in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis

Antoniadis Advokaturbüro

Badenerstrasse 89, 8004 Zürich

gegen

Suva

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Der 1959 geborene X.___ war seit dem 1. April 2010 als Geschäftsinhaber der Y.___ GmbH, tätig und dadurch bei der Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 20. August 2013 rutschte er gemäss Unfallmeldung vom 26. August 2013 im Badezimmer aus, wobei er sich - um ein Hinfallen zu vermeiden - mit der rechten Hand am Lavabo festzuhalten versuchte. Dabei zog er sich am rechten Zeigefinger eine Distorsion des distalen interphalangaealen Gelenks (DIP-Gelenk) zu (Urk. 6/1, 6/8). Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, verordnete eine Schiene sowie Schmerzmedikamente und attestierte ab dem Unfalltag eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 6/6/4, 6/7/5, 6/8 und 6/10). Die Suva kam für die Heilungskosten auf und erbrachte Taggeldleistungen (vgl. Urk. 6/2).

    Nach Eingang mehrerer Arztberichte (Urk. 6/13, 6/21, 6/30 und 6/47) und Durchführung einer kreisärztlichen Untersuchung (Urk. 6/52) teilte die Suva dem Versicherten mit Schreiben vom 14. Januar 2015 mit, dass ab dem 1. Dezember 2014 kein Anspruch mehr auf Taggeldleistungen bestehe (Urk. 6/55). Entsprechendes verfügte sie sodann am 16. April 2015 (Urk. 6/69), wogegen der Versicherte Einsprache erhob (Urk. 6/72, 6/81). In der Folge gab die Suva bei Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates sowie Handchirurgie, ein Gutachten in Auftrag (Gutachten vom 27. Mai 2016 [Urk. 6/101] und Ergänzung vom 7. November 2016 [Urk. 6/116]). Gestützt auf diese Expertise richtete die Suva nachträglich ab dem 1. Dezember 2014 Taggelder aufgrund einer 10%igen Arbeitsunfähigkeit aus, worüber sie den Versicherten mit Verfügung vom 7. Februar 2017 orientierte (Urk. 6/121). Mit Schreiben vom 8. Februar 2017 forderte sie ihn sodann auf, seine ablehnende Haltung gegenüber einer Arthrodesierung des rechten Zeigefingers bis zum 9. März 2017 zu überdenken. Gemäss Einschätzung von Dr. A.___ könne die Arbeitsfähigkeit mit einem derartigen zumutbaren Eingriff wesentlich verbessert werden. Falls an der ablehnenden Haltung festgehalten werde oder die Überlegungsfrist ungenutzt verstreiche, würden die weiteren Versicherungsleistungen so beurteilt, wie wenn die Massnahme durchgeführt worden wäre (Urk. 6/122). Am 16. Februar 2017 teilte der Versicherte telefonisch mit, dass er den operativen Eingriff nicht durchführen lassen wolle (Urk. 6/130). Daran hielt er auch nach Rücksprache mit seinem Rechtsvertreter mit Schreiben vom 7. März 2017 fest (Urk. 6/143).

    Nach Eingang einer Beurteilung der Kreisärztin Dr. med. B.___, Fachärztin FMH für Chirurgie, vom 20. März 2017 (Urk. 6/144), hielt die Suva mit Schreiben vom 10. April 2017 fest, dass der Versicherte nicht bereit sei, eine stabilisierende Endgelenksarthrodese durchführen zu lassen. Von anderen medizinischen Massnahmen sei keine namhafte Besserung des unfallbedingten Gesundheitszustandes zu erwarten, weshalb die Übernahme der Heilungskosten sowie die Taggeldleistungen per 30. April 2017 eingestellt würden. Es werde nun der Rentenanspruch geprüft (Urk. 6/152/1 f.). Mit Verfügung vom 26. April 2017 verneinte die Suva sowohl den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung als auch auf eine Rente der Unfallversicherung (Urk. 6/156). Die vom Versicherten dagegen am 29. Mai und 4. Juli 2017 erhobene Einsprache (Urk. 6/159, 6/163) wies die Suva unter Berücksichtigung eines Berichtes von Dr. B.___ vom 21. März 2017 (Urk. 6/148) mit Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2017 ab (Urk. 6/166 = Urk. 2).

2.    Dagegen erhob X.___ am 24. November 2017 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Suva sei zu verpflichten, Abklärungen durchzuführen und ihm in der Folge die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Zudem wurde um die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung ersucht (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 10. Januar 2018 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), worüber der Versicherte mit Verfügung vom 11. Januar 2018 in Kenntnis gesetzt wurde. Nach Rücksprache mit dem Versicherten (vgl. Urk. 8) teilte dessen Rechtsvertreter am 17. April 2018 telefonisch mit, dass auf die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung verzichtet werde (Urk. 9).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

    Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

    Der hier zu beurteilende Vorfall hat sich am 20. August 2013 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.    

1.2    Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Zur Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der (unfallbedingten) Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen).

1.3    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2.

2.1    Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2017 zog die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen in Erwägung, ihre Verfügung vom 26. April 2017 sei in Bezug auf die Integritätsentschädigung in Rechtskraft erwachsen. Strittig sei der Anspruch auf eine Invalidenrente. Gestützt auf die medizinischen Beurteilungen der Dres. A.___ und B.___ vom 27. Mai 2016 beziehungsweise 21. März 2017 stehe fest, dass der Versicherte in seiner angestammten beruflichen Tätigkeit als Geschäftsinhaber eines Reinigungsunternehmens zu 100 % arbeitsfähig sei. Die von ihm geklagten Beschwerden am rechten Zeigefinger seien in keiner Weise objektivierbar und könnten somit bei der Festlegung der unfallbedingten Arbeitsfähigkeit nicht berücksichtigt werden. Die Voraussetzungen für die Zusprechung einer Rente seien folglich nicht erfüllt. Der Vollständigkeit halber sei in Bezug auf den Einkommensvergleich festzuhalten, dass der Versicherte nach dem Unfall im Jahr 2015 ein Einkommen erzielt habe, welches das mutmassliche Valideneinkommen massiv überstiegen habe. Im Übrigen bestehe entgegen der Auffassung des Versicherten kein Raum für die Anwendung der ausserordentlichen Bemessungsmethode, da die Vergleichseinkommen bestimmbar seien (zum Ganzen Urk. 2 S. 4 und 11 f.).

2.2    In seiner Beschwerdeschrift vom 24. November 2017 machte der Versicherte im Wesentlichen geltend, die Beschwerdegegnerin habe den Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs. 1 ATSG) verletzt. Von zusätzlichen Abklärungen seien auch aus Sicht des Gutachters Dr. A.___ neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten (Urk. 1 S. 4 f.). Überdies habe die Beschwerdegegnerin den Einkommensvergleich nicht korrekt durchgeführt. Sowohl die Bestimmung des Validen- als auch des Invalideneinkommens sei im konkreten Fall schlicht unmöglich. Folglich sei das ausserordentliche Bemessungsverfahren anzuwenden (Urk. 1 S. 6 f.).

2.3    Die Beschwerdegegnerin hielt mit Beschwerdeantwort vom 10. Januar 2018 an ihrem Standpunkt fest, dass kein Anlass bestehe, die schlüssigen und widerspruchsfreien medizinischen Beurteilungen der Dres. A.___ und B.___ in Frage zu stellen. Es sei mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass den vom Versicherten geklagten Beschwerden kein organisches Substrat zugeordnet werden könne. Ergänzend sei darauf hinzuweisen, dass zwischen den organisch nicht hinreichend nachweisbaren Beschwerden und dem Unfallereignis - welches als leicht zu qualifizieren sei - kein adäquater Kausalzusammenhang bestehe. Weitere Abklärungen würden sich folglich auch deshalb erübrigen, weil bei Verneinung der Adäquanz die Frage der natürlichen Unfallkausalität offenbleiben könne. Mangels unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit bestehe kein Anspruch auf eine Invalidenrente (zum Ganzen Urk. 5 S. 6).

3.

3.1    Nach Eintritt des Schadensereignisses am 20. August 2013 begab sich der Beschwerdeführer zwei Tage später bei Dr. Z.___ in ärztliche Behandlung, welcher eine Distorsion des DIP-Gelenks am Zeigefinger der rechten Hand diagnostizierte. Zudem attestierte er ab dem Schadensdatum bis voraussichtlich Ende September 2013 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 6/8). Mit Zwischenbericht vom 21. Oktober 2013 hielt Dr. Z.___ fest, dass er - entgegen der Selbsteinschätzung des Versicherten - eine Arbeitsfähigkeit für gegeben erachte und ersuchte um ein Aufgebot für eine vertrauensärztliche Untersuchung (Urk. 6/11).

3.2    Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie, untersuchte den Beschwerdeführer am 31. Oktober 2013 im Auftrag der Beschwerdegegnerin. Der Versicherte habe von einer Instabilität im PIP-Gelenk des rechten Zeigefingers berichtet; an diesem Gelenk bestehe ein Schnappphänomen. Anlässlich der Untersuchung habe sich ein leicht geschwollenes PIP am rechten Zeigefinger feststellen lassen. Es habe eine volle Beweglichkeit bestanden; ein Schnappphänomen beziehungsweise eine Luxationserscheinung sei nicht nachweisbar gewesen. Die palmare Platte sei stabil erschienen. Der Finger scheine kaum eingesetzt zu werden. Bei sofortiger Einleitung einer Ergotherapie sei in zwei Wochen eine Arbeitsfähigkeit zu erwarten. Es sei baldmöglichst eine handchirurgische Beurteilung einzuholen (Urk. 6/13/2-3).

3.3    In seinem Zwischenbericht vom 25. Februar 2014 äusserte sich Dr. Z.___ dahingehend, dass ab April 2014 keine Arbeitsunfähigkeit für die leitende Tätigkeit in einem Reinigungsinstitut mehr vorliege. Als bleibender Nachteil sei möglicherweise eine leichte Instabilität des DIP-Gelenks zu erwarten (Urk. 6/21).

3.4    Dem Bericht von Dr. med. D.___, Fachärztin für Chirurgie, vom 10. Juli 2014 ist zu entnehmen, dass den Beschwerden am rechten Finger auf jeden Fall eine palmare Instabilität des DIP zugrunde liege. Auslöser dafür dürfte ein Riss der palmaren Platte am DIP beziehungsweise ein Abriss der palmaren Platte am DIP vom Knochen sein. Eine Rekonstruktion wäre prinzipiell möglich, würde aber nicht sicher zur Stabilität führen und mit grosser Wahrscheinlichkeit in eine Bewegungseinschränkung des DIP münden. Sie favorisiere daher eine Arthrodese des DIP, welche wieder zu einer guten Belastbarkeit des Fingers und Schmerzfreiheit führen würde. Die beginnende Arthrose spreche ebenfalls dafür. Der Versicherte möchte sich aufgrund seiner Herzerkrankung aktuell jedoch keiner Operation unterziehen (Urk. 6/30).

3.5    Am 17. Oktober 2014 wurde der Beschwerdeführer im E.___ untersucht. Gemäss Bericht vom 27. Oktober 2014 habe sich dabei insbesondere keine Hyperextension oder Luxation des DIP provozieren oder objektivieren lassen. Gleiches gelte in Bezug auf eine Sensibilitätsminderung. Die Indikation für eine Rekonstruktion der palmaren Platte sei nicht gegeben. Der einzig sinnvolle Eingriff sei in Anbetracht der beginnenden Arthrose eine Arthrodese des DIP. Mit grosser Wahrscheinlichkeit wäre damit eine Schmerzfreiheit und eine bessere Belastbarkeit des rechten Zeigefingers zu erreichen. Diesen operativen Eingriff lehne der Versicherte aktuell kategorisch ab; er möchte die konservative Therapie mittels Thermoplastschiene weiterführen. Aktuell bestehe eigenanamnestisch eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit als selbständiger Unternehmer im Reinigungsgewerbe. Eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit sei bei klinisch stabilem DIP-Gelenk für die angestammte Tätigkeit sicherlich möglich (Urk. 6/47).

3.6    Die Beschwerdegegnerin veranlasste im weiteren Verlauf eine kreisärztliche Untersuchung bei Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie. In seinem Bericht vom 25. November 2014 führte er aus, dass die Beschwielung der Handinnenflächen seitengleich mässig ausgeprägt gewesen sei. Eine Hypotrophie oder gar Atrophie der Handmuskulatur habe sich nicht erkennen lassen. Eine Instabilität des DIP-Gelenks habe sich nicht ergeben. Beim Faustschluss und beim Einkrallen habe jeweils ein Defizit am rechten Zeigefinger festgestellt werden können. Störungen der Durchblutung oder Motorik seien seitengleich nicht aufgefallen (Urk. 6/52/3). Gesamthaft sei ein Endzustand erreicht. Die Behandlungsoption einer Endgelenksversteifung werde vom Versicherten abgelehnt. Dies sei nachvollziehbar und nicht als Verletzung der Mitwirkungspflicht zu werten, da der Beschwerdeführer eine grosse Angst vor einer erneuten Infektion und Endokarditis habe. Ab dem Untersuchungstag sei von einer 75%igen Arbeitsfähigkeit für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit auszugehen. Ab dem 1. Dezember 2014 bestehe wieder eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit (Urk. 6/52/4 f.).

3.7    Dieser Beurteilung widersprach Dr. Z.___ mit Schreiben vom 12. März 2015. Dem Versicherten sei es nicht möglich, seine Reinigungsinstrumente mit starkem Griff zu halten oder zu führen. Das Endgelenk des rechten Zeigefingers luxiere wiederholt. Eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % sei gerechtfertigt (Urk. 6/61/2). Auch Dr. D.___ äusserte sich mit Stellungnahme vom 27. Mai 2015 in dem Sinne, dass sich die Beschwerden am rechten Zeigefinger bei manueller Tätigkeit behindernd auswirken würden. Die völlig fehlende Kraft beim Spitzgriff sei eindrücklich (Urk. 6/75).

3.8    Dr. A.___ führte in seinem Gutachten vom 27. Mai 2016 im Wesentlichen aus, der Versicherte habe nach wie vor über eine Instabilität des Endgelenks am rechten Zeigefinger geklagt. Diese sei so ausgeprägt, dass er dauernd eine Schiene tragen müsse. Die letzte Luxation sei vor etwa zehn Tagen aufgetreten, wobei er das Gelenk wie immer selbst habe einrenken können. Er könne selbst keine Reinigungsarbeiten mehr ausführen und beschränke seine Aufgaben auf die Bürotätigkeit und Supervisionen. Die Problematik am Zeigefinger mit ständigem Schienentragen behindere ihn auch im Alltag enorm (Urk. 6/101/6 f.).

    Gemäss Dr. A.___ sei aus den Akten ersichtlich, dass von keinem der behandelnden Ärzte weder klinisch noch radiologisch je eine Luxation des DIP-Gelenks habe nachgewiesen werden können. Die jeweiligen Untersuchungen hätten sich aufgrund der Schmerzsituation schwierig gestaltet, sodass sich letztlich die genaue Stabilitätssituation des Zeigefingerendgelenks nie habe evaluieren lassen. Die Diagnose beruhe folglich lediglich auf anamnestischen Angaben des Versicherten. Die isolierte DIP-Luxation sei mit Blick auf die Fachliteratur eine äusserst seltene Verletzung und könne in der Regel mit einer adäquaten längeren Ruhigstellung behandelt werden. Beim Versicherten hätten sich anlässlich der Untersuchung weder statisch noch dynamisch - soweit prüfbar - Hinweise auf eine Subluxationsstellung des Gelenkes ergeben. In einem Bewegungsbogen von etwa 50° hätten sich keine Anhaltspunkte dafür finden lassen, dass nun ein Luxationsereignis auftrete. Um eine Instabilität nachzuweisen, könne dem Versicherten theoretisch ein Lokalanästhesieblock am Zeigefinger gesetzt und dieser dann untersucht werden. Inwiefern dies im Rahmen einer Begutachtung adäquat sei, müsse zumindest diskutiert werden; es sei aber darauf verzichtet worden. Die auch an den anderen Langfingern vorhandene Arthrosesituation könne im Übrigen nicht mit dem Ereignis vom 20. August 2013 in Verbindung gebracht werden (Urk. 6/101/9 ff.).

    Befragt nach möglichen Behandlungsmassnahmen äusserte sich Dr. A.___ dahingehend, dass bei entsprechendem Leidensdruck nur eine stabilisierende Endgelenksarthrodese sinnvoll sei. Diese könne in Lokalanästhesie und mit einer lokalen Blutsperre durchgeführt werden. Das allgemeine Anästhesierisiko sei als absolut minimal einzustufen. Die Infektionsrate bei einem solchen Eingriff respektive generell bei handchirurgischen Eingriffen sei eine der Kleinsten überhaupt im orthopädischen Bereich und liege bei 0.04 %. In der Regel handle es sich zudem um lokale Infektionen mit entsprechender Behandelbarkeit. Aus objektiver Sicht sei das Risiko, durch einen solchen lokalen Eingriff ein für das Herz gefährdendes septisches Geschehen zu erleiden, als äusserst minimal einzustufen (Urk. 6/101/14 f.). Zur Arbeitsfähigkeit hielt Dr. A.___ schliesslich fest, dass der Versicherte in der angestammten beruflichen Tätigkeit als Geschäftsinhaber eines Reinigungsunternehmens sicherlich für sämtliche Administrativ- und Überwachungsarbeiten uneingeschränkt arbeitsfähig sei. Etwas schwieriger sei die Einschätzung der Restarbeitsfähigkeit in manuellen Tätigkeiten. In diesem Zusammenhang sei maximal von einer 20%igen Einschränkung auszugehen. Bei entsprechender Gewichtung der drei unterschiedlichen Tätigkeitsbereiche sei im Ergebnis von einer mindestens 90%igen Arbeitsfähigkeit ab dem 1. Dezember 2014 auszugehen (Urk. 6/101/16). An dieser Auffassung hielt Dr. A.___ auch mit Stellungnahme vom 7. November 2016 fest (Urk. 6/116).

3.9    Dr. B.___ führte in ihrer Beurteilung vom 21. März 2017 aus, dass Dr. A.___ die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit unabhängig von der Durchführung einer Arthrodese auf mindestens 90 % beziffert habe. Die medizinische Situation sei stabil und der Endzustand sei erreicht. Eine Luxation oder eine Instabilität des DIP-Gelenks habe weder klinisch noch radiologisch je von einem der behandelnden Ärzte nachgewiesen werden können. Es müsse davon ausgegangen werden, dass das DIP tatsächlich stabil sei und die vorgeschlagene Arthrodese-Operation nur der Schmerzbehandlung dienen würde. Die Arthrosesituation am rechten Zeigefinger sei auch im Vergleich zu den anderen Langfingern nicht besonders fortgeschritten und zudem als unfallfremd einzuordnen.

    Insgesamt sei gemäss Dr. B.___ auch ohne den operativen Eingriff von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit auszugehen. Klinisch habe keine Instabilität des DIP-Gelenks am rechten Zeigefinger nachgewiesen werden können. Schmerzen aufgrund der mässigen Arthrose, welche nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sei, würden keine Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit begründen (zum Ganzen Urk. 6/148/3).

4.

4.1    Mit der Verfügung vom 25. April 2017 hat die Beschwerdegegnerin nebst dem Anspruch auf eine Rente auch über den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung entschieden, indem sie einen diesbezüglichen Anspruch verneint hat (Urk. 5/156). Dies hat der Beschwerdeführer im Einspracheverfahren nicht bemängelt, weswegen die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid zu Recht festgehalten hat, über die Integritätsentschädigung sei rechtskräftig entschieden worden (Urk. 2 S. 4). Es liegt in diesem Punkt eine Teilrechtskraft der Verfügung vom 25. April 2017 vor (BGE 119 V 347 E. 1b). Im Beschwerdeverfahren zu prüfen ist hingegen der strittige Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Invalidenrente.

4.2    Der angefochtene Einspracheentscheid basiert in erster Linie auf dem Gutachten von Dr. A.___ vom 27. Mai 2016. Dieses wurde in Kenntnis der Vorakten erstellt (Urk. 6/101/2 ff.) und berücksichtigt die vom Versicherten geschilderten Beschwerden (Urk. 6/101/6 f.). Dr. A.___ führte eine klinische Untersuchung durch, wobei er auch funktionell-radiologische Abklärungen vornahm und konventionelle Röntgenaufnahmen anfertigen liess (Urk. 6/101/7 ff.). Er äusserte sich im Weiteren zu den medizinischen Zusammenhängen und nahm Stellung zur Frage, ob die Schädigung am DIP-Gelenk des rechten Zeigefingers auf das Ereignis vom 20. August 2013 zurückzuführen sei (Urk. 6/101/9 ff.). Darüber hinaus äusserte er sich zur Behandelbarkeit des Leidens und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit im angestammten Tätigkeitsbereich (Urk. 6/101/14 ff.). Da Dr. A.___ ausserdem über die konkret notwendige fachliche Qualifikation im chirurgischen Bereich verfügt, erfüllt dessen Gutachten insgesamt die formellen Anforderungen, welche von der Rechtsprechung an eine medizinische Expertise gestellt werden (vgl. E. 1.3).

4.3

4.3.1    Der Beschwerdeführer macht geltend, dass Dr. A.___ zu Unrecht auf den von ihm selbst in Betracht gezogenen Lokalanästhesieblock am rechten Zeigefinger verzichtet habe, um die Stabilität des DIP-Gelenks zu untersuchen. Die Argumentation der Beschwerdegegnerin, wonach die Beschwerden am Finger nicht hätten objektiviert werden können, sei daher nicht stichhaltig. Der Verzicht auf weitere Abklärungsmassnahmen stelle eine Verletzung der im Verwaltungsverfahren geltenden Untersuchungsmaxime dar (Urk. 1 S. 4 f.).

4.3.2    Art. 43 Abs. 1 ATSG statuiert die Sachverhaltsabklärung von Amtes wegen, wobei es im Ermessen des Versicherungsträgers liegt, darüber zu befinden, mit welchen Mitteln diese zu erfolgen hat. Im Rahmen der Verfahrensleitung kommt ihm ein grosser Ermessensspielraum bezüglich Notwendigkeit, Umfang und Zweckmässigkeit von medizinischen Erhebungen zu. Was zu beweisen ist, ergibt sich aus der Sach- und Rechtslage. Gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz ist der Sachverhalt soweit zu ermitteln, dass über den Leistungsanspruch zumindest mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entschieden werden kann (Urteil des Bundesgerichts 8C_148/2011 vom 5. Juli 2011 E. 3.2). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Gutachtern - was die Wahl der Untersuchungsmethoden betrifft - ein weiter Ermessensspielraum zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2014 vom 25. März 2015 E. 5.1 mit Hinweisen).

4.3.3    Dr. A.___ hat auf die Möglichkeit des Setzens eines Lokalanästhesieblocks am DIP-Gelenk des rechten Zeigefingers hingewiesen und im Rahmen der Begutachtung bewusst darauf verzichtet (vgl. Urk. 6/101/12). Wie soeben ausgeführt, verfügt der Gutachter über einen weiten Ermessensspielraum in Bezug darauf, auf welche Untersuchungsmethoden er zurückgreift. Dr. A.___ hat den Versicherten selbst klinisch untersucht und zudem radiologische Abklärungsmassnahmen getätigt. Dabei konnte keine Luxationstendenz am rechten Zeigefinger festgestellt werden (Urk. 6/101/7 f.). Der Verzicht auf einen Lokalanästhesieblock bedeutet vor diesem Hintergrund entgegen der Argumentation des Versicherten keine Verletzung der Untersuchungsmaxime. Dies gilt umso mehr, als auch andere involvierte Fachärzte im Rahmen ihrer Untersuchungen keine Luxation oder Instabilität des DIP-Gelenks nachweisen konnten (vgl. Urk. 6/13/2 f., 6/47/2 und 6/52/3). Von weiteren medizinischen Abklärungen sind keine anderen entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten, weshalb die Beschwerdegegnerin in antizipierter Beweiswürdigung zur Recht davon abgesehen hat (vgl. BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3).

4.4    Nach dem Gesagten kann grundsätzlich auf die Beurteilung von Dr. A.___ abgestellt werden. Er attestierte dem Versicherten eine Arbeitsfähigkeit von mindestens 90 % in der angestammten Tätigkeit als Geschäftsinhaber eines Reinigungsunternehmens (Urk. 6/101/16), was einen Invaliditätsgrad von 10 % und somit einen Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung jedoch nicht per se ausschliesst (vgl. E. 1.2).

    Der Beschwerdegegnerin ist indes beizupflichten, dass die weiteren konkreten Gegebenheiten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen einen Invaliditätsgrad von mindestens 10 % sprechen. So merkte Dr. A.___ selbst an, dass der Versicherte am rechten Zeigefinger regelmässig eine Schiene trage, um ein Luxationsgeschehen zu verhindern. Zudem seien die übrigen Langfingerstrahlen und das Gelenk des Zeigefingers frei, weshalb nur schwierig nachvollziehbar sei, dass Reinigungstätigkeiten nicht mehr ausgeführt werden könnten (Urk. 6/101/16). Im Weiteren trat eine Luxation des DIP-Gelenks gemäss den Angaben des Versicherten etwa ein Mal pro Woche oder seltener auf (vgl. Urk. 6/30, 6/75 und 6/101/6), was ebenfalls keine rentenrelevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nahelegt. Im Übrigen betonte Dr. B.___ in ihrer Stellungnahme vom 21. März 2017 zu Recht, dass klinisch keine Instabilität des DIP-Gelenks habe nachgewiesen werden können und die Schmerzen aufgrund der mässigen Arthrose mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf das Schadensereignis zurückzuführen seien (Urk. 6/148/3).

5.

5.1    Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass nicht nur von Dr. A.___ die Behandelbarkeit der Beschwerden am DIP-Gelenk mittels Arthrodese postuliert wurde (Urk. 6/101/14). Auch Dr. D.___ und die Ärzte des E.___ favorisierten diese Behandlungsoption und gingen von einer guten Belastbarkeit des Fingers und von Schmerzfreiheit aus, falls die Operation durchgeführt würde (Urk. 6/30/2, 6/47/2). Der Beschwerdeführer erachtete den Eingriff allerdings unter Hinweis auf seine Herzerkrankung und das Infektionsrisiko für unzumutbar und lehnte diesen daher ab (Urk. 6/130, 6/143).

5.2    Bei der Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit einer Behandlungs- oder Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG sind die gesamten persönlichen Verhältnisse - insbesondere die berufliche und soziale Stellung des Versicherten - zu berücksichtigen, wobei das objektiv Zumutbare und nicht die subjektive Wertung des Versicherten massgebend ist. Die gesetzliche Vorgabe, wonach Massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, nicht zumutbar sind, bedeutet nicht, dass eine Massnahme, die keine solche Gefahr darstellt, automatisch zumutbar wäre. Sie weist aber doch darauf hin, dass nur Gründe von einer gewissen Schwere zur Unzumutbarkeit führen. Die Unzumutbarkeit ist sodann in Relation einerseits zur Trageweite der Massnahme, andererseits zur Bedeutung der in Frage stehenden Leistung zu beurteilen. Namentlich bei medizinischen Massnahmen, die einen starken Eingriff in die persönliche Integrität der versicherten Person darstellen können, ist an die Zumutbarkeit kein strenger Massstab anzulegen. Umgekehrt ist die Zumutbarkeit eher zu bejahen, wenn die fragliche Massnahme unbedenklich ist. Sodann sind die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht dort strenger, wo eine erhöhte Inanspruchnahme der Unfallversicherung in Frage steht, so namentlich wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auszulösen vermag (zum Ganzen Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2015 vom 25. Juni 2015 E. 1.2 mit zahlreichen Hinweisen).

5.3    Der Beschwerdeführer wies mit Schreiben vom 7. März 2017 (Urk. 6/143) darauf hin, dass auch der Kreisarzt Dr. F.___ in seiner Beurteilung vom 25. November 2014 die Durchführung einer Endgelenksarthrodese als unzumutbar eingestuft habe. Dr. F.___ führte in der Tat aus, dass die ablehnende Haltung des Versicherten gegenüber dem operativen Eingriff nicht als Verletzung der Mitwirkungspflicht gewertet werden könne. Zur Begründung führte er an, dass es nachvollziehbar sei, dass der Beschwerdeführer grosse Angst vor einer erneuten Infektion und einer weiteren Endokarditis habe (Urk. 6/52/5). Wie zuvor dargelegt, kann allein diese subjektive Wertung des Versicherten allerdings nicht massgebend sein. Entscheidend ist vielmehr, ob der Eingriff aus objektiver Sicht zumutbar ist. In diesem Zusammenhang führte Dr. A.___ aus, dass das Risiko, bei dem zur Diskussion stehenden lokalen Eingriff eine für das Herz gefährdende Sepsis zu erleiden, äusserst minimal sei. Die stabilisierende Arthrodese könne in Lokalanästhesie und mit lokaler Blutsperre durchgeführt werden, wobei das allgemeine Anästhesierisiko absolut minimal sei. Im Weiteren sei die Infektionsrate bei handchirurgischen Eingriffen eine der Kleinsten überhaupt im Fachbereich der Orthopädie. Falls es trotzdem zu einer Infektion komme, sei diese in der Regel lokal begrenzt und entsprechend behandelbar (Urk. 6/101/14 f.).

    Diese Erläuterungen des Gutachters erweisen sich in jeder Hinsicht als schlüssig und sprechen klar für eine Zumutbarkeit des Eingriffs trotz Vorliegens eines Herzleidens. Davon ist umso mehr in Anbetracht des Umstands auszugehen, dass die Inanspruchnahme von Rentenleistungen in Frage steht und die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht folglich strenger sind. Die Operation würde nur einen vergleichsweise leichten Eingriff in die körperliche Integrität des Versicherten bedeuten. Die Erfolgsaussichten im Hinblick auf eine Stabilisierung des DIP-Gelenks und eine zukünftige Schmerzfreiheit stünden überdies gut (vgl. Urk. 6/30/2, 6/101/14). Gesamthaft ist folglich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass mit der vorgeschlagenen Arthrodese eine Verbesserung der Funktionalität des geschädigten Zeigefingers erwartet werden kann, ohne dass dieser Eingriff mit ernsthaften Risiken verbunden wäre. Dessen Zumutbarkeit ist daher zu bejahen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2015 vom 25. Juni 2015 E. 2.3 betreffend die Zumutbarkeit einer Daumengelenksarthrodese).

5.4    Mit Schreiben vom 8. Februar 2017 (Urk. 6/122) machte die Beschwerdegegnerin den Versicherten darauf aufmerksam, dass sie die Durchführung einer Arthrodese des DIP-Gelenks für zumutbar erachte und eröffnete ihm eine Frist bis 9. März 2017, um seine ablehnende Haltung zu überdenken. Falls er dem Eingriff auch weiterhin nicht zustimme, würden die weiteren Versicherungsleistungen in Anwendung von Art. 61 UVV so beurteilt, wie wenn die Massnahme erfolgreich durchgeführt worden wäre.

    Die Beschwerdegegnerin hat somit das in Art. 21 Abs. 4 ATSG vorgesehene Mahn- und Bedenkzeitverfahren korrekt durchgeführt. Der Beschwerdeführer weigerte sich ohne zureichenden Grund, sich der zumutbaren Operation zu unterziehen. Entsprechend der Androhung der Beschwerdegegnerin ist in Nachachtung von Art. 61 UVV der streitige Anspruch auf eine Rente zu beurteilen, wie wenn die Massnahme durchgeführt und der seitens der Fachärzte prognostizierte Erfolg - gute Belastbarkeit des Zeigefingers und Schmerzfreiheit (vgl. E. 5.1) - eingetreten wäre. Folglich ist auch in Anbetracht dieser Umstände mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von keiner rentenrelevanten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im angestammten Tätigkeitsbereich auszugehen. Die Vornahme eines Einkommensvergleichs zur Bestimmung des Invaliditätsgrades erübrigt sich in Anbetracht dieser konkreten Umstände entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 1 S. 6 f.).

6.    Zusammengefasst hat die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch im angefochtenen Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2017 (Urk. 2) zu Recht verneint, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 1 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 61 lit. a ATSG).

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Christos Antoniadis

- Suva

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GrünigWürsch

GEW/MAW/JRLversandt