in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

gegen

Suva

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1968, arbeitete bei der Y.___ AG als Sanitärmonteur, als er sich am 8. Oktober 2018 beim Stolpern an einem provisorischen Holzgeländer festhielt und sich dabei ein Holzsplitter in seine Hand bohrte. Nachdem sich die Hand entzündet hatte (vgl. Urk. 7/1), begab sich der Versicherte am 25. November 2018 in medizinische Behandlung (vgl. Urk. 7/4 S. 1).

    Am 29. Januar 2019 verneinte die Suva ihre Leistungspflicht (Urk. 7/25), woran sie mit Verfügung vom 21. Februar 2019 festhielt (Urk. 7/36). Die dagegen gerichtete Einsprache des Versicherten vom 13. März 2018 (richtig: 2019, Urk. 7/39) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 8. April 2019 ab (Urk. 7/42 = Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 8. April 2019 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 22. Mai 2019 bei der Suva Beschwerde und beantragte sinngemäss die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen (Urk. 1). Die Suva überwies die Beschwerde am 29. Mai 2019 zuständigkeitshalber an das Sozialversicherungsgericht (Urk. 3) und schloss mit Beschwerdeantwort vom 4. Juli 2019 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Replik vom 7. August 2019 beantragte der Beschwerdeführer die Einholung weiterer Arztberichte (Urk. 10). Die Beschwerdegegnerin reichte innert angesetzter Frist (Urk. 11) keine Duplik ein.

    Das Gericht holte in der Folge einen Bericht von Dr. med. Z.___ vom 12. August 2020 (Urk. 25) sowie von Dr. med. A.___ vom 14. September 2020 (Urk. 29) ein (vgl. Urk. 13 und Urk. 26) und der Beschwerdeführer reichte weitere medizinische Berichte nach (Urk. 21/1-12). Zu diesen Berichten nahmen der Beschwerdeführer am 28. Oktober 2020 (Urk. 34) und die Beschwerdegegnerin am 2. November 2020 (Urk. 36) Stellung. Die Stellungnahmen wurden den Parteien am 3. November 2020 gegenseitig zur Kenntnis gebracht (Urk. 37).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.

1.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

    Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.3    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht mit der Begründung (Urk. 2), die geltend gemachten Beschwerden an der rechten Hand seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 8. Oktober 2018 zurückzuführen. Die Latenzzeit zwischen dem Ereignis und den aufgetretenen Beschwerden sei zu lang und der Beschwerdeführer sei überwiegend wahrscheinlich immunsupprimiert (S. 5 f. Ziff. 3a).

2.2    Dagegen wandte der Beschwerdeführer ein, das Leiden sei nach einem Monat akut geworden, genau an der Stelle, wo der Splitter gesessen habe, und habe sich verbreitert. Von den Ärzten werde ein unterschwelliger Infekt vermutet (Urk. 1).

2.3    Streitig und zu prüfen ist, ob zwischen dem Ereignis vom 8. Oktober 2018 und den später aufgetretenen Beschwerden an der rechten Hand ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.

3.

3.1    Laut Auszug aus der von der Praxis B.___ geführten Krankengeschichte (Urk. 7/19/2-9) wurde der Beschwerdeführer erstmals am 25. November 2018 und danach von verschiedenen Ärzten behandelt (Urk. 7/19). Der erstbehandelnde Arzt berichtete über eine Schwellung, eine Rötung und eine Druckdolenz an der rechten Hand ulnar, wobei sich die Rötung bis zum ulnaren Handgelenk erstrecke, und diagnostizierte eine Handschwellung rechts, differentialdiagnostisch (DD): Fremdkörper, Verletzung, Infekt mit/bei negativen Entzündungsparametern (S. 8 Mitte). Das MRI der Hand rechts vom 26. November 2018 (vgl. Urk. 7/37/2 = Urk. 7/38) zeige einen Weichteilinfekt ohne Nachweis eines Fremdköpers im Bereich des Handrückens und des Metacarpophalangealgelenkes (Fingergrundgelenk, MCP) III. Es sei ein Antibiotikum intravenös verabreicht und ein orales verschrieben worden (S. 7 Mitte). Am 28. November 2018 sei die Schwellung und Rötung regredient gewesen, am Handrücken habe sich ein Ödem gezeigt und es habe etwas Druckdolenz am ulnaren Handgelenk bestanden (S. 7 oben). Am 29. November 2018 wurde berichtet, es bestehe keine Rötung am Mittelhandknochen (OS MT) V rechts (S. 6 Mitte). Am 30. November 2018 klagte der Beschwerdeführer über Schmerzen im Bereich der Fingergrundgelenke IV und V bei Faustschluss, der aktuell allerdings viel besser möglich sei, nachdem die Schwellung deutlich regredient sei (S. 5 unten). Am 2. Dezember 2018 hatte sich nach einer Woche Antibiotika intravenös keine wesentliche Besserung eingestellt, es bestünden eine Rötung und Schmerzen im Bereich des Metatarsale V sowie der Grundgelenke V und IV. Diagnostiziert wurde ein Erysipel, differentialdiagnostisch: Arthritis (Gicht; S. 5 Mitte). Am 3. Dezember 2018 wurde festgestellt, dass sonographisch kein Fremdkörper in situ nachgewiesen worden sei, indessen sei ein leicht vermehrter Flüssigkeitssaum entlang der Strecksehne des Kleinfingers ersichtlich (S. 4 unten). Anlässlich der Konsultation vom 7. Dezember 2018 wurde ein Verdacht auf chronische Tendovaginits und ein Status nach Fremdköper Finger mit Erysipel ohne ansprechen auf Antibiotikum, DD: verbliebener Fremdkörper, Resistenz, geäussert (S. 4 Mitte). Am 11. Dezember 2018 war das Befinden unverändert (S. 3 unten). Am 14. Dezember 2018 zeigte sich neu eine Papel an der lateralen proximalen Phalanx, eine Schwellung der MCP-Gelenke IV und V, und am 27. Dezember 2018 war die Schwellung wieder deutlich regredient (S. 2 oben).

3.2    Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Suva-Kreisarzt, erachtete das Unfallereignis im Bericht vom 20. Januar 2019 (Urk. 7/21 S. 2) als nicht geeignet, fünf Wochen später die geklagten Beschwerden herbeizuführen. Die Latenzzeit (Ereignis bis Beschwerden) sei zu lang, der Beschwerdeführer sei überwiegend wahrscheinlich immunsupprimiert (HIV und Hepatitis C).

3.3    Dr. med. D.___, Praxis B.___, berichtete am 10. Februar 2019 (Urk. 7/29), es sei am 8. Oktober 2018 zu einer Weichteilverletzung an der rechten Hand, hervorgerufen durch ein Stück Holz, gekommen, danach sei durch den Beschwerdeführer ein Holzstück entfernt worden. Es sei ein Fremdkörpergefühl verblieben an der rechten Hand. Am 25. November 2019 (richtig: 2018; vgl. E. 3.1) habe sich der Beschwerdeführer wegen progredienter Rötung und Schwellung der rechten Hand erstmals vorgestellt. Es sei eine Entzündung festgestellt worden im Rahmen des verbliebenen Fremdköpers und umgehend eine Antibiose initiiert worden. Darunter sei es zu einer primären Besserung gekommen.

3.4    In der ärztlichen Beurteilung vom 20. Februar 2019 (Urk. 7/33) kam Dr. C.___ zum Schluss, dass aufgrund des Verlaufs ausgeschlossen werden könne, dass sich der Beschwerdeführer bei der Verletzung am 8. Oktober 2018 eine Weichteilinfektion der Hand zugezogen habe, da es zu keiner dokumentierten Besserung durch eine antibiotische Therapie gekommen sei, dies trotz Wechsels des Wirkspektrums des Antibiotikums (S. 2 unten).

3.5    Dr. med. E.___, Oberarzt Handchirurgie, und Dr. med. univ. F.___, Stellvertretende Oberärztin Handchirurgie, Klinik G.___, berichteten am 15. Mai 2019 (Urk. 7/45), die Ätiologie der Beschwerden, welche angesichts des heutigen klinischen Befundes gut nachvollziehbar seien, bleibe unklar. Es seien anamnestisch bereits diverseste Abklärungen erfolgt, gemäss dem Beschwerdeführer schienen vor allem Abklärungen hinsichtlich einer Erkrankung des rheumatoiden Formenkreises und hinsichtlich Immundefizienz im Rahmen der Hepatitis C sowie der HIV-Infektion erfolgt zu sein. Es scheine eine weiterführende Abklärung hinsichtlich eines möglicherweise vorliegenden Infektgeschehens, möglicherweise auf dem Boden einer Art Low grade-Infekt, dringend indiziert (S. 2).

3.6    Ab 23. Mai 2019 wurde der Beschwerdeführer im Universitätsspital H.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, behandelt (vgl. Urk. 21/1-12). Am 12. August 2020 (Urk. 25) berichtete Dr. med. Z.___, Oberarzt, es seien drei Operationen durchgeführt worden (S. 1 lit. a):

- Operation vom 3. August 2019:

- Inzision und Débridement Abszess sowie diagnostische Arthrotomie und Spülung PIP-Gelenk Dig IV Hand rechts

- Operation vom 3. September 2019:

- Revision Dig IV Hand rechts mit Synoviektomie Strecksehnen Zone II-V, Entlastung Empyem PIP, Synoviektomie Beugesehnen Zone II

- Operation vom 6. September 2019:

- 2nd Look Dig IV rechte Hand (palmar und dorsal) mit diversen MIBI Proben

- Nachdébridement und ausgiebige Spülung

    Er stellte folgende Diagnosen (S. 1 lit. b):

- rezidivierender Abszess PIP Dig IV rechts mit Phlegmone bei Immunsuppression

- arterielle Hypertonie

- HIV-Infektion anamnestisch, keine Viruslast nachweisbar

- Hepatitis C-Infektion unter Therapie

- Verdacht auf Sarcoidose

- restriktive Ventilationsstörung

    Die Behandlung habe nicht zu einer Lösung des Problems geführt. Bei der im Februar 2020 durchgeführten Untersuchung sei der Finger noch geschwollen gewesen, und es sei eine IV-Strahl-Resektion vorgeschlagen worden (S. 2 lit. c). Die Frage, ob die Beschwerden an der rechten Hand überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 8. Oktober 2018 zurückzuführen seien oder ob es andere Gründe gebe, die die Beschwerden hervorgerufen haben könnten, konnte Dr. Z.___ nicht beantworten (S. 2 lit. f).

3.7    Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, berichtete am 14. September 2020 (Urk. 29), am 18. Mai 2020 sei der rechte Ringfinger amputiert worden (S. 1 lit. a; vgl. auch Urk. 30/1), und diagnostizierte einen chronisch persistierenden Infekt im PIP-IV-Gelenk der rechten Hand bei Zustand nach Holzsplitterverletzung, multiplen Voroperationen und konsekutiver Kontraktur mit Spannungsdeformität (S. 1 lit. c). Die Beschwerden der rechten Hand seien nach seiner fachärztlichen Einschätzung und auch in Anlehnung an die Verlaufsberichte des H.___ (vgl. Urk. 21/1-12) als kausal zum Unfallereignis vom 8. Oktober 2018 zu sehen. Ursächlich sei diesbezüglich keine direkte Verletzung des betroffenen Fingers, jedoch eine fortgeleitete Infektion (DD CRPS) mit lokoregionärer Stoffwechselstörung und konsekutiver chronischer Inflammation, wie dies auch dem pathologischen Bericht (vgl. Urk. 30/3) zu entnehmen sei. Die granulomatöse und abszedierende Entzündung, wie in dem pathologischen Abschlussbericht beschreiben, sei so keiner degenerativen Erkrankung, einem rheumatoiden Geschehen oder einem anderen nicht unfall-/verletzungsbezogenen Ereignis zuzuordnen (S. 2 lit. g). Um allfällige atypische Erkrankungsmuster auszuschliessen, sei auch die Untersuchung auf Mykobakterien (Tuberkulosebakterien) erfolgt, welche ebenfalls negativ ausgefallen sei (vgl. Urk. 30/3), so dass letztlich die unfallbedingte Kausalität gestützt werde (S. 2 lit. h).

4.

4.1    Die Beschwerdegegnerin stützte sich in ihrer Beurteilung auf die Arztberichte von Dr. C.___, wonach das Ereignis vom 8. Oktober 2018 in Anbetracht der langen Latenzzeit zwischen dem geltend gemachten Unfallereignis und dem Auftreten der Beschwerden nicht geeignet erscheine, die geklagten Beschwerden hervorzurufen (E. 3.2). Da es durch die antibiotische Therapie zu keiner Besserung gekommen sei, könne ausgeschlossen werden, dass sich der Beschwerdeführer am 8. Oktober 2018 eine Weichteilinfektion der Hand zugezogen habe (E. 3.4).

4.2    Aufgrund der Anamnese in den medizinischen Akten kann davon ausgegangen werden, dass sich dem Beschwerdeführer am 8. Oktober 2018 ein Holzsplitter in die Innenseite des ersten Fingerglieds des rechten Kleinfingers einsteckte, den er sofort entfernen konnte (Urk. 7/19 S. 8 oben). Der Beschwerdeführer konnte weiterhin seiner Arbeit nachgehen (vgl. Urk. 7/1 Ziff. 10 und Urk. 7/2 S. 9 ff.) und unterzog sich erst am 25. November 2018, mithin rund sieben Wochen nach dem Ereignis, erstmals einer ärztlichen Behandlung in der Praxis B.___ (E. 3.1). Dem behandelnden Arzt berichtete er, dass er seit ungefähr zwei Wochen an einer zunehmenden Schwellung, einer Rötung und Schmerzen leide. Es habe sich anfänglich nur um eine leichte Entzündung gehandelt, die zurückgegangen sei und sich dann erneut gebildet habe.

4.3    Aus den medizinischen Akten ist nicht ersichtlich, dass sich die Einstichwunde direkt im Anschluss an die Verletzung durch den Holzspiess entzündet hätte oder sich anderweitige Komplikationen bei der Heilung eingestellt hätten. Im Gegenteil kann der Anamnese im Bericht von Dr. E.___ und Dr. F.___ (E. 3.5) entnommen werden, dass die kleine Einstichwunde problemlos abgeheilt ist. Anlässlich der ersten Vorstellung in der Praxis B.___ (E. 3.1) wurde zwar über eine Schwellung, Rötung und Druckdolenz an der rechten Hand ulnar berichtet, wobei sich im MRI indessen ein Ödem vor allem im Bereich des Handrückens und etwas Erguss im Fingergrundgelenk des Mittelfingers und somit mithin weder im Bereich des Einstichs des Holzsplitters noch im Bereich des (später amputierten) Ringfingers zeigte.

    Insoweit sich Dr. C.___ auf den Standpunkt stellte, durch die intravenöse Antibiotika-Therapie sei es zu keiner wesentlichen Besserung gekommen, weshalb ex juvantibus eine bakterielle Entzündung ausgeschlossen werden könne (E. 3.4), kann dies durch den Bericht von Dr. D.___ (E. 3.3) nicht widerlegt werden. Seiner Aussage, unter Antibiose sei es zu einer primären Besserung gekommen, ist entgegenzuhalten, dass der von den B.___-Ärzten verfassten Krankengeschichte (E. 3.1) lediglich entnommen werden kann, dass die Schwellung und Rötung einen Tag nach Beginn der antibiotischen Therapie etwas zurückging, insgesamt aber nach einer Woche Antibiotika intravenös festgestellt wurde, dass sich keine wesentliche Besserung eingestellt hatte und eine Rötung und Schmerzen im Bereich des kleinen Fingers und der Grundgelenke des kleinen und des Ringfingers bestanden.

    Die von Dr. E.___ und Dr. F.___ (E. 3.5) angeregten weiterführenden Abklärungen hinsichtlich eines möglichen Infektgeschehens auf dem Boden einer Art Low grade-Infekts wurden erst am amputierten Ringfinger vorgenommen. Allerdings konnten in der von Dr. A.___ (E. 3.7) in Auftrag gegebenen Histologie keine Erreger nachgewiesen werden, insbesondere keine Bakterien, keine Pilze und keine säurefesten Stäbchen. Auch konnten keine Mykobakterien, weder Tuberkulose (Tbc) noch atypische Formen, nachgewiesen werden (vgl. Urk. 30/3). Selbst wenn aber ein solcher Infekt hätte nachgewiesen werden können, wäre damit nicht erstellt, dass er Folge des geltend gemachten Ereignisses gewesen wäre.

4.4    Der behandelnde Dr. A.___ (E. 3.7) führte die Beschwerden an der rechten Hand überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 8. Oktober 2018 zurück mit der Begründung, ursächlich sei keine direkte Verletzung des betroffenen Fingers, sondern eine fortgeleitete Infektion mit lokoregionärer Stoffwechselstörung und konsekutiver chronischer Inflammation. In seinem Bericht nahm er indessen weder Bezug darauf, dass die ursprüngliche Verletzung am kleinen Finger lag, noch dass sich die Entzündung erst fünf Wochen nach dem Ereignis und nachdem die Einstichwunde problemlos abgeheilt war, manifestiert hatte, weshalb seine Einschätzung nicht nachvollziehbar ist. Dass es sich bei der fraglichen Infektion um eine fortgeleitete handelte und die Entzündung keiner degenerativen Erkrankung, keinem rheumatoiden Geschehen oder einem anderen verletzungsbezogenen Ereignis zugeordnet werden konnte, mag zutreffen. Damit ist aber noch nicht überwiegend wahrscheinlich erstellt, dass sie ihren Ursprung in der kleinen, durch den Holzsplitter verursachten und sofort abgeheilten Einstichwunde hatte. Inwiefern, wie von Dr. A.___ behauptet, die Verlaufsberichte aus dem H.___ (Urk. 21/1-12) einen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und der Infektion untermauern sollten, ist nicht ersichtlich, konnte doch gerade Dr. Z.___ (E. 3.6) die Frage nach dem Kausalzusammenhang nicht beantworten.

4.5    Zusammenfassend kann auch im Lichte der vom Gericht eingeholten ergänzenden Stellungnahmen der behandelnden Ärzte auf die Einschätzung des Suva-Arztes Dr. C.___ abgestellt werden, und es ist mit ihm davon auszugehen, dass der Weichteilinfekt am rechten Ringfinger nicht überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis (Holzsplitter in der rechten Hand im Bereich des kleinen Fingers) zurückzuführen ist.

    Der angefochtene Entscheid ist rechtens. Folglich ist die Beschwerde abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Suva

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher