in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier

Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich

gegen

Suva

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Die 1966 geborene X.___ war seit Juli 2015 als Wäscherei-Mitarbeiterin bei der Y.___ AG angestellt und dadurch bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 7. September 2017 vom Fahrrad fiel (Urk. 8/1). Die gleichentags erstbehandelnden Ärzte des Instituts für Notfallmedizin des Universitätsspitals Z.___ diagnostizierten eine Rissquetschwunde an der Unterlippe und eine Kontusion des Unterkiefers. Erstere wurde in Lokalanästhesie mit zwei Nähten verschlossen und die Versicherte beim computertomographischen Ausschluss traumatischer Läsionen der Organe, Weichteile und/oder ossären Strukturen unter Schmerzmittelabgabe noch am Unfalltag nach Hause entlassen. Zudem wurde ihr eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 8/2 ff., Urk. 8/12, Urk. 8/15, Urk. 8/42 f.). Die Suva anerkannte den Schadenfall und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Urk. 8/4). Im weiteren Verlauf beklagte die Versicherte Schulter- und Handgelenksbeschwerden. Bildgebend zeigten sich eine grosse und mehrere kleine intraossäre Ganglionzysten sowie eine mässige Synovitis an der rechten Hand; an der rechten Schulter wurde eine tiefe Partialruptur der Supraspinatussehne diagnostiziert (Urk. 8/27 ff., Urk. 8/33). Am 20. März und 25. April 2018 nahmen die Kreisärzte Dr. A.___, Facharzt FMH für Radiologie, und Dr. B.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, zur Sache Stellung (Urk. 8/45, Urk. 8/67). Mit Verfügung vom 24. Mai 2018 stellte die Suva die bisher erbrachten Leistungen per 14. November 2017 ein (Urk. 8/68). Die am 22. Juni 2018 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/71) wies sie mit Einspracheentscheid vom 30. Januar 2019 ab (Urk. 2); zwischenzeitlich reichte die Versicherte das Privatgutachten von Dr. C.___, Facharzt FMH für Chirurgie, spez. Traumatologie, orthopädische Schulterchirurgie, vom 12./13. Dezember 2018 (Urk. 8/99 ff.; mit Nachtrag vom 21. Januar 2019, Urk. 8/101) zu den Akten und holte die Beschwerdegegnerin die Stellungnahmen von Dr. A.___ vom 1. Oktober 2018 und 24. Januar 2019 (Urk. 8/91, Urk. 8/102) ein.

2. Gegen die Leistungseinstellung erhob X.___ am 12. Februar 2019 Beschwerde und beantragte, es seien ihr auch über den 14. November 2017 hinaus Versicherungsleistungen zu gewähren. Zudem sei die Beschwerdegegnerin zur Kostentragung des Privatgutachtens von Dr. C.___ zu verpflichten (Urk. 1 S. 2 und S. 10). Mit Beschwerdeantwort vom 25. März 2019 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Zudem gab sie die kreisärztliche Beurteilung von Dr. D.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie, vom 19. März 2019 zu den Akten (Urk. 9). Je eine Kopie dieser Eingaben wurde der Beschwerdeführerin zugestellt (Urk. 10). Mit Eingabe vom 10. April 2019 hielt die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf die beiliegende Stellungnahme von Dr. C.___ vom 4. April 2019 an ihren bisherigen Anträgen fest (Urk. 11, Urk. 12).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

    Der hier zu beurteilende Sachverhalt hat sich am 7. September 2017 ereignet, weshalb die ab dem 1. Januar 2017 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

1.2    Gemäss Art. 6 des UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1).

1.3    Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG).

1.4    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

    Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).

1.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4).

2.    

2.1    Im angefochtenen Entscheid erwog die Beschwerdegegnerin, gestützt auf die kreisärztlichen Beurteilungen bestehe zwischen den beklagten Hand- und Schulterbeschwerden rechts und dem Fahrradsturz vom 7. September 2017 kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang, weshalb die Leistungseinstellung per 14. November 2017 zu Recht erfolgt sei (Urk. 2). In ihrer Beschwerdeantwort hielt die Beschwerdegegnerin gestützt auf die kreisärztliche Beurteilung von Dr. D.___ vom 19. März 2019 an ihrem Standpunkt fest (Urk. 7, Urk. 9).

2.2    Dagegen wandte die Beschwerdeführerin ein, Dr. A.___ fehle die fachliche Qualifikation zur Beurteilung der fraglichen Kausalität; Dr. B.___ wiederum habe lediglich die Plausibilität der Stellungnahme von Dr. A.___ überprüft, weshalb seinen Feststellungen kein eigenständiger Beweiswert zukäme. Zudem sei die Beschwerdeführerin kreisärztlicherseits nie persönlich untersucht worden. Vielmehr sei gestützt auf die Einschätzung der behandelnden Ärzte sowie die Ausführungen von Dr. C.___ davon auszugehen, dass der Unfall vom 7. September 2017 zu einer richtunggebenden Verschlimmerung eines Vorzustandes geführt habe. Darüber hinaus habe die Beschwerdegegnerin den gesetzlichen Gehörsanspruch verletzt, indem sie der Beschwerdeführerin die Stellungnahme von Dr. A.___ vom 24. Januar 2019 nicht vor dem Einspracheentscheid zugestellt habe. Da das Gutachten von Dr. C.___ vom 12./13. Dezember 2018 und seine Stellungnahme von 6. Februar 2019 für die Beurteilung des Leistungsanspruchs unerlässlich gewesen seien, sei die Beschwerdegegnerin schliesslich zu verpflichten, die damit entstandenen Auslagen zu ersetzen (Urk. 1). Mit Eingabe vom 10. April 2019 hielt die Beschwerdeführerin gestützt auf die Ausführungen von Dr. C.___ vom 4. April 2019 an ihrem Standpunkt fest und monierte zudem, Dres. A.___ und D.___ hätten keine plausible Erklärung für die Entstehung der strittigen Schulterverletzung geliefert. Vielmehr begnüge sich die Beschwerdegegnerin mit ihrer Abwehrhaltung (Urk. 11, Urk. 12).

3.

3.1    Im Austrittbericht des Z.___ vom 7. September 2017 diagnostizierten die beurteilenden Ärzte eine Rissquetschwunde an der Unterlippe und eine Kontusion des Unterkiefers. Die Beschwerdeführerin sei nach einem unbehelmten Velosturz ohne Lenkeranprall frontal auf das Gesicht gefallen und via Schutz und Rettung auf die Notfallstation eingeliefert worden. Klinisch ergaben sich Schürfwunden am Kinn sowie Druckschmerzen im Bereich des Gesichtsschädels und des Unteraugen- und Unterkiefernervs; im Bereich des Thorax, des Abdomens und Beckens präsentierte sich ein intaktes Integument, ohne Prellmarken, Schmerzen oder Hämatome. Die Prüfung der Extremitäten ergab ebenfalls «grobkursorisch» unauffällige Befunde mit intaktem Integument und allseits intakter Motorik und Sensibilität. Die Rissquetschwunde wurde in Lokalanästhesie mit zwei Nähten resorbierbar verschlossen und die Versicherte beim computertomographischen Ausschluss traumatischer Läsionen der Organe, Weichteile und/oder ossären Strukturen unter Schmerzmittelabgabe noch am Unfalltag nach Hause entlassen (Urk. 8/12, Urk. 8/42 f.).

3.2    Am 11. September 2017 begab sich die Beschwerdeführerin aufgrund starker Schulterbeschwerden in die hausärztliche Behandlung zu Dr. E.___, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin. Dabei habe sie berichtet, sie sei anlässlich eines Fahrradsturzes aufs Gesicht gefallen. Nebst Schwellungen und Hämatome im Gesicht notierte Dr. E.___ eine starke Druckdolenz in der rechten Schulter «mit Eindruck diffuser Schwellung», wobei sich die Beschwerdeführerin spontan «recht gut» habe bewegen können. Am 15. September 2017 wurde die Beschwerdeführerin bei Klagen über rechtsseitige Schulterbeschwerden erneut bei Dr. E.___ vorstellig. Dieser hielt starke Druckdolenzen ventral auf dem Humeruskopf mit Schmerzprovokation bei der seitlichen Elevation und Innenrotation fest. Anlässlich des Kontrolltermins vom 26. September 2017 habe die Beschwerdeführerin schliesslich angegeben, der rechte Ellbogen sei seit zwei Tagen medialseitig rot und angeschwollen. Klinisch zeigten sich ein sehr druckdolenter Epicondylus humeri ulnaris und radialis sowie dolenter Strang der Kubitalvenen. Dr. E.___ erwog eine Epicondylitis beidseits respektive Venenthrombose (Urk. 8/33). Im Oktober 2017 wurde eine langstreckige Thrombose der Vena basilica am Ober- und Unterarm bildgebend bestätigt (Urk. 8/25) und erfolgreich medikamentös behandelt (Urk. 8/27).

3.3    Bei persistierenden Schulter- und Handgelenksschmerzen (Urk. 8/27) wurde am 14. Dezember 2017 ein MRI der rechten Hand durchgeführt. Dieses brachte eine grosse und mehrere kleine intraossäre Ganglionzysten sowie eine mässige Synovitis zur Darstellung; das Arthro-MRI der rechten Schulter vom 11. Januar 2018 zeigte eine leichte AC-Gelenksarthrose, tiefe Partialruptur der Supraspinatussehne, leichte Bursitis subacromialis/subdeltoidea und Tendinitis der distalen Infraspinatussehne sowie ein prädisponierend für ein Impingement verschmälerter Subakromialraum (Urk. 8/28 f.).

3.4    Im rheumatologischen Konsilium vom 14. Januar 2018 hielt Dr. F.___, Facharzt FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, einen Fahrradsturz am 7. September 2017 und seither bestehende Schulter- und Handgelenksschmerzen rechts fest mit/bei

- tiefer gelenksseitiger Partialruptur der Supraspinatussehne mit leichter Bursitis subacromialis

- Status nach Kontusion/Aktivierung mit Synovitis radiokarpal bei grosser Ganglionzyste im Os Scaphoideum mit Gelenkverbindung (Urk. 8/27).

    Die Beschwerdeführerin habe anlässlich des Fahrradsturzes vom 7. September 2017 nach eigenen Angaben eine Kontusion des rechten Arms erlitten. Klinisch zeigten sich im Bereich der rechten Schulter Druckdolenzen und schmerzbedingte Bewegungseinschränkungen; das Handgelenk habe sich radialseitig druckdolent mit prominenten Karpalbossen präsentiert. Die Motorik, Kraft und Sensibilität der Hand sowie der oberen Extremitäten seien symmetrisch erhalten gewesen. Bei fehlenden Entzündungszeichen sei eine rheumatische Ursache der Handgelenksbeschwerden auszuschliessen. Die Venenthrombose sei wahrscheinlich iatrogen entstanden, insbesondere mit Blick auf die betroffene Vena basilica; diese sei im Zuge der notfallmässigen Untersuchungen (Butentnahme, Kontrastmittel für das CT) am Unfalltag wahrscheinlich punktiert und katheterisiert worden. Betreffend die im MRI festgestellte Partialruptur der Supraspinatussehne sei die Unfallkausalität sicherlich gegeben, zumal die Beschwerdeführerin vor dem Unfall körperlich uneingeschränkt arbeitsfähig gewesen sei und weder Schulter- noch Handbeschwerden gehabt habe. Sodann könnten grössere Knochenzysten bekanntlich Schmerzen auslösen. Die bildgebend ausgewiesenen Zysten seien vorbestehend. Überwiegend wahrscheinlich sei es erst durch die Kontusion beim Sturz diesbezüglich zu einer Reizung mit der entsprechend manifest gewordenen Synovitis radiokarpal gekommen (Urk. 8/27).

3.5    Im orthopädischen Konsiliarbericht vom 1. März 2018 hielt Dr. G.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates sowie Oberarzt der Klinik H.___ fest, die Beschwerdeführerin habe am 7. September 2017 einen Velosturz erlitten, wobei sie anamnestisch mit ausgestreckten Armen und mit dem Gesicht aufgeschlagen sei. In den darauffolgenden Tagen habe sie zunehmend bewegungseinschränkende Schulterschmerzen rechtsseitig verspürt. Auch sei ihr ein Kraftverlust aufgefallen. Die Röntgenuntersuchung der rechten Schulter vom 5. März 2018 habe eine Mehrsklerose und ein Kalkdepot, jedoch keine wesentlichen degenerativen Veränderungen zur Darstellung gebracht. Da die Beschwerden durch den Fahrradsturz ausgelöst worden seien, müsse von einer Kausalität ausgegangen werden. Eine arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette sei jedenfalls eindeutig indiziert (Urk. 8/40).

3.6    Kreisarzt Dr. A.___ hielt am 20. März 2018 fest, hätte sich die Beschwerdeführerin am 07. September 2017 eine traumatisch bedingte Ruptur des Tendo musculi supraspinati zugezogen, so wären die Extremitäten vom untersuchenden Arzt des Z.___ sicherlich nicht als unauffällig beurteilt worden. Zudem hätten sich computertomographisch gegebenenfalls ein Gelenkerguss und Ödem/Hämatom der periartikulären Weichteile ergeben. Dies sei indes nicht der Fall gewesen. Im Gegenteil hätten sich computertomografisch sowohl am 07. September 2017 als auch am 5. März 2018 Zeichen einer vor längeren Zeit durchgemachten Tendinitis calcarea nachweisen lassen. Sodann habe das Schulter-MRI vom 11. Januar 2018 mehrere Veränderungen zur Darstellung gebracht, die klar für eine degenerativ bedingte Läsion des Tendo musculi supraspinati sprächen; gleichzeitig fehlten jegliche Hinweise für makrotraumatisch bedingte Veränderungen. Alsdann habe das Hand-MRI vom 14. Dezember 2017 zahlreiche Veränderungen ergeben, die vorbestehend sein müssten, zumal sie sich nicht innert dreier Monate hätten entwickeln können. Auch betreffend das Handgelenk habe sich bildgebend keine einzige Veränderung ergeben, die sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall drei Monate zuvor zurückführen liesse. Komme schliesslich hinzu, dass anlässlich der notfallmässigen Untersuchung im Z.___ diesbezüglich auch in klinischer Hinsicht keine Befunde erhoben worden seien. Bei all dem sei die Operationsindikation zur arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen. Vielmehr lägen der Operationsindikation überwiegend wahrscheinlich degenerativ bedingte Schäden zugrunde (Urk. 8/45).

3.7    Im Rahmen der kreisärztlichen Aktenbeurteilung vom 25. April 2018 bestätigte Dr. B.___ die Ausführungen von Dr. A.___. Ergänzend hielt er fest, es hätten sich auch im Nachgang der notfallmässigen Erstuntersuchung im Z.___ bildgebend ausschliesslich degenerative Veränderungen ausweisen lassen, womit ein Kausalzusammenhang zwischen den beklagten Hand- und Schulterbeschwerden und dem Unfallereignis zu verneinen sei (Urk. 8/67).

3.8    Am 1. Oktober 2018 nahm Dr. A.___ erneut zur Sache Stellung. Dabei hielt er insbesondere fest, selbst im Rahmen einer notfallmässigen, grobkursorischen Erstuntersuchung würden die Schultern in Fällen wie dem vorliegenden stets kräftig abgetastet (inkl. Akromioklavikulargelenk und Clavicula) und einige grosse Rotationsbewegungen durchgeführt. Spätestens dann hätte sich eine frische, traumatisch bedingte Läsion des Tendo musculi supraspinati bemerkbar machen müssen. Zudem sei aus der Literatur bekannt, dass degenerativ bedingte Läsionen der Rotatorenmanschette sehr häufig vorkämen, besonders bei Personen mit körperlich belastenden Berufen und/oder hohen Alters. Bekannt sei auch, dass bis zu 70 % dieser Läsionen asymptomatisch seien. Sodann sei zu bezweifeln, dass die Beschwerdeführerin beim Fahrradsturz den Arm tatsächlich ausgestreckt habe. Insbesondere verliefen derartige Stürze derart rasch, dass die Betroffenen meist reflexartig versuchten, die Lenkstange mit beiden Händen zu stabilisieren. Damit bliebe keine Zeit, den Arm auszustrecken. Entsprechend sei es gestützt auf den Bericht des Z.___ vorliegend nicht zu einem Lenkeranprall gekommen. Zudem sei ein intaktes Integument an den Extremitäten dokumentiert worden. Wäre die Beschwerdeführerin tatsächlich mit ausgestrecktem Arm gefallen, so hätten sich indes zumindest Schürfungen an den Händen feststellen lassen. Schliesslich spreche auch der Bericht des MR-Arthrogrammes vom 11. Januar 2018 nicht für eine traumatische Läsion des Tendo musculi supraspinati. Im Gegenteil seien darin Faktoren dokumentiert, die für ein subakromiales Impingement sprächen (Urk. 8/91).

3.9    Im Privatgutachten vom 12./13. Dezember 2018 führte Dr. C.___ aus, die «grobkursorische» Untersuchung im Z.___ habe lediglich zum Ziel gehabt, irgendwie geartete Frakturen auszuschliessen. Auch die computertomographische Untersuchung habe vornehmlich dazu gedient, relevante, schwere innere Verletzungen auszuschliessen, nicht aber, um irgendwie geartete Sehnen- und Bandverletzungen zu diagnostizieren. Aufgrund eines CTs könne logischerweise auch nur eine «grobkursorische» Beurteilung abgeben werden. Insbesondere seien im computertomographischen Verfahren keine Sehnenläsionen diagnostizierbar. Es sei denn, es handle sich – wie vorliegend - um eine grobschollige Verkalkung der Supraspinatussehne. Eine Arthro-MRI-Untersuchung der Schulter, welche viel aussagekräftiger sei, sei aber gerade in den Stunden posttraumatisch nicht indiziert, zumal relevante radiologische Zeichen wie Ödeme der rupturierten Sehnen oder der Bursa subacromialis fehlen könnten; diese träten nach einem Trauma erst nach Stunden oder wenigen Tagen auf. Das Fehlen eines Ergusses sei kein Beweis gegen eine unfallkausale Ruptur. Zudem verbliebe der Erguss bei einer traumatischen Ruptur mit Einblutung nicht im Gelenk. Vielmehr würde sich ein solcher langsam in der Umgebung verbreiten. Ein vorhandenes Hämatom könne als Beweis für ein Trauma gelten, der Umkehrschluss sei indes unzulässig. Alsdann machte Dr. C.___ Ausführungen zur Korrelation einer Tendinitisschulter und degenerativen Ruptur der Supraspinatussehne sowie zum pathophysiologischen Verlauf einer Tendinitis calcarea. Er vertrat weiter den Standpunkt, im Schulter-MRI liessen sich kaum bis nur wenige degenerative Veränderungen der Sehne feststellen. An dieser Stelle machte Dr. C.___ unter Hinweis auf das vorhandene Bildmaterial weitere Ausführungen zur Diagnostik degenerativer Veränderungen der Rotatorenmanschette. Er kam zum Schluss, die kleine Ruptur könne nur traumatisch entstanden sein oder frühsekundär durch eine beim Unfall erlittene Kontusion der Sehne mit inliegendem Kalkherd. Durch diese Kontusion sei es nach Stunden bis Tagen zu einer starken Entzündung in der Sehne um den Kalkherd mit möglicher Perforation des Kalkes (oder eines Teils davon) in die Umgebung sowie Lückenbildung in der Sehne am Ort des ehemaligen Kalkes gekommen. Die anfangs 2018 bildgebend ausgewiesene Bursaschwellung passe dazu. Auch habe die Beschwerdeführerin bereits zwei Tage nach dem Unfall stärkste Schulterschmerzen rechts verspürt. Die Ruptur sei denn auch seitens der behandelnden Ärzte als traumatische Rotatorenmanschetten-Ruptur bezeichnet worden. Ungeachtet der physikalischen, medikamentösen und operativen Behandlungen hätten sich die Beschwerden in der Schulter nicht gebessert. Im Gegenteil habe die Beschwerdeführerin im August 2018 erneut eine starke Schmerzhaftigkeit verspürt. Bei all dem fusse die Operationsindikation – entgegen Dr. A.___ – nicht auf degenerativen Veränderungen.

    Am 21. Januar 2019 hielt Dr. C.___ ergänzend fest, das von ihm veranlasste neue Arthro-MRI habe den Verdacht einer Reruptur bestätigt; die Indikation zur Reoperation sei zwecks Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit und vorbeugend eines chronischen Schmerzsyndroms unbedingt gegeben (Urk. 8/99, Urk. 8/101).

3.10    Auf Vorhalt der Ausführungen von Dr. C.___ führte Dr. A.___ am 24. Januar 2019 aus, akute traumatisch bedingte Rupturen der Rotatorenmanschette, insbesondere des Musculus supraspinatus, gehörten zu den schmerzhaftesten Muskelverletzungen überhaupt. Zudem fände sich – auch bei nicht totalen transmuralen Rupturen – häufig eine reflektorische Pseudoparalyse. Derartige Schmerzen wären bei der notfallmässigen Untersuchung sicherlich aufgefallen; spätestens als die Beschwerdeführerin zwecks Durchführung des CTs die Arme über den Kopf habe strecken, mithin mit beiden Schultergelenken in Elevation habe gehen müssen. Weiter begründete Dr. A.___, weshalb es seiner Einschätzung nach in den allermeisten Fällen nicht zutreffe, dass der Erguss bei einer traumatischen Ruptur nicht im Gelenk bleibe. Zudem widersprach er den Ausführungen von Dr. C.___ betreffend Diagnostik degenerativ bedingter Sehnenrupturen und verwies dabei auf die entsprechende Fachliteratur (Urk. 8/102).

3.11    Dazu nahm Dr. C.___ am 6. Februar 2019 seinerseits wiederum Stellung. Insbesondere hielt er fest, die Sensitivität des Ganzkörper-CTs bezüglich tendoligamentärer Verletzungen sei sehr eingeschränkt und damit als Ausschlusskriterium ungeeignet. Sodann bestätigte Dr. C.___ seine Ausführungen zum Thema Einblutungen bei traumatischen Rupturen der Rotatorenmanschette (immer in die Kapsel). Er betonte zudem, dass er nicht von einer primären traumatischen Ruptur ausgehe. Vielmehr sei es vorliegend zu einer schweren Kontusion (traumatische Quetschung der Rotatorenmanschette zwischen Humeruskopf und Schulterdach) eines Tendinitis-Calcarea-Herdes in der Rotatorenmanschette mit verzögerter Schwellung des Gewebes und Schmerzen mit nachfolgendem Ausfliessen eines Teils des Kalkes gekommen. Dies entspreche im Übrigen einem typischen, absolut bekannten Verlauf. Ferner betonte Dr. C.___, dass es sich vorliegend nicht um eine Sehnendegeneration, sondern um eine entzündliche Veränderung der Rotatorenmanschette handle. Mit anderen Worten bestehe vorliegend eine früh-sekundäre Ruptur in Folge einer traumatisierten „Tendinits calcarea - Rotatorenmanschette". Damit sei die Unfallkausalität mit überaus grosser Wahrscheinlichkeit gegeben. Die Tendinitis calcarea sei eine entzündliche Sehnenerkrankung, die sehr viele Menschen in jüngerem Alter durchmachten, häufig nicht spürbar. Der Kalk in der Sehne könne Jahre bis Jahrzehnte unbemerkt in der Sehne bleiben. Das Gewebe um den Kalk herum könne jedoch durch Überbeanspruchung, Reizung oder andere äussere Einflüsse plötzlich wieder entzünden, anschwellen und starke Schmerzen verursachen. Ein Kontusionstrauma sei ein bekannter "Auslöser" einer solchen erneuten Entzündung mit starken Schmerzen und dann Durchbruch des Kalkes in die Umgebung. Das Trauma sei demzufolge richtungsweisend bei der Entwicklung vom asymptomatischen Zustand des ruhenden Kalkdepots in einen schwerst symptomatischen Krankheitszustand. Ohne Trauma sei es bei Weitem nicht gesagt, ob das umliegende Kalkdepot in der Sehne überhaupt je symptomatisch geworden wäre (Urk. 8/109, Urk. 3/3).

3.12    In der kreisärztlichen Beurteilung vom 19. März 2019 erörterte Dr. D.___ die drei Stadien einer Tendinitis calcarea. Er hielt fest, in der Literatur werde nicht berichtet, dass ein solches Geschehen auch traumatisch ausgelöst werden könne. Daran vermöge auch der vorliegende Ablauf (Schmerzentwicklung nach vier Tagen) nichts zu ändern. Im Gegenteil sei in der Literatur widerlegt worden, dass eine «traumatische Quetschung der Rotatorenmanschette zwischen dem Humeruskopf und Schulterdach» - vergleichbar mit der Entstehung einer Platzwunde – ursächlich sein könne. Alsdann erläuterte Dr. D.___ den anatomischen Aufbau des Schultergelenks und den physiologischen Bewegungsablauf in demselben. Zudem äusserte er sich gestützt auf die vorherrschende Literatur sowie operative Behandlungsweise ebenfalls zur Korrelation einer Rotatorenmanschettenruptur und Tendinitis calcarea. Ferner wies er darauf hin, wäre die rechte Supraspinatussehne der Versicherten durch das Kalkdepot relevant geschwächt gewesen, hätte bereits der Sturz zu einer Ruptur führen müssen. Eine traumatisch nach akuter Gewalteinwirkung verursachte Rotatorenmanschettenzerreissung führe unmittelbar zu Schmerzen, Kraft- und Funktionsverlust mit einem charakteristischen zeitlichen Verlauf sowie zu einer Pseudoparalyse. All dies sei vorliegend zu verneinen. Zwar habe die Beschwerdeführerin vier Tage nach Ereignis sehr starke und plötzlich «über Nacht» aufgetretene Schulterschmerzen beklagt. Allerdings habe sie sich gleichzeitig objektiv «spontan recht gut» bewegen können. Dies weise weder auf eine akute Tendinitis noch akute Verletzung der Rotatorenmanschette hin. Ein symptomarmes (oder -freies) Intervall, wie vorliegend, schliesse letzteres sogar aus. Dass die Kontinuität der Sehne erst verzögert und ohne weitere Gewalteinwirkung als «früh-sekundäre Ruptur infolge einer traumatisierten Tendinitis calcarea – Rotatorenmanschette» verletzt worden sei – so wie seitens Dr. C.___ propagiert -, sei damit unwahrscheinlich. Zudem habe Dr. C.___ keine Literatur angegeben, welche seine Schlussfolgerungen zu stützen vermöchte. Zusammenfassend sei an den kreisärztlichen Beurteilungen von Dres. A.___ und B.___, wonach die Läsion der Supraspinatussehne als Teil der Rotatorenmanschette rechts nicht überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis vom 07. September 2017 zurückgeführt werden könne, festzuhalten. Dass das Unfallereignis für die vier Tage später beschriebenen Beschwerden mindestens teilursächlich war, sei zwar möglich. Doch selbst bei dieser Annahme hätten jedenfalls seit dem 14. November 2017 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Unfallfolgen mehr vorgelegen (Urk. 9).

3.13    Auf Vorlage der Beurteilung von Dr. D.___ nahm Dr. C.___ am 4. April 2019 erneut zur Sache Stellung und führte dabei insbesondere aus, eine Traumatisierung (Kontusion) des Rotatorenmanschettengewebes subacromial sei sehr wohl möglich und auch häufig. Dazu machte er Ausführungen zum statischen Stabilisationsmechanismus im Schultergelenk allgemein sowie bei asymptomatischen inliegenden Kalkherden infolge eines Sturzes. Zudem bestätigte er den von ihm in seinen früheren Stellungnahmen beschriebenen pathophysiologischen Ablauf einer Tendinitis calcarea und verwies dabei einerseits auf seine Jahrzehnte lange Praxiserfahrung und andererseits auf die medizinische Fachliteraturliteratur (Urk. 12).

4.

4.1    Unter den Parteien besteht Einigkeit darüber, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Fahrradsturzes vom 7. September 2017 keine primären traumatischen Läsionen erlitten hat. Unstrittig ist auch, dass im Zeitpunkt des Fallabschlusses per 14. November 2017 jedenfalls mit Bezug auf die am 7. September 2017 erlittene Rissquetschwunde an der Unterlippe und Kontusion des Unterkiefers keine Leistungspflicht mehr bestand.

    Strittig und zu prüfen ist indes, ob die Beschwerdegegnerin aufgrund der beklagten Schulter- und Handgelenksbeschwerden über den 14. November 2017 hinaus leistungspflichtig ist und in diesem Zusammenhang die Frage, ob es aufgrund des Fahrradsturzes vom 7. September 2017 zu einer «früh-sekundären Ruptur im Gefolge einer traumatisierten Tendinitis calcarea – Rotatorenmanschette» und in diesem Sinne zu einer richtunggebenden Verschlimmerung gekommen ist. Dies setzte allem voran voraus, dass die Beschwerdeführerin am 7. September 2017 ein irgendwie geartetes Trauma der rechten oberen Extremität erlitten hat.

4.2    Diesbezüglich erhellt aus dem Bericht des Z.___ vom 7. September 2017, die Beschwerdeführerin sei anamnestisch «vom Trottoir gefahren und dann frontal auf das Gesicht gefallen» (vgl. auch die Unfallmeldung vom 19. Oktober 2017, wonach die Beschwerdeführerin beim Velofahren gestützt sei und sich im Gesicht verletzt habe, Urk. 8/14). Entsprechend zeigten sich eine Rissquetschwunde an der Unterlippe, Schürfwunden am Kinn und Druckschmerzen im Bereich des Gesichtsschädels sowie Unteraugen- und Unterkiefernervs. Der Thorax präsentierte sich mit intaktem Integument, ohne Prellmarken und Kompressionsschmerz. Dasselbe gilt für das Abdomen und Becken; hier liessen sich weder Schmerzen, Prellmarken noch Hämatome feststellen. Sodann ergab auch die Untersuchung der Extremitäten ein intaktes Integument, warme, nicht ödematöse, unauffällige Verhältnisse und eine allseits intakte Motorik und Sensibilität (Urk. 8/12). Gegenteiliges hat die Beschwerdeführerin nicht behauptet. Mit anderen Worten ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Fahrradsturzes vom 7. September 2017 im Bereich der Schultern, Arme und/oder Hände keine äusseren Verletzungen erlitten hat, die darauf hindeuteten, dass die rechte obere Extremität im Zuge des Fahrradsturzes tangiert resp. verletzt wurde. Sodann konnten traumatische Läsionen der Organe, Weichteile und/oder ossären Strukturen computertomographisch ausgeschlossen werden. Mit Blick auf die im Bericht des Z.___ erhobenen Befunde steht zudem ausser Frage, dass die oberen Extremitäten im Rahmen der notfallmässigen Erstuntersuchung jedenfalls zumindest abgetastet und auf grundlegendste Bewegungsabläufe hin getestet wurde; andernfalls eine «allseits intakte Motorik und Sensibilität» nicht hätte festgestellt werden können. Damit ist weder einzusehen noch hat die Beschwerdeführerin konkret dargetan (Urk. 1), inwiefern es sich für sie als nachteilig erweisen sollte, wenn die Extremitäten nach Wortlaut des Berichts des Z.___ «grobkursorisch» untersucht worden sind (vgl. Urk. 8/12). Dass unmittelbar nach dem Unfall von einer MRI-Untersuchung abgesehen wurde, hat im Übrigen selbst Dr. C.___ nicht beanstandet (vgl. E. 3.9).

    Anlässlich der Konsultation beim behandelnden Hausarzt Dr. E.___ vom 11. September 2017 gab die Beschwerdeführerin erneut an, sie sei am 7. September 2017 vom Fahrrad aufs Gesicht gestürzt. Dr. E.___ dokumentierte Schwellungen und Hämatome im Gesicht, jedoch keinerlei Verletzungen im Bereich der Schultern, Arme und/oder Handgelenke. Anlässlich der dreifachen Konsultationen vom 11., 15. und 26. September 2017 notierte er diesbezüglich vornehmlich starke Druckdolenzen und diffuse Schwellungen, deren Vorhandensein indes weder von Dr. E.___ noch seitens der Beschwerdeführerin mit dem Fahrradsturz in Verbindung gebracht wurde. Solches ist den Einträgen in die hausärztliche Krankengeschichte jedenfalls nicht zu entnehmen. Vielmehr erwog Dr. E.___ eine beidseitige Epicondylitis sowie Venenthrombose (Urk. 8/33). Letzteres wurde im Oktober 2017 duplex-sonographisch bestätigt und es kann diesbezüglich gestützt auf die einleuchtenden Ausführungen von Dr. F.___ unbestrittenermassen von einer iatrogenen Entstehung im Zuge der notfallmässigen Erstbehandlung im Z.___ sowie erfolgreichen medikamentösen Therapie ausgegangen werden (vgl. E. 3.2).

    Zusammenfassend ergeben sich aufgrund der zum Unfallereignis zeitnahen medizinischen Unterlagen keinerlei Hinweise darauf, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Fahrradsturzes ein irgendwie geartetes Trauma der rechten oberen Extremität erlitten hätte. Weder hat dies die Beschwerdeführerin im Rahmen der notfallmässigen Erstversorgung sowie dreifachen hausärztlichen Konsultationen selbst angegeben noch wurden ärztlicherseits klinische und/oder bildgebende Verletzungen dokumentiert, die überwiegend wahrscheinlich darauf schliessen liessen. Daran vermögen weder die vier Tage nach dem Fahrradsturz hausärztlich dokumentierten Druckdolenzen mit «diffuser Schwellung» im Bereich der rechten Schulter (vgl. E. 3.2) noch der erstmals mit Konsiliarbericht vom 14. Januar 2018 von Dr. F.___ festgehaltene «Status nach Kontusion/Aktivierung mit Synovitis radiokarpal bei grosser Ganglionzyste im Os Scaphoideum mit Gelenkverbindung» etwas zu ändern. Insbesondere stützte sich Dr. F.___ hierbei vornehmlich auf die Schilderungen der Beschwerdeführerin, welche inzwischen angab, anlässlich des Fahrradsturzes eine Kontusion des rechten Arms erlitten zu haben (E.3.4). In diesem Kontext ist im Übrigen darauf hinzuweisen, dass die Gerichte im Bereich des Sozialversicherungsrechts auf die sogenannten Aussagen der ersten Stunde abstellen, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zukommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 45 E. 2a, 115 V 133 E. 8c mit Hinweis). Auch vermag die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts den Beweisanforderungen nicht zu genügen. Vielmehr folgt das Gericht jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3). Soweit Dr. F.___ alsdann erwog, die Unfallkausalität der im MRI festgestellten Partialruptur [der Supraspinatussehne] sei «sicherlich gegeben», zumal die Beschwerdeführerin vor dem Unfall keine Schulterprobleme gehabt habe und als Wäscherei-Mitarbeiterin stets arbeitsfähig gewesen sei, so ist dem zunächst entgegenzuhalten, dass selbst die Beschwerdeführerin gestützt auf die Ausführungen von Dr. C.___ nicht von einer primären traumatischen Ruptur ausgeht (Urk. 1, vgl. auch E. 3.11). Ganz abgesehen davon ist die Argumentation nach der Formel «post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Dasselbe gilt für die gleichlautenden Ausführungen von Dr. G.___ im Konsiliarbericht vom 1. März 2018 (vgl. E. 3.4). Endlich lässt sich auch aus den Ausführungen von Dr. C.___, wonach mit dem Ausbleiben eines Ergusses oder Hämatoms eine fehlende Unfallkausalität nicht bewiesen sei, nichts zum Vorteil der Beschwerdeführerin ableiten. Insbesondere obliegt es nicht der Beschwerdegegnerin, die fehlende Unfallkausalität zu beweisen. Vielmehr muss die Unfallkausalität aufgrund der medizinischen Aktenlage im Beweismass der im Sozialversicherungsrecht massgeblichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen sein und tragen die Parteien insofern eine Beweislast, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 133 E. 8a).

    Nach dem Gesagten ist jedenfalls nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht massgeblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen, dass die rechte obere Extremität der Beschwerdeführerin anlässlich des Fahrradsturzes vom 7. September 2017 tangiert wurde, geschweige denn ein irgendwie geartetes Trauma erlitten hat. Damit erübrigen sich Weiterungen zur beschwerdeweise postulierten «früh-sekundäre[n] Ruptur im Gefolge einer traumatisierten Tendinitis calcarea – Rotatorenmanschette» und den damit im Zusammenhang stehenden fachmedizinischen Ausführungen von Dres. C.___, A.___ und D.___, inklusive Hinweise auf die medizinische Fachliteratur der letzten 50 Jahre. Damit ist entgegen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 10) im Übrigen auch gesagt, dass weder das Gutachten von Dr. C.___ vom 12./13. Dezember 2018 noch seine späteren Stellungnahmen zur Beurteilung des strittigen Leistungsanspruchs notwendig, geschweige denn unerlässlich waren. Insbesondere hat die Beschwerdegegnerin das Einholen des Privatgutachtens nicht durch die vor Entscheiderlass nur unzureichend durchgeführten Sachverhaltsabklärungen (vgl. dazu etwa Bundesgerichtsurteil 8C_207/2015 vom 29. September 2015 E. 4) veranlasst und sind ihr dementsprechend in diesem Zusammenhang keine Kosten aufzuerlegen.

    Der Vollständigkeit halber ist abschliessend festzuhalten, dass eine Verletzung des rechtlichen Gehörs - entgegen dem Dafürhalten der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 7) - zu verneinen ist. Insbesondere vermochte die Beschwerdeführerin den Entscheid sachgerecht anzufechten und konnte sie ihr Anliegen vor einer Beschwerdeinstanz, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüft, vortragen (vgl. BGE 127 V 431 E. 3d/aa S. 437).

    Mit ihren übrigen Vorbringen ist die Beschwerdeführerin mangels Relevanz nicht zu hören.

5.    Zusammenfassend ist mit der Beschwerdegegnerin davon auszugehen, dass ein Kausalzusammenhang zwischen dem Fahrradsturz vom 7. September 2017 und den beklagten Schulter- und Handgelenksbeschwerden jedenfalls nicht überwiegend wahrscheinlich ist. Dass die Beschwerdegegnerin die gesetzlichen Leistungen für das Ereignis vom 7. September 2017 per 14. November 2017 eingestellt hat, ist daher nicht zu beanstanden. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier

- Suva, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 11 und Urk. 12

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

HurstHediger