in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Elda Bugada Aebli

Grieder Bugada Baumann Lerch, Rechtsanwälte

Badenerstrasse 21, Postfach, 8021 Zürich 1

gegen

AXA Versicherungen AG

Generaldirektion

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig

Anwaltsbüro Lätsch + Hässig

Dorfstrasse 18, Postfach 138, 8630 Rüti ZH

Sachverhalt:

1.

1.1    X.___, geboren 1961, gelernte Hotelfachassistentin mit Handelsdiplom (vgl. Urk. 10/M32 S. 1), war seit dem 18. Juni 2007 als Sachbearbeiterin bei der Y.___ angestellt (wobei ihr per 2. Juli 2007 gekündigt wurde, vgl. Urk. 10/A1; Urk. 10/A18). Am 29. Juni 2007 wurde sie Opfer eines Gewaltdelikts (vgl. Unfallmeldung vom 16. Juli 2007, Urk. 10/A1). Die erstbehandelnden Ärzte des Universitätsspitals Z.___ diagnostizierten eine Schädelkontusion mit Brillenhämatom und Bulbusruptur rechts, Pneumothorax rechts, Fraktur Costa 8-10 lateral rechts, 9-12 posterior rechts, Fraktur diverse Costae links teilweise, Fraktur Processus transversi LWK 1 + 2 rechts sowie Nierenlaceration links mit Hämatom perirenal (Urk. 10/M1). Die AXA erbrachte die gesetzlichen Leistungen.

    Mit Verfügung vom 15. Juli 2010 (Urk. 10/A149) stellte die AXA die Taggeldleistungen per 30. Juni 2010 ein, setzte die Übernahme der Heilbehandlung (psychologische Therapie und Bewegungstherapie) bis 30. Juni 2012 fest und sprach der Beschwerdeführerin bei einem Invaliditätsgrad von 58 % eine monatliche Invalidenrente von Fr. 3'569.-- ab 1. Juli 2010 sowie einen physischen Integritätsschaden von 35 % (Kapital von Fr. 37'380.--) zu. Eine Prüfung der Rente sowie des psychischen Integritätsschadens stellte sie per 1. Juli 2012 in Aussicht.

1.2    Mit Schreiben vom 7. September 2010 meldete die Versicherte der AXA einen Rückfall (Urk. 10/A155). Nach mehreren kurzen Aufenthalten in der Klinik A.___ (vgl. Urk. 10/M30) sowie in der psychiatrischen Klinik B.___ (vgl. Urk. 10/M32) erfolgte vom 31. August 2010 bis Mai 2011 eine Hospitalisation in der Klinik C.___ (Urk. 10/M28). Die Kausalität eines erneuten Klinikaufenthaltes wurde von der AXA als gegeben betrachtet (Urk. 10/A182). Im Mai 2011 nahm die Versicherte die Arbeit wieder auf (vgl. Urk. 10/A187, Urk. 10/A192).

    Die IV-Stelle sprach der Versicherten mit Verfügung vom 4. Januar 2012 (Urk. 10/A200) ab 1. Februar 2011 eine ganze Rente und ab 1. August 2011 eine halbe Rente zu.

1.3    Nach weiteren Klinikaufenthalten ab Juli 2013 (vgl. Urk. 10/M64) meldete die Versicherte der AXA mit Eingabe vom 1. Dezember 2014 erneut einen Rückfall (Verschlechterung Gesundheitszustand, Freistellung von der Arbeitsstelle seit Juni 2014; Urk. 10/A251). Die AXA erbrachte Taggeldleistungen basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % (vgl. Urk. 2 S. 3 unten).

    Die IV-Stelle erhöhte die halbe Rente mit Verfügung vom 25. November 2015 (Urk. 3/8) per September 2014 auf eine ganze Rente (100%ige Erwerbsunfähigkeit ab Juni 2014).

    Mit Verfügung vom 21. Juli 2016 (Urk. 10/A312) stellte die AXA die Taggeldleistungen per 30. Juni 2015 ein (bei weiterem Anspruch auf eine Invalidenrente bei einem IV-Grad von 58 %) und hielt fest, dass kein weiterer Anspruch auf eine Integritätsentschädigung und ab 1. Juli 2015 keine Übernahme von Heilbehandlungen mehr bestehe (Ausnahmen: Kunstauge, Zahnbehandlungen). Die dagegen erhobene Einsprache vom 18. August 2016 (Urk. 10/A317) wies die AXA mit Einspracheentscheid vom 14. Juli 2017 ab (Urk. 10/A341 = Urk. 2).

2.    Am 12. September 2017 (Urk. 1) erhob die Versicherte Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 14. Juli 2017 (Urk. 2) und beantragte, die laufende UVG-Rente sei ab Juli 2014 von 58 % auf 100 % zu erhöhen und bis dahin sei ein volles Taggeld auszurichten. Des Weiteren sei die Integritätsentschädigung um weitere 65 % zu erhöhen und die Heilungskosten seien ab 1. Juli 2015 weiterhin auszurichten (S. 1 Ziff. 1). Eventuell sei ein Gerichtsgutachten anzuordnen (S. 1 Ziff. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 27. November 2017 (Urk. 9) ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde.

    Mit Verfügung vom 16. Februar 2018 (Urk. 12) zog das hiesige Gericht ein seitens der Pensionskasse veranlasstes Gutachten (Urk. 14) bei. Mit Replik vom 14. Juni 2018 (Urk. 19) hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest und legte ihre Teilnahme an Gerichtsverhandlungen gegen den Täter dar (vgl. auch Urk. 20). Mit Duplik vom 24. August 2018 (Urk. 27) ersuchte die Beschwerdegegnerin erneut um Abweisung der Beschwerde.

    Nach Durchführung der notwendigen Verfahrensschritte (Urk. 29-36; Urk. 40)  und dem Beizug von Akten der Klinik D.___ (Urk. 37-38; Urk. 41; Urk. 42/1; Urk. 44; Urk. 47-48) - beauftragte das hiesige Gericht mit Beschluss vom 2. Mai 2019 Dr. med. E.___ mit der Begutachtung der Beschwerdeführerin (Urk. 49). Dr. E.___ erstattete das psychiatrische Gutachten am 9. August 2019 (Urk. 54). Dazu nahmen die Beschwerdeführerin am 24. September 2019 (Urk. 59) und die Beschwerdegegnerin am 25. November 2019 (Urk. 62) Stellung. Diese Eingaben wurden der jeweiligen Gegenpartei am 28. November 2019 zur Kenntnis gebracht (Urk. 63).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121).

1.2    Gemäss BGE 143 V 418 sind grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen
(E. 7.2; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.1). Diese Abklärungen enden laut Bundesgericht stets mit der Rechtsfrage, ob und in welchem Umfang die ärztlichen Feststellungen anhand der nach BGE 141 V 281 rechtserheblichen Indikatoren auf Arbeitsunfähigkeit schliessen lassen (BGE 143 V 418 E. 7.1; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3).

    Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1):

- Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)

- Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)

- Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)

- Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)

- Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)

- Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen, E. 4.3.2)

- Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)

- Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)

- gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1)

- behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2)

    Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 15. März 2018 E. 7.4).

    Gemäss der Rechtsprechung kommt das strukturierte Beweisverfahren nach den Vorgaben von BGE 141 V 281 auch im Bereich des UVG sinngemäss zur Anwendung, wenn zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (Urteile des Bundesgerichts 8C_181/2019 vom 2. Mai 2019 E. 5.2 und 8C_261/2019 vom 8. Juli 2019 E. 4.3.1; BGE 141 V 574).

1.3    Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente (zum massgeblichen Vergleichszeitpunkt vgl. BGE 133 V 108 E. 5.4), die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung; dazu gehört die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit aufgrund einer Angewöhnung oder Anpassung an die Behinderung. Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen und E. 6.1). Entsprechend ist gegebenenfalls nicht nur der natürliche Kausalzusammenhang, sondern auch dessen Adäquanz für die Zukunft neu zu prüfen, wobei die im Zeitpunkt der erwogenen revisionsweisen Leistungsanpassung gegebenen tatsächlichen Verhältnisse massgebend sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_248/2017 vom 24. Mai 2018 E. 3.3 mit Hinweisen).

Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und – sofern Anhaltspunkte für eine Veränderung der erwerblichen Auswirkungen einer Gesundheitsschädigung bestehen – Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht (BGE 134 V 131 E. 3, 133 V 108 E. 5.3.1 und E. 5.4).

1.4    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

2.

2.1    Strittig und zu prüfen ist eine zusätzliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin (höhere Rente, höhere Integritätsentschädigung, Taggelder, Heilungskosten) aus dem Ereignis vom 29. Juni 2007. 

2.2    Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes. Sie hielt fest, dass die Taggeldleistungen per 1. Juli 2015 eingestellt worden seien, da die Erhöhung der Arbeitsunfähigkeit von bisher 50 % auf 100 % spätestens ab diesem Zeitpunkt nicht mehr unfallkausal gewesen sei (Urk. 2 S. 3 unten). Die Beschwerdeführerin habe sich bereits vor dem Ereignis vom 29. Juni 2007 zweimal (1994 und 2006) stationären Alkoholentwöhnungsbehandlungen unterziehen müssen (S. 4 oben). Das Ereignis vom 29. Juni 2007 habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt. Rein unfallbedingt bestehe keine Behandlungsbedürftigkeit mehr. Aus psychiatrischer Sicht bestehe keine zusätzliche Integritätseinbusse zur bereits entschädigten Einbusse von 35 % (S. 4 Mitte). Der letzte Bericht der Klinik F.___ vom 23. Februar 2016 gehe aktenkundig von diversen falschen tatsächlichen Annahmen aus. So sei die Beschwerdeführerin aktenkundig schon über ein Jahr vor dem Ereignis nicht mehr arbeitsfähig gewesen und schon seit dem 7. März 2006 (bis 2. November 2006) zwecks Alkoholentwöhnung in stationärer Behandlung in der Klinik D.___ (Urk. 2 S. 10 oben). Es sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin die Traumatisierung durch den Übergriff als Ursache nur noch vorschiebe, um sich nicht mit ihrem wirklichen, vorbestehenden, Alkoholmissbrauchsproblem auseinandersetzen zu müssen (Urk. 2 S. 11 oben). Eine bleibende, auf das Ereignis vom 29. Juni 2007 zurückzuführende Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes sei seit Juni 2014 aufgrund der Aktenlage weder ausgewiesen noch erklärbar (S. 12 oben).

    Im Rahmen der Beschwerdeantwort (Urk. 9) hielt die Beschwerdegegnerin unter anderem fest, dass infolge der spätestens ab 1. Juli 2015 weggefallenen Unfallkausalität der psychischen Beschwerden inklusive Alkoholmissbrauch, die Frage, ob eine dauerhafte erhebliche Verschlechterung des psychischen Vorzustandes vorliege, offengelassen werden könne (S. 4 Mitte). Die Beurteilung durch den Vertrauensarzt erweise sich als umfassend, schlüssig und nachvollziehbar, weshalb darauf abzustellen sei (S. 8. unten).

    In der Duplik (Urk. 27) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass eine lebenslange Auswirkung der Traumatisierung durch das Ereignis vom 29. Juni 2007 gerade nicht erwiesen sei (S. 6 oben). Es bestehe keine in den medizinischen Akten ausgewiesene, unfallkausale Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin (S. 10 unten).

    Mit Stellungnahme vom 28. März 2019 (Urk. 46) hielt die Beschwerdegegnerin fest, dass einzig strittig sei, ob per Juli 2015 ein Rentenrevisionsgrund bestanden habe (S. 1 Mitte).

    Mit Stellungnahme zum Gerichtsgutachten (Urk. 62) machte die Beschwerdegegnerin geltend, dass das Gerichtsgutachten als Revisionsgutachten nicht beweistauglich sei (S. 1 Mitte). Es könne nicht nur auf die aktuelle Situation abgestellt werden, sondern müsse eine eingehende Auseinandersetzung mit den Abklärungen im Zeitpunkt der erstmaligen Rentengewährung (hier: 2010) stattfinden, da einzig massgebend sei, ob seither eine erhebliche Veränderung eingetreten sei
(S. 1 unten). Das Gutachten habe sich mit dem Gesundheitszustand der Be-schwerdeführerin im Jahr 2010 überhaupt nicht detailliert auseinandergesetzt, weshalb es an einer für die Beurteilung zwingend erforderlichen Vergleichsbasis fehle (S. 2 Mitte). Die Diagnosen der rezidivierenden depressiven Störung sowie der Alkoholabhängigkeit hätten ausweislich der medizinischen Akten bereits vor dem Ereignis vom 29. Juni 2007 bestanden (S. 3 oben und S. 4 Mitte). Seit Herbst 2015 habe die Beschwerdeführerin nicht mehr wegen Alkoholintoxikation hospitalisiert werden müssen (S. 3 unten) und aus dem Gutachten ergebe sich in vielerlei Hinsicht eine Verbesserung des Gesundheitszustandes (strukturierter Tagesablauf mit Walking, Betreuung der Mutter, Ferien in Mallorca etc., S. 3 f., S. 8 Mitte). Sie nehme seit längerem keine engmaschige psychologische Behandlung mehr in Anspruch und benötige seit drei Jahren keine Antidepressiva mehr (S. 9 f.). Im Gutachten sei keine Verschlechterung des Gesundheitszustandes nachgewiesen worden, womit kein Revisionsgrund nach Art. 17 ATSG bestehe (S. 6 Mitte; S. 11 unten). Das Gutachten setze sich nicht mit der Frage auseinander, weshalb heute - im Unterschied zum Jahr 2010 – eine 50%ige Arbeitstätigkeit nicht mehr möglich und zumutbar sein solle. Es handle sich lediglich um eine unterschiedliche Beurteilung des Sachverhaltes (S. 6 unten). Heute liege keine oder höchstens noch eine leichte psychische Störung vor, welche keinen Anspruch auf eine weitere Integritätsentschädigung ergebe (S. 11 Mitte, S. 12 oben).

2.3    Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass die Beschwerdegegnerin mit der fortgesetzten Weigerung, sich gestützt auf die - beizuziehenden - Strafakten des genaueren Umfangs des erlittenen dreitägigen Traumas zu vergewissern, das rechtliche Gehör und die Beweiswürdigungspflicht verletze (Urk. 1 S. 10 unten). Die Begründung der Beschwerdegegnerin, den Vorzustand für die Verschlechterung verantwortlich zu machen, greife nicht. Früher habe sie sich Trost «angetrunken», seit dem Gewaltereignis erfolge der übermässige Alkoholkonsum im Zustand der dissoziativen Fugue (S. 12 unten). In Anbetracht des tagelangen Martyriums sei die gesundheitliche Beeinträchtigung im Sinne einer schweren chronischen, posttraumatischen Belastungsstörung mehr als nur nachvollziehbar (S. 14 Mitte). Die wiederholten Alkoholabstürze oder vielmehr die zunehmenden Auswirkungen der posttraumatischen Belastungsstörungen mit den dissoziativen Zuständen im Jahr 2014 und nachfolgend würden auch mit der wiederholten Traumatisierung durch die jeweiligen Prozessverfahren zusammenhängen, mit welchen der Täter bis heute versuche, die Massnahme der Verwahrung aufheben zu lassen (S. 15 oben). Die Beschwerdeführerin habe an sämtlichen Gerichtsverhandlungen gegen den Täter, zuletzt 2016, teilgenommen (S. 16 oben). Zusammenfassend sei der Beschwerdegegnerin vorzuhalten, dass sie sich zu Unrecht auf ein Aktenurteil ihres Vertrauenspsychiaters stütze, obwohl seine Beurteilung in keiner Weise allen rechtsprechungsgemässen Kriterien für eine beweistaugliche medizinische Entscheidungsgrundlage genüge (S. 21 oben).

    Im Rahmen der Replik (Urk. 19) führte die Beschwerdeführerin aus, dass die Diagnose «Alkoholabhängigkeitssyndrom vom Intoxikationstyp» so nicht stimme, weil es sich um einen sekundären Alkoholmissbrauch gehandelt habe (S. 7 Mitte).

    Mit Stellungnahme zum Gerichtsgutachten (Urk. 59) hielt die Beschwerdeführerin fest, dass - mit Ausnahme der Ausführungen zum «gesamthaften» Integritätsschaden – auf dieses abgestellt werden könne (S. 2). Der psychische Integritätsschaden von 65 % sei zum bisherigen von 35 % zu addieren (S. 2 f.).

3.

3.1    Betreffend den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin vor dem Ereignis vom 29. Juni 2007 liegen folgende Berichte vor:

3.2    Dr. med. G.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte im Bericht vom 30. Mai 2017 betreffend die Zusammenfassung der Psychotherapie vom 9. Dezember 2005 bis 29. April 2006 (Urk. 10/M79) folgende Diagnosen:

- Alkoholabhängigkeitssyndrom vom Intoxikationstyp (F10.24)

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode

- Nikotinabhängigkeit

    Dr. G.___ führte aus, die Abhängigkeitsproblematik habe die Beschwerdeführerin seit 1994 beschäftigt. Damals habe eine stationäre Behandlung stattgefunden. Nach 11-jähriger Alkoholabstinenzphase habe sie erneut mit einem kontrollierten Konsumverhalten begonnen.

3.3    Vom 29. Mai bis 2. November 2006 war die Beschwerdeführerin in der Klinik D.___ hospitalisiert. Im Bericht der Ärzte der Klinik D.___ vom 10. Januar 2007 (Urk. 48) wurden folgende Diagnosen genannt (S. 1 Mitte):

- Alkoholabhängigkeit vom Typ des Intoxikationstrinkens, gegenwärtig unter beschützenden Bedingungen abstinent

- Nikotinabhängigkeitssyndrom

- Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion, zurzeit teilweise remittiert

    Die Ärzte der D.___ führten aus, dass es 1994 im Zusammenhang mit Beziehungsschwierigkeiten, ungewollten Schwangerschaften mit Abbrüchen und der Beendigung einer Partnerschaft zu massiv gesteigertem Alkoholkonsum und einer ersten Entgiftung in der Klinik A.___ und einer Anschlussbehandlung in der Klinik D.___ gekommen sei. Die Trinkphasen hätten damals mehrere Tage gedauert und sie habe bis zu drei Liter Wein und Schnaps getrunken. Von Oktober 1994 bis Oktober 2004 habe sie keinen Alkohol mehr konsumiert. In Zusammenhang mit einer hohen Arbeitsbelastung und einer schwierigen Teamkonstellation habe sie mit Schlafstörungen reagiert. Im Oktober 2004 habe sie erstmals wieder Weisswein konsumiert. Nach etwa einem Jahr sei es zu einer sukzessiven Steigerung des Konsums gekommen. Im Dezember 2005 habe sie bis zu zwei Liter Wein getrunken. Im März 2006 habe sie eine 14-tägige Entgiftung im Spital H.___ gemacht (S. 2 Mitte). Nach der Rückkehr an den Arbeitsplatz habe sie schnell wieder zu Alkohol gegriffen, weil sie den Druck nicht ausgehalten habe. Vor dem freiwilligen Eintritt in die psychiatrische Klinik A.___ (18. - 29. Mai 2006) habe sie während 14 Tagen bis zum Rausch getrunken. Alkohol habe sie zum Entspannen, Abschalten und zum Schlafen eingesetzt. Der regelmässige Alkoholkonsum habe die depressive Stimmungslage verstärkt und sie habe sich fast vollständig von ihrem Umfeld abgeschottet (S. 2 unten). In der Klinik habe sie sich mit einem Mitpatienten befreundet, mit dem sie vor allem die Freizeit und die sportlichen Aktivitäten geteilt habe (S. 3 Mitte).

3.4    Aus der «Meldung an den Vertrauensarzt der Krankenversicherung betreffend der Kostenübernahme von Psychotherapie» vom 14. März 2007 (Dr. med. I.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie; Urk. 10/M78) ergeben sich folgende Diagnosen:

- F43.21 (längere depressive Reaktion)

- F10.23 (Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig abstinent)

    Als Beschwerden und Symptome wurden eine deprimierte Grundstimmung, ein sozialer Rückzug, Zukunftsangst, Mangel an Selbstvertrauen sowie Scham- und Schuldgefühle genannt. Nach einer grossen Liebesenttäuschung mit 30 Jahren seien erstmals Alkoholprobleme aufgetreten. Die Beschwerdeführerin habe sich 1994 in der Klinik D.___ aufgehalten, danach sei sie 10 Jahre lang abstinent gewesen. Sie habe voll auf Weiterbildung im Beruf gesetzt, kein Privatleben gehabt. Zurzeit sei die Beschwerdeführerin arbeitslos, wohne in der Dachwohnung im Elternhaus, und es bestehe ein zaghafter Beziehungsversuch zu einem Mann. Ziel der Behandlung seien ein Aufhellen der depressiven Grundstimmung, eine Verbesserung von Selbstwertgefühl, Beziehungsfähigkeit und sozialen Komponenten sowie eine bessere Abgrenzung von den Eltern und im Arbeitsbereich.

4.

4.1    Der partiellen Leistungszusprache vom 15. Juli 2010 lagen folgende Akten zugrunde:

4.2    Die Ärzte des Z.___ berichteten am 13. Juli 2007 (Urk. 10/M1) über die Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 4. bis 16. Juli 2007. Sie nannten die folgenden Diagnosen (S. 1 Mitte):

- Schädelkontusion mit Brillenhämatom und Bulbusruptur rechts

- Pneumothorax rechts

- Fraktur Costa 8-10 lateral rechts, 9-12 posterior rechts

- Fraktur diverse Costae links teilweise

- Fraktur Processus transversi LWK 1 + 2 rechts

- Nierenlaceration links mit Hämatom perirenal

    Die Ärzte gaben an, dass die Beschwerdeführerin von ihrem Lebenspartner in der Nacht vom 29./30. Juni 2007 verprügelt und bis zum 4. Juli 2007 von ihm festgehalten worden sei. Sie habe sich mit multiplen Hämatomen am Körper und massivem Monokelhämatom vorgestellt (S. 1 Mitte).

4.3    Die Ärzte der Klinik J.___ diagnostizierten im Bericht vom 4. Oktober 2007 (Urk. 10/M3) eine akute Belastungsreaktion (F43.0) sowie ein Alkoholabhängigkeitssyndrom (F10.2). Die Beschwerdeführerin sei am 21. August 2007 in die Klinik J.___ eingetreten, nach einer Überweisung durch die Klinik K.___. Seit dem massiven körperlichen Angriff durch den Ex-Partner sei sie einer schwer kontrollierbaren Gedankenüberflutung ausgesetzt (S. 1 Mitte).

4.4    Die Ärzte des Psychiatriezentrums K.___ diagnostizierten im Bericht vom 3. Juni 2008 (Urk. 10/M12) eine posttraumatische Belastungsstörung (S. 1 Mitte).

4.5    Die Ärzte der psychiatrischen Klinik B.___ nannten im Bericht vom 20. März 2009 (Urk. 10/M15) zuhanden der Beschwerdegegnerin folgende Diagnosen (S. 1 Mitte):

- posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) mit/bei

- Status nach posttraumatischer Anophtalmie rechts (2007)

- leichte depressive Episode ohne somatisches Syndrom (F32)

- Alkoholabhängigkeitssyndrom, episodischer Gebrauch (F10.21)

    Sie führten aus, die Beschwerdeführerin befinde sich seit dem 27. September 2008 bis auf Weiteres in teilstationärer Behandlung in der Klinik L.___. Ihr Zustand habe sich weiterhin stabilisieren können. Der Beschwerdeführerin sei es gelungen, eine Stelle in der Dermatologischen Klinik des Z.___ mit einem Pensum von 50 % zu finden. Aktuell bestehe seit dem 1. März 2009 eine Arbeitsfähigkeit von 50 %. Aus psychiatrischer Sicht sei eine weitere Steigerung der Arbeitsfähigkeit in den kommenden Monaten zu erwarten (S. 1 unten).

4.6    Die Ärzte des Ambulatoriums M.___ nannten im Bericht vom 18. August 2009 (Urk. 10/M18) folgende Diagnosen (S. 1 Mitte):

- posttraumatische Belastungsstörung

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode

- Störung durch Alkohol, gegenwärtig abstinent

    Sie gaben an, die Traumafolgen hätten sich gebessert, seien aber immer noch permanent einschränkend (S. 1 unten). Im Hinblick auf den bisherigen Krankheitsverlauf sei die Prognose bei fortgesetztem Ansprechen auf die Behandlung mittelfristig gut und eine weitere Symptomverbesserung wahrscheinlich. Wieweit die Reintegration ins Arbeitsleben gelinge, sei aktuell noch nicht beurteilbar
(S. 2 unten).

4.7    Im Bericht des Ambulatoriums M.___ vom 9. März 2010 (Urk. 10/M22) wurden folgende Diagnosen genannt (S. 1 Mitte):

- posttraumatische Belastungsstörung

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode

- Störung durch Alkohol, gegenwärtig abstinent unter Antabus

    Die behandelnden Ärzte führten aus, eine seit Anfang 2010 zu beobachtende Verschlechterung des Zustandes gebe Anlass zur Sorge, das bestehende Leiden könnte sich ohne baldige Veränderung der äusseren Umstände verschlimmern oder gar chronifizieren. Die Arbeitsfähigkeit drohe abzunehmen, die grosse Disziplin und Eigeninitiative der Beschwerdeführerin weiche zunehmender Antriebslosigkeit und Erschöpfung (S. 1 oben). Die Anstellung in der Patientenadministration sei suboptimal. Das verbleibende Auge werde überbeansprucht und sie werde unregelmässig, abwechselnd etliche ganze Tage hintereinander und streckenweise wieder kaum eingesetzt (S. 1 f.). Auch sei ein 50%-Pensum ihrer Ansicht nach grenzwertig, was die Belastung angehe. Die Beschwerdeführerin bewältige es offensichtlich nur auf Kosten ihrer Gesundheit (S. 2 oben). Eine Steigerung des Arbeitspensums sei zumindest für die nächsten zwei Jahre nicht zu erwarten, die Zusprechung einer Invalidenrente wäre zur Stabilisierung respektive zur Vermeidung einer Verschlechterung dringend angebracht (S. 2 unten).

4.8    Dr. med. N.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, führte am 19. Mai 2010 aus, die Beschwerdeführerin habe ein schweres psychisches Trauma erlitten und leide immer noch an Folgen davon. Gemäss (Suva-)Tabelle 19 könne ein Integritätsschaden erst fünf bis sechs Jahre nach dem Unfall beurteilt werden, weil das Kriterium der Dauerhaftigkeit der Beeinträchtigung früher kaum beurteilbar sei (Urk. 10/M24).

5.

5.1    Die nach der Verfügung vom 15. Juli 2010 ergangenen Berichte ergeben über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin folgendes Bild:

5.2    Die Ärzte der Klinik C.___ hielten im Bericht vom 25. Oktober 2010 (Urk. 10/M28) fest, dass die Beschwerdeführerin seit dem 31. August 2010 in ihrer Klinik hospitalisiert sei. Sie nannten aus psychiatrischer Sicht folgende Diagnosen (S. 1 unten):

- posttraumatische Belastungsstörung

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode

    Die behandelnden Ärzte führten aus, Anlass für den Klinikaufenthalt sei eine zunehmende Destabilisierung seit etwa Dezember 2009 und eine erneute Exazerbation der posttraumatischen Symptomatik (S. 2 oben). Die posttraumatische Belastungsstörung zeige sich in mehrmals täglich vorkommenden Flashbacks und dissoziativen Zuständen. Während dissoziativen Zuständen sei es auch zu Alkoholkonsum und dadurch zu weiterem Kontrollverlust gekommen (S. 3 unten). Die depressive Symptomatik zeige sich in einer niedergeschlagenen, freudlosen Stimmung, Interesseverlust, Konzentrationsstörungen, ständigem Gedankenkreisen und ausgeprägten Zukunftsängsten (S. 4 oben).

5.3    Dr. N.___ führte mit Stellungnahme vom 19. Januar 2011 (Urk. 10/M33) zuhanden der Beschwerdegegnerin aus, zusammenfassend könne festgestellt werden, dass das Alkoholabhängigkeitssyndrom im Vordergrund stehe und bereits viele Jahre vor der erlittenen Tätlichkeit schon bestanden und zu zwei stationären Entwöhnungsbehandlungen geführt habe (S. 1 unten).

5.4    Im Bericht der Klinik C.___ vom 21. März 2011 (Urk. 10/M34) wurde ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin trotz Besserungstendenzen noch unter posttraumatischen und depressiven Symptomen leide, welche ihre allgemeine und emotionale Belastbarkeit deutlich einschränken würden. Die Fortschritte seien noch nicht ausreichend stabilisiert, um die Behandlung in einem ambulanten Setting weiterzuführen. Die Gefahr eines Rückfalles sei zurzeit noch zu hoch (S. 6 Mitte).

5.5    Vom 15. Juli 2013 bis 27. September 2013 war die Beschwerdegegnerin erneut in der Klinik C.___ hospitalisiert (vgl. Urk. 10/M43 S. 2 Mitte). Aus dem Bericht vom 31. Juli 2013 (Urk. 10/M37) ergibt sich, dass eine neuerliche Konfrontation mit dem Täter (Gerichtsverhandlung vom Mai 2013) sowie zusätzlich das Miterleben des Krebstodes der Tochter einer Freundin und die alltägliche Belastung durch die Unterstützungsleistungen an ihre Mutter zu einer psychischen Überlastung und Dekompensation mit Reaktivierung der PTBS-Symptome als Folge geführt hätten (S. 2 oben). Die Beschwerdeführerin sei aktuell durch das Wiederauftreten der posttraumatischen Symptome mit starken Intrusionen und die zusätzlich bestehende depressive Symptomatik emotional sehr labil und aktuell nicht in der Lage, ihren Alltag angemessen zu bewältigen und insbesondere auch nicht ihrer Erwerbstätigkeit nachzugehen (S. 4 unten). Zusätzlich zu den bekannten Diagnosen wurde ein schädlicher Gebrauch von Alkohol genannt
(S. 1 unten).

5.6    Bereits am 10. Oktober 2013 trat die Beschwerdeführerin erneut in die Klinik C.___ ein. Im Bericht vom 16. Oktober 2013 (10/M43) wurden folgende psychiatrischen Diagnosen genannt (S. 1 unten):

- posttraumatische Belastungsstörung

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome

- sekundäre Alkoholabhängigkeit bei oben genannten psychischen Erkrankungen

    Die behandelnden Ärzte führten aus, die Anforderungen des Alltags hätten die Beschwerdeführerin noch zu stark überfordert und sehr rasch nach der letzten Entlassung bereits wieder zur erneuten Hospitalisierung geführt. Die Situation zu Hause habe in kurzer Zeit zu einem psychophysischen Erschöpfungszustand mit grossen Ängsten und latenter Suizidalität aufgrund starker Selbstzweifel geführt (S. 3 unten; vgl. auch Austrittsbericht vom 12. Juni 2014 über die Hospitalisationen vom 10. bis 19. Oktober 2013 und vom 21. Oktober 2013 bis 2. März 2014, Urk. 10/M55).

5.7    Dr. N.___ hielt mit Stellungnahme vom 30. Oktober 2013 (Urk. 10/M45) fest, der erneute Aufenthalt ab 10. Oktober 2013 in der Klinik C.___ sei teilweise auf den erlittenen Unfall zurückzuführen (S. 2 Ziff. 6).

5.8    Die Ärzte des Ambulatoriums M.___ nannten im Bericht vom 9. Juli 2014 (Urk. 10/M56) folgende Diagnosen:

- komplexe posttraumatische Belastungsstörung

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode

- Störung durch Alkohol

- dissoziative Störung gemischt

    Die Beschwerdeführerin habe im vergangenen Monat im Zusammenhang mit Depressionssymptomen und Flashbacks wieder Alkoholrückfälle erlitten, die als Suizidversuche zu bewerten und teilweise auch lebensbedrohlich ausgefallen seien (S. 1 f.). Es sei zu zwei Aufenthalten in der B.___ gekommen. Es scheine offensichtlich, dass die Folgen der sehr schweren Traumatisierung von 2007 noch nicht genügend verarbeitet seien (S. 2 oben).

5.9    Mit Stellungnahme vom 13. August 2014 (Urk. 10/M60) führte Dr. N.___ aus, die Schwierigkeit liege darin, dass bei der Beschwerdeführerin einerseits eine Alkoholkrankheit vorbestehend gewesen sei, dass sie aber andererseits am 29. Juni 2007 ein schweres Trauma in psychischer und somatischer Hinsicht erlitten habe. Wenn sie in irgendeiner Weise an das erlittene Trauma erinnert werde, bestehe regelmässig die Gefahr eines erneuten Abgleitens in den Alkoholmissbrauch
(S. 1 oben). Am 13. Juni 2014 sei es zu einem Rückfall gekommen, weil die Beschwerdeführerin vernommen habe, dass sie dem Täter vor Bundesgericht begegnen würde. Dieser Rückfall sei eindeutig eine Folge der posttraumatischen Belastungsstörung gewesen (S. 1 Ziff. 2).

5.10    Im Bericht der Klinik O.___ vom 10. November 2014 (Urk. 10/M65) wurden folgende Diagnosen genannt (S. 1 Mitte):

- komplexe posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (F33.2)

- Störung durch Alkohol, schädlicher Gebrauch (F10.1), sekundärer Alkoholmissbrauch im Sinne einer Selbstmedikation

- dissoziative Störungen gemischt (F44.7)

- Opfer von Gewalt und Verbrechen (Z65.4 und T74.2)

- psychische Belastung im Rahmen der Urteilsüberprüfung des Täters (Z73.3)

    Bei der Beschwerdeführerin liege ein komplexes und komorbides Störungsbild vor (S. 6 Mitte). Aktuell bestehe eine stark verminderte Leistungsfähigkeit aufgrund psychophysischer Beeinträchtigung durch die Depression und akute Belastungsreaktion. Die Beschwerdeführerin sei derzeit im offenen Therapiesetting sowohl emotional, kognitiv als auch bezüglich ihrer Mentalisierungsfähigkeit überfordert. Im Verlauf der kurzen Behandlungsdauer habe sich eine deutliche Bagatellisierung bis hin zur Verleugnung der schweren Alkoholproblematik gezeigt
(S. 6 unten).

5.11    Die Ärzte des Ambulatoriums M.___ führten im Bericht vom 18. November 2014 (Urk. 10/M64) aus, dass die Beschwerdeführerin trotz ambulant und stationär erfolgter Teilbearbeitung der Traumatisierung nach stabilen Phasen immer wieder schwere depressive Episoden und Alkoholrückfälle mit suizidalem Hintergrund erlitten habe. In der Folge seien weitere stationäre Aufenthalte nötig geworden und sie sei im Juni 2014 beruflich freigestellt worden. Es sei davon auszugehen, dass sie vorläufig auch weiterhin nicht in der Lage sein werde, einer Arbeit in ungeschütztem Rahmen nachzugehen (S. 1 unten).

5.12    Im Bericht des Vertrauensarztes der Pensionskasse vom 7. Februar 2015 (Urk. 14) wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht ab dem Eintritt in die stationäre Behandlung (B.___ ab 17. Juni 2014) zu 100 % arbeitsunfähig für alle Tätigkeiten im ersten Arbeitsmarkt sei. Die Prognose sei aufgrund des langjährig chronifizierten Verlaufs schlecht. Eine Besserung sei nicht mehr zu erwarten (S. 6 oben).

5.13    Dr. N.___ führte in der Stellungnahme vom 1. April 2015 (Urk. 10/M68) aus, die posttraumatische Belastungsstörung, welche die Beschwerdeführerin im Anschluss an das Ereignis vom 29. Juni 2007 entwickelt habe, sei schwer. Dazu kämen noch dissoziative Zustände, welche vermutlich ebenfalls im Zusammenhang mit dem erlittenen Ereignis stünden (S. 2 Ziff. 1).

5.14    Vom 13. Januar bis 30. Juni 2015 erfolgte ein stationärer Aufenthalt in der Klinik F.___. Im Austrittsbericht vom 22. Juli 2015 (Urk. 10/M71) wurden folgende Diagnosen genannt (S. 1 Mitte):

- posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) mit dissoziativer Fugue (F44.1) als Restfolge des Unfalls (vgl. Bericht vom 28. April 2015, Urk. 10/M69 S. 2)

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (F33.1)

- schädlicher Gebrauch von Alkohol (F10.1) im Zustand der dissoziativen Fugue

    Die Beschwerdeführerin verlasse den stationären Rahmen in einem stabileren emotionalen Zustand (S. 5 unten). Sie wohne nach Austritt in einer eigenen Wohnung, wo sie durch die psychiatrische Spitex begleitet werde. Zusätzlich werde eine ambulante psychotherapeutische Betreuung stattfinden (S. 6 oben).

5.15    Im Bericht der Klinik A.___ vom 22. September 2015 (Urk. 10/M73) wurden folgende Diagnosen genannt (S. 1 Mitte):

- F10.0 psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: akute Intoxikation (akuter Rausch)

- F10.26 psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom, episodischer Substanzkonsum

- F 43.1 posttraumatische Belastungsstörung

    Die Beschwerdeführerin sei zur Krisenintervention aufgenommen worden (S. 2 oben). Die Fortsetzung der ambulanten psychotherapeutischen Behandlung sowie eine konsequente Alkoholabstinenz würden dringend empfohlen (S. 2 unten).

5.16    Die Ärzte der B.___ nannten im Bericht vom 29. September 2015 über die stationäre Behandlung vom 15. Juli bis 13. August 2015 (Urk. 10/M74) folgende psychiatrische Diagnosen (S. 1):

- F 43.1 komplexe posttraumatische Belastungsstörung

- Status nach T74.1: körperlicher Missbrauch (29.06.07-01.07.07)

- Status nach T73.2: sexueller Missbrauch (29.06.07-01.07.07)

- Status nach Z65.4: Opfer von Verbrechen, Terrorismus oder Folterung (29.06.07-01.07.07)

- F44.88 sonstige dissoziative Störungen

- F10.0 psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: akute Intoxikation

- F10.2 psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom

    Die Ärzte führten aus, neben den Symptomen Vermeidung, Wiedererleben und Übererregbarkeit bestünden wiederkehrende dissoziative Episoden sowie eine Störung der Emotionsregulation, der interpersonellen Kompetenzen und eine sekundäre Alkoholabhängigkeit (S. 4).

5.17    Dr. N.___ führte mit Stellungnahme vom 4. November 2015 (Urk. 10/M75) aus, die Alkoholabhängigkeit stehe nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 29. Juni 2007 (S. 2 oben). Da das Ereignis vom 29. Juni 2007 eine massive psychische Traumatisierung der Beschwerdeführerin bedeutet habe, sei es geeignet gewesen, die Beschwerdeführerin zusätzlich zur vorbestehenden Labilisierung zu beeinträchtigen. Wie der Verlauf gezeigt habe, sei der Alkoholabsturz vom 13. Juni 2014 in Zusammenhang mit der zu erwartenden Konfrontation mit dem Täter gestanden. Damals habe der Kausalzusammenhang noch überwiegend wahrscheinlich bejaht werden können. Nach der ausführlichen und an sich erfolgreichen stationären Behandlung in der Klinik F.___ von Januar bis Juni 2015 müsse die Situation anders beurteilt werden. Es habe während dieser Zeit genug Gelegenheit bestanden, die durchgemachte Traumatisierung als Folge des Unfalls vom 29. Juni 2007 zu verarbeiten. Bei den beiden Alkoholabstürzen kurz nach dem Austritt aus der F.___ habe kein erkennbarer Zusammenhang mit dem Unfall vom 29. Juni 2007 vorgelegen. Hingegen hätten diese Rückfälle dem Muster der vorbestehenden Anfälligkeit der Beschwerdeführerin auf Alkoholabstürze gefolgt, wie sie schon seit dem Jahr 1994 immer wieder dokumentiert worden seien. Es könne also davon ausgegangen werden, dass das Ereignis vom 29. Juni 2007 zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt habe (S. 2 Mitte).

    Es müsse davon ausgegangen werden, dass die psychischen Folgen des Traumas vom 29. Juni 2007 in den Hintergrund getreten seien. Es seien jetzt seither acht Jahre vergangen und das Muster der jetzigen Alkoholrückfälle sei wieder etwa das gleiche wie zur Zeit des vorbestehenden Alkoholmissbrauchs der Beschwerdeführerin (S. 2 unten). Die Erhaltung der Resterwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin sei im heutigen Zeitpunkt durch die ausgeprägte Neigung zu alkoholischen Exzessen und Rückfällen gefährdet und nicht mehr durch die Unfallfolgen. Rein unfallbedingt bestehe zurzeit keine Behandlungsbedürftigkeit (S. 3 oben).

5.18    Mit Stellungnahme vom 18. November 2015 (Urk. 10/M76) hielt Dr. N.___ fest, im heutigen Zeitpunkt seien keine psychischen Beschwerden bekannt, die nicht durch die bisherige Schätzung des Integritätsschadens abgedeckt seien.

5.19    Im Bericht der Ärzte der Klinik F.___ vom 11. Februar 2016 (Urk. 10/M77) wurden folgende Diagnosen genannt:

- schädlicher Gebrauch von Alkohol (F10.1) im Zustand der dissoziativen Fugue

- komplexe posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) mit dissoziativer Fugue (F44.1)

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (F33.1)

- Armaurosis rechts bei Status nach Gewaltsdelikt (H54.4), Augenprothese rechts

- Status nach Abort im 7. Schwangerschaftsmonat, genaue Ursache unbekannt (O06.9)

- Status nach bösartiger Neubildung der Tuba uterina mit konsekutiver unilateraler Salpingektomie (C57.0)

5.20    Die Ärzte der Klinik F.___ führten in ihrer Stellungnahme vom 23. Februar 2016 zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin (im Anhang zu Urk. 10/A309 = Urk. 3/9) aus, dass die Beschwerdeführerin nach wie vor Symptome einer PTBS in allen drei Hauptbereichen (Vermeidung, Intrusionen und Übererregung respektive Untererregung) und somit noch das Vollbild einer PTBS aufweise. Erschwerend dazu komme der Zustand der dissoziativen Fugue (S. 1 Mitte). Die PTBS mit dissoziativer Fugue und dem dann stattfindenden Alkoholmissbrauch stehe in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Ereignis vom 29. Juni 2007 (S. 1 unten). Es könne davon ausgegangen werden, dass die rezidivierende depressive Störung schon vorher bestanden habe. Auch habe der Alkoholkonsum als Versuch einer Selbstmedikation bei Lebenskrisen bestanden. Dieser habe aber jeweils aufgehört, sobald die Krise behoben gewesen sei. Ihres Erachtens sei die Beschwerdeführerin nicht mehr arbeitsfähig (S. 2 oben). Es müsse von einem dauerhaften Integritätsschaden ausgegangen werden. Die Beschwerdeführerin sei in ihrer Integrität schwer und nachhaltig verletzt worden (S. 2 Mitte). Die Beschwerdeführerin sei zwei Mal in der Klinik D.___ gewesen. Ursachen seien aussergewöhnliche Lebensereignisse gewesen, die sie im Rahmen einer Selbstmedikation mit Alkohol zu bewältigen versucht habe. Bei beiden Ereignissen sei sie mehr oder weniger «Herrin» über ihren Alkoholkonsum gewesen (S. 2 unten). Seit dem Unfall sei ein Alkoholmissbrauch im Zustand der dissoziativen Fugue vorhanden und sei der Beschwerdeführerin somit nicht mehr willentlich zugänglich (S. 3 oben). Die Klinik F.___ habe für sie einen sicheren Ort dargestellt, so dass es zu keiner Fugue gekommen sei. Nicht der Alkoholmissbrauch, sondern die Traumatisierung stelle das Hauptproblem dar (S. 3 Mitte).

6.    Im Verlauf des vorliegenden Verfahrens wurde bei Dr. med. E.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, ein psychiatrisches Gerichtsgutachten eingeholt, welches am 9. August 2019 erstattet wurde (Urk. 54). Darin nannte Dr. E.___ folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 61 f.):

- komplexe posttraumatische Belastungsstörung bzw. kombinierte Persönlichkeitsstörung gemäss F61

- rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig anhaltende depressive Episode leicht bis mittelschweren Ausmasses gemäss F33.0/1

- Abhängigkeitssyndrom von Alkohol mit gegenwärtigem Substanzgebrauch (F10.24)

    Zum Tagesablauf habe die Beschwerdeführerin angegeben, dass sie zwischen 6:00 Uhr und 7:00 Uhr aufwache und dann sofort aufstehe. Nach einem Kaffee gehe sie nach draussen. Sie mache ihre Walkingstrecke und dusche anschliessend. Gegen 11:00 Uhr gehe sie zu ihrer knapp 90jährigen Mutter. Sie würden zusammen kochen und essen. Manchmal begleite sie ihre Mutter noch zum Einkaufen oder zu Arztterminen. Manchmal gehe sie mit dem Hund eines Nachbarn spazieren und manchmal treffe sie sich mit einer Freundin oder einer Nichte. Gegen 18:00 Uhr nehme sie das Nachtessen ein und sehe dann noch fern oder gehe laufen. Gegen 23:00 Uhr gehe sie zu Bett (S. 29). Sie gehe noch alle zwei Monate in Therapie, Antidepressiva nehme sie keine mehr. Sie trinke keinen Alkohol (S. 30). Sie habe sich bei der Arbeit in der Dermatologischen Abteilung im P.___ sehr wohl gefühlt, es sei ein gutes Team gewesen (S. 36 oben). Sie vermisse diese Zeit, auch die Sozialkontakte (S. 38 unten).

    Zum psychopathologischen Befund führte Dr. E.___ aus, dass es in der Untersuchung – abgesehen von ganz kurzen dissoziativen Momenten – keine Hinweise auf Auffassungsstörungen gegeben habe (S. 39 f.). Zum Vermeidungsverhalten gebe die Beschwerdeführerin Menschenmengen an. Zudem werde deutlich, dass sie Kontakte mit Männern meide. Auch vermeide sie es, sich selbst anzuschauen. Intrusionen und Flashbacks gebe es nur noch selten. Sorgen mache sie sich vor allem wegen ihrer Stabilität, aber auch um ihre Mutter (S. 40 Mitte). Die Grundstimmung sei leicht depressiv herabgestimmt. Sie leide an Gefühllosigkeit (nicht durchgängig), innerer Unruhe und ausgeprägten Schuldgefühlen. Die Schwingungsfähigkeit sei deutlich eingeschränkt und zum depressiven Pol verschoben. Die Beschwerdeführerin gebe nachgelassene Energie, erhöhte Tagesmüdigkeit und reduzierte Leistungsfähigkeit an. Der Antrieb sei phasenweise reduziert, manchmal müsse sie sich schon zum Duschen aufraffen (S. 40 unten). Es sei zu einem deutlichen sozialen Rückzug gekommen: Sie pflege noch enge Beziehungen zu vier Freundinnen, zur Mutter und zum Bruder, deutlich weniger zu den Schwestern. Ansonsten scheine es keine Aussenkontakte zu geben. Alkoholexzesse seien in den letzten etwa vier Jahren nicht mehr aufgetreten. Schlafstörungen gebe es episodisch (S. 41 oben).

    Zur Kausalität führte Dr. E.___ aus, das Grundproblem, auf schwere Belastungen und depressive Symptomatik mit Alkoholkonsum zu reagieren, habe bereits vor dem Tötungsversuch bestanden. Zu so schweren, lebensbedrohlichen Exzessen mit Blutalkoholspiegeln zwischen 3 ‰ und 4.5 ‰ sei es jedoch zuvor nie gekommen. Bei einer Literaturrecherche hätten sämtliche Übersichtsarbeiten gezeigt, dass es bei einer nachgewiesenen (komplexen) posttraumatischen Belastungsstörung deutlich häufiger zur Alkoholabhängigkeit komme (S. 57 Mitte). Eine Teilkausalität der verbleibenden Störungen zum Unfallereignis, sei es die Beeinträchtigung durch die komplexe posttraumatische Belastungsstörung, sei es die Dekompensation der Alkoholabhängigkeit bis Herbst 2015 in Form von schweren Intoxikationen, aktuell in Form von fortgesetztem Substanzgebrauch, bestehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fort (S. 58 Mitte).

    Betreffend Leistungsfähigkeit sei die Beschwerdeführerin in für eine berufliche Tätigkeit relevanten Fähigkeiten eingeschränkt: leicht in der Kompetenz- und Wissensanwendung und der Selbstpflege und Selbstversorgung; mittelschwer in der Flexibilität und Umstellungsfähigkeit, der Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit, der Konversations- und Kontaktfähigkeit zu Dritten und der Gruppenfähigkeit sowie der Mobilität und Verkehrsfähigkeit; mittelschwer bis schwer in der Planung und Strukturierung von Aufgaben, der Proaktivität und Spontanaktivitäten und der Selbstbehauptungsfähigkeit; schwer in der Widerstands- und Durchhaltefähigkeit (S. 61 Mitte). Betreffend Arbeitsfähigkeit hielt Dr. E.___ fest, dass der Beschwerdeführerin unfallbedingt ab Juli 2015 weder die angestammte Tätigkeit als Sachbearbeiterin noch angepasste Tätigkeiten zumutbar waren. Sie habe in den letzten Jahren mehrere Versuche unternommen, zumindest einer (freiwilligen) Tätigkeit nachzugehen. Diese Versuche habe sie wieder aufgeben müssen und sei auch mit der Hauptverantwortung für die Betreuung und Begleitung ihrer Mutter überfordert gewesen. Die Belastbarkeit, um verlässlich einer beruflichen Tätigkeit nachzugehen, sei nicht gegeben. Dies gelte auch in Bezug auf den heutigen Gesundheitszustand (S. 64 oben).

    Dr. E.___ führte weiter aus, dass die Situation bei der Beschwerdeführerin der schwierigsten entspreche, da sowohl eine rezidivierende depressive Störung als auch eine komplexe PTBS als auch eine Alkoholabhängigkeit vorliege. Spezifische Behandlungssequenzen der PTBS wie der Alkoholabhängigkeit hätten stattgefunden. Angesichts der schwerwiegenden Ausgangssituation sei es als Erfolg zu betrachten, dass die Beschwerdeführerin bis jetzt überlebt habe und aktiv daran arbeite, aus ihrem Opferstatus herauszufinden (S. 62 Mitte). Die komplexe PTBS entspreche einer kombinierten Persönlichkeitsstörung, wobei selbstunsichere, emotional instabile und schizoide Anteile im Vordergrund stünden. Als Ressourcen sei das stabile Umfeld von wenigen langjährigen Freundinnen und Familie zu werten sowie ihr stetiges Ringen darum, soweit irgend möglich in ihrem Leben wieder Tritt zu fassen (S. 62 unten).

    Zur Veränderung des Gesundheitszustandes seit der Berentung im Jahr 2010 führte Dr. E.___ aus, die Symptomatik habe sich etwas verändert, weg von den häufigen dissoziativen Symptomen und den schweren Intoxikationen hin zu mehr Kontrolle über den Alkoholkonsum und die Dissoziationen, unter Verlust von Vitalität und Belastbarkeit (S. 66 f.). Zur Verhinderung einer Verschlimmerung werde die Fortsetzung der laufenden psychologisch-psychotherapeutischen Behandlung notwendig sein (S. 67 Mitte). Den Integritätsschaden schätzte Dr. E.___ schliesslich auf gesamthaft 65 %. Zu den bereits gesprochenen 35 % kämen damit weitere 30 % hinzu (S. 65 Ziff. 14).

7.

7.1    Vorab ist festzuhalten, dass vorliegend nur die psychischen Leiden zu beurteilen sind. Die somatische Seite ist mit der Zusprache von Rente und Integritätsentschädigung im Juli 2010 abgedeckt. Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin Opfer eines massiven Gewaltdelikts wurde, das unter anderem zum Verlust ihres rechten Auges führte. Ebenso unbestritten ist, dass sie auch ein schweres psychisches Trauma erlitten hat (Urk. 10/M24). Gleichzeitig steht fest, dass die Beschwerdeführerin bereits vor dem Ereignis des Jahres 2007 Alkoholprobleme hatte und sich deshalb bereits zweimal Alkoholentwöhnungstherapien in einer Klinik unterzogen hatte. Auch unter depressiven Episoden litt sie bereits früher (vgl. zum Vorzustand vorstehende Erwägung 3).

7.2    Des Weiteren ist zu bemerken, dass ein Beizug der Strafakten, wie er von der Beschwerdeführerin beantragt wurde (Urk. 1 S. 3), nicht erforderlich erscheint, zumal zwei Anklageschriften betreffend (versuchte) vorsätzliche Tötung (Urk. 3/13) und betreffend sexuelle Nötigung (Urk. 3/14) vorliegen und aus medizinischer Sicht für die Beurteilung des Gesundheitszustandes offenbar keine detailliertere Schilderung der Gewalttat erforderlich ist. Dies wurde in den vorliegenden medizinischen Akten jedenfalls nicht bemängelt. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs, wie sie die Beschwerdeführerin geltend machte (Urk. 1 S. 10 unten), ist in diesem Zusammenhang nicht zu erkennen.

7.3    Das psychiatrische Gerichtsgutachten von Dr. E.___ vom August 2019 erfüllt die Anforderungen an den Beweiswert medizinischer Berichte im Sinne der Rechtsprechung (vgl. vorstehend E. 1.4). Es setzt sich mit allen Aspekten der gesundheitlichen Beeinträchtigungen auseinander und berücksichtigt insbesondere auch sämtliche ärztlichen Untersuchungsberichte. Insgesamt ist das Gutachten umfassend und vermag zu überzeugen.

    Dem Gerichtsgutachten steht einzig die Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. N.___ vom 4. November 2015 gegenüber, auf welche sich die Beschwerdegegnerin stützte. Dr. N.___ hielt damals fest, dass während der ausführlichen und an sich erfolgreichen stationären Behandlung in der Klinik F.___ von Januar bis Juni 2015 genug Gelegenheit bestanden habe, die durchgemachte Traumatisierung als Folge des Unfalls vom 29. Juni 2007 zu verarbeiten. Die psychischen Folgen des Traumas vom 29. Juni 2007 seien in den Hintergrund getreten und das Muster der Alkoholrückfälle sei wieder etwa das gleiche wie zur Zeit des vorbestehenden Alkoholmissbrauchs.

    Dr. E.___ führte zur Beurteilung durch Dr. N.___ aus, dass sich dieser auf die Alkoholabhängigkeit fokussiert habe, speziell auf das zum Zeitpunkt der relevanten Stellungnahme wiederholte Intoxikationstrinken. Nicht berücksichtigt habe er dabei das Ausmass der Intoxikationen vor und nach dem Ereignis, vor allem aber die Schwere der posttraumatischen Belastungsstörung (Urk. 54
S. 64 unten). In diesem Sinne führten auch die Ärzte der Klinik F.___ aus, dass nicht der Alkoholmissbrauch, sondern die Traumatisierung das Hauptproblem darstelle. Auch Dr. N.___ hatte in seiner früheren Stellungnahme vom 1. April 2015 noch festgehalten, dass die posttraumatische Belastungsstörung schwer sei und noch dissoziative Zustände hinzukämen, welche vermutlich ebenfalls im Zusammenhang mit dem erlittenen Ereignis stünden. Insgesamt vermag die Aktenbeurteilung durch Dr. N.___ vom November 2015 das umfassende psychiatrische Gutachten von Dr. E.___ nicht zu entkräften.

    Zur Arbeitsfähigkeit gab Dr. E.___ auf Frage hin an, dass der Beschwerdeführerin im Juli 2015 wie auch heute weder die angestammte Tätigkeit als Sachbearbeiterin noch angepasste Tätigkeiten zumutbar gewesen seien. Diese Beurteilung lässt sich mit den Arbeitsfähigkeits-Beurteilungen in den übrigen medizinischen Akten vereinbaren. So führten die Ärzte des Ambulatoriums M.___ im November 2014 aus, dass die Beschwerdeführerin im Juni 2014 freigestellt worden sei und vorläufig auch weiterhin nicht in der Lage sein werde, einer Arbeit in ungeschütztem Rahmen nachzugehen. Der Vertrauensarzt der Pensionskasse hielt im Februar 2015 fest, dass die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig und eine Besserung nicht zu erwarten sei. Auch die Ärzte der Klinik F.___ gaben im Februar 2016 an, dass die Beschwerdeführerin ihres Erachtens nicht mehr arbeitsfähig sei.

    Nach dem Gesagten kann auf das psychiatrische Gutachten von Dr. E.___ vom August 2019 abgestellt werden, wonach bei der Beschwerdeführerin – bei den Diagnosen einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung beziehungsweise einer kombinierten Persönlichkeitsstörung, einer rezidivierenden depressiven Störung sowie eines Abhängigkeitssyndroms von Alkohol – eine volle Arbeitsunfähigkeit besteht.

8.

8.1    Wie unter E. 1.2 festgehalten, kommt das strukturierte Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 auch im Bereich des UVG sinngemäss zur Anwendung.

8.2    Dr. E.___ setzte sich im Gerichtsgutachten mit den Standardindikatoren (vorstehend E. 1.2) auseinander (vgl. Urk. 54 S. 62 f.). Ihre Beurteilung umfasste das ganze Leistungsprofil mit sowohl negativen als auch positiven Anteilen und ist so verfasst, dass die attestierte Arbeitsunfähigkeit «gleichsam aus dem Saldo aller wesentlichen Belastungen und Ressourcen» (BGE 141 V 281 E. 3.4.2.1) abgeleitet wurde. Die psychiatrische Gutachterin ist bei der Beantwortung der Frage, wie sie das Leistungsvermögen einschätzte, den einschlägigen Indikatoren gefolgt, sie hat ausschliesslich funktionelle Ausfälle berücksichtigt, welche Folge der gesundheitlichen Beeinträchtigung sind, und ihre versicherungsmedizinische Zumutbarkeitsbeurteilung ist auf objektivierter Grundlage erfolgt. Die von der Rechtsanwendung zu prüfende Frage, ob sie sich an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen gehalten und das Leistungsvermögen in Berücksichtigung der einschlägigen Indikatoren eingeschätzt hat (BGE 141 V 281 E. 5.2.2), ist klar zu bejahen. Die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage lassen sich anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen, weshalb auf das Gutachten abzustellen ist.

9.

9.1    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

9.2    Dr. N.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 4. November 2015 fest, dass die Alkoholabhängigkeit nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 29. Juni 2007 stehe. Die Erhaltung der Resterwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin sei im heutigen Zeitpunkt durch die ausgeprägte Neigung zu alkoholischen Exzessen und Rückfällen gefährdet und nicht mehr durch die Unfallfolgen. Es sei davon auszugehen, dass die psychischen Folgen des Traumas vom 29. Juni 2007 in den Hintergrund getreten seien.

    Diese Einschätzung durch Dr. N.___ findet in den Akten keine Stütze. So wurde in den aktuellen Berichten nach wie vor die Diagnose einer (komplexen) posttraumatischen Störung genannt (vgl. Berichte der Klinik F.___ vom 22. Juli 2015 sowie 11. und 23. Februar 2016, der Klinik A.___ vom 22. September 2015, der B.___ vom 29. September 2015). Die Ärzte der Klinik F.___ führten am 23. Februar 2016 explizit aus, dass die PTBS mit dissoziativer Fugue und dem dann stattfindenden Alkoholmissbrauch in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Ereignis vom 29. Juni 2007 stehe. Dr. E.___ führte im Gerichtsgutachten zur Frage der natürlichen Kausalität aus, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Teilkausalität der verbleibenden Störungen zum Unfallereignis fortbestehe, so die Beeinträchtigung durch die komplexe posttraumatische Belastungsstörung und die Dekompensation der Alkoholabhängigkeit bis Herbst 2015 in Form von schweren Intoxikationen, aktuell in Form von fortgesetztem Substanzgebrauch.

    Somit ist gestützt auf die Beurteilung durch Dr. E.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem natürlichen (Teil) Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 29. Juni 2007 und den bei der Beschwerdeführerin vorliegenden Störungen auszugehen. Festzuhalten ist, dass die posttraumatische Belastungsstörung, welche klarerweise auf das Gewaltdelikt zurückzuführen ist, im Vordergrund steht. Ob und inwieweit die rezidivierende depressive Störung und das Alkoholabhängigkeitssyndrom ebenfalls unfallbedingt sind, ist somit nicht massgebend. Zu prüfen bleibt indessen der adäquate Kausalzusammenhang.

9.3.    Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b).

    Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV
Nr. 10 E. 2).

9.4    Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 E. 3b).

    Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:

- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalles;

- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;

- ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;

- körperliche Dauerschmerzen;

- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;

- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;

- Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa).

Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. 
U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).

9.5    Das Ereignis vom 29. Juni 2007 könnte wohl bereits als schwerer Unfall beurteilt werden. Aber auch bei einer Qualifikation im mittleren Bereich als Grenzfall zu einem schweren Unfall wäre die Adäquanz ohne Weiteres zu bejahen. So ist das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen klarerweise gegeben, hat die Beschwerdeführerin aufgrund des Ereignisses doch ein Auge verloren. Zudem ist auch von einer besonderen Eindrücklichkeit des Unfalles auszugehen.

    Nach dem Gesagten liegt sowohl ein natürlicher als auch ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 29. Juni 2007 und den psychischen Gesundheitsschädigungen vor.

10.

10.1    Die Beschwerdegegnerin machte geltend, dass keine Verschlechterung des Gesundheitszustandes nachgewiesen worden sei, womit kein Revisionsgrund nach Art. 17 ATSG bestehe. Das Gutachten von Dr. E.___ sei nicht beweistauglich; es habe sich überhaupt nicht detailliert mit dem Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Jahr 2010 auseinandergesetzt, weshalb es an einer für die Beurteilung zwingend erforderlichen Vergleichsbasis fehle.

10.2    Bei der Leistungszusprache im Jahr 2010 wurde offenbar auf die faktischen Verhältnisse abgestellt und der Invaliditätsgrad gestützt auf das damals erzielte Einkommen in der 50%-Anstellung errechnet (vgl. Urk. 10/A148 und Urk. 10/A146). Angesichts der damals vorliegenden Akten (vgl. vorstehende Erwägung 4) ergibt sich, dass sich einzig die Ärzte der B.___ zur Arbeitsfähigkeit äusserten. Sie bescheinigten der Beschwerdeführerin am 20. März 2009 «zum aktuellen Zeitpunkt» eine Arbeitsfähigkeit von 50 % seit 1. März 2009, ohne dies näher zu begründen. Als Diagnosen nannten sie eine PTBS, eine leichte depressive Episode sowie ein Alkoholabhängigkeitssyndrom. Sie führten jedoch nicht näher aus, auf welchen Diagnosen, Befunden und entsprechenden Einschränkungen die 50%ige Arbeitsunfähigkeit beruhte. In den übrigen vorliegenden Berichten wurden keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin gemacht. Im Bericht des Ambulatoriums M.___ vom März 2010 wurde die damalige Arbeitstätigkeit indessen als nicht optimal und das 50 %-Pensum als grenzwertig beurteilt. Es liegt weder ein Gutachten noch eine Stellungnahme eines Vertrauensarztes vor.

10.3    Soweit die Beschwerdegegnerin geltend machte, dass ein Vergleich des Gesundheitszustandes im Jahr 2010 mit demjenigen im Jahr 2017 erforderlich sei (Urk. 62 S. 2 f.), ist festzuhalten, dass der Gesundheitszustand im Jahr 2010 nicht genau abgeklärt und beurteilt worden war und auch noch kein stabiler Zustand vorlag.

    So konnte im Juli 2010, mithin drei Jahre nach der Gewalttat, noch nicht von einem stabilen Gesundheitszustand ausgegangen werden. Die Ärzte der B.___ attestierten der Beschwerdeführerin im März 2009, wenige Tage nach Arbeitsbeginn, eine 50%ige Arbeitsfähigkeit und gingen von einer weiteren Steigerung der Arbeitsfähigkeit aus. Diese Prognose erwies sich indessen als unzutreffend. Die Ärzte des Ambulatoriums M.___ hielten im August 2009 fest, es sei noch nicht beurteilbar, wieweit die Reintegration ins Arbeitsleben gelinge. Im März 2010 gaben sie schliesslich an, dass die Arbeitsfähigkeit abzunehmen drohe respektive das 50 %-Pensum grenzwertig sei. Somit war die 50%ige Arbeitsfähigkeit offenbar bereits ein Jahr nach Arbeitsbeginn fraglich. Im April 2010 und im Mai 2010 waren zwei kurze Hospitalisationen in der Klinik A.___ notwendig (eine fürsorgerische Freiheitsentziehung vom 15. bis 19. April 2010 aufgrund akuter Alkoholintoxikation mit einhergehender Selbstgefährdung sowie eine freiwillige Hospitalisation vom 26. Mai bis 2. Juni 2010 aufgrund Alkoholabhängigkeit; Urk. 10/M30). Vom 30. Juni bis 21. Juli 2010 befand sich die Beschwerdeführerin wiederum im stationären Aufenthalt in der Klinik A.___. Nach einer ersten Stabilisierung sei sie ihrer Arbeit im Sinne eines Arbeitstrainings von der Klinik aus nachgegangen (Urk. 10/M30 S. 6 oben). Vom 4. bis 8. August 2010 folgte ein weiterer Klinikaufenthalt in der Klinik, wobei die Beschwerdeführerin die Behandlung gegen ärztlichen Rat noch vor Abschluss der körperlichen Entzugsbehandlung beendete (Urk. 10/M30 S. 7 unten). Nur zehn Tage später trat sie in die B.___ ein (vgl. Urk. 10/M32) und am 31. August 2010 erfolgte der Übertritt in die Klinik C.___ (Urk. 10/M28), wo sie sich bis Mai 2011 aufhielt (vgl. Urk. 54 S. 50 Mitte).

    Angesichts dieses Verlaufs wird klar, dass im Zeitpunkt der partiellen Leistungszusprache vom Juli 2010 aus psychiatrischer Sicht noch kein stabiler Gesundheitszustand vorlag. Bei der seitens der Ärzte der B.___ attestierten 50%igen Arbeitsfähigkeit handelte es sich um eine vorläufige Annahme, basierend auf der damals neu aufgenommenen Arbeitstätigkeit. Der Gesundheitszustand und damit auch die Arbeitsfähigkeit waren noch sehr unbeständig. Dies ergibt sich auch aus dem Gerichtsgutachten von Dr. E.___. Die Gutachterin führte aus, dass im Zeitpunkt der Berentung noch zu hoffen gewesen sei, dass die Beschwerdeführerin längerfristig stabil leistungsfähig sei. Wie die längerfristige Perspektive aussehe, sei drei Jahre nach einem solchen Ereignis in der Regel noch nicht absehbar (Urk. 54 S. 67 oben). Schliesslich wurde auch die Bemessung des psychischen Integritätsschadens auf später verschoben, da die Dauerhaftigkeit der psychischen Beeinträchtigung frühestens fünf bis sechs Jahre nach dem Unfall beurteilt werden könne (Urk. 10/A149 S. 3 Ziff. 5).

10.4    Vor diesem Hintergrund handelt es sich vorliegend nicht um eine Revisionsfragestellung. Bezüglich der gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin im Juli 2010 bestanden noch verschiedene Unbestimmtheiten und es wurden keine näheren medizinischen Abklärungen getätigt. Wenn nicht zweifellos unrichtig, dann war die Beurteilung im Jahr 2010 doch nur vorläufig. Damit fehlt es indessen bereits an einem Vergleichssubstrat für eine Revisionsfragestellung, bildet doch die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht, den Ausgangspunkt für die Beurteilung einer Änderung des Invaliditätsgrades (vgl. E. 1.3). Vorliegend erfolgte nun erstmals eine Beurteilung gestützt auf einer rechtskonformen Sachverhaltsabklärung.

11.

11.1    Zusammenfassend ist zum Sachverhalt festzuhalten, dass der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 15. Juli 2015 eine Rente ab 1. Juli 2010 zugesprochen wurde (ausgehend von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % und einem Invaliditätsgrad von 58 %). Nachdem die Beschwerdeführerin am 1. Dezember 2014 eine (zweite) Rückfallmeldung eingereicht hatte, erbrachte die Beschwerdegegnerin für die Zeit ab 15. Juli 2013 Taggelder basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Mit Verfügung vom 21. Juli 2016 (Urk. 10/A312) stellte die Beschwerdegegnerin die Taggeldleistungen per 30. Juni 2015 ein (bei weiterem Anspruch auf die bisherige Rente) und hielt fest, dass kein weiterer Anspruch auf eine Integritätsentschädigung und ab 1. Juli 2015 keine Übernahme von Heilbehandlungen mehr bestehe.

    Die Beschwerdeführerin beantragte vorliegend, die laufende UVG-Rente sei ab Juli 2014 von 58 % auf 100 % zu erhöhen und bis dahin sei ihr ein volles Taggeld auszurichten. Des Weiteren sei die Integritätsentschädigung um weitere 65 % zu erhöhen und die Heilungskosten seien ab 1. Juli 2015 weiterhin auszurichten.

11.2    Betreffend Höhe der Invalidenrente ist der Invaliditätsgrad und damit auch die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin massgebend. Dr. E.___ hielt in ihrem Gutachten fest, dass bei der Beschwerdeführerin im Juli 2015 wie auch heute eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden habe respektive bestehe.

    Angesichts der vollen Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin ist von einem Invalideneinkommen von Fr. 0.-- auszugehen, womit sich ein Invaliditätsgrad von 100 % ergibt (vgl. E. 1.1). Damit hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100 %.

    Demzufolge ist die laufende Invalidenrente der Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2015 - im Anschluss an die Taggeldleistungen - entsprechend dem Invaliditätsgrad von 100 % zu erhöhen.

11.3    In Bezug auf die Behandlungskosten ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit den psychischen Beschwerden ab 1. Juli 2015 keinen Anspruch auf Übernahme von Heilbehandlungen mehr hat, da dieser mit dem Rentenbeginn - respektive vorliegend mit der Rentenerhöhung aufgrund der psychischen Beschwerden – dahinfällt (vgl. E. 1.1) und auch kein Anwendungsfall von Art. 21 Abs. 1 UVG ersichtlich ist.

    Zu prüfen bleibt die beantragte Erhöhung der Integritätsentschädigung.

12.

12.1    Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).

    Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).

12.2    Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 % nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 % des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).

    Die Medizinische Abteilung der Suva hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a).

12.3    Betreffend Integritätsschaden liegen die Beurteilungen durch Dr. N.___ vom November 2015 und durch Dr. E.___ vom August 2019 vor.

    Dr. N.___ ging davon aus, dass die psychischen Folgen des Traumas vom 29. Juni 2007 in den Hintergrund getreten seien und hielt fest, es seien keine psychischen Beschwerden bekannt, die nicht durch die bisherige Schätzung des Integritätsschadens abgedeckt seien.

    Dies vermag angesichts der übrigen Aktenlage nicht zu überzeugen. Vielmehr besteht aufgrund der psychischen Beschwerden, insbesondere der posttraumatischen Belastungsstörung, eine volle Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin (vgl. vorstehende Erwägung 7.3). Des Weiteren wurde bisher einzig der physische Integritätsschaden beurteilt.

    Dr. E.___ führte aus, dass die komplexe PTBS im Zentrum stehe, welche seit Jahren mittelschwer bis schwer ausgeprägt sei. Nach Suva-Tabelle 19 entspreche eine gesamthaft mittelschwere bis schwere Störung einem Integritätsschaden zwischen 50 % bis 80 %. Ausgehend von einem Integritätsschaden von 65 % könne dieser nicht einfach mit dem bereits gesprochenen Integritätsschaden für den Augenverlust – zu welchem keine Überschneidung bestehe – addiert werden, weil damit die Abgeltung für den Integritätsschaden im Quervergleich zu hoch ausfallen würde. Sie schätzte den Integritätsschaden auf gesamthaft 65 %. Zu den bereits gesprochenen 35 % kämen damit weitere 30 % hinzu (Urk. 54
S. 65 Ziff. 14).

12.4    Für die Beurteilung des psychischen Integritätsschadens kann auf die Einschätzung durch Dr. E.___ abgestellt werden. Aus Suva-Tabelle 19, Integritätsschaden bei psychischen Folgen von Unfällen, ergibt sich, dass bei mittelschweren bis schweren Unfallfolgen die psychische Symptomatik und begleitende kognitive Beeinträchtigung andauernd und deutlich vorhanden seien. Das alltägliche Leben sei deutlich beeinträchtigt, aber im Wesentlichen selbständig möglich. Die Arbeitsfähigkeit sei auch bei adaptierter Tätigkeit deutlich reduziert oder nicht mehr gegeben. Diese Beschreibung trifft ziemlich genau auf die Situation der Beschwerdeführerin zu. Insgesamt erscheint die Einschätzung von Dr. E.___, wonach für die psychischen Beschwerden von einem Integritätsschaden von 65 % auszugehen sei, nachvollziehbar und vermag zu überzeugen.

12.5    Die Beschwerdeführerin machte geltend, dass der psychische Integritätsschaden von 65 % zum bisherigen von 35 % zu addieren sei.

    Liegen verschiedene Integritätsschäden vor, wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (BGE 116 V 156 E. 3b). Von verschiedenen Integritätsschäden ist auszugehen, wenn die Beeinträchtigungen sich medizinisch eindeutig feststellen und in ihren Auswirkungen voneinander klar unterscheiden lassen (Urteil 8C_826/2012 vom 28. Mai 2013 E. 3.2 mit Hinweis). Klar unterscheidbare und sich gegenseitig nicht beeinflussende Integritätsschäden sind grundsätzlich zu addieren (Urteil 8C_19/2017 vom 22. Mai 2017 E. 4.4 mit Hinweisen).

    Die vorliegend zu beurteilenden Integritätsschäden für den Augenverlust einerseits und für die psychischen Unfallfolgen andererseits sind klar unterscheidbar und es bestehen keine Überschneidungen. Entsprechend sind sie - entgegen den Ausführungen von Dr. E.___ – zu addieren. Die Integritätsentschädigung für den Augenverlust in der Höhe von 35 % ist somit unter zusätzlicher Berücksichtigung des psychischen Integritätsschadens von 65 % auf 100 % zu erhöhen.

13.    Nach dem Gesagten ist die Beschwerde in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides vom 14. Juli 2017 teilweise gutzuheissen mit der Feststellung, dass die laufende Invalidenrente der Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2015 basierend auf einem Invaliditätsgrad von 100 % zu erhöhen und die Integritätsentschädigung unter zusätzlicher Berücksichtigung des psychischen Integritätsschadens um 65 % auf 100 % zu erhöhen ist.

14.    Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung auszurichten (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses wird diese beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 3’400.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festgelegt.

Das Gericht erkennt:

1.    In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 14. Juli 2017 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die laufende Invalidenrente der Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2015 basierend auf einem Invaliditätsgrad von 100 % zu erhöhen und die Integritätsentschädigung unter zusätzlicher Berücksichtigung des psychischen Integritätsschadens auf 100 % zu erhöhen ist. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 3’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Elda Bugada Aebli

- Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannNeuenschwander-Erni