in Sachen

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG

Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp

Hartbertstrasse 11, Postfach 611, 7002 Chur

gegen

Visana Versicherungen AG

Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___

Beigeladener

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1977, war seit dem 28. Juni 2004 als Senior Engineer bei der Y.___ AG angestellt und damit bei der Visana Versicherungen AG (nachfolgend Visana) für Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als er am 28. März 2016 mit dem Fahrrad stürzte und sich am rechten Fussgelenk verletzte (vgl. Urk. 10/1). Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags im Kantonsspital Z.___, wobei im Wesentlichen eine Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) festgestellt wurde (vgl. Urk. 10/24). Die Visana erbrachte daraufhin die gesetzlichen Leistungen (Urk. 10/5-6).

    Mit Verfügung vom 20. Juni 2017 (Urk. 10/50-53) lehnte die Visana eine Leistungspflicht über den 28. September 2016 hinaus ab, da die danach geltend gemachten Beschwerden nicht mehr unfallkausal seien. Die dagegen von der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend ÖKK) erhobene Einsprache (Urk. 10/57-58) wies die Visana mit Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2017 (Urk. 10/63-70 = Urk. 2) ab.

2.    Die ÖKK erhob am 24. November 2017 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Visana sei zu verpflichten, weiterhin Leistungen für das Ereignis vom 28. März 2016 zu erbringen. Eventuell sei die Visana zu verpflichten, ein externes Gutachten zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs einzuholen (Urk. 1 S. 2).

    Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2018 (Urk. 9) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 15. Februar 2018 (Urk. 11) zur Kenntnis gebracht und gleichzeitig wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen. Innert angesetzter Frist liess sich dieser nicht vernehmen. Am 26. Juni 2018 reichte die Beschwerdeführerin die Replik (Urk. 16) ein. Die Beschwerdegegnerin erstattete am 6. September 2018 die Duplik (Urk. 23), was den anderen Parteien am 10. September 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 25).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

    Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

    Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 28. März 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

1.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.3    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

1.4    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) auf die Ausführungen ihres beratenden Arztes Dr. med. A.___. Danach habe der Beigeladene am 28. März 2016 eine schwere Rückfussdistorsion rechts erlitten, wobei das Ereignis überwiegend wahrscheinlich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung geführt habe. Die aktuellen Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf ereignisfremde Faktoren zurückzuführen. Die Ausführungen des beratenden Arztes der Beschwerdeführerin, med. pract. B.___, vermöchten – aus näher genannten Gründen – keine Zweifel an den schlüssigen und detaillierten Stellungnahmen von Dr. A.___ zu begründen (S. 4 ff.).

2.2    Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (Urk. 1), gestützt auf die Akten und die Ausführungen von med. pract. B.___ bestehe kein Zweifel, dass die geklagten Beschwerden nach wie vor in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 28. März 2016 stünden. Das Ereignis sei mindestens als Teilursache für die Beschwerden zu werten. Die Ausführungen von Dr. A.___ seien – aus näher genannten Gründen - nicht durchgehend schlüssig und nachvollziehbar. Der von ihm postulierte Unfallmechanismus finde weder in den medizinischen Akten noch in der Unfallschilderung des Beigeladenen eine Stütze (S. 5 ff.).

2.3    In der Beschwerdeantwort (Urk. 9) bestritt die Beschwerdegegnerin nicht, dass sich der Beigeladene beim Ereignis vom 28. März 2016 eine schwere OSG-Verletzung zugezogen habe. Ausschlaggebend sei allerdings, dass gemäss der Beurteilung von Dr. A.___ spätestens ab dem 28. September 2016 ein morphologischer Status quo sine vorliege. Daher seien die später erfolgten Behandlungen überwiegend wahrscheinlich nicht mehr auf das Ereignis vom 28. März 2016, sondern auf den Unfall aus dem Jahr 2004 zurückzuführen (S. 16).

2.4    Die Beschwerdeführerin vertrat in der Replik (Urk. 16) die Auffassung, dass anhand der Diagnose und der durchgeführten Behandlung deutlich werde, dass derartige Verletzungen nicht bloss zu einer vorübergehenden Verschlimmerung vorbestehender Beschwerden, sondern vielmehr zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung oder zu neuen dauernden Beschwerden führen würden (S. 2). Ein Supinationstrauma sei wesentlich wahrscheinlicher als das von der Beschwerdegegnerin postulierte Pronationstrauma. Ausgenommen der Beurteilung von Dr. A.___ sprächen sämtliche Unterlagen für einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 28. März 2016 und den geklagten Beschwerden. Die Beschwerdegegnerin zeige nicht auf, dass der Unfall für die Beschwerden jegliche Bedeutung verloren habe (S. 4).

2.5    In der Duplik (Urk. 23) stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, sie habe aufgezeigt, dass zwischen dem Unfall vom 28. März 2016 und den aktuellen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr bestehe. Tatsache sei, dass ein massiver pathologischer Vorzustand vorliege und bereits mehrere Operationen stattgefunden hätten. Es bestünden keine Zweifel an den Aussagen von Dr. A.___, weshalb eine externe Begutachtung nicht angezeigt sei (S. 2 f.). Dr. A.___ verfüge über die bessere Qualifikation und mehr Erfahrung als med. pract. B.___ zur Einordnung solcher Fälle (S. 4).

2.6    Strittig und zu prüfen ist, ob der Beigeladene Anspruch auf weitere Leistungen der Beschwerdegegnerin hat und dabei insbesondere das Vorliegen des natürlichen Kausalzusammenhangs betreffend die nach dem Zeitpunkt des Fallabschlusses noch bestehenden Beschwerden.

3.

3.1    Am 28. März 2016 wollte der Beigeladene mit dem Fahrrad von der Strasse auf den Fahrradweg abbiegen und stürzte dabei seitlich. Als Art der Verletzung wurde ein Bruch des rechten Fussgelenks erwähnt (vgl. Unfallmeldung vom 5. April 2016, Urk. 10/1 Ziff. 6, Ziff. 9).

    Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags in der Notfallpraxis des Z.___, wobei folgender Befund erhoben wurde: eine leichte Schwellung ober- bis unterhalb des Malleolus lateralis, keine Hämatome, eine schmerzbedingt eingeschränkte Beweglichkeit und eine intakte Durchblutung, Motorik, Sensorik (DMS). Gestützt auf den Röntgenbefund wurde eine OSG-Distorsion mit komplexer mediolateraler ligamentärer Verletzung, osteochondraler Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der Tibiakante diagnostiziert (vgl. Arztzeugnis vom 30. Mai 2016, Urk. 10/24 Ziff. 8-9).

3.2    Dem Bericht von Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Z.___, vom 6. April 2016 (Urk. 10/3-4) ist als Befund eine mässiggradige Schwellung des gesamten OSG, eine Druckschmerzhaftigkeit lateral und medial, eine schmerzbedingt eingeschränkte Beweglichkeit sowie eine intakte DMS zu entnehmen. Die Magnetresonanztomographie (MRI) ergab einen ausgeprägten Erguss des OSG, eine Ruptur des lateralen und medialen Seitenbandapparates, einen osteochondralen Defekt der posterio-medialen Talusschulter mit freiem intraartikulärem Gelenkskörper sowie eine Impressionsfraktur der anterio-medialen Talusschulter und eine Fraktur der anterioren Tibiakante. Dr. C.___ diagnostizierte eine schwere OSG-Distorsion rechts mit komplexer mediolateraler ligamentärer Verletzung, osteochondraler Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der anterioren Tibiakante. Er empfehle ein operatives Vorgehen (S. 1).

3.3    Am 14. April 2016 wurde im Z.___ eine OSG-Arthroskopie mit Shaving, Débridement des osteochondralen Defekts und der anterioren Tibiakante, Spülung, Mikrofrakturierung der chondralen und osteochondralen Läsion der medialen Talusschulter sowie raffender Bandnaht des medialen und lateralen Malleolus rechts vorgenommen. Der postoperative Verlauf sei komplikationslos gewesen (vgl. Austrittsbericht vom 18. April 2016, Urk. 10/8-9 S. 1; vgl. auch Operationsbericht vom 29. April 2016, Urk. 10/12-13).

3.4    Im Bericht des Z.___ vom 27. Mai 2016 (vgl. Urk. 10/22) wird über einen regelrechten Verlauf sechs Wochen postoperativ berichtet. Es zeige sich bildgebend eine Valgusverkippung des Talus in der Malleolengabel. Es bestehe noch eine gewisse laterale Instabilität des OSG. Ob diese relevant sei, könne erst nach Abschluss der Rehabilitation beurteilt werden. Ab dem 26. Mai 2016 bestehe keine Arbeitsunfähigkeit mehr.

3.5    Anlässlich der Verlaufskontrolle im Z.___ zwölf Wochen postoperativ wurde ebenfalls über einen regelrechten Verlauf berichtet. Im Vergleich zur Voruntersuchung sei eine deutliche Abnahme der Schwellung mit reizlosen Narben zu verzeichnen. Der Beigeladene habe erzählt, dass die Beweglichkeit bezüglich der Dorsalextension präoperativ bei vorbestehender Peronaeus communis-Läsion nie besser gewesen sei (vgl. Bericht vom 11. Juli 2016, Urk. 10/28).

3.6    Mit Bericht vom 11. Oktober 2016 (Urk. 10/34-35) informierte Dr. C.___ über eine Zunahme der varischen Fehlstellung des rechten OSG. Der Röntgenbefund zeige eine Zunahme der varischen Verkippung des Talus in der Malleolengabel mit deutlich eingeschränktem Gelenkspalt medialseitig, eine erhöhte Transparenz im Bereich der medialen Talusschulter und neu Osteophyten im Bereich des Talushalses. Dr. C.___ diagnostizierte eine rasch progrediente posttraumatische Varus-OSG-Arthrose rechts. Es bestehe die Indikation für einen erneuten operativen Eingriff (S. 1 f.).

3.7    Die Verlaufskontrolle bei Dr. C.___ vom 22. November 2016 ergab denselben Befund. Im Vergleich zur Voruntersuchung zeige sich eine stationäre Stellung des Talus in der Malleolengabel mit varischer Verkippung und eine weitere Demarkierung des osteochondralen Defekts der medialen Talusschulter. Die Ossifikation im Bereich des Talushalses habe deutlich zugenommen. Es bestehe eine rasche Progredienz der OSG-Arthrose. Aktuell sei der Beigeladene wenig symptomatisch, so dass die Indikation für eine chirurgische Therapie nicht gegeben sei. Bei Zunahme der Beschwerdesymptomatik werde eine Arthrodese empfohlen (vgl. Bericht vom 22. November 2016, Urk. 10/37-38 S. 1 f.).

3.8    Am 24. Januar 2017 beantwortete der Beigeladene die von der Beschwerdegegnerin gestellten Fragen zu allfälligen Vorverletzungen. Dabei gab er an, dass sein Fuss aufgrund eines Unfalles, welcher sein Knie beschädigt habe, «gelähmt» gewesen sei. Zur Verbesserung der Lebensqualität sei im Universitätsspital D.___ ein Sehnentransfer durchgeführt worden. Die Operation habe im Oktober 2004 stattgefunden. Im Zeitpunkt dieses Unfalles sei er arbeitslos und deshalb bei der Beschwerdeführerin unfallversichert gewesen (vgl. Urk. 10/41 Ziff. 1-3).

3.9    Eine erste Beurteilung durch den beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, erfolgte am 16. Mai 2017 (Urk. 10/44-46). Dieser erachtete es als befremdlich, dass lediglich im Bericht des Z.___ vom 11. Juli 2016 ein Hinweis zu finden sei, dass der Beigeladene eine relevante Vorgeschichte des Rückfusses aufweise. Anlässlich des Ereignisses vom 28. März 2016 sei es zu frischen Läsionen am medialen und in geringerem Ausmass auch am lateralen Kapselbandapparat gekommen. Aufgrund der MRI-Bilder mit ausgedehntem Weichteilödem über dem medialen Malleolus sei der hauptsächlich stattgehabte Mechanismus wahrscheinlich eine Rückfuss-Eversion (Pronation), wodurch es primär zu einem medialen Aufklappen des OSG gekommen und die mediale Talusschulter nicht unter Kompression gewesen sei. Die ausgedehnten Alterationen seien grösstenteils als vorbestehend zu beurteilen. Hierfür spreche neben ihrem bildgebenden Aspekt auch der Umstand, dass sich in der Belastungszone des tibialen Gelenkanteils keine relevanten ossären Veränderungen hätten erkennen lassen. Die Analyse der Aufnahmen der Computertomographie (CT) ergebe auch, dass die multiplen Ossikel, die sich medial und anterior im Gelenk zeigen würden, sich überwiegend wahrscheinlich seit 2004 kontinuierlich entwickelt hätten. Zusammenfassend habe der Beigeladene am 28. März 2016 eine schwere Rückfussdistorsion rechts erlitten, vorwiegend im Sinne eines Inversionstraumas. Dadurch sei es zu einer relevanten Verletzung vor allem des medialen und auch des lateralen Kapselbandapparates gekommen, welche operativ saniert worden sei. Gleichzeitig sei eine OSG-Arthroskopie mit intraartikulärem Débridement erfolgt, bei der allerdings im Wesentlichen ein pathologischer Vorzustand angegangen worden sei. Es sei zu einer stabilen Ausheilung der Bandrekonstruktion gekommen und innert zwei Monaten habe der Beigeladene wieder eine volle Arbeitsfähigkeit erreicht. Die in der Folge sich zunehmend entwickelnde OSG-Arthrose sei wiederum auf dem Boden des pathologischen Vorzustandes zu sehen. Das Ereignis vom 28. März 2016 habe demnach überwiegend wahrscheinlich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung geführt (S. 1 f. Ziff. 1).

    Das Ereignis vom 28. März 2016 und die nachfolgend durchgeführte Operation hätten zu dauerhaften strukturellen Veränderungen am rechten Rückfuss geführt, sodass ein morphologischer Status quo sine lebenslang kaum mehr erreichbar sein werde. Von einem medizinischen Endzustand dürfe hingegen nach Ablauf von höchstens sechs Monaten und somit ab Ende September 2016 ausgegangen werden. Die im Weiteren noch anhaltenden Beschwerden und die deswegen angedachten intraartikulären Operationen seien überwiegend wahrscheinlich ausschliesslich als unfallfremd und Folge der chronischen Veränderungen anzusehen (S. 2 f. Ziff. 3.b).

3.10    Der beratende Arzt der Beschwerdeführerin, med. pract. B.___, Facharzt für Anästhesiologie, nahm am 11. August 2017 eine versicherungsmedizinische Beurteilung (Urk. 10/54-56) vor und widersprach dabei der Einschätzung von Dr. A.___. Als Begründung gab er an, dass die anlässlich der Röntgenuntersuchung vom 11. Oktober 2016 festgestellten Osteophyten im Bereich des Talushalses auf den Voraufnahmen nicht nachweisbar gewesen seien, sodass die natürliche Kausalität zum schweren Supinationstrauma vom 28. März 2016 überwiegend wahrscheinlich gegeben sei. Die Arthroskopie vom 14. April 2016 habe ein überdurchschnittliches Verletzungsmuster objektiv dokumentiert. Der Verweis auf das Ereignis vom Jahr 2004 sei irrelevant, da keinerlei Brückensymptomatik bis zum Ereignis vom 28. März 2016 dokumentiert sei. Die im Jahr 2004 erlittene Nervenlähmung begünstige die in der Arthroskopie dokumentierten Verletzungen zwar massgeblich, sei aber ein eigenständiges Krankheitsbild. Die beklagten Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal auf das Ereignis vom 28. März 2016 zurückzuführen. Die seit 2004 bestehende Nervenlähmung des rechten Fusses erkläre die Schwere des Verletzungsmusters (S. 2 f.).

3.11    Am 10. Oktober 2017 nahm Dr. A.___ Stellung zu den Ausführungen von med. pract. B.___ (Urk. 10/62). Dabei hielt er zunächst fest, dass dessen Qualifikation für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat als Facharzt für Anästhesiologie zweifelhaft sei. Hinsichtlich des Hinweises von med. pract. B.___ auf neue Osteophyten am Talushals erklärte Dr. A.___, dass sich im Vergleich zu den Voraufnahmen vom 25. Mai 2016 keine relevanten Veränderungen des Zustandes gezeigt hätten, auch wenn solche vom Fusschirurgen des Z.___ postuliert würden. Die leicht veränderte Darstellung sei in erster Linie der nicht ganz identischen Fusshaltung sowie der Projektion geschuldet und zeige weiterhin vergleichbare Alterationen, wie sie schon zuvor bestanden hätten. Zur gerügten Brückensymptomatik führte Dr. A.___ aus, dass eine seit dem Jahr 2004 bestehende dauerhafte Nervenlähmung mit durchgeführtem Sehnentransfer weiterhin vorhanden sei, auch wenn sie nicht regelmässig ärztlich kontrolliert und dokumentiert werde. Schliesslich hielt Dr. A.___ fest, dass sich med. pract. B.___ nicht differenziert mit den biomechanischen Erläuterungen zum Unfallhergang auseinandergesetzt habe. Der stattgehabte Mechanismus sei wahrscheinlich eine Pronation beziehungsweise Eversion aufgrund der vorbestehenden deutlich veränderten Anatomie gewesen. Der Umstand, dass in der Folge der bereits bestehende relevante pathologische Vorzustand symptomatisch geworden sei, stehe mit dem Ereignis vom 28. März 2016 überwiegend wahrscheinlich nicht in kausalem Zusammenhang.

3.12    Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med. pract. B.___ erfolgte am 17. November 2017 (Urk. 10/75-76). Dieser kam zum Schluss, dass sich das bei einem Supinationstrauma resultierende Verletzungsmuster auch beim Beigeladenen zeige. So seien die lateralen Bandanteile als Folge des ereignisbedingten Zuges gerissen und es habe eine Kompression des Talus medialseitig mit Fraktur und Knorpelschaden als Folge der Kompression stattgefunden. Hinsichtlich der degenerativen Osteophyten war sich med. pract. B.___ nun mit Dr. A.___ einig, da diese im CT vom 28. März 2016 bereits klar erkennbar gewesen und damit als ereignisfremd zu beurteilen seien. Das von Dr. A.___ postulierte Eversionstrauma sei hingegen objektiv nicht ausgewiesen und lasse sich mit dem Befund des MRI vom 31. März 2016 widerlegen. Insbesondere sei die medialseitige Talus-Kompressionsfraktur bei unauffälligem lateralen Anteil des Talus von Dr. A.___ negiert worden. Dies sei als Defektheilung zu beurteilen und gelte als präarthrotische Deformität mit der Folge einer verstärkten sekundären Arthrose. Anhand der biomechanischen Erläuterungen und der apparativ ausgewiesenen Folgen sei das Ereignis vom 28. März 2016 überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal als erhebliche richtungsweisende Verschlimmerung zu beurteilen (vgl. S. 2).

3.13    Am 16. Januar 2018 nahm Dr. A.___ nochmals Stellung (Urk. 10/85-89). Dabei erklärte er, dass die von med. pract. B.___ allgemein formulierte Interpretation eines Zustandes bei einer Läsion des Nervus peroneus nicht unbesehen auf den Beigeladenen übertragen werden dürfe, bei welchem eine deutlich veränderte Ausgangslage bestanden habe. So habe beim Beigeladenen nicht nur der Fallfuss behoben werden können, sondern es habe als Folge der (gewollt) deutlich veränderten Funktion des Musculus tibialis posterior auch die Tendenz zu einer spontan leichten Eversion (Pronation) des Rückfusses resultiert, verbunden mit dem zumindest längerfristigen Risiko zur Entwicklung eines zunehmend valgischen Rückfusses (Knicksenkfuss). Dies könne als gewisser Schutz vor Supinations- beziehungsweise Inversionstraumata angesehen werden. Beim Beigeladenen habe im Vergleich zum Fuss einer Durchschnittsperson ohne Peroneusschädigung eine verstärkte Tendenz für ein Eversionstraumata bestanden (S. 1).

    Auch die Analyse des MRI vom 31. März 2016 zeige, dass der Beigeladene überwiegend wahrscheinlich ein Eversionstrauma des Rückfusses erlitten habe. Dies zeige sich an der Weichteilschwellung, welche medial deutlich stärker ausgeprägt sei als lateral. Eine solche Veränderung entwickle sich als Folge einer Zerreissung, nicht aber einer Stauchung von Weichteilstrukturen, was auf ein Aufklappen vorwiegend der Innenseite (Eversionstrauma) schliessen lasse. Auch die knöchernen Strukturen würden nichts daran ändern. So sei es zwar korrekt, dass nach einem Inversionstrauma mit Aufklappen des lateralen Gelenkspalts nach knöchernen Veränderungen im medialen Bereich zu suchen sei. Dabei handle es sich allerdings um eine Quetschung nicht nur des medialen Talusdoms, sondern auch der gegenüberliegenden tibialen Gelenkfläche. Es sei nahezu ausgeschlossen, dass es durch diese heftigste Quetschung medial an der Gelenkfläche des Talus zu einer Fraktur von Knorpel und Knochen gekommen sein solle, jedoch an der gegenüberliegenden tibialen Gelenkfläche keine Spuren des stattgehabten Traumas zu finden seien, wie dies beim Beigeladenen der Fall sei. Im Weiteren zeige auch die knöcherne Binnenstruktur des Talus selbst, dass die bestehenden Veränderungen überwiegend wahrscheinlich älteren Datums seien (S. 1 f.).

3.14    Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med. pract. B.___ erfolgte am 8. Juni 2018 (Urk. 17/11). Dabei vertrat er die Auffassung, dass Dr. A.___ bestätigt habe, dass es dem Beigeladenen nicht mehr möglich gewesen sei, den äusseren Fussrand aktiv anzuheben. Weiter hielt med. pract. B.___ fest, dass dieser residuelle Funktionszustand in seinen Beurteilungen berücksichtigt worden sei. Der Beigeladene habe auf der Basis seines Vorzustandes ein schweres Supinationstrauma des rechten Fusses erlitten, welches ein überproportionales Schädigungsbild verursacht habe. Die Gründe hierfür seien der Verlust der Möglichkeit einer aktiven Pronation des Fusses, die kinetische Energie, welche sich aus der horizontalen Geschwindigkeit, der Fallhöhe und des vermehrten Körpergewichts zusammengesetzt habe, in Kombination mit dem Bewegungsablauf des Sturzes. Diese Beurteilung stütze sich auf die körperliche Untersuchung des Beigeladenen, welche eine Schwellung des lateralen Malleolarrandes dokumentiert habe, sodass ein Supinationstrauma überwiegend wahrscheinlich sei. Der Status quo sine sei nicht erreicht. Das Ereignis vom 28. März 2016 sei überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal als erhebliche richtungsweisende Verschlimmerung zu beurteilen (vgl. S. 3 f.).

3.15    Schliesslich nahm Dr. A.___ am 21. August 2018 abermals Stellung (Urk. 24). Dabei erklärte er erneut seine biomechanischen Überlegungen und seine Interpretation der MRI-Bilder vom 31. März 2016. Er hielt fest, dass med. pract. B.___ keine plausible Argumentation vorbringe und die seit (mindestens) 2004 bestehenden morphologischen Veränderungen weitestgehend ausblende (S. 1 ff.).

4.

4.1    Vorab ist aus medizinischer Sicht hinsichtlich des Vorzustandes des rechten Fusses festzuhalten, dass der Beigeladene am 1. Januar 2004 ein schweres Valgisationstrauma des rechten Kniegelenks mit unter anderem vollständiger Peronaeusparese erlitten hat. Da in den Verlaufskontrollen keinerlei Tendenz zur Regeneration des Nervs festgestellt wurde, erfolgte am 13. Oktober 2004 in der Klinik für Wiederherstellungschirurgie des D.___ eine Nervenrevision. Infolge fehlender Möglichkeit einer Nervenrekonstruktion wurde eine muskuläre Ersatzoperation im Sinne eines Tibialis posterior-Transfers vorgenommen (vgl. Operationsbericht vom 29. Oktober 2004, Urk. 10/91-92; Austrittsbericht vom 1. November 2004, Urk. 10/93-94).

    Anlässlich der am 7. November 2005 erfolgten Konsultation im D.___ zeigte sich bezüglich der Funktion des Transfers ein sehr gutes Ergebnis (vgl. Bericht vom 7. November 2005, Urk. 10/95-96 S. 1). Die Untersuchung vom 15. November 2005 in der nervenchirurgischen Sprechstunde des D.___ ergab, dass nach dem Sehnentransfer wieder ein gutes Gehvermögen ohne Fallfuss bestehe. Klinisch bestehe der Eindruck, dass eine leichte Anpassung des Tibialis anterior vorliege. Eine Fusspronation sei nicht zu erkennen. Im Versorgungsgebiet des Nervus peronaeus finde sich eine sehr spärliche Reinnervation, welche in dieser Form noch nicht funktionsrelevant sei. Es sei denkbar, dass diese noch geringfügig zunehme. Es könne jedoch davon ausgegangen werden, dass durch diese minimale Reinnervation die Fusshebung allenfalls geringfügig unterstützt werden könne (vgl. Bericht vom 16. November 2005, Urk. 10/97).

4.2    Zur Beurteilung der vorliegend strittigen Unfallkausalität der noch bestehenden Beschwerden nach dem am 28. März 2016 erlittenen Fahrradunfall erfolgten ausführliche versicherungsinterne Beurteilungen durch Dr. A.___ als beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin sowie med. pract. B.___ als beratenden Arzt der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 3.9-3.15).

    Die Ärzte sind sich darin einig, dass beim Beigeladenen im Zeitpunkt des Unfalles vom 28. März 2016 ein doch erheblicher pathologischer Vorzustand am rechten Fuss bestand, was sich auch aus den vorliegenden Akten ergibt (vorstehend E. 4.1). Auffallend ist, dass dieser in den aktuellen Berichten der behandelnden Ärzte lediglich beiläufig erwähnt wird. Inwieweit die im Jahr 2004 erlittene vollständige Peronaeusparese mit anschliessendem Tibialis posterior-Transfers und die dadurch veränderte Anatomie des rechten Fusses auf das aktuelle Verletzungsbild und den stattgehabten Unfallmechanismus Einfluss genommen haben, bleibt unklar. Die Erläuterungen der beiden versicherungsinternen Ärzte zum Unfallmechanismus widersprechen sich grundlegend, wobei keine ausschlaggebenden Gründe erkennbar sind, um einer der beiden Einschätzungen zweifelsfrei zu folgen. Überdies ist festzuhalten, dass med. pract. B.___ als Facharzt für Anästhesiologie für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat nicht genügend fachkundig ist. Soweit Dr. A.___ schliesslich eine richtungsgebende Verschlimmerung verneint, allerdings gleichzeitig erwähnt, dass ein morphologischer Status quo sine lebenslang kaum je erreichbar sei (vgl. Urk. 10/44-46 S. 2 f. Ziff. 1, Ziff. 3.b), widerspricht sich dies insoweit, als die Rechtsprechung in einem solchen Fall von einer richtungsgebenden Verschlimmerung ausgeht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_484/2014 vom 1. April 2015 E. 2.1). Eine schlüssige und zweifelsfreie Beurteilung, ob der Gesundheitsschaden des Beigeladenen nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht, liegt nicht vor.

4.3    Nach dem Gesagten bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der beiden versicherungsinternen Beurteilungen, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann und die Frage der Kausalität der noch bestehenden Beschwerden im Rahmen eines unabhängigen externen Gutachtens zu prüfen ist (vorstehend E. 1.4). Der angefochtene Einspracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach ergänzender Abklärung eine neue Beurteilung vornehme und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

5.

5.1    Das vorliegende Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).

5.2    Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Demnach ist der Beschwerdeführerin entgegen ihrem Antrag (vgl. Urk. 1 S. 2) keine Parteientschädigung zuzusprechen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp

- Visana Versicherungen AG

- X.___

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannMeierhans