in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt David Zünd

AMPARO, Anwälte und Notare

Neugasse 26, Postfach 148, 9001 St. Gallen

gegen

AXA Versicherungen AG

Generaldirektion

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Der im Jahre 1986 geborene X.___ war seit dem 1. Oktober 2016 bei der Y.___ AG als Sachbearbeiter erwerbstätig und als solcher bei der AXA Versicherungen AG (AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen versichert. Am 21. Oktober 2016 zog sich der Versicherte bei einer Schlägerei multiple Verletzungen, insbesondere auch im Gesicht zu (Urk. 8/A1). Hinsichtlich der nunmehr allein strittigen Schädigung des Zahnes 11 erfolgte die Erstbehandlung bei Dr. med. dent. Z.___, eidg. dipl. Zahnarzt SSO, am 24. Oktober 2016 (Urk. 9/M5); die Unfallmeldung datiert vom 25. Oktober 2016 (Urk. 8/A1). Mit Schreiben vom 5. April 2017 informierte die AXA den Versicherten über die Ablehnung der Kosten für die Zahnbeschwerden, unter Hinweis darauf, dass die Abklärungskosten für die Befundaufnahmen übernommen würden (Urk. 8/A6). An dieser Einschätzung hielt der Unfallversicherer mit Verfügung vom 23. April 2018 (Urk. 8/A9) sowie Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2018 fest (Urk. 8/A16 = Urk. 2).

2.    Dagegen erhob der Vertreter des Versicherten am 9. November 2018 Beschwerde und beantragte, es seien dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen auszurichten, eventualiter sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2).

    Mit Beschwerdeantwort vom 4. Januar 2019 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 7. Januar 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

    Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

    Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 21. Oktober 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

1.2    Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.3    Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).

1.4    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

    Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass gestützt auf die Einschätzung des beratenden Facharztes, Dr. med. dent. A.___, davon auszugehen sei, dass die durch eine apikale Läsion verursachte klinisch manifeste Fistel mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen früheren Unfall im Jahr 1993 zurückzuführen sei (Urk. 2 S. 3 f.). Die von Dr. Z.___ festgehaltene Wurzelfraktur sei bildgebend nicht dokumentiert; zudem könne aus der Formel «post hoc, ergo propter hoc» nicht auf eine unfallkausale Schädigung geschlossen werden (S. 7). Insgesamt könne die vorgesehene Behandlung am Zahn 11 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 21. Oktober 2016 zurückgeführt werden (S. 8; vgl. auch Urk. 7).

2.2    Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass Dr. Z.___ davon ausgehe, dass der fragliche Zahn am 21. Oktober 2016 mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit eine Fraktur der Wurzel erlitten habe (Urk. 1 S. 4). Hinsichtlich einer versicherungsinternen Einschätzung (vorliegend von Dr. A.___) sei zudem anzumerken, dass bereits bei geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit weitere Abklärungen im Sinne eines externen medizinischen Gutachtens erforderlich seien (S. 5).

3.

3.1    Dr. Z.___ gab in seiner Befundaufnahme vom 24. Oktober 2016 die folgenden Zähne als kontusioniert an: 12, 11, 21, 22, 41 und 31. Bei Zahl 11 liege zudem eine Wurzelfraktur vor, wobei er eine Entfernung des Zahnes 11 und eine Rekonstruktion Regio 11 vorschlage (Urk. 9/M5).

3.2    In seinem Bericht vom 30. Dezember 2016 führte Dr. Z.___ aus, dass der Zahn 11 anlässlich eines Unfalls im Jahr 1993 geschädigt worden und in der Folge über Jahre symptomlos gewesen sei, bei letztmaliger Kontrolle am 12. Oktober 2012. Seit dem Ereignis vom 21. Oktober 2016 habe der Patient an diesem Zahn Schmerzen, wobei anlässlich der Kontrolle vom 13. Dezember 2016 eine Fistel diagnostiziert worden sei. Der Zahn habe am 21. Oktober 2016 mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit eine Fraktur der Wurzel erlitten (Urk. 9/M4).

3.3    Dr. A.___ führte in seiner Stellungnahme vom 7. März 2017 aus, dass das vermutete Trauma (Wurzelfraktur am Zahn 11) weder klinisch noch radiologisch habe nachgewiesen werden können. Die heute klinisch manifeste Fistel, verursacht durch eine apikale Läsion, sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen früheren Unfall im Jahre 1993 zurückzuführen. Da am 21. Oktober 2016 unbestrittenermassen ein Trauma stattgefunden habe, könne die Versicherung die Kosten für die Befundaufnahme übernehmen (Urk. 9/M7).

4.

4.1    Strittig und zu prüfen ist vorliegend allein, ob die im Nachgang des Unfallgeschehens vom 21. Oktober 2016 aufgetretenen Beschwerden am Zahn 11 auf diesen Unfall zurückzuführen sind.

    Festzuhalten ist dabei, dass den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zukommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/bb/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen
oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).

4.2    Bezüglich der Einschätzung von Dr. A.___ fällt auf, dass dieser zwar einen überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhang der Zahnbeschwerden mit einem Unfall aus dem Jahr 1993 sieht, dies aber nicht näher begründet. Insbesondere geht aus dem Bericht vom 7. März 2017 nicht hervor, wieso gerade das Unfallgeschehen aus dem Jahr 1993 die aktuellen Beschwerden verursachen soll und nicht das Ereignis vom 21. Oktober 2016, zumal vorgängig anamnestisch von einem symptomlosen Zustand auszugehen ist. Demgegenüber ist sich Dr. Z.___ sehr sicher, dass die aktuellen Beschwerden auf das Unfallgeschehen vom 21. Oktober 2016 zurückzuführen sind. Auch wenn der Bericht vom 30. Dezember 2016 hinsichtlich der Begründungsdichte nicht zu überzeugen vermag, vermag er dennoch zumindest geringe Zweifel an der Einschätzung von Dr. A.___ zu wecken, zumal dessen Einschätzung ebenfalls nur mangelhaft begründet ist und es sich dabei um eine reine Aktenbeurteilung handelt.

    Vor diesem Hintergrund erscheint es zwecks fundierter Beurteilung der Sachlage - insbesondere zur Prüfung der Unfallkausalität der aktuellen Beschwerden am Zahn 11 - angezeigt, die Sache zur externen Begutachtung und zu erneutem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

5.    Die Beschwerdegegnerin wird den aktuellen Krankenversicherer des Beschwerdeführers in das Verfahren einzubeziehen haben (Art. 49 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]; Art. 8 Abs. 3 und Art. 102 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG]; vgl. auch Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 566 Rz 515).

6.    Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1’500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1’500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt David Zünd

- AXA Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubSchetty