in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach

Bergstrasse 15, 8810 Horgen

gegen

Suva

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf

Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1976, war seit Januar 2003 als Gipser bei der Y.___ in Zürich (Urk. 14/1) angestellt und damit bei der Suva versichert, als er sich am 25. August 2003 bei einem Autounfall eine Bennett-Fraktur des distalen Interphalangealgelenks (Dig.) I der linken Hand zuzog (Urk. 14/2).

    Seit März 2004 war er als Gipser bei der Z.___, Zürich, angestellt (Urk. 13/1) und damit ebenfalls bei der Suva versichert, als er sich am 9. August 2005 bei einem Motorradunfall eine Brustwirbelkörper (BWK) 6-Fraktur mit Translation, eine BWK 7-Wirbelkörperfraktur und eine BWK 5-Bogenfraktur zuzog (Urk. 13/3).

    Nach getätigten Abklärungen stellte die Suva die bis dahin erbrachten Leistungen (Taggeld und Heilkosten) mit Schreiben vom 27. März 2007 per 30. April 2007 ein (Urk. 14/58).

    Mit Verfügung vom 9. Juni 2010 sprach sie dem Versicherten für die Folgen der Unfälle vom 25. August 2003 und 9. August 2005 eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von insgesamt 20 % zu (Urk. 13/140 = Urk. 14/74).

    Mit Verfügung vom 26. Juli 2011 sprach die Suva dem Versicherten für die verbliebenen Beeinträchtigungen aus den Unfällen vom 25. August 2003 und 9. August 2005 eine Invalidenrente aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 25 % ab dem 1. Mai 2007 zu (Urk. 13/189 = Urk. 14/81). Die vom Versicherten am 24. August 2011 erhobene Einsprache (Urk. 13/197 = Urk. 14/83) wies die Suva am 17. Oktober 2011 ab (Urk. 13/203 = Urk. 14/84).

1.2    Der Versicherte machte am 20. Januar 2013 eine Verschlechterung seines Gesundheitszustandes geltend und ersuchte um Erhöhung der Rente (Urk. 13/269).

    Mit Verfügung vom 20. Februar 2014 (Urk. 13/320) verneinte die Suva ihre Leistungspflicht für weitere medizinische Massnahmen und lehnte eine Erhöhung der Rente ab. Die vom Versicherten am 19. März 2014 erhobene Einsprache (Urk. 13/324) wies die Suva am 31. März 2014 ab, soweit sie darauf eintrat (Urk. 13/327).

1.3    Mit Schadenmeldung vom 18. Januar 2016 (Urk. 13/344) machte der Versicherte einen Rückfall zum Unfall vom 9. August 2005 geltend. Er sei am 22. September 2011 in der Badewanne ausgeglitten. Mit Verfügung vom 11. April 2016 (Urk. 13/352) verneinte die Suva ihre Leistungspflicht für das neue Ereignis, da der Versicherungsschutz gemäss Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) seit geraumer Zeit beendet sei. Die vom Versicherten am 25. Mai 2016 erhobene Einsprache (Urk. 13/357), ergänzt am 14. Juli 2016 (Urk. 13/365), wies die Suva am 8. August 2018 ab (Urk. 13/424 = Urk. 2).

2.    Der Versicherte erhob am 14. September 2018 Beschwerde (Urk. 1) gegen den Einspracheentscheid vom 8. August 2018 (Urk. 2) und beantragte, in Gutheissung der Beschwerde seien die Verfügung vom 11. April 2016 und der Einspracheentscheid vom 8. August 2018 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm eine ganze Invalidenrente ab Januar 2016 zu gewähren (S. 2 Ziff. 1), eventuell seien die Akten an die Beschwerdegegnerin zur Vornahme zusätzlicher Abklärungen zurückzuweisen (S. 2 Ziff. 2).

    Mit Beschwerdeantwort vom 21. November 2018 (Urk. 12) beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 10. Dezember 2018 wurde antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt und dem Beschwerdeführer die Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 17).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

    Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

    Die hier zu beurteilenden Unfälle haben sich am 9. August 2005 und am 22. September 2011 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

1.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

    Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.3    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

    Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

1.4    Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121).

Nach Art. 18 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung des Invaliditätsgrades in Sonderfällen. Er kann dabei auch von Art. 16 ATSG abweichen.

1.5    Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG).

1.6    Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente (zum massgeblichen Vergleichszeitpunkt vgl. BGE 133 V 108 E. 5.4), die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung; dazu gehört die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit aufgrund einer Angewöhnung oder Anpassung an die Behinderung. Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen und E. 6.1). Entsprechend ist gegebenenfalls nicht nur der natürliche Kausalzusammenhang, sondern auch dessen Adäquanz für die Zukunft neu zu prüfen, wobei die im Zeitpunkt der erwogenen revisionsweisen Leistungsanpassung gegebenen tatsächlichen Verhältnisse massgebend sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_248/2017 vom 24. Mai 2018 E. 3.3 mit Hinweisen).

Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und – sofern Anhaltspunkte für eine Veränderung der erwerblichen Auswirkungen einer Gesundheitsschädigung bestehen – Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht (BGE 134 V 131 E. 3, 133 V 108 E. 5.3.1 und E. 5.4).

1.7    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

1.8    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) fest, dass gestützt auf die nachvollziehbare kreisärztliche Beurteilung vom 23. Juli 2018 davon ausgegangen werden könne, dass sich der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit 2011 nicht verschlechtert habe. Die kreisärztliche Beurteilung decke sich zudem mit den übrigen medizinischen Akten. So gingen auch die behandelnden Ärzte davon aus, dass sich der Gesundheitszustand nicht erheblich verändert habe (S. 11 f.). Bezüglich der in den Berichten erwähnten psychischen Beschwerden beziehungsweise der Überlagerung durch die psychischen Beschwerden sei darauf hinzuweisen, dass ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen und den erlittenen Unfällen bereits rechtskräftig verneint worden sei (vgl. Verfügung vom 26. Juli 2011 und Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2011; Urk. 13/189 und Urk. 13/203). Mit dem Kreisarzt hätten sich die unfallbedingten Befunde nicht verändert, mithin bestünden immer noch die gleichen Beschwerden, weshalb keine Spätfolgen des Unfalls vom 9. August 2005 vorlägen. Die Voraussetzungen für eine Revision seien nicht erfüllt (S. 12 f.).    

    Daran hielt die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 12) grundsätzlich fest. Die vom Beschwerdeführer eingereichte Stellungnahme der Ärzte des A.___ habe sie dem Kreisarzt vorgelegt, welcher in seiner Stellungnahme (Urk. 15) betone, dass für die geltend gemachte Schmerzhaftigkeit des rechten Beins mit Schwächegefühl absolut keine erklärenden strukturellen Läsionen durch die Spondylodese thorakal bestünden. Auf organischer Ebene seien die Leiden des Beschwerdeführers nicht zugänglich, sondern auf psychischer Ebene, weshalb seine Probleme durch einen Psychiater und nicht einen Orthopäden beantwortet werden müssten. Massgebend für dieses Verfahren sei, dass die beklagten Schlafstörungen und Erschöpfungszustände beziehungsweise ganz generell die psychische Belastungssituation nicht Folge der thorakalen Spondylodese sein könne. Der Kreisarzt betone zutreffend, dass die Beurteilung durch die B.___ keine behandlungsbedürftigen Befunde hinsichtlich der durchgeführten thorakalen Spondylodese erwähnt habe. Der Beschwerdeführer könne daher auch nicht unter Hinweis auf diesen neuen Bericht an der Ausgangslage hinsichtlich der Kausalität der geltend gemachten psychischen Beeinträchtigungen etwas ändern (S. 4 f.). Im Übrigen sei der adäquate Kausalzusammenhang für die psychischen Beschwerden bereits rechtskräftig verneint worden. Die Ärzte des A.___ hätten keine klare Verschlechterung feststellen können, sondern vielmehr am 6. Januar 2017 den regelrechten Verlauf der Unfallfolgen bestätigen müssen (S. 5).

2.2    Der Beschwerdeführer machte demgegenüber beschwerdeweise (Urk. 1) geltend, es liege eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes vor (S. 5 f.), und reichte eine Stellungnahme der Ärzte des A.___ vom 5. September 2018 ein (vgl. Urk. 3/4). Dieser ärztlichen Stellungnahme sei zu entnehmen, dass tatsächlich und klinisch nachweisbar eine muskuläre Fehlfunktion im Bereich des Thorax rechts und muskuläre Dysbalance bestünden. Inwieweit sich der klinische Zustand des Beschwerdeführers seit 2011 verschlechtert habe, könnten die Ärzte nicht einschätzen, da sie den Beschwerdeführer erst seit Anfang 2017 betreuten. Seine Körperhaltung, die Stabilität der Wirbelsäule und Becken und somit sein Gangbild hätten sich deutlich verschlechtert. Die psychische Verfassung sei deutlich schlechter geworden, dies stehe im Zusammenhang mit den Schmerzen und deren psychosozialen Folgen. Im Verlauf hätten sich eine Angststörung und Depression ausgebildet, die wiederum schmerzverstärkende Faktoren seien. Es sei nicht nachvollziehbar, warum die chronischen thorakalen Rückenschmerzen nicht die Folge des Unfalles sein sollten, die Leistungsfähigkeit so hoch angesetzt werde, ohne dass die körperlichen und psychischen Voraussetzungen dafür gegeben seien und warum nur Physiotherapie und MTT aber nicht Schmerzbehandlung übernommen würden, die gemeinsam mit den anderen Therapeuten, multimodal, die Voraussetzungen der Wiedereingliederung eventuell langfristig verbessern könnten (S. 8).

    Ferner argumentiere der Kreisarzt mit Berichten, die vor der geltend gemachten Verschlechterung im Januar 2016 verfasst worden und damit nicht relevant seien. Die kreisärztlichen Beurteilungen würden nur dem Aspekt einer morphologischen Veränderung Rechnung tragen. Die massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der BWS und der muskulo-skelettalen Schmerzen durch die narbigen Veränderungen und Einziehungen der Muskulatur würden nicht berücksichtigt (S. 9). Sodann werde die ausgewiesene chronische Schmerzerkrankung im Einspracheentscheid ausgeklammert. Die Aussage der Beschwerdegegnerin, ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen und den erlittenen Unfällen sei mit Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2011 bereits rechtskräftig verneint worden, erweise sich als unrichtig. Denn im Einspracheentscheid aus dem Jahre 2011 sei keine Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs unter Anwendung der höchstrichterlichen Rechtsprechung vorgenommen worden (S. 10). Eine gesundheitliche Verschlechterung gegenüber 2011 sei ausgewiesen. Durch diese sei eine höhere Arbeitsunfähigkeit als die bisherige begründet. Es müsse aktuell von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auch für angepasste Tätigkeiten ausgegangen werden. Daher sei ihm ab Januar 2016 eine ganze Rente zuzusprechen (S. 12 f.).

2.3    Streitig und zu prüfen ist, ob sich seit der Festsetzung des Invaliditätsgrades im Jahre 2011 eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ergeben hat, die zu einem höheren Invaliditätsgrad führt, und ob Spätfolgen des Unfalles vom 9. August 2015 vorliegen.

3.

3.1    Die Zusprache einer Rente entsprechend einer Erwerbseinbusse von 25 % ab dem 1. Mai 2007 mit Verfügung vom 26. Juli 2011 (Urk. 13/189) basierte im Wesentlichen auf den nachfolgenden Berichten.

3.2    Der Schadenmeldung vom 8. September 2003 (Urk. 14/1) ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer am 25. August 2003 einen Autounfall erlitten und sich dabei eine Bennet-Fraktur an Dig. I der linken Hand zugezogen hatte (Urk. 14/2), welche am 2. September 2003 im C.___ osteosynthetisiert worden war (vgl. Urk. 14/27). Am 15. April 2004 wurden die Schrauben der Osteosynthese entfernt.

3.3    Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie, berichtete am 7. Januar 2005 (Urk. 14/27) über die am 6. Januar 2005 durchgeführte Arthrodese und Nervennaht des Daumensattelgelenkes links bei diagnostizierter beginnender Rhizarthrose, Instabilität des CMC I-Gelenkes bei Status nach Osteosynthese einer Bennett-Fraktur am 2. September 2003 sowie Läsion eines Astes des Ramus superficialis des Nervus radialis.

    Am 13. Juni 2005 wurde das Osteosynthesematerial operativ entfernt (Urk. 14/42).

    Mit ärztlichem Zwischenbericht vom 16. August 2005 (Urk. 14/47) führte Dr. D.___ aus, dass noch belastungsabhängige Beschwerden bestünden, welche jedoch regredient seien, und attestierte dem Beschwerdeführer eine 100%ige Arbeitsfähigkeit ab dem 18. Juli 2005. 

3.4    Der Schadenmeldung vom 10. August 2005 (Urk. 13/1) ist zu entnehmen, dass sich der Beschwerdeführer am 9. August 2005 bei einem Motorradunfall eine Brustwirbelkörper (BWK) 6-Fraktur mit Translation, eine BWK 7-Wirbelkörperfraktur und eine BWK 5-Bogenfraktur zugezogen hatte (Urk. 13/3).

3.5    Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, berichtete am 6. Mai 2011 (Urk. 13/170) über die am 27. April 2011 durchgeführte kreisärztliche Untersuchung des Beschwerdeführers und führte aus, die letzten Aufnahmen der BWS datierten von September 2007 mit einem Status nach dorsaler Spondylodese von Th3-9. Das Osteosynthesematerial sei damals fest gewesen. Es müssten neue Aufnahmen angefertigt werden (S. 5).

    Am 25. August 2003 habe der Beschwerdeführer eine Bennet-Fraktur am Daumen links erlitten. Es sei zur Arthrose gekommen, so dass am 6. Januar 2005 das Daumensattelgelenk links arthrodesiert worden sei. Ab dem 18. Juli 2005 habe der Beschwerdeführer wieder als voll arbeitsfähig gegolten. Die Arthrodese des Daumensattelgelenkes sei stabil, die Kraftentwicklung für Pinch wie Faustschluss gut. Die Beweglichkeit des Daumenstrahles sei leicht eingeschränkt, für hochpräzise Manipulationen mit der linken Hand stelle diese ein Erschwernis dar, eine wesentliche Behinderung sei dies nicht. Am 9. August 2005 habe der Beschwerdeführer einen Motorradunfall mit Frakturen von BWK 5 und 7 erlitten, dies sei mit einer dorsalen Spondylodese von Th3-9 angegangen worden, wobei es in guter Stellung zur Konsolidation gekommen sei. Es werde eine Druck- und Rütteldolenz am unteren Ende der Spondylodesestrecke angegeben. Eine radiologische Kontrolle sei indiziert. Bei vorläufiger Beurteilung sei an eine verminderte Ausdauer der Rückenstreckmuskulatur zu denken. Ergänzend werde berichtet, wenn die Röntgenbilder vorlägen (S. 6).

    Am 9. Juni 2011 (Urk. 13/178) führte Kreisarzt Dr. E.___ aus, auf den am 13. Mai 2011 angefertigten neuen Röntgenbildern der BWS sei unverändert eine mässig kyphosierte BWS mit harmonischer Schwingung mit einer dorsalen Spondylodese von BWK 3-9 zu sehen. Das Metall liege fest. Die Segmente, die kaudal an die Spondylodese anschliessen würden, seien unauffällig. Auf bildgebender Ebene liege damit eine günstige Situation vor. Die vermehrten Beschwerden des Beschwerdeführers könnten nicht mit morphologischen Veränderungen erklärt werden. Entsprechend gelinge es nicht, eine gegenüber den früheren Einschätzungen verminderte Belastbarkeit zu attestieren. Auch einem ganztägigen Arbeitseinsatz stehe nichts im Wege. Die Tätigkeit sollte wechselbelastend sein, auf Grund des Habitus sicher leicht bis mittelschwer. Eine genauere Einschätzung sei bekanntlich bei der EFL wegen Selbstlimitation nicht gelungen. Nebst dem regelmässigen Schwimmen wäre theoretisch auch ein Training im Trockenen, vor allem für die Ausdauer, ratsam. Dies habe der Beschwerdeführer schon durchgeführt, dabei etwas vermehrte Beschwerden verspürt, was durchaus vorkommen könne, weiter nicht beunruhigend sei, sondern durchgestanden werden müsse. Die dazu nötige Kraft habe der Beschwerdeführer, der sich ängstlich sehr genau beobachte, nicht. Allenfalls könne man versuchen, ihn davon zu überzeugen. Es werde weiterhin eine weitmaschige ärztliche Betreuung empfohlen. Der Beschwerdeführer brauche etwas Analgetika und wie dargelegt eventuell einen erneuten Versuch mit einer MTT. Die mögliche Belastbarkeit des Beschwerdeführers sei gleichgeblieben, entsprechend ergebe dies auch keine Veränderung der Integritätseinbusse (S. 1). Die hauptsächliche Ursache der verminderten Belastbarkeit sei der Unfall vom 9. August 2005. Der andere Unfall vom 25. August 2003 beeinträchtige die Geschicklichkeit der linken Hand leicht, sei jedoch nur bei hohen Anforderungen an die Geschicklichkeit der linken Hand von Relevanz. Theoretisch gingen 90 % zu Lasten des Falles aus dem Jahre 2005 und 10 % zu Lasten des Falles aus dem Jahre 2003 (S. 2).

3.6    Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, berichtete am 18. November 2013 (Urk. 13/303) und führte aus, die durchgeführte Computertomographie zeige eine leichte Kyphose des operierten Bereiches, die Schrauben würden jedoch alle einwandfrei sitzen und es zeige sich auch eine zunehmende Konsolidierung. Eine Indikation zu einer Revisionsoperation werde von seiner Seite her nicht gesehen (S. 1). Die Problematik im Bereich der Brustwirbelsäule sei eindeutig unfallbedingt. Durch eine Interventionsbehandlung könnte versucht werden, die Beschwerden zu lindern, bei Beschwerdelinderung wäre dann sicherlich die Durchführung eines regelmässigen Schwimmtrainings sinnvoll. Über das Verfahren werde der Beschwerdeführer am heutigen Tage aufgeklärt.

    Am 6. November 2013 habe sich der Beschwerdeführer zur Intervention vorgestellt. Der Hauptdruckschmerz zeige sich über den Facetten von Th5/6 beidseits und Th6/7 beidseits. Es erfolge die Durchführung einer Facetteninfiltration von Th5/6 beidseits und Th6/7 beidseits. Die Intervention habe sich problemlos gestaltet. Der Beschwerdeführer werde danach überwacht und anschliessend neurologisch untersucht, wobei sich hier keinerlei Auffälligkeit im Vergleich zum Vorbefund zeige. Eine Wiedervorstellung sei in 2 Wochen zur Verlaufskontrolle oder jederzeit beim Auftreten von Problemen vorgesehen (S. 2).

3.7    Kreisarzt Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, nahm am 27. November 2013 aufgrund der medizinischen Unterlagen Stellung (Urk. 13/305) und führte aus, neu zur Darstellung bei Dr. F.___ komme eine Hypästhesie im Bereiche des linken Kleinfingers. Diese sei nicht unfallkausal. Sie sei insbesondere durch die Fraktur am Strahl I der linken Hand vom 5. August 2003 nicht erklärbar, hingegen bestehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Zusammenhang mit der Ellbogenfraktur in der Kindheit. Im Übrigen sei der medizinische Zustand unverändert, dies werde insbesondere bewiesen durch die Röntgenbilder und das Computertomogramm der BWS, das von Dr. F.___ veranlasst worden sei. Die Behandlung bei Dr. F.___ sei zu dokumentieren, ein Weiterführen dieser Behandlung wäre nur sinnvoll, wenn es durch die Facetteninfiltrationen thorakal am 6. November 2013 zu einer nachhaltigen Verbesserung des Beschwerdebildes und damit auch der subjektiven Arbeitsfähigkeit gekommen wäre. Dies sei administrativ noch zu erfragen. Des Weiteren sei die repetierte Verordnung einer Physiotherapie oder einer medizinischen Trainingstherapie nicht nachvollziehbar. Der Beschwerdeführer habe explizit festgehalten, dass ihm "das Training nicht gut tue" (S. 3). In dieser Situation erfülle die Physiotherapie das WZW-Prinzip nicht und müsse entsprechend sistiert werden. Dr. H.___ rege eine psychiatrische Beurteilung der Unfallkausalität der psychiatrischen Situation an. Angesichts des dokumentierten Vorzustandes mit vorbestehenden Arbeitsunfähigkeiten wegen Depression und Status nach Suizidversuch durch Kopfschuss scheine dies nicht notwendig, der psychische Zustand sei immer wieder als unabhängig von den Unfallereignissen und als Vorzustand gewertet worden. Allenfalls könnte dies aus rein juristischen Gründen doch noch fachärztlich überprüft werden. Aus somatisch-medizinischer Sicht sei dies nicht für notwendig zu halten (S. 4).

3.8    Kreisarzt Dr. G.___ nahm am 4. Februar 2014 erneut Stellung (Urk. 13/318) und führte aus, die heutige erneute Beurteilung decke sich mit derjenigen vom 27. November 2013. Die Infiltrationen hätten offenbar eine leichte Besserung der Beschwerden während ein bis zwei Tagen gezeigt, eine nachhaltige Verbesserung der Situation werde aber nicht beschrieben. Bezüglich Arbeitsfähigkeit habe durch die Infiltrationen ebenfalls keine Verbesserung erzielt werden können. An der Beurteilung vom 27. November 2013 und an der Beurteilung bei den früheren Gelegenheiten inklusive persönlicher kreisärztlicher Untersuchung müsse festgehalten werden. Das gleiche gelte für die Heilbehandlungen. Diese zeigten offensichtlich keine Wirkung, entsprechend dem WZW-Prinzip nicht. Dr. F.___ sollte nach Möglichkeit über die juristische Situation bezüglich Behandlungsführung im UVG aufgeklärt werden (S. 4 f.).

4.

4.1    Die Ärzte der I.___ berichteten am 28. April 2016 über den Aufenthalt des Beschwerdeführers vom 28. März bis 25. April 2016 (Urk. 13/365.5-365.9) und nannten folgende Diagnosen:

- chronisches thorakovertebrales Schmerzsyndrom

- Status nach posttraumatischer Fraktur BWK 5-7 (Motorradunfall 2005)

- Status nach Spondylodese BWK 3-9 2005

- Ausschluss Schraubenlockerung (CT BWS 2013)

- chronische zervikozephale Schmerzen

- Osteochondrosen der HWS

- Status nach Kopfschuss links temporal (Suizidversuch 2005)

- chronische Handschmerzen links bei Status nach Arthrodese Dig. I links 2005 bei Bennett-Fraktur Daumen links (Autounfall 2005)

- depressive Anpassungsstörung

- psychosoziale Belastungssituation

- Status nach Kokain-Abhängigkeit (seit 2006 abstinent)

- frühkindliche Hirnschädigung mit sekundärer Legasthenie und verminderter Lern- und Gedächtnisleistung

- kleine Umbilikalhernie

Sie führten aus, die Zuweisung des Beschwerdeführers erfolge bei chronischen Schmerzen im Bereich der mittleren BWS bei Status nach Spondylodese BWK 3-9 im Rahmen eines Motorradunfalles 2005. Der Beschwerdeführer beschreibe eine Schmerzeskalation seit 2011. Eine Schraubenlockerung sei 2013 und 2014 CT-morphologisch ausgeschlossen worden. Im Verlauf habe sich die Schmerzsymptomatik nur geringfügig rückläufig gezeigt (S. 2).

4.2    Die Ärzte des A.___ berichteten am 23. Januar 2017 (Urk. 13/368) über die ambulante Erstvorstellung des Beschwerdeführers am 6. Januar 2017 in der Schmerzsprechstunde. Sie nannten folgende Diagnosen (S. 1):

- chronische thorakale Rückenschmerzen

- Status nach BWK6-Fraktur und Deckplattenimpressionsfraktur BWK 7 nach Töffunfall am 9. August 2005

- Status nach Spondylodese BWK 3-9 2005 im J.___

- chronische Cervicobrachialgie

- Status nach Kopfschuss links temporal 2005

- Osteochondrosen im Bereich der HWS

- Lumboischialgie rechts bei Verdacht auf ISG-Problematik

- chronische Schmerzen im Daumengrundgelenk links bei Status nach Arthrodese Dig. I links 2005 bei Bennett-Fraktur Daumen links (Autounfall 2003)

- fremdanamnestisch depressive Anpassungsstörung (Bericht I.___ April 2016)

- psychosoziale Belastungssituation

Sie führten aus, aktuell klage der Beschwerdeführer über dauerhafte, messerstichartige in der Tiefe empfundene Rückenschmerzen im Bereich der thorakalen Wirbelsäule und Schmerzen im dorsalen rechten Bein und dem rechten Gesäss. Die thorakalen Schmerzen hätten auch einen einengenden Charakter. Sie hätten eine Schmerzstärke zwischen NRS 6-10. Die Medikamente Irfen und Novalgin reduzierten die Schmerzen um zirka 20-30%. Schmerzverstärkend seien die körperliche Belastung oder das Tragen eines Rucksacks. Zudem klage der Beschwerdeführer über Nervosität, Konzentrationsstörung sowie Schlafstörung. Weiterhin zu erwähnen seien Schmerzen im Daumengrundgelenk links, die sich durch das Tragen von Lasten verstärken würden.

Der Untersuchungsbefund der BWS in zwei Ebenen ergebe keine Dislokation oder Lockerung der Implantate. Das CT der BWS vom 29. Oktober 2013 zeige eine regelrechte Position der Pedikelschrauben BWK 3-5 und 5-9. Es bestehe kein Hinweis auf eine Schraubenlockerung (S. 2).

Es bestünden nach Verkehrsunfall und Spondylodese im Bereich der BWS posttraumatische chronische thorakale Rückenschmerzen, die vor allem durch die massive Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelsäule und eine muskuläre Dysbalance und Dekonditionierung erklärbar seien. Insbesondere die rechtsseitige Rückenmuskulatur sei verkürzt, weniger dehnbar und wirke «verklebt» gegenüber links. Möglicherweise stünden die rechtsseitigen Beinschmerzen im Zusammenhang mit der verkürzten Rückenmuskulatur, damit verbundener Fehlhaltung und einer reaktiven lliosakralgelenksblockade rechts. Medikamentös sei dem Beschwerdeführer zunächst Lyrica und Zaldiar verordnet worden. In der Verlaufskonsultation habe der Beschwerdeführer jedoch von Verwirrtheit berichtet, so dass die Medikamente wieder abgesetzt worden seien. Es sollte aber ein weiterer Versuch unternommen werden, die Schmerzen auch medikamentös besser unter Kontrolle zu bekommen, dass sich der Schlaf verbessern und sich die Nervosität verringern könne. Der Beschwerdeführer sollte die aktive Physiotherapie und MTT fortsetzen. Ziel dessen sei eine verbesserte Mobilisierung der Wirbelsäule und eine verbesserte Haltung. Die Psychotherapie sollte im Sinne der Schmerzpsychotherapie fortgesetzt werden, da ein hoher Chronifizierungsgrad der Schmerzerkrankung bestehe (S. 3).

4.3    Die Ärzte des A.___ berichteten erneut am 9. Januar 2018 (Urk. 13/392) und führten aus, es liege vor allem rechts eine durch möglicherweise narbige Verwachsungen bewegungseingeschränkte und stark verkürzte Rückenmuskulatur vor. Dies führe zur Fehlhaltung und reaktiver ISG-Blockade rechts. Es habe zu keiner Zeit von einem geheilten Leiden gesprochen werden können. Die Verwachsungen und Verklebungen der oberflächlichen und auch tiefen Muskelfaszien sowie die Fehlbewegung und Fehlbelastung seien nach der Rückenoperation, welche infolge des Unfalls vom 9. August 2005 zur Stabilisierung der Wirbelsäule notwendig gewesen sei, entstanden. Ebenso lange bestünden deshalb auch die thorakalen Rückenschmerzen. Der Beschwerdeführer sei seit dem Unfall nicht schmerzfrei gewesen. Auch wenn die Fraktur im Bereich der Brustwirbelsäule durch die Spondylodese behandelt worden sei, die Fraktur dadurch heute geheilt sei und die Spondylodese im CT nachweislich einen korrekten Sitz habe und keine Schrauben gelockert seien, bestünden seit der Operation, die nach dem Unfall notwendig geworden sei, diese massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der Brustwirbelsäule und muskulo-skelettalen Schmerzen durch die oben beschriebenen narbigen Veränderungen und Einziehungen der Muskulatur (S. 1).

    Eine chronische Schmerzerkrankung habe immer bio-psycho-soziale Folgen (S. 1 unten). So bestünden auf körperlicher Ebene eine Schonhaltung und muskuläre Dekonditionierung, ein sehr oberflächliches Atemmuster, Fehlhaltung im Bereich des Schultergürtels und Beckens, Schlafstörungen und rasche körperliche Erschöpfung. Im Rahmen der chronischen Schmerzerkrankung komme es zur Reduktion der Schmerzschwelle und Überempfindlichkeit.

    Auf psychischer Ebene bestehe der Verdacht einer Angststörung und depressiven Entwicklung, welche im engen Zusammenhang mit der chronischen Schmerzerkrankung stünden.

    Im sozialen Bereich bestünden vor allem durch die Schmerzen eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit und infolge der Ablehnung der finanziellen Absicherung durch die Suva die alleinige finanzielle Absicherung durch das Sozialamt. Mehrere Versuche der Wiedereingliederung hätten zur massiven Schmerzverstärkung und somit auch der Verstärkung der Ängste und Nervosität geführt. Die Wiedereingliederungsversuche hätten deutlich gezeigt, dass es dem Beschwerdeführer seit dem Unfall aufgrund seiner Schmerzen nicht möglich gewesen sei, einer körperlich schweren Tätigkeit auf der Baustelle nachzugehen. Es lägen somit erhebliche psychosoziale Belastungsfaktoren vor. Es sollte eine Neubeurteilung durch die Suva erfolgen (S. 2).

4.4    Die Ärzte des A.___ berichteten erneut am 27. Februar 2018 (Urk. 13/396) und führten aus, es liege eine hoch chronifizierte und komplexe Schmerzerkrankung vor. Es bestünden seit dem Töffunfall und der Spondylodese im Bereich der BWS chronische, posttraumatische thorakale Rückenschmerzen. In der bisherigen und auch aktuellen Bildgebung bestehe kein Hinweis auf Lockerung des Osteosynthesematerials und auch kein Hinweis auf eine Anschlussdegeneration (S. 2). Die massiven Schmerzen würden vor allem durch die massive Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelsäule, die muskuläre Dysbalance und Dekonditionierung ausgelöst. Die Behandlung durch Physiotherapie habe eine kurzzeitige Verbesserung in Haltung und Stabilität gezeigt und die Beschwerden vermindern können. Es bestehe jedoch wenig Kontinuität in der Behandlung, so dass die Effekte nicht anhaltend gewesen seien. Es sei begonnen worden, die Narben neuraltherapeutisch zu behandeln. Eine Infiltration im Narbengebiet mit Procain führe zu einer über 24 Stunden anhaltenden Schmerzlinderung. Danach träten erneut starke Schmerzen auf. Neben der psychosozialen Belastungssituation bestehe vor allem auch eine ausgeprägte Angststörung. Wegen der Angststörung habe auch die Psychologin die Behandlung abgebrochen und den Beschwerdeführer gebeten, sich in psychiatrische Behandlung zu begeben. Dies habe er bereits getan (S. 3).

4.5    Die Ärzte der B.___ berichteten am 23. Mai 2018 (Urk. 13/410) über die ambulante Untersuchung in der Wirbelsäulen-Sprechstunde und führten aus, der Beschwerdeführer berichte über chronische thorakale Rückenschmerzen seit einem Motorradunfall 2005 und darauffolgender Spondylodese Th3-9 im J.___. Eine stationäre Rehabilitation in I.___ im Herbst 2017 habe laut Angaben des Beschwerdeführers insbesondere in Bezug auf die Psyche zu einer deutlichen Besserung der Beschwerdesymptomatik geführt. Aktuell wünsche der Beschwerdeführer nun medizinische Trainingstherapie zur weiteren Kräftigung der Rumpfmuskulatur und aus analgetischen Gründen. Seit 2011 sei der Beschwerdeführer laut seinen Angaben zu 100 % arbeitsunfähig, davor sei er als Gipser, Detailhändler, Schwimmlehrer, Bademeister und Lieferant arbeitstätig gewesen (S. 1).

    Der Untersuchungsbefund ergebe ein regelrechtes Gangbild und keine sensomotorischen Defizite im Bereich der oberen und unteren Extremität (S. 1 unten). Das Ganzkörper-Röntgen zeige eine regelrechte Lage des Spondylodesematerials. Es seien kein abgrenzbares Knochenmarksödem, keine Bandscheibenprotrusionen sichtbar. Aus wirbelsäulenchirurgischer Sicht bestünden keine behandlungsbedürftigen Befunde, welche durch die Spondylodese Th3-9 hervorgerufen worden seien. Bei chronischer Schmerzproblematik sei an eine Osteosynthese-Materialentfernung zu denken. Es seien keine weiteren Verlaufskontrollen geplant (S. 2).

4.6    Kreisarzt Dr. med. K.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, nahm am 24. Juli 2018 Stellung (Urk. 13/423) und führte aus, der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers habe sich seit der Rentenverfügung vom Juli 2011 nicht erheblich verändert, namentlich nicht verschlechtert. Die aktuelle Beurteilung des medizinischen Zustandes erfolge im Kreisarztbericht vom 27. April 2011. Hierzu gebe es eine Ergänzung vom 9. Juni 2011. Die kreisärztliche Untersuchung sowie die Ergänzung zu derselben würden unter anderem die Grundlage für die Beurteilung der Invalidenrente bilden. Um zu beurteilen, ob es sich um eine erhebliche Veränderung oder Verschlechterung des unfallbedingten Gesundheitszustandes im Vergleich zum 26. Juli 2011 handle, müsse also diese kreisärztliche Untersuchung und Ergänzung mit den aktuellen Befunden klinisch sowie durch die Bildgebung dokumentiert abgeglichen werden.

    Am 25. August 2003 sei es unfallbedingt zu einer Bennet-Fraktur des linken Daumens gekommen, welche mit einer Osteosynthese behandelt worden sei. Hiernach sei es zu einer Arthrose gekommen, sodass am 6. Januar 2005 das Daumensattelgelenk links arthrodesiert worden sei. Bereits 2011 sei die Arthrodese des Daumensattelgelenkes stabil und die Kraftentwicklung gut gewesen. Am 9. August 2005 habe der Beschwerdeführer Verletzungen der Brustwirbelsäule durch einen Motorradunfall erlitten. Es sei zu einer Fraktur von Brustwirbelkörper 5 und 7 gekommen, welche mit eine Spondylodese von Th3-9 versorgt worden sei.

    Eine erneute Untersuchung des Beschwerdeführers habe am 27. Mai 2014 in der L.___ stattgefunden. Die genaue Ursache der Beschwerden sei zu diesem Zeitpunkt nicht klar gewesen. Es hätten sich im Bereich der Spondylodese ein gut erhaltenes frontales Profil und ferner keine wesentliche Vergrösserung des Kyphosewinkels in den betroffenen Fraktursegmenten gezeigt. Weiterhin hätten sich keine wesentlichen degenerativen Veränderungen gezeigt. Die Daumensattelgelenkarthrose sei seit Jahren stabil arthrodesiert, eine Veränderung des Zustandes nach Arthrodese sei auch in den nächsten Jahrzehnten nicht zu erwarten. Am 23. Januar 2017 habe eine Untersuchung im A.___ stattgefunden. Im CT der Brustwirbelsäule habe sich am 29. Oktober 2013 kein Hinweis auf Schraubenlockerung gezeigt. Zu diesem Zeitpunkt sei die Rotation und Anteflexion der Wirbelsäule schmerzhaft gewesen. Der Kinn-Jugulum-Abstand habe 3 cm betragen, die Drehung der HWS sei beidseits eingeschränkt gewesen. Die neurologische Untersuchung sei unauffällig gewesen. Es hätten posttraumatisch thorakale Rückenschmerzen bestanden, welche seit Jahren bekannt seien. Eine erhebliche Veränderung des unfallbedingten Gesundheitszustandes habe nicht nachgewiesen werden können. In einer Untersuchung vom 19. Dezember 2017 durch die Ärzte des A.___ sei nochmals der thorakale Rückenschmerz, welcher chronisch posttraumatisch bestehe, festgehalten worden. Auch hätten in dieser Untersuchung keine Veränderungen des Osteosynthesematerials festgestellt werden können. Es hätten keine weiteren Frakturen oder degenerativen Veränderungen der Brustwirbelsäule bestanden. Es könne keine Ursache erkannt werden, die unfallkausal eine chronische Schmerzerkrankung hätte entstehen lassen können. Eine Spondylodese Th3-9 führe nicht automatisch zu einer, wie in diesem Bericht vom 19. Dezember 2017 erwähnten, «chronischen Schmerzerkrankung».

    Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit könne die beim Beschwerdeführer diagnostizierte chronische Schmerzerkrankung mit biopsychosozialen Folgen nicht auf den Unfall zurückgeführt werden. In der Untersuchung durch die Ärzte der B.___ vom 14. Mai 2018 hätten beim Beschwerdeführer chronische Thorakalgien ohne Handlungsbedarf aus wirbelsäulenchirurgischer Sicht bestanden. Die Ärzte der B.___ hätten eine Osteosynthesematerialentfernung diskutiert, der Beschwerdeführer habe sich jedoch für eine medizinische Trainingstherapie entschieden und gegen die operative Versorgung.

    In der kernspintomographischen Untersuchung der Brustwirbelsäule zeige sich eine unauffällige Spondylodese Th3-9 bei Deckplattenimpression von Th6 und Th7. Es zeige sich ein posterior erhaltendes Wirbelkörperalignement ohne Einengung des Spinalkanals. Insgesamt könne von einer regelrechten postoperativen Situation hinsichtlich der Osteosynthese ausgegangen werden. Es hätten sich im Verlauf seit 2011 keine Lockerungszeichen nachweisen lassen, ebenso keine fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen der Brustwirbelsäule, welche auf den Unfall zurückgeführt werden könnten (S. 2 f.).

    Es sei zu akzeptieren, dass nach Spondylodese Th3-9 ab und zu Schmerzen bestehen könnten. Eine chronische Schmerzerkrankung sei jedoch nicht zu akzeptieren und nicht auf den Unfall zurückzuführen. Aufgrund der Spondylodese und der sich daraus ergebenen Schwächung der Rückenmuskulatur könne viermal im Jahr eine Physiotherapie mit 9 Einheiten verschrieben werden sowie eine medizinische Trainingstherapie l x pro Woche für 52 Wochen pro Jahr (S. 3).

    Die Kostenübernahme von oralen Analgetika aufgrund bestehender Rückenschmerzen sei anzuerkennen. Übernommen werden könnten die Wirkstoffe Paracetamol, Ibuprofen, Diclophenac, alle weiteren sonstigen NSAR. Die Kosten zur medikamentösen Behandlung einer chronischen Schmerzstörung könnten nicht von der Suva übernommen werden, da diese nicht als unfallkausal zu werten sei (S. 4).

4.7    Die Ärzte des A.___ nahmen am 5. September 2018 zum Einspracheentscheid Stellung (Urk. 3/4) und führten aus, aus medizinischer Sicht stimmten sie mit dem Kreisarzt insofern nicht überein, dass dieser behaupte, die langjährigen Schmerzen des Beschwerdeführers, welche bis heute anhalten würden, seien nicht Folge des Unfalls von 2005. Der Kreisarzt beziehe sich mit seiner Erklärung darauf, dass die Schmerzen morphologisch nicht erklärbar seien, da mehrere bildgebende und auch klinische Untersuchungen, welche in der Vergangenheit durchgeführt worden seien, zeigten, dass das Spondylodesenmaterial korrekt liege und nicht gelockert sei sowie die Fraktur von 2005 verheilt sei und neurologisch keine Auffälligkeit bestehe. Ab dem Zeitpunkt der Implantation der Spondylodese von Th3-9 sei die Beweglichkeit der thorakalen Wirbelsäule massiv eingeschränkt gewesen. Dies habe zu einer Fehlhaltung mit Schmerzen geführt und diese Schmerzen wiederum zur Schonhaltung mit weiterer Schmerzzunahme in Folge. Daraus sei resultiert, dass starke Medikamente hätten eingenommen werden müssen, Schlafstörungen aufgetreten seien, mehrere Arbeitsversuche und Wiedereingliederungsversuche fehlgeschlagen seien und psychosoziale Probleme zugenommen hätten. Sehr wohl könnten die chronischen thorakalen Rückenschmerzen und die psychosozialen Folgen nach dem bio-psycho-sozialen Schmerzmodell bis zum Unfall zurückverfolgt werden. Unabhängig der psychosozialen Folgen bestehe tatsächlich und klinisch nachweisbar eine muskuläre Fehlfunktion im Bereich des Thorax rechts und muskuläre Dysbalance. Vermutlich sei unmittelbar nach der Operation und Abheilung der Wunde eine Behandlung der Narbe und Funktionsverbesserung der Muskulatur verpasst worden (S. 1).

    Zur Bedeutung einer funktionierenden autochthonen Rückenmuskulatur sei folgende Erklärung gefunden worden: Sowohl aktive Bewegungen als auch eine dynamische Stabilisierung der Wirbelsäule seien durch ein umfangreiches System von Rumpfmuskeln realisierbar. Der Musculus erector spinae bestehe aus mehreren tiefen und oberflächlichen Anteilen. Bei der Betrachtung der Wirbelsäule als funktionelle Einheit komme der Muskulatur eine zuggurtende Funktion zu. Biomechanisch könne die Wirbelsäule in einen vorderen und einen hinteren Abschnitt eingeteilt werden, wobei der vordere Abschnitt aus den Wirbelkörpern und Bandscheiben, der hintere Anteil aus Wirbelbogen mit den Fazettengelenken sowie den diese verbindenden Bändern bestehe. Da die Achse des Körperschwerpunktes vor der Wirbelsäule liege, werde der vordere Anteil auf Druck, der hintere auf Zug beansprucht. Bei der intakten Wirbelsäule fungiere die vordere Säule als Distraktionssystem, die hintere «Kette» als Kompressionssystem. Bei einer axial wirkenden Kraft würden die Lasten von der dorsal angreifenden Muskulatur in der Art verändert, dass sich 80 % als ventrale Kompressionskraft und 20 % als horizontale Schubkraft auf das einzelne Bewegungssegment verteilen würden. Die Kraftübertragung in einem Bewegungssegment erfolge nach dem Prinzip der Dreipunktlagerung und werde gewährleistet durch die Zwischenwirbelscheibe sowie die beiden Wirbelbogengelenke. Die Belastung eines Segmentes erfolge durch eine Resultierende, die sich aus der Vektorsumme des Teilkörpergewichtes und den das Gleichgewicht herstellenden Muskel- und Bandkräften zusammensetze. Die Resultierende verlaufe schräg von dorso-kranial nach ventro-kaudal und erzeuge - wie oben beschrieben - neben einer Kompressionskraft eine nach ventral gerichtete Schubkraft. Durch die Kompressionskraft würden die Wirbelkörper über den Diskus axial auf Druck beansprucht, während die Schubkraft von Zwischenwirbelscheibe und den Wirbelbogengelenken neutralisiert werde. Die biomechanische Betrachtung der Wirbelsäule habe sich bisher in erster Linie auf die Untersuchung der Beanspruchung der knöchernen Strukturen beschränkt. Mit diesen Modellen werde jedoch nur ein Bruchteil der funktionell relevanten Strukturen berücksichtigt und der klinische Nutzen bleibe damit limitiert. Dass momentan, wie durch die Ärzte der B.___ beurteilt, eine operative Massnahme die Schmerzen nicht sicher lindern könne, zeige ja nur, dass es nach deren Auffassung keine Ursache der Schmerzen gebe, die wirbelsäulenchirurgisch behoben werden könne. Die Infiltration der Fazettengelenke im Bereich des Anschlusses an die Spondylodese und auch im Bereich der Narbe und thorakalen Rückenmuskulatur sowie die manuelle Therapie würden jedoch die Schmerzen kurzzeitig lindern. Inwieweit sich der klinische Zustand des Beschwerdeführers von 2011 bis heute verschlechtert habe, könne deshalb nicht eingeschätzt werden, weil der Beschwerdeführer erst seit Anfang 2017 von ihnen betreut werde. Seit der Beschwerdeführer in der Schmerzambulanz betreut werde, gebe er stets eine hohe Schmerzstärke an. Seine Körperhaltung, die Stabilität in Wirbelsäule und Becken und somit sein Gangbild hätten sich deutlich verschlechtert. Die psychische Verfassung sei deutlich schlechter geworden und dies hänge sehr wohl mit den chronischen Schmerzen und deren psychosozialen Folgen zusammen. Im Verlauf hätten sich eine Angststörung und Depression ausgebildet, die wiederum als schmerzverstärkende Faktoren wirksam seien (S. 2).

    Der Kreisarzt empfehle Muskelaufbau durch langfristige Physiotherapie und medizinische Trainingstherapie. Er schreibe in seiner Ausführung, dass sich durch die Spondylodese eine Schwächung der Rückenmuskulatur ergebe. In diesem Punkt sei dem Kreisarzt zuzustimmen. Jedoch komme es vor allem durch diese geschwächte Muskulatur zu Schmerzen und damit zu einer deutlich reduzierten Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers. Es könne die körperliche Belastung auch im beruflichen Sinne nur entsprechend dieses Muskelaufbaus gesteigert werden. Setze man vorher mit ganztägiger körperlicher Tätigkeit ein, reagierten die überbelasteten Muskeln mit einer Schmerzzunahme. Erneute Schmerzen führten zu weiterer Chronifizierung der Schmerzerkrankung, kognitivem Fehlverhalten, Angst und Depression. Aus diesen genannten Gründen sei nicht nachvollziehbar, warum die chronischen thorakalen Rückenschmerzen nicht die Folge des Unfalls seien, die Leistungsfähigkeit so hoch angesetzt werde, ohne dass die körperlichen und psychischen Voraussetzungen dafür gegeben seien, und warum nur Physiotherapie und MTT aber nicht die Schmerzbehandlung übernommen werde, welche gemeinsam mit den anderen Therapeuten, multimodal, die Voraussetzungen der Wiedereingliederung eventuell langfristig verbessern könnten (S. 3).

4.8    Kreisarzt Dr. K.___ nahm am 6. November 2018 Stellung (Urk. 15) und führte aus, im klinischen Verlauf der Arthrodese des linken Daumens habe sich seit 2011 nichts verändert, eine stabile Osteosynthese sei erfolgt. Daran habe sich bis heute nichts geändert. Die übliche Tätigkeit als Gipser sei nicht mehr durchzuführen gewesen.

    Es sei eine Hospitalisation in der I.___ vom 28. März bis 25. April 2016 erfolgt, in der ein thorakovertebrales Schmerzsyndrom, chronische zervikozephale Schmerzen und eine depressive Angststörung diagnostiziert worden seien. Nach vierwöchigem Aufenthalt werde eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert. Jedoch solle die Arbeitsfähigkeit nicht durch einen Orthopäden diagnostiziert werden, sondern durch einen Psychiater. Für die gefundene Schmerzhaftigkeit des rechten Beines mit Schwächegefühl nach längerem Laufen bestünden keine erklärenden strukturellen Läsionen durch die Spondylodese thorakal. Im Rahmen des ausgelegten Schmerzprogrammes sollte eine Mobilisation und ein Aufbau der rumpfstabilisierenden sowie gelenktragenden Muskulatur durchgeführt werden. Diesen Anforderungen sei in der Kreisarztbeurteilung Rechnung getragen worden (S. 1).    

    Weiterhin werde im Bericht der I.___ erwähnt, dass der Beschwerdeführer ambulant an einer MTT-Gruppe und an einer physiotherapeutischen Behandlung teilnehmen möchte. Diesen Wünschen sei in der kreisärztlichen Beurteilung entsprochen worden. Die Beeinflussung der Schmerzsymptomatik durch psychologische Faktoren werde durch die I.___ in den Vordergrund gestellt, weswegen auch über die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch einen Psychiater entschieden werden solle. Im Bericht der Schmerzsprechstunde des A.___ würden allgemeine Probleme der Normalbevölkerung mit muskulären Dysbalancen und Dekonditionierungen erwähnt. Wenig dehnbare Muskulatur und Verklebungen von Faszien seien einerseits ein heutzutage gebrauchter Begriff, um teilweise unklare muskuläre Beschwerden zu beschreiben (Nachweis der Faszienverklebung fehle), weiterhin seien die diagnostizierten Rückenprobleme des Beschwerdeführers ebenfalls in der Normalbevölkerung zu finden, weswegen Fitnessstudios, Yoga- und Pilatestherapien einen grossen Zulauf hätten. Die diagnostizierten muskulären Dysbalancen, Dekonditionierung der Muskulatur und Verklebungen seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine speziellen Folgen der durchgeführten Rückenoperation, welche erfolgreich verlaufen sei. Die rechtsseitig beklagten Beinbeschwerden hätten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nichts mit der Rückenoperation zu tun, eine Affektion von Nervenwurzeln durch das eingebrachte Spondylodesematerial habe nicht nachgewiesen werden können. Ein kausaler Zusammenhang könne im orthopädischen Fachgebiet nicht nachvollzogen werden. Verkürzte Rückenmuskulatur, damit verbundene Fehlhaltungen und somit häufig auftretende Iliosakralgelenkbeschwerden seien das «tägliche Brot» einer konservativen orthopädischen Praxis. Die sich im Lebensverlauf entwickelnden thorakalen Fehlhaltungen, Schwäche der Rückenmuskulatur, einstellenden Fehlrotationen, bestehende muskuläre Verkürzungen der unteren Extremitäten, Affektion der Wirbelsäule und Iliosakralgelenke seien ein häufig gesehenes Volksleiden und keine spezifischen Symptome, welche nach Spondylodese der Wirbelsäule aufträten.

    Der auf psychischer Ebene bestehende Verdacht einer Angststörung und einer depressiven Entwicklung könne letztendlich nur durch einen Psychiater beantwortet werden und nicht durch einen Facharzt für Orthopädie und Traumatologie. Auch seien die angegebenen Schlafstörungen und Erschöpfungszustände sowie die psychische Belastungssituation keine typische Folge einer thorakalen Spondylodese. Die Beurteilung des B.___ Zürich zeige keine behandlungsbedürftigen Befunde hinsichtlich der durchgeführten thorakalen Spondylodese.

    Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit handle es sich um die, auch bei der Normalbevölkerung auftretende Schwäche der Rückenmuskulatur im Lebensverlauf, muskulären Verkürzungen mit Veränderung der Biomechanik der Wirbelsäule und des Beckenbereiches. Insgesamt würden normale Symptome dargestellt, welche Menschen im Lebensalter zwischen zirka 40 und 60 Jahren beschäftigten. Grosszügigerweise sei eine Unterstützung des Beschwerdeführers mit Physiotherapie und medizinischer Trainingstherapie gewährt worden, obwohl die beklagten Beschwerden die typischen Probleme der Normalbevölkerung darstellten und keine spezifischen Probleme nach thorakaler Spondylodese seien. Dies sei auch so durch die Ärzte der B.___ eingeschätzt worden (S. 2).

5.

5.1    Der Beschwerdeführer erlitt unbestrittenermassen am 25. August 2003 bei einem Autounfall eine Bennet-Fraktur des linken Daumens und am 9. August 2005 bei einem Motorrad-Sturz Brustwirbelkörperfrakturen, welche dann durch eine dorsale Spondylodese behandelt wurden. Die Beschwerdegegnerin sprach dem Beschwerdeführer infolge der unfallkausalen Beschwerden ab dem 1. Mai 2007 eine Rente entsprechend einer Erwerbseinbusse von 25 % und eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 20 % zu (vgl. Urk. 13/140, Urk. 13/189).

    Am 22. September 2011 rutschte der Beschwerdeführer in der Badewanne aus und machte mit Schadenmeldung vom 18. Januar 2016 einen Rückfall zum Unfall vom 9. August 2005 geltend (vgl. Urk. 13/344). Dies ist ebenfalls unbestritten. Streitig und zu prüfen ist hingegen, ob sich die Folgen des Unfalls vom 9. August 2005 dauerhaft und wesentlich verschlechtert haben (vgl. vorstehend E. 2.1-2.2).

5.2    Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass die kreisärztlichen Beurteilungen durch Dr. K.___ für die streitigen Belange umfassend sind und die geklagten Beschwerden des Beschwerdeführers sowie die medizinischen Vorakten berücksichtigen. Die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und die Beurteilung der medizinischen Situation leuchten ein und die Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar begründet (vgl. vorstehend E. 4.6 und E. 4.8).

    Kreisarzt Dr. K.___ legte in seiner Beurteilung vom Juli 2018 überzeugend dar, dass sich der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit 2011 nicht verschlechtert habe. Er führte in nachvollziehbarer Weise aus, dass die beim Beschwerdeführer diagnostizierte chronische Schmerzerkrankung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Unfall zurückgeführt werden könne. So hätten beim Beschwerdeführer in der Untersuchung durch die Ärzte der B.___ aus wirbelsäulenchirurgischer Sicht Thorakalgien ohne Handlungsbedarf bestanden und in der kernspintomographischen Untersuchung der BWS zeige sich eine unauffällige Spondylodese Th3-9 (vgl. auch vorstehend E. 4.5). Der Kreisarzt machte darauf aufmerksam, dass von einer regelrechten postoperativen Situation hinsichtlich der Osteosynthese ausgegangen werden könne und sich im Verlauf seit 2011 weder Lockerungszeichen nachweisen lassen würden noch fortgeschrittene degenerative Veränderungen der BWS bestünden (vgl. vorstehend E. 4.6). Die kreisärztliche Beurteilung stimmt zudem mit den übrigen medizinischen Akten überein. So ist bereits den früheren kreisärztlichen Berichten von Dr. G.___ (vgl. vorstehend E. 3.7-3.8) zu entnehmen, dass sich der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nicht verändert habe. Dr. G.___ ging vielmehr von einem stabilen, gleichbleibenden Zustand aus. Entsprechend wurde auch im Austrittsbericht der I.___ vom April 2016 festgehalten, eine Schraubenlockerung sei 2013 und 2014 CT-morphologisch ausgeschlossen worden (vgl. vorstehend E. 4.1). Die Ärzte des A.___ führten im Januar 2017 ebenfalls aus, die Röntgenaufnahmen der BWS hätten keine Dislokation oder Lockerung der Implantate gezeigt und die CT-Untersuchung der BWS vom Oktober 2013 habe eine regelrechte Position der Pedikelschrauben BWK 3-5 und 5-9 sowie keinen Hinweis auf eine Schraubenlockerung ergeben (vgl. vorstehend E. 4.2). Im Januar 2018 hielten die Ärzte des A.___ fest, die thorakalen Rückenschmerzen des Beschwerdeführers würden seit der Rückenoperation, welche infolge des Unfalles vom 9. August 2005 zur Stabilisierung der Wirbelsäule notwendig gewesen sei, bestehen. Auch wenn die Fraktur im Bereich der BWS durch die Spondylodese behandelt worden sei, die Fraktur dadurch geheilt sei und die Spondylodese im CT nachweislich einen korrekten Sitz habe und keine Schrauben gelockert seien, bestünden seither diese massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der BWS und muskuloskelettale Schmerzen durch die narbigen Veränderungen und Einziehungen der Muskulatur (vgl. vorstehend E. 4.3). Somit gingen auch die behandelnden Ärzte – entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers – davon aus, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Operation im Jahre 2005 so präsentiere und sich seit 2011 nicht erheblich verschlechtert habe.

5.3    Bezüglich der in den medizinischen Berichten erwähnten psychischen Beschwerden beziehungsweise der Überlagerung durch die psychischen Beschwerden (vgl. vorstehend E. 4.2-4.4, E. 4.7) bleibt mit der Beschwerdegegnerin anzumerken, dass ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen des Beschwerdeführers und den erlittenen Unfällen mit Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2011 (Urk. 13/203 S. 3) bereits rechtskräftig verneint wurde.

    Nach dem Gesagten erweist sich die kreisärztliche Beurteilung durch Dr. K.___ als beweiskräftig, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin darauf abgestellt hat. Der kreisärztlichen Beurteilung folgend ist demnach mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich die unfallbedingten Befunde seit 2011 nicht verändert haben, mithin immer noch die gleichen Beschwerden wie damals bestehen und somit keine Spätfolgen des Unfalls vom 9. August 2005 vorliegen. Es liegen keine medizinischen Berichte vor, die an der Zuverlässigkeit der kreisärztlichen Beurteilungen Zweifel erwecken würden.

    Von weiteren Abklärungen hinsichtlich des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers ist im Sinne einer antizipierten Beweiswürdigung (BGE 124 V 94 E. 4b, 122 V 157 E. 1d) zu verzichten, da nicht davon auszugehen ist, dass weitere medizinische Abklärungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einem anderen Ergebnis führen.

    Da sich, wie dargelegt, der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nicht wesentlich verschlechtert hat und auch die erwerblichen Verhältnisse unverändert geblieben sind, sind die Voraussetzungen für eine Revision nicht erfüllt. Der Beschwerdeführer hat keinen Anspruch auf Erhöhung der Invalidenrente. Dementsprechend ist die Beschwerde abzuweisen.

6.    

6.1    Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach, Horgen, aus der Gerichtskasse zu entschädigen.

6.2    Nachdem die unentgeltliche Rechtsvertreterin trotz Aufforderung (vgl. Urk. 17) keine Honorarnote eingereicht hat, ist ihr Aufwand nach Ermessen festzulegen. Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und des gerichtsüblichen Ansatzes von Fr. 220.-- zuzüglich Mehrwertsteuer ist die Entschädigung auf Fr. 2‘300.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach, Horgen, wird mit Fr. 2'300.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach

- Suva

- Bundesamt für Gesundheit

sowie an:

- Gerichtskasse

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchüpbach