in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie Schwarz

Sigg Schwarz Advokatur

Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur

gegen

Suva

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Die 1980 geborene X.___ war zuletzt arbeitslos und in dieser Eigenschaft bei der Suva obligatorisch versichert. Mit Schadenmeldung vom 9. Februar 2016 wurde der Suva angezeigt, dass die Versicherte am 31. Januar 2016 den Abfallsack zum Container habe bringen wollen. Als sie die Wohnung verlassen habe und die Treppe habe runtersteigen wollen, sei sie 2-3 Tritte gerutscht und das linke Bein sei nach hinten gedrückt worden (Urk. 8/1). Die Erstbehandlung fand am 3. Februar 2016 im Y.___ in der Interdisziplinären Notfallorganisation statt. Die behandelnden Ärztinnen diagnostizierten dabei 1) eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 31. Januar 2016 mit Gelenkserguss im CT und keinem klinischen Verdacht auf Kniebinneläsion sowie 2) einen Status nach Nephrektomie 2002 (Urk. 8/16). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen.

    Am 20. Juni 2016 wurde der Suva angezeigt, dass sich die Versicherte am 2. Juni 2016 beim Aufräumen in der Küche den Mittelfinger der linken Hand geknickt und eine Kapselzerrung davongetragen habe (Urk. 8/48/10).

    Mit Verfügung vom 7. Februar 2017 teilte die Suva der Versicherten mit, dass der Zustand, wie er sich auch ohne Unfall vom 31. Januar 2016 eingestellt hätte, gemäss medizinischer Beurteilung spätestens am 16. Juli 2016 erreicht gewesen sei. Bei dieser Sach- und Rechtslage würden sie den Fall, was die Unfallfolgen betreffe, per 1. Januar 2017 abschliessen und den Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen verneinen (Urk. 8/80). Nachdem die Versicherte hiergegen am 3. März 2017 Einsprache erhoben hatte (Urk. 8/84; ergänzende Einsprachebegründung vom 13. April 2017, Urk. 8/96) und die Suva weitere Abklärungen getätigt hatte, wies die Suva die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 29. Mai 2017 ab (Urk. 2).

2.    Hiergegen erhob die Versicherte am 27. Juni 2017 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien ihr auch ab 1. Januar 2017 weiterhin Leistungen der Suva auszurichten. Eventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und es sei die Sache zur ergänzenden orthopädischen Begutachtung und anschliessender neuen Verfügung über den weiteren Leistungsanspruch ab dem 1. Januar 2017 zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels und Durchführung einer orthopädischen Begutachtung durch das Gericht (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 29. August 2017 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-118). Replicando hielt die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 3. November 2017 an ihren Anträgen fest und stellte zusätzlich den Antrag, dass durch das Gericht eine medizinische Begutachtung bei einem Facharzt für orthopädische Chirurgie mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien auf Kosten der Beschwerdegegnerin einzuholen sei (Urk. 11). Mit Duplik vom 25. Januar 2018 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest und reichte die orthopädisch-chirurgische Beurteilung von PD Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Leiter Fachgruppe Chirurgie des Kompetenzzentrums Versicherungsmedizin der Suva, vom 22. Januar 2018 ein (Urk. 16 und Urk. 17). Die Beschwerdeführerin nahm dazu Stellung am 16. April 2017 (Urk. 22). Nachdem die Beschwerdeführerin am 7. Mai 2018 den Bericht der behandelnden Ärzte der Universitätsklinik A.___, Orthopädie, vom 13. April 2018 eingereicht hatte (Urk. 24 und Urk. 25), reichte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 22. Juni 2018 die Beurteilung von PD Dr. Z.___ vom 18. Juni 2018 ein (Urk. 29 und Urk. 30), worüber die Beschwerdeführerin am 26. Juni 2018 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 31).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    Die Beschwerdegegnerin hielt im Wesentlichen (Urk. 2 und Urk. 7) dafür, dass gestützt auf die ärztliche Beurteilung von Dr. med. B.___, Fachärztin für Neurochirurgie und Kreisärztin, vom 24. Mai 2017 davon auszugehen sei, dass die von der Beschwerdeführerin noch geklagten Beschwerden nicht mehr unfallkausal seien, da der Kausalzusammenhang zwischen den noch geklagten Beschwerden und dem Ereignis vom 31. Januar 2016 zwar möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei. Die Leistungseinstellung per 1. Januar 2017 sei damit rechtens.

    Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber im Wesentlichen vor (Urk. 1, Urk. 11 und Urk. 22), dass der behandelnde Arzt Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, weiterhin vom Vorliegen von erheblichen unfallbedingten, behandlungsbedürftigen Beschwerden ausgehe. So lege er insbesondere ausführlich und nachvollziehbar dar, dass der Status quo ante vel sine nicht erreicht sei und es sich um einen traumatischen Knorpelschaden handle. Auch sei mit der Arthroskopie vom 3. Juni 2016 das Ausmass der Knorpelschädigung bildgebend bestätigt worden. Selbst eine nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk schliesse gemäss Dr. C.___ ein Trauma am Kniegelenk nicht aus, da der Knorpel überhaupt nicht durchblutet sei. Anlässlich der Operation im Juni 2017 habe sich gestützt auf die operativ erhobenen Befunde gezeigt, dass an der Kniescheibe keine Zeichen von degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigungen vorlägen, sondern eine frische traumatische Störung des Knorpels erstellt sei. Auch Dr. Dr. D.___ H.___, Facharzt für Orthopädie, gehe von einem posttraumatischen retropatellären Knorpelschaden aus. Die Beurteilung durch Dr. B.___, welche Fachärztin für Neurochirurgie sei, genüge nicht, da ein komplexer orthopädischer Sachverhalt vorliege. Sollte das Gericht nicht auf die Einschätzung von Dr. C.___ abstellen, so sei eine medizinische Begutachtung bei einem Facharzt für orthopädische Chirurgie und Rheumatologie des Bewegungsapparates mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien in Auftrag zu geben.

    Mit Duplik vom 25. Januar und Stellungnahme vom 25. Juni 2018 (Urk. 16 und Urk. 29) reichte die Beschwerdegegnerin die Berichte von PD Dr. Z.___ vom 22. Januar und 18. Juni 2018 (Urk. 17 und Urk. 30) ein und führte im Wesentlichen aus, dass gestützt auf diese Berichte nicht überwiegend wahrscheinlich von einem Knorpelschaden auszugehen sei und spätestens ab dem 16. Juli 2016 keine Unfallfolgen mehr vorgelegen hätten.

2.

2.1    Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

    Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

    Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 31. Januar 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

2.2

2.2.1    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

2.2.2    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

2.3    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

3.     Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen folgendermassen:

3.1    Die behandelnden Ärztinnen des Y.___ konstatierten in ihrem Bericht vom 3. Februar 2016 (Urk. 8/16), dass die Beschwerdeführerin vom Hausarzt mit Knieschmerzen und Verdacht auf Läsion der Bänder überwiesen worden sei. Das linke Knie zeige sich im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es bestehe ein geringes Hämatom. Es lägen weder eine Schwellung noch ein Hämatom über dem Kniegelenk und wenig Kniegelenkserguss vor. Es bestehe ein Patellaandruck- und schiebeschmerz. Die Extension sei vollständig möglich, die Flexion bis 90°. Der Streckapparat sei intakt. Das vordere Kreuzband sei intakt, die Seitenbänder stabil. Die Meniskuszeichen seien nicht konklusiv beurteilbar bei Schmerzen. Das Auftreten und Gehen sei unter Schmerzen und mit Unterstützung möglich. Die periphere Durchblutung und Motorik seien intakt, die Sensibilität sei leicht eingeschränkt, jedoch seitengleich bei Verständnisproblemen. Im Röntgen sei eine Fraktur des Tibiaplateaus fraglich, daher sei ein CT empfohlen worden. Im CT sei keine Fraktur festgestellt worden, die Kreuzbänder seien soweit beurteilbar intakt und wenig Gelenkserguss liege vor.

    Die Ärztinnen diagnostizierten eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 31. Januar 2016 mit Gelenkserguss im CT ohne klinischen Verdacht auf Kniebinnenläsion.

3.2    Am 16. Februar 2016 wurde am Y.___ ein MRI des linken Kniegelenks erstellt. Die Ärzte hielten einen horizontalen Meniskusriss am Hinterhorn fest, welcher nicht in die Meniskusoberfläche einstrahle. Die Kreuzbänder und die Kollateralbänder seien intakt. Im Bereich der lateralen Patellarückfläche bestehe eine Chondropathie Grad II mit einem fokalen Knorpeldefekt von 4x5 mm. Es liege des Weiteren eine Chondropathie Grad I mit Signalinhomogenitäten des lateralen tibialen Gelenksknorpels sowie ein kleiner Gelenkserguss vor (Urk. 8/18).

3.3    Dr. med. E.___, Oberarzt des Departements für Chirurgie am Y.___, führte in seinem Bericht vom 17. März 2016 aus, dass die Beschwerdeführerin immer noch starke Schmerzen habe. Für eine stattgehabte Patellaluxation sehe er keinen Hinweis, jedoch zeigten sich leichte Zeichen einer Trochleadysplasie im Sinne einer Typ C Dysplasie nach Dejour. Der TTTG und der Caton Deschamps Index seien normal. Die Beschwerdeführerin sei nephrektomiert, deshalb sei er mit systemischen NSAR zurückhaltend, die Analgesie werde weiter mit Dafalgan und bedarfsweise mit Novalgin weitergeführt. Lokal könnten Olfen Patch oder Flector Pflaster verwendet werden, jedoch nicht permanent. Beim beschriebenen Knorpeldefekt und persistierenden Schmerzen habe er eine therapeutische Kniegelenksinfiltration besprochen. Er lasse die Beschwerdeführerin nächste Woche dazu aufbieten (Urk. 8/26).

3.4    Dr. C.___ sah die Beschwerdeführerin erstmals am 2. Mai 2016 und holte ein Verlaufs-MRI ein. Im Bericht vom 23. Mai 2016 hielt er folgende Diagnosen fest (Urk. 8/32):

- Zustand nach Hyperflexion-/Kontusionstrauma Knie links 31.01.2016

- Posttraumatischer Knorpelschaden retropatellär Knie links (MRI-Befund 04.05.2016)

- Mediale Signalalteration Meniskus-Hinterhorn Knie links (MRI 04.05.2016)

- Status nach erfolgloser Steroidmischinfiltration Knie links 21.03.2016

    Dr. C.___ führte aus, dass neben der retropatellären posttraumatischen Knorpelläsion klinisch auch erhebliche Zeichen für eine postero-mediale Meniskusläsion bestünden. Die MRI-Untersuchung vom 4. Mai 2016 zeige entsprechend eine ausgeprägte Signalalteration. Er habe aufgrund der Tatsache, dass die bisherigen konservativen Massnahmen keine Erfolge gebracht hätten, die Indikation zur Arthroskopie des linken Kniegelenks gestellt. Der Eingriff sei ambulant am 3. Juni 2016 geplant. Die Arbeitsunfähigkeit bleibe bei 100 %.

3.5    Am 3. Juni 2016 führte Dr. C.___ die Arthroskopie durch und führte danach aus, dass sich arthroskopisch keine die Oberflächen reichende mediale Meniskusläsion zeige. Es zeige sich jedoch eine ausgeprägte Lateralisation der Patella mit einem zentralen Knorpelschaden an der Patella. Falls mediale Beschwerden persistierten, müsste allenfalls von extraartikulär die intrameniskale Läsion angegangen werden. Bei persistierenden retropatellären Beschwerden wäre allenfalls ein Knorpelersatzverfahren zu diskutieren (Urk. 8/38/2).

3.6    Im Bericht vom 31. August 2016 konstatierte Dr. C.___ (Urk. 8/45), dass drei Monate nach der Arthroskopie des linken Kniegelenks unter konservativen Massnahmen und ambulanter Physiotherapie eine weitere Verbesserung des Beschwerdebildes zu verzeichnen sei. Die Belastbarkeit des retropatellären Knorpels sei aber nach wie vor deutlich limitiert. Immerhin bestünden nun auf geraden Strecken weniger Beschwerden. Sie setzten die Physiotherapie fort. Die Beschwerdeführerin sei nach wie vor voll arbeitsunfähig. Er empfehle das Ausschöpfen von konservativen Massnahmen inklusive ambulanter Physiotherapie und das Abwarten des weiteren Heilverlaufes. Ein weiteres operatives Vorgehen sei nur nach ausgeschöpfter konservativer Therapie und einer mindestens 612monatigen Verlaufsbeobachtung zu diskutieren.

3.7    Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie, untersuchte die Beschwerdeführerin im Auftrag der Beschwerdegegnerin am 4. Oktober 2016. In seinem Bericht hierüber führte er aus, dass die Beschwerdeführerin 13 Wochen nach der arthroskopischen Knieoperation links andauernde Beschwerden habe, die ihm ex post der Untersuchung wenig glaubhaft erschienen. Offensichtlich und glaubhaft sei jedoch, dass die Beschwerdeführerin und ihr Ehemann an die Beschwerden glaubten und von diesen geplagt würden. Die Beschwerdeführerin meistere den Alltag und ihren eher kleinen Haushalt und bewältige dazu auch das Treppenlaufen in den dritten Stock, sie verlasse das Haus aber nur einmal täglich. Der scheinbar immer noch recht hohe Schmerzmittelbedarf korreliere schlecht mit dem objektivierbaren guten Zustand und der lange Therapieausfall, der ihm erst durch die behandelnde Physiotherapeutin bekannt worden sei, passten auch nicht zusammen. Damit erübrige sich auch ein Therapiebericht im Intervall seit 30. August 2016. Nach Anberaumung der dritten Serie Physiotherapie empfehle er die Aussprache zumindest einer Teilarbeitsfähigkeit als Schritt und Chance zur Rehabilitation (Urk. 8/52).

3.8    Im Bericht vom 9. November 2016 führte Dr. C.___ aus, dass es zwischenzeitlich unter konstanter Physiotherapie zu einer Beschwerdelinderung gekommen sei. Zur weiteren Verbesserung der Kniestabilität und zur Reduktion der Beschwerden werde die bisherige Physiotherapie weitergeführt. Die Arbeitsfähigkeit als Raumpflegerin sei nicht zuletzt aus Sicherheitsgründen (auf Leitern steigern etc.) nach wie vor wegen der deutlichen Limitierung der kniescheibenbelastenden Tätigkeiten nicht gegeben (Urk. 8/57).

3.9    Dr. B.___ führte anlässlich der kreisärztlichen Beurteilung vom 12. Dezember 2016 aus, dass ohne Hinweis auf eine relevante Krafteinwirkung direkt oder tangential auf das Kniegelenk die nachgewiesene Knorpelläsion im Bereich der lateralen Patellarückfläche nicht mit dem zu fordernden Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis am 31. Januar 2016 zurückgeführt werden könne. Es müsse somit von einem Bagatelltrauma ausgegangen werden, das lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines bereits vorbestehenden Zustands geführt habe. Die bildgebend nachgewiesene Trochleadysplasie Typ C nach Dejour bezeichne eine asymmetrische Kondylenausprägung mit hypoplastischer medialer Trochlea, die für degenerative retropatelläre Knorpelschäden prädisponiere. Ein mässiger Gelenkerguss und ein Patelladruck- und Verschiebeschmerz wie er bei der Erstuntersuchung vier Tage nach dem Unfall festgestellt worden sei, sei mit degenerativen retropatellären Knorpelveränderungen gut vereinbar. Der Status quo sine sei mit Durchführung des MRI am 16. Juli 2016 wieder erreicht gewesen (Urk. 8/64/4).

3.10    Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 29. Januar 2017 aus, dass aktuell ein Zustand ein Jahr nach Knietrauma mit posttraumatischem Knorpelschaden retropatellar bestehe. Anlässlich der Arthroskopie vom 3. Juni 2016 habe das Ausmass der Knorpelschädigung bildgeberisch festgehalten werden können. Neben Knorpelfissuren hätten auch instabile Knorpelränder bestanden, welche geglättet worden seien. Der weitere Verlauf zeige trotz mehrmonatigen konservativen Massnahmen keine befriedigende Beschwerdelinderung, sodass aus orthopädischer Sicht aufgrund des Leidensdruckes und der eingeschränkten Arbeitsfähigkeit die Indikation zur Knorpelplastik gegeben sei. Vorgesehen sei die Behandlung des Knorpeldefektes durch eine Kollagenmatrix. Versicherungstechnisch handle es sich hier um einen posttraumatischen Knorpelschaden. Ein Vorzustand (intakter retropatellärer Knorpel) sei weder durch einen Status quo sine noch durch einen Status quo ante erreicht. Entsprechend sei die Unfallversicherung weiter leistungspflichtig (Urk. 8/78).

3.11    Dr. B.___ hielt in ihrer Stellungnahme vom 6. Februar 2017 fest, dass an ihrer Einschätzung festzuhalten sei. Dr. C.___ liefere keine neuen medizinischen Erkenntnisse und liefere keine Begründung, warum der retropatelläre Knorpelschaden überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt sein solle (Urk. 8/79).

3.12    Zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin führte Dr. C.___ in seinem Schreiben vom 14. Februar 2017 aus, dass das Unfallereignis am 31. Januar 2016 mit Ausrutschen auf der Treppe und Hyperflexion des linken Kniegelenkes, durch eine äussere Kraft plötzlich mit Ausbildung eines Hämatoms und einer Schwellung im vorderen Kniegelenksbereich, darauf schliessen lasse, dass das linke Knie auf der Treppe oder im Treppenbereich aufgeschlagen habe. Es liege deshalb ein Unfall durch eine plötzliche, nicht beabsichtigte, schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors auf das menschliche Knie mit Beeinträchtigung der körperlichen Gesundheit (Stürze, Schnitte, Stiche, Schläge) vor. Durch eine plötzliche Hyperflexion des Kniegelenkes durch das Körpereigengewicht beim Aufschlagen seien medizinisch auch hintere Kreuzbandrupturen möglich. Auch sei es aus orthopädischer und biomechanischer Sicht durchaus plausibel, dass durch dieses Ereignis eine Knorpelschädigung im Femoropatellar-Gelenk auftreten könne. Es müsse nicht, wie in der Begründung des Kreisarztes ausgeführt, eine tangentiale oder direkte Kraft auf die Kniescheibe wirken, es reiche bereits eine forcierte Hyperflexion. Es bestehe deshalb eine natürliche Kausalität zwischen dem Unfallereignis und der richtungsweisenden Gesundheitsschädigung am linken Knie.

    Die posttraumatische Knorpelschädigung an der Kniescheibe der Beschwerdeführerin verursache erfahrungsgemäss aus orthopädischer Sicht Schmerzen beim Gehen, beim Sitzen und bei allen kniescheibenbelastenden Tätigkeiten wie Treppensteigen und Einnehmen von knienden Positionen. Abhängig vom Winkel des Kniegelenkes nehme die Kraft im Femaropatellargelenk kontinuierlich zu. Die Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den retropatellären Knorpelschaden bzw. auf das Ereignis vom 31. Januar 2016 zurückzuführen.

    Die Beschwerdeführerin habe durch das Ereignis am 31. Januar 2016 eine richtungsweisende Gesundheitsschädigung erlitten. Auch wenn aufgrund ihres Alters oder ihrer Gelenkformen gewisse Co-Faktoren eine Rolle spielten, sei aus seiner Sicht ein allfälliger Vorzustand wie Asymmetrie der Kniescheibe nur als Teilkausalität vorhanden aber nicht für die richtungsweisende Gesundheitsschädigung verantwortlich. Diese sei durch das Unfallereignis eingetreten.

    Ein Status quo sine könne nicht erreicht werden, weil durch das Unfallereignis eine richtungsweisende Gesundheitsschädigung am linken Knie eingetreten sei (Urk. 8/84/7 f.).

3.13    

3.13.1    Dr. B.___ ergänzte am 22. Mai 2017 ihre Stellungnahme vom 12. Dezember 2016 und hielt fest, dass es sicher richtig sei, dass bei Vorliegen eines posttraumatischen Knorpelschadens von einer richtungsgebenden Veränderung auszugehen sei und damit ein Status quo sine/ante nicht mehr erreicht werden könne. Allerdings beachte Dr. C.___ nicht, dass aufgrund der kreisärztlichen Beurteilung vom Dezember 2016 eine vorübergehende Verschlimmerung angenommen werde und der vorliegende retropatelläre Knorpelschaden als eben nicht überwiegend posttraumatisch angesehen werde. Betreffend die vorübergehende Verschlimmerung durch den Treppensturz sei der Status quo sine mit Durchführung des MRI am 04. Mai 2016 wieder erreicht gewesen (Urk. 8/103).

3.13.2    Am 24. Mai 2017 führte Dr. B.___ ergänzend aus (Urk. 8/105/4 f.), dass gemäss vorliegendem Ambulanzbericht der Interdisziplinären Notfallorganisation des G.___ vom 3. Februar 2016 lediglich ein «geringes Hämatom» im Bereich der Tuberositas tibiae festgestellt worden sei, also unterhalb des Kniegelenks, und betreffend das Kniegelenk explizit keine Schwellung oder Hämatom vermerkt worden sei. Damit dürften sich für die Behauptung von Dr. C.___, die Beschwerdeführerin habe das vordere Kniegelenk angeschlagen, keine objektiven Beweise heranziehen lassen. Betreffend den Unfallmechanismus führe Dr. C.___ ausserdem aus, eine Hyperflexion könne zur Verletzung des hinteren Kreuzbands führen. Dies werde nicht bezweifelt, es handle sich dabei um sogenannte «Dashboard-Verletzungen», bei denen gerade das Anschlagen der proximalen Tibia bei gebeugten Kniegelenk zu einer Verletzung des hinteren Kreuzbands führen könne. Damit liefere Dr. C.___ jedoch eher noch eine Begründung, warum die angebliche stattgefundene Hyperflexion offenbar nicht relevant gewesen sei. Im Bereich des hinteren Kreuzbands habe kernspintomografisch weder eine Zerrung noch gar eine Läsion nachgewiesen werden können (vgl. MRI 16.2.2016). Damit könne die Aussage von Dr. C.___, eine Hyperflexion sei aus «orthopädischer und biomechanischer Sicht durchaus plausibel», um eine Knorpelschädigung im Femoropatellargelenk hervorzurufen, im vorliegenden Fall insofern entkräftet werden, dass ohne Nachweis einer Läsion im Bereich des hinteren Kreuzbands, eine mögliche Hyperflexion offenbar ohne relevante Krafteinwirkung auf das Knie gewesen sei.

    Zur Ausführung von Dr. C.___ betreffend Teilkausalität und richtungsgebender Gesundheitsschädigung sei zu bemerken, dass der Beginn von Beschwerden nach einem Unfallereignis zur Annahme einer richtungsgebenden Gesundheitsänderung nicht ausreiche. Das «post-hoc-ergo-propter hoc» sei kein Beweis für einen Kausalzusammenhang. Hierfür müssten zusätzliche Kriterien herangeführt werden, um eine Gesundheitsschädigung mit dem von juristischer Seite nach wie vor geforderten Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfallkausal zu bezeichnen.

    Im vorliegenden Fall sei die zu diskutierende Gesundheitsschädigung der retropatellare Knorpelschaden und es sprächen weder der klinische Befund drei Tage nach dem Unfall noch das MRI vom 16.02.2016 mit fehlenden Begleitverletzungen für eine unfallbedingte strukturelle Veränderung retropatellar. Es sei zwar richtig, dass das Fehlen dieser Begleitverletzungen den Unfallkausalzusammenhang nicht völlig ausschliesse («absence of evidence is not evidence of absence»), der Kausalzusammenhang sei damit zwar möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich.

    Entsprechend habe sie den Unfall ohne erhebliche Krafteinwirkung auf das Kniegelenk beurteilt, was anhand der dokumentierten klinischen und kernspintomographischen Befunde vom Februar 2016 begründet worden sei. Durch den Bericht von Dr. C.___ vom 14. Februar 2017 ergäben sich keine neuen medizinischen Erkenntnisse. An der Stellungnahme vom Dezember 2016 sei unverändert festzuhalten.

3.14    Am 9. Juni 2017 führte Dr. C.___ eine diagnostische Arthroskopie am linken Knie sowie eine Arthrotomie, eine laterale Retinaculum-Erweiterungsplastik, eine Patella-Teilresektion lateral sowie eine autologe Knorpel-Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern im linken Knie durch (Urk. 8/111; vgl. auch Austrittsbericht vom 12. Juni 2017, Urk. 8/114).

3.15    Dr. C.___ brachte im Schreiben vom 31. August 2017 (Urk. 12/1 = Urk. 34) zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin vor, es sei im vorliegenden Fall die Gesundheitsschädigung am retropatellaren Knorpel zu beurteilen. Dr. B.___ gehe in der Beurteilung vom 24. Mai 2017 davon aus, dass aufgrund des Ambulanzberichtes der Notfallstation des G.___ lediglich ein geringes Hämatom unterhalb des Kniegelenkes und keine Schwellung oder Hämatom am Kniegelenk selbst dokumentiert worden sei, und deshalb keine relevante Knieschädigung aufgetreten sei. Die nicht detaillierte Dokumentation von klinischen Befunden auf Notfallstationen sei kein gutes Argument, eine relevante Knieschädigung auszuschliessen. Denn wie Ärzte zu genüge wüssten, lasse die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfallstationen häufig, leider aus Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig. Eine nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk schliesse sowieso nicht aus, dass das Knie traumatisiert worden sei. Insbesondere werde eine traumatische Knorpelschädigung, da der Knorpel überhaupt nicht durchblutet sei, weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung verursachen. Betreffend den Unfallmechanismus argumentiere Dr. B.___, dass ohne eine Verletzung des hinteren Kreuzbandes eine relevante Verletzung am Kniegelenk in Hyperflexion nicht vorstellbar sei. Dies sei seiner Meinung nach absurd, weil sie als Orthopäden klinisch immer wieder Knieverletzungen in Hyperflexion sähen, die mit intakten hinteren Kreuzbändern einhergingen, aber Knorpelläsionen aufwiesen. Es könne eine Knorpelläsion in Kombination mit einer hinteren Kreuzbandläsion auftreten, müsse aber nicht.

    Als Argument, dass eine Hyperflexion eine Knorpelläsion an der Kniescheibe verursachen könne, müsse in diesem Zusammenhang zwingend der operative Befund genügen. Dieser sei übrigens selbsterklärend. Beim Betrachten des operativen Befundes sei klar, dass es sich um eine traumatische Knorpelschädigung handle, denn die interoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeigten keine Zeichen der degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels.

3.16    Dr. Dr. H.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 4. Oktober 2017 (Urk. 12/3) eine Retropatellararthrose mit/bei Status nach diagnostischer Arthroskopie, Arthrotomie, lateraler Retinaculum-Erweiterungsplastik, lateraler Facettektomie sowie autologer Knorpel-/Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern (OATS) links am 9. Juni 2017 mit/bei Status nach Kniegelenksarthroskopie im Juni 2016. 

    Es finde sich nun drei Monate postoperativ eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit mit wiederholter Schwellneigung des Kniegelenkes und Rehabilitationsdefizit bei Status nach oben genannter Operation. Zum Ausschluss einer weiteren intraartikulären Pathologie, zum Beispiel eines freien Gelenkskörpers und auch Lösung des transplantierten Knorpel-/Knochenfragmentes sollte eine MRI-Bildgebung erfolgen. Wenn diese ausgeschlossen sei, müsse einerseits der Kortisoneffekt abgewartet, andererseits mittels Physiotherapie und bedarfsadaptierter Analgesie an der Rehabilitation weitergearbeitet werden. Die Beschwerdeführerin sei im diagnostischen Fenster immer schmerzfrei, sodass der Grossteil der Beschwerden am ehesten intraartikulärer Genese sei. Das begleitende muskuläre Defizit sollte jedoch mittels Physiotherapie weiter angegangen werden. Er stimme Dr. C.___ ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI-Bilder (lägen aktuell nicht vor) zu, dass bei beschwerdefreier Beschwerdeführerin bis zu dieser Kontusion und anschliessend posttraumatisch retropatellären Knorpelschaden dies als posttraumatisch angesehen werden müsse und bitte die Unfallversicherung um die Kostengutsprache für die weitere orthopädische Behandlung. Aktuell sähen sie kein Erfordernis, von dem Behandlungskonzept von Dr. C.___ abzuweichen. Die Beschwerdeführerin und der Ehemann berichteten, dass sie die weitere Behandlung bei ihnen durchführen möchten und aus diesem Grund veranlassten sie die MRI-Untersuchung und würden sie danach wiedersehen.

3.17    PD Dr. Z.___ nahm am 22. Januar 2018 eine orthopädisch-chirurgische Beurteilung vor (Urk. 17). Er führte aus, dass sich in der Kernspintomographie des rechten Kniegelenkes vom 16. Februar 2016 eine Verkippung (Tilt) der Kniescheibe nach aussen im Sinne eines lateralen Kompressionssyndroms zeige. Ursächlich sei eine Dysplasie der Trochlea anzunehmen, welche mittels Computertomographie vom 3. Februar 2016 fachradiologisch als Typ C nach Dejour beschrieben worden sei. Eine Bestätigung finde dies in den intraoperativ von Dr. C.___ am 3. Juni 2016 erhobenen Befunden: «Die Patella ist ausgesprochen lateralisiert und zentriert auch in 90° Flexion überhaupt nicht».

    Durch eine hierdurch bedingte vermehrte lokale Druckbelastung komme es in typischer Weise zu Schädigungen des Gelenkknorpels. Eine solche Schädigung stelle sich häufig als eine Erweichung des Knorpels dar und werde deswegen als Chondromalazia patellae bezeichnet. Auch hierfür liefere der Bericht von Dr. C.___ vom 3. Juni 2016 den entsprechenden Befund: «Der Knorpel der zentralen Patella ist erweicht und zeigt einen zentralen, ca. 5x5mm grossen Schaden». Die Bewertung des Operateurs, «die int[ra]operativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeigen keine Zeichen der degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels» (31.08.2017), könne daher nicht geteilt werden, zumal seit dem ursächlich angeschuldigten Ereignis bis zu der Operation vier Monate verstrichen gewesen seien. Der Anspruch, nach vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erkennen verwirre, und «selbsterklärend» sei der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn der Operateur verstanden wissen wolle - sicher nicht.

    Die Problematik eines lateralen Kompressionssyndroms führe im weiteren Verlauf schicksalhaft meist zur Arthrose des Patellofemoralgelenks, wie dies auch in vorliegendem Fall mit den jüngsten vorliegenden ärztlichen Berichten der Spezialisten aus dem A.___ beschrieben werde. Hinweise, die dagegen auf einen Knorpelschaden als überwiegend wahrscheinliche Verletzungsfolge deuteten, seien mit den vorliegenden Dokumenten nicht überzeugend gegeben. Wie die Kreisärztin mehrfach darlege, sprächen die am 3. Februar 2016 im G.___ erhobenen Befunde nicht für eine Verletzung im Inneren des Kniegelenkes: «Das linke Knie zeigt sich im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes Hämatom» (vgl. Abbildung 1 zu den anatomischen Verhältnissen), «Keine Schwellung oder Hämatom über Kniegelenk. Wenig Kniegelenkserguss». Der Bericht über diese Notfallkonsultation, der «klinisch kein[en] Verdacht auf Kniebinnenläsion» beschreibe, sei tatsächlich vergleichsweise ausführlich und der Befund differenziert. Der Einwand von Dr. C.___, «die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfallstationen [lässt] häufig, leider aus Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig» (Schreiben vom 31.08.2017), vermöge vor diesem Hintergrund nicht zu überzeugen. Die Aussage, dass «eine nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk sowieso nicht aus[schliesst], dass das Knie traumatisiert wurde» sei durchaus zu akzeptieren. Der Umkehrschluss, dass die Abwesenheit von Befunden die überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von strukturellen Verletzungen belegen solle, vermöge jedoch keine Überzeugungskraft zu entwickeln.

    Fachradiologisch würden mit Bericht vom 16. Februar 2016 kernspintomographische Signalveränderungen in der Region der aussenseitigen Gelenksfläche der Kniescheibe als «Chondropathie Grad III» interpretiert. Dieser Begriff sei unspezifisch und beschreibe lediglich eine pathologische Veränderung von Knorpel ohne Aussage zu deren Entstehung. Der Befund sei auch nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegenden Dokumente zu bestätigen. Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, seien in dem Kernspintomogramm nicht zu erkennen und würden auch von den beurteilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben. Die von den Ärzten der Kniesprechstunde der Universitätsklinik A.___ beschriebene Koinzidenz von Unfallgeschehen und Beginn von beklagten Beschwerden könne - überdies mit der Einschränkung «ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI-Bilder (liegen uns aktuell nicht vor)» (Bericht vom 04.10.2017) im Sinne post hoc, ergo propter hoc einen kausalen Zusammenhang rein temporal nicht in überzeugender Weise begründen.

    Unter Würdigung aller verfügbaren Informationen sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das am 31. Januar 2016 erlittene Hyperflexionstrauma eine retropatelläre Knorpelschädigung bewirkt habe.

3.18    PD Dr. med. I.___, Leiter Kniechirurgie der Universitätsklinik A.___, und Dr. Dr. H.___ nahmen im Auftrag der Beschwerdeführerin zuhanden ihrer Rechtsvertreterin am 13. April 2018 Stellung (Urk. 25). Dabei hielten sie fest, dass sie die Argumentation von Dr. C.___ vom 31. August 2017 als auch diejenige von PD Dr. Z.___ vom 22. Januar 2018 gut nachvollziehen könnten.

    Sie stimmten überein, dass Teile der Beschwerden bzw. der intraoperativ festgestellten Befunde zur Lateralisationstendenz der Patella und allenfalls auch zur Trochleadysplasie passten. Die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 16. Februar 2016 liege ihnen leider weiterhin nicht vor. In der Bildgebung drei Monate später vom 4. Mai 2016 (vor der ersten Operation) zeige sich jedoch klar eine klare Fissur im retropatellären Knorpel, welche sich an eben der Stelle befinde, die intraoperativ auch angegangen worden sei, da der Knorpeldefekt im Verlauf in der MRIBildgebung vom 25. Januar 2017 eben dort aufzufinden sei. Letztendlich sei so eine umschriebene Fissur durch die Knorpelaufweichung und auch die beschriebene Trochleadysplasie nicht vollumständlich erklärt. Aus diesem Grund hielten sie weiterhin an ihrer Beurteilung fest, dass bei zuvor beschwerdefreier Beschwerdeführerin und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer in der MRI-Bildgebung ersichtlichen Knorpelfissur retropatellär diese mit hoher Wahrscheinlichkeit traumatischer Genese sei und würden den Kollegen PD Dr. Z.___ bitten, dies in seiner Beurteilung noch zu berücksichtigen oder allenfalls eine weitere unabhängige Partei zur Beurteilung beizuziehen.

3.19    Am 18. Juni 2018 (Urk. 30) nahm PD Dr. Z.___ erneut Stellung im Auftrag der Beschwerdegegnerin. Er führte aus, dass die Spezialisten der Uniklinik A.___ in ihrer Stellungnahme vom 13. April 2018 «eine klare Fissur im retropatellären Knorpel», in einem Kernspintomogramm vom 4. Mai 2016 dargestellt hätten. Dieser Befund sei auch nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegenden Dokumente zu bestätigen (Abb. l; 0). Gleichwohl lasse sich mit dieser bildgebenden Darstellung alleine eine überwiegend wahrscheinliche Genese des Befundes nicht bestimmen, insbesondere nicht in der Rückschau auf ein über drei Monate zurückliegendes Geschehen. Zeige sich doch hiermit allenfalls die mögliche Folge einer Gewalteinwirkung, aber nicht die Gewalteinwirkung selber. Im Gegensatz zu den Kollegen in Zürich, «Die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 16.2.16 liegt uns leider weiterhin nicht vor» (13.04.2018), sei mit dieser Beurteilung die unabdingbare Würdigung eines am 16. Februar 2016 zeitnah zu dem angeschuldigten Ereignis angefertigten Kernspintomogramms durch den Unterzeichnenden möglich.

    Die erste Abbildung stelle die kernspintomographischen Befunde vom 16. Februar und 4. Mai 2016 einander gegenüber. Eine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der Rückfläche der Kniescheibe führe, könne nicht unmittelbar direkt einwirken, sondern müsse nach dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenksfläche übertragen werden, die ihrerseits erst durch eine plötzliche Kompression auf den gegenüberliegenden Oberschenkelknochen eine Schädigung erfahre. Eine solche Gewalteinwirkung führe zu Folgen, welche kernspintomographisch nachweisbar seien, wobei dies jedoch nach drei Monaten nicht mehr erwartet werden müsse. Wie bereits mit Beurteilung vom 22. Januar 2018 ausführlich dargelegt, seien Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, in dem Kernspintomogramm vom 16. Februar 2016 gleichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den beurteilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben. Eine relevante, strukturelle Verletzungen begründende Gewalt führe jedoch nicht nur zu erkennbaren Folgen in einem Kernspintomogramm, sondern auch zu klinischen Befunden. Der vergleichsweise ausführliche und differenzierte Bericht über eine Notfallkonsultation am 3. Februar 2016 im G.___ beschreibe «Das linke Knie [...] im Bereich der Tuberositas Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes Hämatom». Die Tuberositas tibiae sei ein knöcherner Vorsprung in der knienahen Region des Unterschenkels, an dem, fern von der Kniescheibe, das Ligamentum patellae, ansetze. Hier lokal einwirkende Gewalt vermöge unmöglich zu einer den Gelenkknorpel destruierenden Kompression der Kniescheibe führen. Auch über die hierfür dagegen infrage kommende Region werde in dem Bericht des G.___ ein Befund dokumentiert: «Keine Schwellung oder Hämatom über Kniegelenk. Wenig Kniegelenkserguss».

    Auch unter Berücksichtigung der nun vorgelegten Beurteilung der Uniklinik A.___ vom 13. April 2018 sei entsprechend daran festzuhalten, dass spätestens ab 16. Juli 2016 keine Unfallfolgen mehr vorlegen hätten.

4.    Gestützt auf die vorliegenden Arztberichte sind die noch verbleibenden Beschwerden im Knie der Beschwerdeführerin auf eine retropatelläre Knorpelschädigung zurückzuführen. Ebenfalls unbestritten und aufgrund der Akten ist nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin am 31. Januar 2016 auf der Treppe ausgerutscht und dabei ein Hyperflexionstrauma erlitt.

    Strittig und zu prüfen bleibt demnach, ob die retropatelläre Knorpelschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall am 31. Januar 2016 zurückzuführen ist.

4.1    Die Einschätzungen von PD Dr. Z.___ vom 22. Januar und 18. Juni 2018 beruhen auf fundierter Aktenkenntnis, so lag ihm insbesondere die vollständige Bildgebung vor. Die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ist schlüssig und die Beurteilungen der medizinischen Situation leuchten ein. Die Schlussfolgerung, dass die retropatelläre Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen ist, ist gut nachvollziehbar. Indizien, die gegen die Zuverlässigkeit der Stellungnahmen sprechen, bestehen keine.  Dass PD Dr. Z.___ eine reine Aktenbeurteilung vornahm, ist nicht zu beanstanden, da es vorliegend lediglich um die Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 31. Januar 2016 und einem im Wesentlichen feststehenden medizinischen Sachverhalt geht, was rechtsprechungsgemäss in einem Aktengutachten erörtert werden kann (Urteil des Bundesgerichts 8C_540/2007 vom 27. März 2008 E. 3.2 mit Hinweisen). Die Einschätzungen von PD Dr. Z.___ erfüllen daher die rechtsprechungsgemässen Anforderungen an beweistaugliche ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl. E. 2.3).

4.2    Die Beschwerdeführerin brachte insbesondere vor, dass gestützt auf den Bericht von Dr. C.___ vom 31. August 2017 als auch auf die Berichte der behandelnden Ärzte der Universitätsklinik A.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sei, dass die retropatelläre Knorpelschädigung bzw. die andauernden Beschwerden auf den Unfall vom 31. Januar 2016 zurückzuführen seien.

4.2.1    Im Bericht vom 31. August 2017 führte Dr. C.___ aus, dass der Bericht über die Erstbehandlung am G.___ eine relevante Knieschädigung nicht ausschliesse, da die Dokumentation auf Notfallstationen oft ungenügend detailliert sei. Auch verursache eine traumatische Knorpelschädigung weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung, da der Knorpel nicht durchblutet sei (Urk. 34). PD Dr. Z.___ führte diesbezüglich schlüssig aus, dass eine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der Rückfläche der Kniescheibe führe, nach dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen sowie der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenksfläche übertragen werde, die ihrerseits erst durch eine plötzliche Kompression auf den gegenüberliegenden Oberschenkelknochen eine Schädigung erfahre. Eine solche Gewalteinwirkung führe zu Folgen, welche kernspintomographisch nachweisbar seien. Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, seien im Kernspintomogramm vom 16. Februar 2016 gleichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den beurteilenden Radiologen des G.___ nicht angegeben (vgl. E. 3.19). Entsprechend ist aufgrund des CT vom 16. Februar 2016 sowie der fehlenden objektiven Befunde anlässlich der Erstkonsultation im Y.___ eine Knorpelschädigung anlässlich des Unfalls vom 31. Januar 2016 nicht überwiegend wahrscheinlich.

    Dr. C.___ hielt des Weiteren dafür, dass die intraoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe keine Zeichen einer degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung zeigten, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels (Urk. 34). Diese Ausführungen widerlegte PD Dr. Z.___ im Bericht vom 22. Januar 2018 ausführlich und hielt insbesondere fest, dass der Anspruch, nach vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erkennen verwirre, und «selbsterklärend» sei der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn Dr. C.___ verstanden wissen wolle - sicher nicht (vgl. E. 3.17). Dem ist nichts hinzuzufügen.

    Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass weder seitens von PD Dr. Z.___ noch seitens Dr. B.___ bestritten wird, dass ein Hyperflexionstrauma eine retropatelläre Knorpelschädigung auslösen könnte – diese allgemeine Aussage lässt allerdings entgegen den Ausführungen von Dr. C.___ einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 31. Januar 2016 und der vorliegenden Knorpelschädigung der Beschwerdeführerin noch nicht überwiegend wahrscheinlich erscheinen.

    Demnach ist aufgrund des Berichts von Dr. C.___ die retropatelläre Knorpelschädigung nicht überwiegend wahrscheinlich kausal auf den Unfall vom 31. Januar 2016 zurückzuführen.

4.2.2    Auch unter Würdigung des Berichts von Dr. Dr. H.___ vom 4. Oktober 2017 (Urk. 12/3) als auch des Berichts von PD Dr. I.___ und Dr. Dr. H.___ vom 13. April 2018 (Urk. 25) ist die Unfallkausalität der retropatellären Knorpelschädigung zwar möglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich:

    Dr. Dr. H.___ konstatierte bereits im Bericht vom 4. Oktober 2017, dass er – ohne Kenntnis der auswärtigen MRI-Bilder – mit Dr. C.___ übereinkomme, dass der Knorpelschaden posttraumatisch bedingt sei, da die Beschwerdeführerin bis dahin beschwerdefrei gewesen sei (Urk. 12/3). Dem ist allerdings entgegenzuhalten, dass die Argumentation nach der Formel «post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweisrechtlich nicht zulässig ist und zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).

    Im Bericht vom 13. April 2018 räumten Dr. Dr. H.___ und PD Dr. I.___ ein, dass sie sowohl die Beurteilung von PD Dr. Z.___ als auch diejenigen von Dr. C.___ gut nachvollziehen könnten. Sie hätten die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 16. Februar 2016 nicht einsehen können, seien aber der Ansicht, dass eine Fissur, wie sie vorliegend sei, durch die Knorpelaufweichung und auch die beschriebene Trochleadysplasie nicht vollumständlich erklärt sei. Bei zuvor beschwerdefreier Beschwerdeführerin und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer in der MRI-Bildgebung ersichtlichen retropatellären Knorpelfissur sei diese mit hoher Wahrscheinlichkeit traumatisch bedingt (Urk. 25). Diese Einschätzung entspricht im Wesentlichen derjenigen vom 4. Oktober 2017, so dass wiederum darauf hinzuweisen ist, dass die Argumentation «post hoc ergo propter hoc» zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen vermag. PD Dr. Z.___ stellte des Weiteren schlüssig dar, dass im Kernspintomogramm vom 16. Februar 2016 keine Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, zu erkennen sind (vgl. E. 3.19).

4.3    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die retropatelläre Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 31. Januar 2016 zurückzuführen ist. Gestützt auf die Beurteilungen von PD Dr. Z.___ sowie die kreisärztlichen Einschätzungen von Dr. B.___ ist damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass spätestens ab dem 16. Juli 2016 keine Unfallfolgen mehr vorgelegen haben. Der Fallabschluss und die Leistungseinstellung per 1. Januar 2017 erweisen sich damit als rechtens.

    Von weiteren Abklärungen, wie von der Beschwerdeführerin gefordert, sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweiswürdigung (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) verzichtet wird.

    Damit ist die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen.

5.    Das Verfahren ist kostenlos.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Stephanie Schwarz

- Suva

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

HurstCasanova