in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch

Meier Fingerhuth Fleisch Häberli Jucker Rechtsanwälte

Lutherstrasse 36, 8004 Zürich

gegen

Unfallversicherung Stadt Zürich

Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Der 1976 geborene X.___ ist seit 1. Oktober 1998 bei der Y.___ als Polizist angestellt. Dadurch ist er bei der Unfallversicherung Stadt Zürich obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 15/G1). Mit Schadenmeldung vom 19. Mai 2017 wurde die Unfallversicherung über einen am 16. Mai 2017 auf dem Weg von der Arbeit nach Hause mit dem Velo erlittenen Sturz des Versicherten in Kenntnis gesetzt (Urk. 15/G1). Nachdem X.___ noch gleichentags das Z.___ aufgrund von zunehmenden Schmerzen im Bereich der rechten Hüfte und des Nackens aufgesucht hatte (Urk. 15/M2), verreiste er einige Tage später in die USA. Am 18. Juli 2017 begab sich der Versicherte wegen persistierender Schmerzen in der Leistengegend in die A.___ (Urk. 15/M3). Es erfolgten diverse Untersuchungen (Magnetresonanztomographie [Urk. 15/M4], sonographische Untersuchung [Urk. 15/M10], Computertomographie [Urk. 15/M17]), welche eine Bursitis iliopectinea, eine Reizung der Psoassehne und einen leichten Pfannenüberstand des im November 2016 eingesetzten Hüftimplantates zu Tage förderten. Nachdem konservative Massnahmen zu keiner anhaltenden Besserung der Beschwerden geführt hatten, wurde auf den 22. Februar 2018 eine Operation (Pfannenwechsel und Psoassehnen-Revision) vorgesehen (Urk. 15/M11). Nach Beurteilung durch den beratenden Arzt Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, welcher die noch bestehenden Beschwerden als nicht mehr unfallkausal einschätzte (Urk. 15/M18), wurde mit Verfügung vom 21. Februar 2018 die Kostenübernahme für die bevorstehende Operation beziehungsweise eine weitere Leistungspflicht abgelehnt (Urk. 15/G19). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 15/J1 und 15/J3) wies die Unfallversicherung Stadt Zürich mit Entscheid vom 4. September 2018 ab (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob X.___ am 5. Oktober 2018 Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid vom 4. September 2018 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, für das Unfallereignis vom 16. Mai 2017 die gesetzlichen Leistungen gemäss UVG (Taggeld, Heilbehandlung, UVG-Rente, Integritätsentschädigung) zu erbringen. Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 4. September 2018 aufzuheben und über die Frage der Unfallkausalität ein gerichtliches Gutachten in die Wege zu leiten (Urk. 1). Am 5. November 2018 liess sich der Beschwerdeführer ergänzend vernehmen (Urk. 8 und 9). Mit Beschwerdeantwort vom 4. Dezember 2018 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 12). Am 25. Februar 2019 reichte der Beschwerdeführer seine Replik ein (Urk. 19). Die Unfallversicherung Stadt Zürich erstattete am 6. März 2019 ihre Duplik (Urk. 23), wovon der Beschwerdeführer mit Verfügung vom 12. März 2019 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 24).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (lit. a), Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskusrisse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Bandläsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.2    Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).

1.3    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

    Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.4    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

    Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

1.5    Die Beweislastregel, wonach der Unfallversicherer und nicht der Versicherte die Beweislast für das überwiegend wahrscheinliche Dahinfallen der natürlichen Unfallkausalität trägt, greift erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) und der Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b in fine S. 264 mit Hinweisen).

1.6    Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).

1.7    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im angefochtenen Entscheid mit der Begründung, dass zwischen dem Unfall vom 16. Mai 2017 und den vom Versicherten noch beklagten Hüftbeschwerden kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang bestehe. Ursächlich für die Impingementsymptomatik und die Iliopsoas-Tendinitis sei nicht die durch den Fahrradsturz erlittene Kontusion der rechten Hüfte, sondern der Vorzustand an der rechten Hüfte, das heisst die nicht korrekt eingesetzte Hüftpfanne mit ventralem Überstand ohne ossäre Bedeckung. In der Regel trete eine Iliopsoas-Tendinitis nicht unmittelbar postoperativ auf. Denn nach einer Operation seien die Patienten weniger aktiv. Bei Steigerung der Aktivität, insbesondere vermehrter und verstärkter Bewegung im Hüftgelenk, könne es dann aber zu einer solchen Iliopsoas-Tendinitis kommen. Eine wie durch den Unfall vom 16. Mai 2017 erlittene Hüftkontusion sei demgegenüber in der Regel nach sechs bis acht Wochen als abgeheilt zu betrachten. Demzufolge habe der Gutachter Dr. C.___ sowohl eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit, weitere unfallbedingte therapeutische Massnahmen als auch den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung verneint (Urk. 2).

2.2    Der Beschwerdeführer wandte dagegen im Wesentlichen ein, dass er nach seiner Operation die Behandlung bei PD Dr. D.___ abgeschlossen habe und vor dem Unfall praktisch beschwerdefrei gewesen sei. Trotz beruflicher Aktivität und Freizeitaktivität seien die Beschwerden erst unvermittelt nach dem Unfallereignis vom 16. Mai 2017 aufgetreten. Das Gutachten von Dr. C.___ sei inkorrekt, was die Computertomographie-Messung betreffe, da ein Überstand der Pfanne auf einer Distanz von 15 mm beschrieben werde. Diese 15 mm würden sich aber nicht auf die Breite des Überstandes, sondern auf die Zirkumferenz der Pfanne (Ergolänge) beziehen. Solche kleinen Überstände am vorderen Pfannenrand seien für die Psoassehne in der Regel unproblematisch. Da der Beschwerdeführer vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen sei, handle es sich gemäss der Beurteilung von PD Dr. D.___ um eine unfallbedingte beziehungsweise traumatische Problematik der Psoassehne. Das heftige Unfallereignis habe zu einer Zerrung oder Überdehnung der Sehne und dies wiederum zu der chronischen Reizung der Iliopsoassehne geführt. Auf das Gutachten von Dr. C.___ könne folglich nicht abgestellt werden, da seine Beurteilung auf falschen Annahmen beruhe (Urk. 1).

    Im Nachgang zur Beschwerde reichte der Versicherte am 5. November 2018 den Bericht der Radiologie der E.___ vom 17. November 2017 mit Ergänzung vom 16. Oktober 2018 ein. Der Beschwerdeführer führte dazu aus, dass der ventrale Überstand der Prothesenpfanne nicht 15 mm, sondern lediglich 2 bis 3 mm (anteroposteriore Ausdehnung), in sagittaler Ebene gemessen, betrage. Die im Befundtext genannte Distanz von 15 mm beziehe sich auf die mediolaterale Ausdehnung, auf der die Prothesenpfanne nicht vom Knochen bedeckt sei (Urk. 8 und 9).

2.3    Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer Beschwerdeantwort vom 4. Dezember 2018 aus, sie habe den Bericht der Radiologie der E.___ vom 17. November 2017 beziehungsweise 16. Oktober 2018 dem Gutachter Dr. C.___ unterbreitet. Dieser komme in seiner Ergänzung des Gutachtens vom 26. November 2018 nach wie vor zum Schluss, dass der prominente und nicht von Knochen bedeckte Anteil der Hüftpfanne ventral mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ursächlich für die Iliopsoas-Impingementsymptomatik gewesen sei. Daran ändere auch die nun festgestellte räumliche Ausbreitung von 15 x 3 mm nichts. Eine Reizung der Psoassehne im Sinne einer Bursitis könne sich minimalst innert eines Monats entwickeln, da es sich bei einer Reizung nicht um ein einmaliges Ereignis, sondern um ein wiederholtes und chronisches Geschehen handle. Folglich könne eine Bursitis nicht auf ein Unfallereignis zurückgeführt werden. Ein Unfall könne lediglich Risse beziehungsweise Teilrisse an einer Sehne verursachen. Solche strukturellen Schädigungen an der Iliopsoassehne hätten aufgrund der bildgebenden Abklärungen aber ausgeschlossen werden können. Bei konservativ behandelten und therapieresistenten Beschwerden würde ein arthroskopisches Release der Iliopsoassehnen im Bereich der nachgewiesenen Läsion durchgeführt. Dieser minimalinvasive operative Eingriff sei vorliegend jedoch nicht vorgenommen worden, sondern eine für den Patienten viel belastendere und gefährlichere Operation eines Pfannenwechsels. Bereits dieser Umstand lasse offensichtlich den Schluss zu, dass die falsch sitzende Hüftpfanne und nicht eine traumatisch irritierte Iliopsoassehne beschwerdeverursachend gewesen sei (Urk. 12 und 13).

3.

3.1    Laut Bericht der Notfallstation des Z.___ vom 18. Mai 2017 wurden anlässlich der Konsultation vom 16. Mai 2017 eine Hüftkontusion rechts (Status nach Hüft TP rechts, 11/2016 O.___), eine Ellbogenkontusion links, eine HWS Distorsion Grad II und multiple Exkoriationen (gluteal rechts, Ellbogen links, Schulter links) diagnostiziert. An der Wirbelsäule und am Becken wurden keine Druck- und Klopfdolenzen, kein Beckenkompressionsschmerz, kein Symphysendruckschmerz und keine Druckdolenz über dem Trochanter major, hingegen eine leichte Druckdolenz inguinal rechts festgestellt. Die bildgebenden Untersuchungen zeigten unauffällige Verhältnisse (Urk. 15/M2).

3.2    Die am 24. Juli 2017 von Dr. med. F.___, Facharzt für Radiologie, E.___, durchgeführte Magnetresonanz-Tomographie der rechten Hüfte führte eine Bursitis iliopectinea bei Verdacht auf leichten Pfannenüberstand zutage. Zudem wurde ein kleines subfasziales Muskelödem im Musculus glutaeus minimus anterior auf Höhe der Spina iliaca anterior superior, DD leichte Zerrung, festgestellt (Urk. 15/M4). PD Dr. med. G.___, Facharzt für Radiologie in der E.___, führte am 17. November 2017 gestützt auf die durchgeführte Computertomographie der Hüfte rechts aus, es bestehe ein ventraler Überstand der Prothesenpfanne, wobei die Prothesenpfanne ventral über eine Distanz von etwa 1,5 cm nicht von Knochen bedeckt sei (Urk. 15/M17). Dr. med. H.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt im Protokoll über die sonographische Untersuchung vom 23. November 2017 fest, dass im Übergangsbereich vom Prothesenschaft zum nativen Femurhals darüberliegend im Psoas eine etwas fibrosiert wirkende Zone habe erkannt werden können. Es liege zurzeit aber kein Erguss vor und es sei auch keine vermehrte lokale Durchblutung zu finden. Er stellte mässig ausgeprägte weiche Leisten beidseits in etwa symmetrischem Ausmass fest, ohne Hinweis für Inguinalhernien (Urk. 15/M10).

3.3    PD Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, führte in seinem Bericht vom 9. Januar 2018 aus, dass der Versicherte seit dem Verkehrsunfall vom 16. Mai 2017 unter einer hartnäckigen und persistierenden Reizung der Psoassehne an der rechten Hüfte leide. Konservative Massnahmen hätten zu keiner anhaltenden Besserung der Beschwerden geführt, so dass dem Patienten die operative Revision der Psoassehne und - aufgrund des in der Computertomographie nachgewiesenen Pfannenüberstands - der gleichzeitige Pfannenwechsel angeboten werde (Urk. 15/M11).

3.4    Auf Vorlage der Akten hielt der die Beschwerdegegnerin beratende Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, fest, das Hauptproblem sei der Pfannenüberhang der nicht absolut korrekt implantierten Hüftpfanne. Die Psoassehne gleite genau über den Pfannenrand, was zur Irritation der Sehne und zur Bursitis führe. Die Bursitis habe sich langsam entwickelt. Der Velosturz sei dafür nicht verantwortlich. Der beabsichtigte Pfannenwechsel sei daher nicht unfallbedingt (Urk. 15/M18).

3.5    PD Dr. D.___ nahm mit seinen Arztberichten vom 16. April 2018 und 30. Mai 2018 Bezug auf die Einschätzung von Dr. B.___. Er führte aus, dass der Versicherte am 24. November 2016 eine Hüfttotalprothese rechts über einen direkten anterioren Zugang bei konservativ ausgeschöpfter früher Coxarthrose rechts erhalten habe. Die Operation sei komplikationslos verlaufen, ebenso habe sich ein erfreulicher postoperativer Verlauf gezeigt. Der Patient sei sehr zufrieden und beschwerdefrei gewesen, bis er am 16. Mai 2017 einen Verkehrsunfall erlitten habe. In der Folge seien Leistenschmerzen aufgetreten. Die klinische Abklärung sowie die Bildgebung hätten die Diagnose einer traumatischen Psoassehnen-Reizung ergeben. Konservativ habe keine nachhaltige Besserung der Symptomatik erzielt werden können, so dass am 22. Februar 2018 ein Pfannenwechsel mit Revision der Psoassehne durchgeführt worden sei. Ein umschriebener Überstand einer Hüftgelenkspfanne im Bereich der Vorderwand werde häufiger beobachtet und führe üblicherweise nicht zu Beschwerden. Theoretisch könne über die Zeit ein Pfannenüberhang zwar zu einer Irritation der Psoassehne und einer lokalen Bursitis führen. Der Versicherte sei jedoch bis zum Unfallereignis völlig beschwerdefrei gewesen, so dass nicht von einer chronischen Bursitis ausgegangen werden könne. Durch das plötzliche und unvorhergesehene Trauma-Ereignis seien Beschwerden aufgetreten. Hier könne eine Zerrung oder Überdehnung der Sehne stattgefunden haben, so dass sich erst hierdurch eine chronische Reizung ergeben habe. Die Reizung der Psoassehne sei folglich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 16. Mai 2017 zurückzuführen, dies im Sinne einer richtunggebenden Verschlimmerung eines Vorzustandes, sofern der ventrale Überstand der Pfanne als Vorzustand bezeichnet werde (Urk. 3/1 und 3/2).

3.6    Das Gutachten von Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 16. Juli 2018 nannte folgende, die Hüfte betreffenden Diagnosen (Urk. 15/M21):

-Impingementsymptomatik Hüfte rechts bei Status nach zementfreier Hüfttotalendoprothese 24.11.2016/Pfannenwechsel 22.02.2018

-Status nach Polytrauma 16.05.2017 (Fahrradunfall) mit Hüftkontusion rechts, Ellbogenkontusion links, HWS-Distorsion Grad II, multiple Exkoriationen gluteal rechts, Ellbogen links und Schulter links

Als übrige orthopädische Diagnosen wurden folgende genannt:

-Status nach Ellbogenluxation links, Status nach Schulteroperation rechts, Status nach AC-Gelenkfraktur rechts

-Hüftdysplasie beidseits rechts endoprothetisch versorgt

    Der Versicherte sei nach seinem Fahrradunfall am 16. Mai 2017 nach Hause gebracht worden und habe sich von dort aus ins Z.___ begeben, wo er eingehend untersucht und abgeklärt worden sei. Gleichentags sei er nach Hause entlassen worden. Weder klinisch noch radiologisch hätten sich im Bericht über die Notfallkonsultation gravierende Verletzungen im Bereich der rechten Hüfte ergeben. An der rechten Hüfte habe zu diesem Zeitpunkt ein Zustand nach Hüftendoprothesenimplantation im November 2016 bestanden. Diese Hüftprothese sei radiologisch nach dem Unfall weiterhin stabil verankert gewesen. Unverändert habe man jedoch eine Fehlpositionierung der Hüftpfanne gesehen. Auf der axialen Aufnahme sei sichtbar, dass der ventrale Pfannenrand deutlich über dem ossären Pfannenlager vorstehe. Nach dem Unfall sei der Versicherte in die Ferien in die USA geflogen. Auch dies sei ein Hinweis, dass im Bereich der rechten Hüfte keine wesentliche invalidisierende Hüftproblematik bestanden haben dürfte. Nach Rückkehr aus den Ferien habe sich der Versicherte sodann in Behandlung in der A.___ begeben. Es habe ein Leistenschmerz rechts persistiert im Sinne einer Impingementsymptomatik. Die im Verlauf durchgeführte CT-Untersuchung habe einen Überstand der Hüftpfanne ventral gezeigt. Im weiteren Verlauf sei angesichts dieser anhaltenden Psoassehnen-Reizung rechts die Indikation für einen Pfannenwechsel gestellt worden, der am 22. Februar 2018 durchgeführt worden sei.

    Bei der Iliopsoas-Tendinitis mit entsprechendem Hüftimpingement handle es sich um eine bekannte Problematik nach endoprothetischer Versorgung des Hüftgelenkes durch beispielsweise eine überdimensionierte, retrovertierte oder nicht genügend tief eingesetzte Hüftpfanne. Dabei könne es zu einer Irritation der Psoassehne kommen. Beim Versicherten habe nachgewiesen werden können, dass die Hüftpfanne auf einer Strecke von 15 mm ventral nicht ossär bedeckt gewesen sei: Der ventrale Pfannenrand, das heisst die Region, in welcher die Iliopsoassehne verlaufe, sei nicht von Knochen bedeckt gewesen, sondern sei 15 mm über dem vorderen Hüftpfannenrand vorgestanden. Dies müsse in der ersten Zeit nach der Hüftprothesenoperation nicht zwingend Beschwerden verursachen, die Patienten seien postoperativ auch weniger aktiv. Bei Steigerung der Aktivität, und insbesondere bei vermehrter und verstärkter Bewegung im Hüftgelenk, könne es aber zu einer Reizung der Iliopsoassehne kommen. Ungünstig und die Beschwerden verstärkend dürfte auch der kurz nach dem Unfall durchgeführte Transatlantikflug gewesen sein (S. 10 ff.).

    Nicht jede Hüftpfanne, die ventral nicht von Knochen bedeckt sei, führe zu einer solchen Iliopsoas-Reizung. Beim Versicherten sei aber über eine Strecke von 15 mm die Hüftpfanne nicht von Knochen bedeckt gewesen. Dies sei wohl genügend, um eine Iliopsoas-Problematik auszulösen (S. 13). Der Gutachter erklärte, dass für die Impingementsymptomatik und Iliopsoas-Tendinitis deshalb nicht die Kontusion der rechten Hüfte, die der Versicherte beim Fahrradsturz erlitten habe, sondern der Vorzustand an der rechten Hüfte - die nicht korrekt eingesetzte Hüftpfanne mit ventralem Überstand ohne ossäre Bedeckung - ursächlich gewesen sei

    Eine wie anlässlich des Unfallereignisses vom 16. Mai 2017 erlittene Kontusion im Bereich der rechten Hüfte sei in der Regel nach sechs bis acht Wochen als abgeheilt zu betrachten. Bildgebend habe in der MRI-Untersuchung vom 24. Juli 2017 ein kleines subfasziales Muskelödem im Musculus Gluteus minimus auf Höhe der Spina iliaca anterior superior nachgewiesen werden können. Dies dürfte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 16. Mai 2017 gestanden haben und Hinweis auf die erlittene Kontusion gewesen sein (S. 14). Eine Einschränkung der beruflichen Tätigkeit durch das Unfallereignis vom 16. Mai 2017 liege folglich nicht (mehr) vor. Ebenfalls seien keine therapeutischen Massnahmen im Zusammenhang mit diesem Unfall notwendig. Auch ein Integritätsschaden, zurückzuführen auf das Unfallereignis vom 16. Mai 2017, sei nicht gegeben (S. 11).

    Abschliessend hielt Dr. C.___ fest, der aktuelle Gesundheitszustand des Beschwerdeführers sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf prätraumatische und somit unfallfremde Faktoren zurückzuführen (S. 14).

3.7    Am 16. Oktober 2018 nahm PD Dr. G.___ zu seinem Bericht vom 17. November 2017 ergänzend Stellung. Er präzisierte, dass der ventrale Überstand der Prothesenpfanne 2-3 mm betrage (anteroposteriore Ausdehnung), in sagittaler Ebene gemessen. Die im Befundtext genannte Distanz von 1,5 cm beziehe sich auf die mediolaterale Ausdehnung, auf der die Prothesenpfanne nicht von Knochen bedeckt sei (Urk. 9).

3.8    In Ergänzung zu seinem Gutachten vom 16. Juli 2018 (Urk. 15/M21) nahm Dr. C.___ am 26. November 2018 (Urk. 13) Stellung zum präzisierten Bericht von PD Dr. G.___ (E. 3.7). Dr. C.___ führte aus, dass nunmehr von einer nicht ossären Bedeckung von 15 mm x 3 mm ausgegangen werde, wobei aufgrund der Bildaufnahmen und der 3D-Rekonstruktion der Eindruck entstehe, dass ventral die Hüftpfanne deutlich mehr als 3 mm nicht von Knochen bedeckt sei (S. 7).

    Zur Gesamtbeurteilung der Problematik verwies Dr. C.___ auf eine Arbeit von Prof. I.___ über das Iliopsoas-Impingement nach Hüftendoprothese. Eine chronische Iliopsoas-Tendinitis und Bursitis könne danach bedingt sein durch einen direkten mechanischen Mechanismus oder einen indirekten mechanischen Mechanismus auf Grund eines zu hohen horizontalen Offsets beziehungsweise eines Beinlängenunterschieds. Das Auftreten der Beschwerden sei variabel. So sei es möglich, dass die Beschwerden schon nach einem Monat oder auch erst nach 96 Monaten auftreten könnten. Eine überragende acetabuläre Komponente von mehr als 12 mm scheine ein Prädispositions-Faktor für ein Iliopsoas-Impingement darzustellen. Andere Untersuchungen würden aber einen durchschnittlichen Überstand von 5.8 mm nachweisen, wobei ein Range von 2 bis 10 mm bestehe. Die Häufigkeit eines Iliopsoas-Impingement betrage etwas mehr als 4 %. In dieser Arbeit von Prof. I.___ werde beschrieben, dass bei - auf konservative Massnahmen - therapieresistenten Beschwerden ein arthroskopisches Release der Iliopsoassehne im Bereich der nachgewiesenen Läsion durchgeführt werde (S. 8 f.).

    Am 22. Februar 2018 habe PD Dr. D.___ eine Revision der Hüftendoprothese rechts durchgeführt. Er habe eine Psoassehnen-Revision und einen Pfannenwechsel vorgenommen. Im Operationsbericht habe er beschrieben, dass die Psoassehne gut darzustellen sei, diese verlaufe in einer relativ tiefen Inzisur, sei leicht verdickt und entzündlich über einen kleinen Vorstand der Pfanne. Dieser intraoperative Befund und die Inspektion der Psoassehne gebe keinen Hinweis darauf, dass es bei dem Unfallereignis vom 16. Mai 2017 zu einer manifesten Schädigung im Bereich der Psoassehne gekommen sei. Die leichte Verdickung und die entzündlichen Veränderungen würden dafür sprechen, dass die Psoassehne hier über die nicht vom Knochen bedeckte Pfanne gelaufen sei und gerieben habe (S. 9).

    Wenn der prominente Pfannenrand ohne knöcherne Bedeckung nicht ursächlich für dieses Iliopsoas-Impingement gewesen wäre, hätte kein Hüftpfannenwechsel durchgeführt werden müssen und dürfen. Ein Hüftpfannenwechsel sei ein relativ grosser und auch risikoreicher Eingriff. Einerseits komme es beim Lösen einer stabil verankerten Pfanne immer zu einem gewissen Knochendefekt, anderseits seien grosse Gefässe und Nerven ziemlich nahe am vorderen Pfannenrand und könnten verletzt werden. Ein Pfannenwechsel bei einem Iliopsoas-Impingement sollte deshalb nur dann durchgeführt werden, wenn das Problem am prominenten und nicht ossär bedeckten Hüftpfannenrand liege. Bei einer alleinigen Iliopsoas-Impingementsymptomatik genüge nämlich eine Tenotomie der Iliopsoassehne (vgl. Arbeit von I.___). Der durchgeführte Pfannenwechsel spreche deshalb dafür, dass der prominente Pfannenrand ventral als Ursache des Impingements der Psoassehne angenommen worden sei (S. 9 f.).

    Er könne sich der Aussage von PD Dr. D.___ nur anschliessen, dass kleine Überstände am vorderen Pfannenrand häufig ohne Probleme für die Psoassehne seien. Wenn dies bei dem Versicherten so gewesen wäre, hätte man aber keinen Pfannenwechsel machen müssen (S. 10).

4.

4.1    Das Gutachten von Dr. C.___ vom 16. Juli 2018 (Urk. 15/M21) vermag die an eine beweiskräftige ärztliche Expertise gestellten Anforderungen vollumfänglich zu erfüllen (E. 1.7). So tätigte der Gutachter sorgfältige, umfassende Abklärungen, berücksichtigte die geklagten Beschwerden und begründete seine Einschätzung in nachvollziehbarer Weise sowie in Auseinandersetzung mit den Vorakten. Hinweise, welche gegen die Verwertbarkeit des Gutachtens sprächen, sind nicht ersichtlich.

    Nachdem PD Dr. G.___ mit dem ergänzenden Arztbericht vom 16. Oktober 2018 (Urk. 9) das Ausmass des ventralen Überstandes der Prothesenpfanne präzisiert hatte, legte Dr. C.___ am 26. November 2018 nachvollziehbar dar, weshalb dennoch an der Einschätzung festzuhalten sei, wonach die Beschwerden an der Hüfte nicht auf das Unfallereignis vom 16. Mai 2017 zurückgeführt werden könnten. In ausführlicher Auseinandersetzung mit den sich in den Akten befindlichen ärztlichen Berichten erklärte er schlüssig, dass die Untersuchungen am Unfalltag und die im Verlauf durchgeführten bildgebenden Abklärungen keine strukturelle Schädigung der Iliopsoassehne, die auf ein einmaliges Ereignis zurückgeführt werden könnte, gezeigt hätten. Die durch den Unfall verursachte Hüftkontusion sei nach sechs bis acht Wochen als abgeheilt zu betrachten und führe zu keiner dauernden oder erheblichen Schädigung der körperlichen Integrität. Eine Bursitis und Tendinitis entstehe demgegenüber erst durch einen längeren Reizzustand, wie er vorliegend durch den Überstand der Hüftpfanne gegeben sei (Urk. 13, E. 3.8).

    In diesem Sinne hatte bereits Dr. B.___ in seiner Kurzbeurteilung vom 6. Februar 2018 festgehalten, dass der Pfannenüberhang die darüber gleitende Psoassehne gereizt habe, wodurch sich langsam eine Bursitis entwickelt habe. Der Velosturz sei dafür nicht verantwortlich (Urk. 15/M18).

4.2    Der Beschwerdeführer stützt sich zur Begründung seines Standpunktes auf die Berichte des ihn behandelnden und operierenden Arztes PD Dr. D.___. Von der Erfahrungstatsache abgesehen, dass behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc), vermögen die Einschätzungen von PD Dr. D.___ auch aus anderen Gründen das Gutachten von Dr. C.___ nicht zu entkräften:

4.2.1    Die Ausführungen von PD Dr. D.___, wonach der Beschwerdeführer bis zum Unfallereignis vollständig beschwerdefrei gewesen sei und keine Psoas-Symptomatik aufgewiesen habe (Urk. 3/1), werden durch die Akten widerlegt. So wurde im Bericht der A.___ vom 23. Februar 2017 zwar festgestellt, dass die Schmerzen rückläufig seien. Der Patient verspüre nach langem Sitzen aber noch teilweise geringere Beschwerden und verwende zur Analgesie sporadisch eine Tablette Dafalgan (Urk. 15/M16). Dr. C.___ wies in diesem Zusammenhang darauf hin, dass die Hüftrehabilitation nach der endoprothetischen Versorgung im Zeitpunkt des Unfallereignisses mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht vollständig abgeschlossen gewesen sei und eine gewisse Einschränkung der Belastbarkeit und eventuell auch Restbeschwerden vorgelegen hätten. Die vollständige Rehabilitation nach Einsetzen einer Hüftprothese könne durchaus bis zu einem Jahr dauern (Urk. 13 S. 2). In diesem Sinne erwähnte auch PD Dr. D.___ in seinem Bericht vom 10. Oktober 2018 - über sieben Monate nach dem Pfannenwechsel und der Psoassehnen-Revision der rechten Hüfte -, dass mit dem Endergebnis nach einer Revisionsoperation frühestens nach 12 Monaten gerechnet werden könne (Urk. 15/M22). Doch selbst wenn die Beschwerden tatsächlich erst nach dem Unfallereignis aufgetreten wären, könnte der Beschwerdeführer daraus nichts zu seinen Gunsten ableiten. Die Argumentation nach der Formel «post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).

4.2.2    Soweit PD Dr. D.___ ausführte, dass durch das plötzliche und unvorhergesehene Traumaereignis eine Zerrung oder Überdehnung der Sehne stattgefunden haben könne und sich hierdurch eine chronische Reizung ergeben habe (Urk. 3/2), ist vorab darauf hinzuweisen, dass die blosse Möglichkeit einer unfallkausalen Ursache einer Gesundheitsschädigung nicht genügt (E. 1.3). Wie Dr. C.___ in seinen ergänzenden Ausführungen vom 26. November 2018 sodann darlegte, wäre eine wie von PD Dr. D.___ dargelegte Erklärung zwar möglich. Aufgrund der Akten hätten sich aber keinerlei strukturelle Schädigungen im Bereich der rechten Hüfte nachweisen lassen: Anlässlich der Untersuchung im Notfall des Z.___ am 16. Mai 2017 habe der Versicherte Schmerzen im Nacken rechtsseitig und im Bereich der rechten Hüfte angegeben. Es habe aber am Becken keine Druck- und Klopfdolenz vorgelegen, ebenfalls kein Beckenkompressionsschmerz und kein Symphysenschmerz. Lediglich eine leichte Druckdolenz habe inguinal rechts bestanden. Auch in den im Verlauf durchgeführten bildgebenden Abklärungen habe sich keine Verletzung beziehungsweise posttraumatische Veränderung der Iliopsoassehne im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 16. Mai 2017 nachweisen lassen. Im MRI des Beckens vom 24. Juli 2017 seien lediglich eine Bursitis iliopectinea bei Verdacht auf leichten Pfannenüberstand sowie ein kleines subfasziales Muskelödem im Musculus gluteus minimus anterior auf Höhe der Spina iliaca anterior superior zur Darstellung gebracht worden. Am 23. November 2017 habe sich anlässlich einer Ultraschalluntersuchung des Beckens eine umschriebene und unscharf auslaufende vermehrte Echogenität mit Eindruck einer fibrösen Zone gezeigt. Inguinal habe sich eine deutlich vermehrte, breitbasige und stumpfe Vorwölbung im Hesselbach Dreieck unter Valsalva nachweisen lassen, symmetrisch. Dies sei als mässig ausgeprägte weiche Leiste beidseits interpretiert worden (Urk. 13 S. 3 f.). Diese Ausführungen überzeugen und es lässt sich damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststellen, dass nach dem Unfallereignis vom 16. Mai 2017 keine strukturellen Schädigungen im Bereich der rechten Hüfte ventral vorgelegen haben.

    Daran ändert auch nichts, dass es sich gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers in seiner Replik vom 25. Februar 2019 um einen sehr heftigen Sturz gehandelt haben soll (Urk. 19), da allein die aus dem Unfall folgenden Körperverletzungen zu beurteilen sind. Insofern der Beschwerdeführer weiter geltend macht, dass anlässlich der am Unfalltag erfolgten Notfallkonsultation im Z.___ keine Sonographie und Computertomographie der Hüfte durchgeführt worden seien, ist mit der Beschwerdegegnerin (Urk. 23 S. 3) davon auszugehen, dass die zuständigen Fachärzte entsprechende Abklärungen in die Wege geleitet hätten, wenn sie durch die gesundheitliche Situation beziehungsweise das Vorliegen von schweren Schmerzen indiziert gewesen wären. Die wenige Tage nach dem Unfallereignis angetretene Reise in die USA lässt das Bestehen von starken Beschwerden beziehungsweise Verletzungen ebenfalls als wenig wahrscheinlich erscheinen, ist eine derartige Reise – wie auch Dr. C.___ bemerkte (Urk. 13 S. 5) - doch immer mit gewissen Belastungen für den Bewegungsapparat verbunden.

    Sodann kann die Reizung der Psoassehne auch nicht direkt auf das Unfallereignis vom 16. Mai 2017 zurückgeführt werden. Dr. C.___ stellte hierzu nachvollziehbar dar, dass es sich bei einer Reizung nicht um ein einmaliges Ereignis, sondern um ein wiederholtes und chronisches Geschehen handle (Urk. 13 S. 7).

4.2.3    Endlich vermag auch die Feststellung von PD Dr. D.___, kleinere Überstände am vorderen Pfannenrand verblieben häufig ohne Probleme hinsichtlich der Psoassehne (Urk. 3/3), die Einschätzung von Dr. C.___, wonach für die fragliche Hüftproblematik ausschliesslich prätraumatische Faktoren verantwortlich seien (E. 3.6), nicht umzustossen. Die Erklärung des Gutachters, (auch) der Pfannenwechsel spreche angesichts der bestehenden Risiken sowie der Grösse des Eingriffs - bei im Übrigen fehlenden intraoperativen Befunden für eine unfallkausale manifeste Schädigung im Bereich der Psoassehne - dafür, dass der Pfannenüberstand als Ursache des Impingements der Psoassehne angenommen worden sei (E. 3.8), überzeugt.

4.3    Folglich ist mit Dr. C.___ davon auszugehen, dass das Unfallereignis vom Mai 2017 keine schweren Verletzungen an der Hüfte verursacht hat. Die durch den Unfall erlittene Hüftkontusion ist nach sechs bis acht Wochen als ausgeheilt zu betrachten. Sie hat höchstens zu einer vorübergehenden Verstärkung der Schmerzen geführt, nicht jedoch zu einer richtunggebenden Verschlimmerung der mit der Prothesenpfanne einhergehenden Beschwerden (vgl. E. 1.4). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante nach spätestens acht Wochen entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden.

    Für weitere medizinische Abklärungen besteht kein Anlass, zumal davon keine neuen entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3). Dies gilt insbesondere auch für die Frage, ob die Hüftpfanne ventral allenfalls mehr als 3 mm nicht vom Knochen bedeckt gewesen sein könnte (vgl. Urk. 13 S. 7). Denn Dr. C.___ hat schlüssig begründet, weshalb vorliegend - unabhängig vom Ausmass dieses Überstandes - eine unfallkausale Verursachung der Hüftproblematik bloss möglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich bleibt (E. 3.6, E. 3.8).

    Der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass die am 27. August 2018 im Nachgang zum Gutachten gestellten Ergänzungsfragen des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 5, Urk. 15/J27) nunmehr allesamt vom Gutachter beantwortet wurden. Auf das Gutachten von Dr. C.___ vom 16. Juli 2018 (Urk. 15/M21) und dessen Ergänzung vom 26. November 2018 (Urk. 13) kann deshalb vollumfänglich abgestellt werden.

5.    Aufgrund dieser Ausführungen ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf das Gutachten von Dr. C.___ die Unfallkausalität für die noch bestehenden Beschwerden an der rechten Hüfte und damit auch den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung verneint hat (vgl. Urk. 2 S. 5).

    Der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. September 2018 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Christine Fleisch

- Unfallversicherung Stadt Zürich

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelSchilling