UV.2018.00106

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens
Gerichtsschreiber Schetty

Urteil vom 7. März 2019

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Yolanda Schweri

Kasernenstrasse 15, Postfach, 8021 Zürich

gegen

Suva

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Die im Jahre 1967 geborene X.___ war seit dem 9. November 2015 bei der Y.___ AG als Lagermitarbeiterin angestellt und als solche bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 6. Januar 2016 fiel ihr beim Abladen eines Transportwagens eine Kunststoffschachtel auf die rechte Hand (Urk. 9/1). Die Erstbehandlung fand im Spital Z.___ statt, wobei die behandelnden Fachärzte in ihrem Kurzbericht vom 6. Januar 2016 von einer Handgelenksdistorsion/-kontusion rechts ausgingen (Urk. 9/19); die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 13. Januar 2016 (Urk. 9/2). Im Zuge der weiteren Abklärungen holte die Suva bei Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Chirurgie, eine ärztliche Stellungnahme ein, welche am 8. März 2016 erging (Urk. 9/85/8). Nach einer weiteren Verbesserung der Symptomatik wurde der Versicherten ab 30. März 2016 wieder eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit attestiert (Urk. 9/85/10).

    Nachdem es im weiteren Verlauf wieder zu einer Zunahme der Beschwerden gekommen war, meldete die Versicherte am 17. November 2016 einen Rückfall zur Leistungsprüfung an, bei erneuter Arbeitsunfähigkeit ab dem 28. September 2016 (Urk. 9/42/3). Mit Schreiben vom 17. Januar 2017 lehnte die Suva – nach erfolgter kreisärztlicher Kurzbeurteilung (Urk. 9/56) - mangels Kausalzusammenhangs weitere Leistungen ab (Urk. 9/58). Eine ausführliche Begründung der kreisärztlichen Kurzbeurteilung erfolgte am 1. Februar 2017 (Urk. 9/63); mit Verfügung vom 3. Februar 2017 (Urk. 9/64) bestätigte die Suva ihre in Aussicht gestellte Leistungsverweigerung. Im Rahmen des Einspracheverfahrens holte die Suva eine chirurgische Beurteilung ein (Beurteilung vom 6. April 2018, Urk. 9/88) und hielt an ihrer Einschätzung mit Einspracheentscheid vom 9. April 2018 fest (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob die Vertreterin der Versicherten am 11. Mai 2018 Beschwerde und beantragte, es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, für die rechtsseitigen Handgelenksbeschwerden weiterhin die Leistungen nach UVG zu erbringen, eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ein handchirurgisches Gutachten zu veranlassen; unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2).

    Mit Beschwerdeantwort vom 12. Juli 2018 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 4. Oktober 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

    Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

    Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 6. Januar 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

1.2    Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.3    Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).

1.4    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

    Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass auf die umfassende Beurteilung von PD Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Chirurgie (Suva, Versicherungsmedizin, Kompetenzzentrum), vom 6. April 2018 abgestellt werden könne. Demzufolge sei die Tendovaginitis stenosans de Quervain nicht posttraumatischer Natur. Der Gesundheitsschaden beruhe vielmehr auf einer anatomischen Konstellation im ersten Strecksehnenfach; die durch den Unfall erlittene Handgelenkskontusion verheile nach 3 bis 8 Wochen. Die Argumentation von Dr. med. C.___, Oberarzt am Spital Z.___, stütze sich auf den Grundsatz «post hoc ergo propter hoc», dem kein Beweiswert zukomme (Urk. 2 S. 9 f.).

2.2    Demgegenüber machte die Vertreterin der Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass die kreisärztliche Beurteilung von PD Dr. B.___ eine blosse Vermutung darstelle, welche diametral allen vorangegangenen Beurteilungen widerspreche. Dr. C.___ halte demgegenüber an seiner Beurteilung weiterhin fest; er als Handchirurg sehe in seiner Praxis häufig Fälle mit dieser Unterform der Sehnenscheidenentzündung nach einem Unfallereignis. Die allgemeinen Ausführungen von PD Dr. B.___ zum Phänomen der Tendovaginitis stenosans de Quervain würden keinen Nachweis mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbringen, dass der entzündliche Prozess an der rechten Hand der Beschwerdeführerin nicht Folge des Unfallereignisses vom 6. Januar 2016 gewesen sein solle (Urk. 1 S. 4 f.).

3.

3.1    Dr. C.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 15. Januar 2016 eine traumatische De Quervain’sche Tendovaginitis rechts (dominant) nach Distorsions- und Schlagtrauma am 6. Januar 2016 sowie ein aktuell schwach ausgeprägtes Wartenberg-Syndrom.

    Bei der heutigen Kontrolle würden sogar leicht zunehmende Schmerzen mit Ausstrahlung nach proximal und distal sowie eine Schwellung über dem radio-dorsalen rechten Handgelenk bestehen. Bei der Patientin bestehe keine Vorschädigung oder –verletzung der oberen Extremitäten. In der Sonographie zeige sich im Bereich des ersten Strecksehnenfachs eine deutliche peritendinöse Schwellung im Sinne einer posttraumatischen Synovialitis (gerade im Vergleich zur Gegenseite). Er habe die zu erwartende lange Ausheilungszeit von etwa drei Monaten als auch die Wichtigkeit der Schonung in diesem Zeitraum betont (Urk. 9/36).

3.2    Dr. A.___ hielt in seinem Bericht vom 8. März 2016 zu Handen der Suva fest, dass ein Weichteilplus über dem 1. Strecksehnenfach bestehe, Finkelstein angedeutet. 9 Wochen nach Kontusion des rechten Unterarmes mit traumatischer Tendovaginitis de Quervain sei die Abheilung im Gange, der Eintritt der Arbeitsfähigkeit könne ab Ostern erwartet werden, bei aktueller Arbeitsfähigkeit von 0 % (Urk. 9/85/8).

3.3    In seinem Bericht vom 29. März 2016 hielt Dr. C.___ fest, dass der Finkelstein-Test rechts noch leicht positiv und auch das Wartenberg-Syndrom noch schwach vorhanden seien. Insgesamt sei die Intensität der Beschwerden deutlich zurückgegangen. Die Beschwerdeführerin zeige einen guten Heilverlauf, sei von ihm aber wiederholt daran erinnert worden, dass die posttraumatische Entzündungsreaktion viel länger anhalte, als üblicherweise vermutet. Eine mögliche Arbeitsaufnahme bestehe ab dem 30. März 2016 (Urk. 9/85/9 f.).

3.4    In seinem Bericht vom 29. September 2016 (Untersuchung vom 28. September 2016) berichtete Dr. C.___ über aktuell bestehende überlastungsbedingte Beschwerden an der linken (adominanten) Hand: Schnappdaumen, Tendovaginitis de Quervain und auch Thenarschmerzen seit etwa Anfang September 2016. Bezüglich der unfallrelevanten Beschwerden diagnostizierte Dr. C.___ eine regrediente traumatische De Quervain’sche Tendovaginitis rechts nach Distorsions- und Schlagtrauma am 6. Januar 2016 mit nun nur noch minimalen Restbeschwerden und nun regredientem Wartenberg-Syndrom. Die Arbeitsunfähigkeit sei bis zum 17. Oktober 2016 auf 100 % festgesetzt worden (Urk. 9/49).

3.5    Dem Bericht von Dr. C.___ vom 5. Januar 2017 ist zu entnehmen, dass nun wieder die Beschwerden an der rechten Hand im Vordergrund stehen, nachdem dieser bereits mit Bericht vom 7. Dezember 2016 auf eine Zunahme der Beschwerden an der rechten Hand hingewiesen hat (Urk. 9/50/3). Mit der rechten Hand seien folgende Bewegungen noch mit Beschwerden verbunden: Rührbewegung beim Kochen, Apfelschneiden (mit Messerführung zum Daumen hin) sowie Staubsaugen. Diese an sich leichten Belastungen würden wiederholt zu einer Schmerzexazerbation führen, sodass eine Arbeitswiederaufnahme mit stärkerer manueller Tätigkeit immer noch nicht anzudenken sei (Urk. 9/85/20 f.).

3.6    Dr. med. D.___, Fachärztin Neurochirurgie (Kreisärztin), führte in ihrer Beurteilung vom 1. Februar 2017 aus, dass von ärztlicher Seite eine Ausheilung der De Quervain’schen Tendovaginitis rechts sowie des Wartenberg-Syndroms rechts zwischenzeitlich dokumentiert worden sei. Posttraumatische strukturelle Veränderungen im Bereich des ersten Strecksehnenfachs seien nach dem Unfall nicht festgestellt worden, es sei durch den Unfall nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung gekommen, der Status quo ante sei nach der Ausheilung erreicht worden. Weder die Beschwerden an der linken Hand seit Spätsommer 2016 noch die Beschwerden an der rechten Hand seit Herbst 2016 seien überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen (Urk. 9/63 S. 4).

3.7    Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 14. Februar 2017 aus, dass aktuell von verbleibenden Beschwerden einer posttraumatischen De Quervain’schen Tendovaginitis rechts nach Distorsions- und Schlagtrauma am 6. Januar 2016 und nun mit regredientem Wartenberg-Syndrom auszugehen sei.

    Er habe wieder darauf hingewiesen, dass ein langer Verlauf des entzündlichen Prozesses bei einer Sehnenscheidenentzündung (vor allem nach einer traumatischen Auslösung) bekannt sei und es ohne weiteres 9 bis 12 Monate oder auch mehr in Anspruch nehmen könne, bis eine stabile Ausheilung erreicht sei. Er halte nach wie vor seine Beurteilung aufrecht, dass es sich bei der Handproblematik um eine klare Unfallfolge handle. Es gebe in der gesamten Vorgeschichte keinen Hinweis darauf, dass diese eine andere (nicht-traumatische) Ursache habe (Urk. 9/74/4).

3.8    PD Dr. B.___ führte in seiner chirurgischen Beurteilung vom 6. April 2018 aus, dass zu bezweifeln sei, dass die nach dem Unfall diagnostizierte Tendovaginitis stenosans de Quervain posttraumatischer Natur sei. Die Beschwerdeführerin weise als Frau im Alter von 49 Jahren zwei prädisponierende Faktoren für eine Tendovaginitis stenosans de Quervain auf. Dass ein solches Kontusionstrauma mit dem nachfolgenden Hämatom und der dadurch verursachten «fibrosis» zu einem Engnis des ersten Strecksehnenfachs führe, sei schon in früheren Arbeiten in den 30iger und 50iger Jahren als sehr selten bezeichnet worden (Urk. 9/88 S. 12). Weiter sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin auch auf der bis anhin asymptomatischen Seite die gleiche anatomische Situation habe. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei die klinisch diagnostizierte Handgelenks- kontusion nicht für die diagnostizierte Tendovaginitis stenosans de Quervain verantwortlich, sondern beruhe auf der anatomischen Konstellation im ersten Strecksehnenfach beidseits. Eine Handgelenkskontusion heile in der Regel nach 3 bis 8 Wochen ab (S. 13 f.).

4.

4.1    Zu prüfen ist die Unfallkausalität der Verschlechterung der Beschwerden an der rechten Hand, welche sich nach Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit per 30. März 2016 spätestens ab Dezember 2016 abzeichnete (vgl. Urk. 9/50/3).

    Festzuhalten ist dabei, dass den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zukommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/bb/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).

4.2    PD Dr. B.___ verneint als einziger involvierter Facharzt die posttraumatische Natur der diagnostizierten Tendovaginitis stenosans de Quervain. Auch wenn es zutreffen mag, dass die Beschwerdeführerin als 49-jährige Frau zwei prädisponierende Faktoren zeigt, kann daraus für den vorliegenden Einzelfall nicht ohne weiteres auf eine nichttraumatische Ursache geschlossen werden, zumal insbesondere Dr. C.___ beim vorliegenden Sachverhalt von Anfang an eine traumatische Tendovaginitis stenosans de Quervain diagnostiziert und stets auf einen längeren Heilungsverlauf hingewiesen hat. Auch im Rahmen der ersten kreisärztlichen Einschätzung wurde die traumatische Ursache der Tendovaginitis stenosans de Quervain nicht in Frage gestellt, sondern lediglich das Vorliegen eine status quo ante angeführt (Urk. 9/63 S. 4). Diese Begründung vermag allerdings aufgrund der durchgehend dokumentierten Restbeschwerden am rechten Handgelenk nicht zu überzeugen (vgl. etwa Bericht vom 9. Juni 2016, Urk. 9/85/11).

    Weiter erscheint es - ohne dass PD Dr. B.___ eigene Untersuchungen vorgenommen hat - auch fraglich, aufgrund der Überlastung der Hand auf der linken Seite sowie der bekannten Häufung des «bilateral involvement» auf eine gleiche anatomische Situation auf der linken Seite und damit auf eine nichttraumatische Ursache zu schliessen (vgl. Urk. 9/88 S. 12 unten). Mit gleichem Recht könnte man gestützt auf die im Bericht von Dr. C.___ vom 15. Januar 2016 erwähnte Sonographie aufgrund der fehlenden Schwellung auf der linken Seite (Urk. 9/36/2) auf eine traumatische Ursache schliessen.

    Insgesamt vermag insbesondere die Einschätzung von Dr. C.___ zumindest geringe Zweifel an der Einschätzung der Sachlage durch PD Dr. B.___ zu wecken, zumal es sich bei dessen chirurgischer Einschätzung um eine reine Aktenbeurteilung handelt. Demgegenüber ist in Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten wie überhaupt von behandelnden Arztpersonen beziehungsweise Therapiekräften auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).

    Vor diesem Hintergrund erscheint es zwecks fundierter Beurteilung der Sachlage - insbesondere zur Prüfung der Unfallkausalität der Tendovaginitis stenosans de Quervain - angezeigt, die Sache zur externen Begutachtung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

5.    Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen der Beschwerdeführerin gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1’200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. April 2018 aufgehoben und die Sache an die Suva zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1’200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Yolanda Schweri

- Suva

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubSchetty