextensionstrauma des Handgelenkes rechts gesprochen werde. Auch ihm habe die Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass sie auf die rechte Hand (und nicht auf den Vorderarm) gestürzt sei. Rein von der Wahrscheinlichkeit her gesehen, habe sie sich bei einem Sturz vom Bett eher mit der Hand abgestützt als mit dem Vorderarm Ellbogen.

    Mit der Beurteilung von Dr. A.___, dass es sich bei dem MRI-Änderungen um einen prästyloidalen Rezessus gehandelt habe und nicht um eine Läsion des Fibrocartilago triangularis, sei er gar nicht einverstanden. In den beigelegten MRI-Bildern vergleiche er verschiedene Situationen. Beim Bild mit dem sogenannten prästyloidalen Rezessus sei das Ulnastyloid nicht zu sehen. Bei diesem Bild handle es sich höchstwahrscheinlich um einen prästyloidalen Rezessus. Bei dem daneben angezeigten Bild der Beschwerdeführerin sei das Ulnastyloid deutlich zu sehen, auch der tiefe Abriss des Fibrocartilago triangularis sei deutlich sichtbar. Diese Veränderung sei eindeutig unfallbedingt. Dafür spreche auch im Verlauf die progrediente Subluxation der Elle nach dorsal.

    Die Wahrscheinlichkeit, dass es sich heute um posttraumatische Beschwerden handle, sei deutlich höher als die Ursache durch ein entzündliches rheumatologisches Geschehen. Die durch Dr. A.___ gestellte Diagnose eines Rezessus prästyloidalis der Ulna verwerfe er mit eindeutiger Sicherheit, da er verschiedene MRI-Bilder miteinander vergleiche. Bei der Beschwerdeführerin handle es sich eindeutig nicht um einen Rezessus prästyloidalis, sondern um einen Abriss der tiefen Portion des Fibrocartilago triangularis. Er empfehle ein erneutes Gutachten durch einen versierten handchirurgischen Gutachter ergänzt mit einem rheumatologischen Gutachten zu beantragen.

4.    Strittig und zu prüfen ist, ob der Unfall vom 28. Mai 2013 die Beschwerden auslösen konnte und falls ja, ob die weiterhin bestehenden Beschwerden noch unfallkausal sind oder ob und wann der Zustand quo sine vel ante erreicht wurde.

4.1    Wesentlich für die Beurteilung der Unfallkausalität erweist sich der Unfallhergang.

    Dazu wurde in der Unfallmeldung vermerkt, dass die Beschwerdeführerin beim Auswechseln einer Deckenlampe vom Stuhl gefallen sei (Urk. 7/1).

    Der erstbehandelnde Arzt Dr. Z.___ notierte in seinem Bericht über die Erstbehandlung am 28. Mai 2013, dass die Beschwerdeführerin beim Wechsel einer Lampe vom Hocker gestürzt und auf die rechte Hand gefallen sei (Urk. 7/12).

    Dr. E.___ hielt in seinem Bericht vom 1. November 2013 hingegen fest, dass die Beschwerdeführerin während der Arbeit als Hotelangestellte eine Glühbirne auswechseln wollte und deshalb auf ein Zimmerbett gestiegen sei. Dort habe sie das Gleichgewicht verloren und sei vom Bett auf den Boden gefallen und auf dem rechten Handgelenk gelandet. Dadurch sei es zu einem Extensionstrauma des Handgelenks mit gleichzeitiger Rotationskomponente gekommen (Urk. 7/17).

    Im Bericht vom 8. November 2013 führte Dr. F.___ aus, dass die Beschwerdeführerin auf ein Bett gestiegen sei um eine Birne auszuwechseln, wobei sie das Gleichgewicht verloren habe, auf den Boden gestürzt und auf dem rechten, extendierten Handgelenk gelandet sei (Urk. 7/23).

    Dr. B.___ konstatierte im Gutachten vom 2. September 2015, dass die Beschwerdeführerin bei einem Arbeitsunfall auf die rechte Hand gestürzt sei. Sie habe versucht, eine Glühbirne zu wechseln, sei dafür auf ein Bett gestiegen und hätte das Gleichgewicht verloren. Die Akten beschrieben einen Unfallmechanismus mit Sturz auf die extendierte rechte Hand mit Rotationskomponente (Urk. 7/179/2).

    Anlässlich der klinischen Untersuchung vom 26. November 2015 befragte Dr. A.___ die Beschwerdeführerin genau zum Unfallhergang (Urk. 7/205). Die Beschwerdeführerin schildere, dass sie eine defekte Birne in einer Deckenlampe ausgewechselt habe. Dazu sei sie auf einen Stuhl gestiegen. Beim Herabsteigen von diesem Stuhl sei ihr rechter Fuss nach hinten weggerutscht und sie sei nach vorne gestürzt. Den Sturz habe sie mit dem rechten Unterarm abgefangen. Dabei sei der Unterarm im Ellenbogen um 90 % angewinkelt gewesen. Den Fall habe sie mit der kompletten Längsseite des Unterarms abgefangen. Einen axialen Sturz auf das Handgelenk, wie in den bisherigen Berichten beschrieben, schliesse die Beschwerdeführerin aus.

    Dr. D.___ hielt in seinem E-Mail vom 7. Januar 2016 fest, dass der Unfall sehr wohl die Verletzung vom TFCC im Handgelenk verursacht haben könne, gerade wegen der Überlänge der Ulna z.B. durch eine Hebelkrafteinwirkung beim Aufprall am Boden (Urk. 7/221).

    Dr. C.___ führte im Bericht vom 19. Oktober 2016 aus, dass in allen Unterlagen der behandelnden Ärzte von einem Hyperextensionstrauma des Handgelenks rechts gesprochen werde. Auch ihm habe die Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass sie auf die rechte Hand (und nicht auf den Vorderarm) gestürzt sei. Rein von der Wahrscheinlichkeit her gesehen, habe sie sich bei einem Sturz vom Bett eher mit der Hand abgestützt als mit dem Vorderarm Ellbogen (Urk. 7/267).

4.2

4.2.1    Dr. A.___ hat die Beschwerdeführerin ausführlich zum Unfallhergang befragt und sich diesen demonstrieren lassen, was er auch fotografisch festhielt. Dabei führte die Beschwerdeführerin aus, dass sie auf einen Stuhl gestiegen und beim Herabsteigen von diesem Stuhl nach vorne gestürzt sei (vgl. E. 4.1)

    Dr. A.___ dokumentierte mittels Fotografien, wie die Beschwerdeführerin den Sturz vorzeigte. Er hielt fest, dass die Beschwerdeführerin einen axialen Sturz auf das Handgelenk, wie in den bisherigen Berichten beschrieben, definitiv ausschliesse (Urk. 7/207/2). Beschwerdeweise wird diese Schilderung nicht in Frage gestellt, sondern bloss angemerkt, sie könnte möglicherweise zuerst mit dem Handrücken auf den Boden aufgeprallt sein (Urk. 1 S. 7). In der Folge legte Dr. A.___ plausibel und nachvollziehbar dar, dass der von der Beschwerdeführerin geschilderte und vorgezeigte Unfallhergang nicht überwiegend wahrscheinlich eine Schädigung des TFCC verursachen konnte.

4.2.2    Dass der von Dr. A.___ dokumentierte Unfallhergang den Gesundheitsschaden nicht bewirken konnte, wird auch seitens der behandelnden Ärzte bzw. durch die weiteren ärztlichen Beurteilungen nicht in Abrede gestellt: So hielt Dr. D.___ dafür, dass der Unfall z.B. durch eine Hebelkrafteinwirkung die Verletzung vom TFCC verursacht haben kann – allerdings ist eine Hebelkrafteinwirkung im von der Beschwerdeführerin geschilderten Ablauf nicht möglich.

    Dr. C.___ hielt dafür, dass die Beschwerdeführerin sich bei einem Sturz vom Bett eher mit der Hand abgestützt hätte als mit dem Vorderarm Ellbogen – dies wurde allerdings von der Beschwerdeführerin selbst nicht entsprechend dargelegt und vorgezeigt sondern sogar definitiv ausgeschlossen.

    Auch die Einschätzung von Dr. J.___ und Dr. N.___, wonach eine Veränderung nach Palmer IB sehr typisch sei für eine posttraumatisch bedingte Läsion vermag die Ausführungen von Dr. A.___ nicht zu entkräften, da dies eine posttraumatische Läsion zwar möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich erscheinen lässt (vgl. E. 3.10).

4.2.3    Hinzu kommt, dass bei der Beschwerdeführerin unbestrittenermassen eine überlange Ulna vorbestand, welche – gestützt auf das Gutachten von Dr. A.___ – auf den TFCC/Discus articularis drückt und bei entsprechender jahrelanger Belastung bei Pflegetätigkeiten und einer Tätigkeit im Zimmerdienst zu einer Beschädigung dessen führen kann (vgl. E. 3.7.1).

4.2.4    Die Beschwerdeführerin machte gegen die Beweiskräftigkeit der Berichte von Dr. A.___ des Weiteren geltend, dass er sich widerspreche, indem er festgehalten habe, dass es sich beim Röntgenbefund um einen nicht pathologischen Rezessus prästyloidalis handle (Urk. 1 S. 8). Dem ist entgegenzuhalten, dass Dr. A.___ lediglich festhält, dass die Möglichkeit bestehe, dass es sich beim Röntgenbefund um einen nicht pathologischen recessus prästyloidalis handle und auch die Möglichkeit bestehe, dass Dr. E.___ einen solchen vernäht habe (Urk. 7/260). Allerdings kann offen bleiben ob ein operationsbedürftiger Gesundheitsschaden vorlag oder es sich um einen nicht pathologischen recessus prästyloidalis handelt, da das Unfallereignis – wie bereits gezeigt – ohnehin nicht geeignet gewesen ist, einen operationsbedürftigen Gesundheitsschaden zu bewirken.

4.2.5    Zusammenfassend erfüllen die Beurteilungen von Dr. A.___ sämtliche rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien für beweiskräftige ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl. E. 2.5): Sie beruhen auf fachärztlichen Untersuchungen durch Dr. A.___ und wurden in Kenntnis der relevanten Vorakten abgegeben. Dr. A.___ würdigt die vorhandenen Arztberichte sorgfältig und ausführlich. Sie berücksichtigen die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden und setzen sich mit diesen hinreichend auseinander.

4.3    Der von der Beschwerdeführerin vorgezeigte Unfallhergang ist damit nicht überwiegend wahrscheinlich geeignet, einen operationsbedürftigen Gesundheitsschaden zu verursachen.

    Der Fallabschluss per 9. Juli 2013 ist unter Berücksichtigung des Behandlungsabschlusses durch Dr. Z.___ (Urk. 7/12, E. 3.1) und der Einschätzung von Dr. A.___, welcher von maximal 6 Wochen für die Erholung der Kontusion der Unterarm- und Handkante ausging (Urk. 7/206), entsprechend nicht zu beanstanden.

    Der Einspracheentscheid erweist sich damit als rechtens und die Beschwerde ist vollumfänglich abzuweisen.

5.    Das Verfahren ist kostenlos.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. Thomas Grieder

- SWICA Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

HurstCasanova