in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

gegen

Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG

Dufourstrasse 40, 9001 St. Gallen

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG

Rechtsdienst Personenversicherung

Wuhrmattstrasse 19-23, 4103 Bottmingen

Sachverhalt:

1.

1.1    X.___, geboren 1992, war ab 1. Januar 2016 bei der Y.___ AG angestellt und bei der Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Helvetia) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 28. Juli 2016 auf dem Weg zur Arbeit stürzte und sich dabei an den Beinen («offene Wunden») verletzte (Urk. 7/K1.1).

    Die medizinische Erstversorgung fand im Spital Z.___ statt. Nachbehandelnder Arzt war Dr. med. A.___ (Urk. 7/K1.1; vgl. auch Urk. 7/AUF1-AUF3). Die Versicherte war während einiger Tage arbeitsunfähig; die ärztliche Behandlung endete (einstweilen) am 5. August 2016 (Urk. 7/AUF3).

1.2    In der Folge konsultierte die Versicherte Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Hautkrankheiten, der in seinem Bericht vom 23. Januar 2017 ein Keloid am rechten Knie diagnostizierte (Urk. 7/M2). Am 7. März 2017 wandte sich die Versicherte telefonisch an die Helvetia und ersuchte wegen ihres Umzugs von C.___ nach D.___ darum, einen neuen Arzt konsultieren zu dürfen (Urk. 7/M1: «Unter der verletzten Stelle habe sich ‘etwas Störendes’ gebildet und sie möchte dies einem Arzt zeigen […].»). Die Helvetia bewilligte der Versicherten diesen Arztwechsel (vgl. Urk. 7/M1). Am 28. Juli 2017 sandte die Versicherte der Helvetia Rechnungen der Behandlungen vom 11. April, 11. Mai und vom 15. Juni 2017 bei der E.___ GmbH («Microneedling Narbe, PRP Körper/Narbe») zur Kostenerstattung zu, was die Helvetia mit Schreiben vom 3. August 2017 ablehnte (Urk. 7/K5, 7/K6.1, 7/K4).

    Am 5. März 2018 stellte Dr. med. F.___, Fachärztin FMH für Dermatologie und Venerologie, vom Zentrum G.___ ein Gesuch um Kostengutsprache für weitere geplante Behandlungen («Kombination aus fraktioniertem Radiofrequenz-Microneedling und Platelet Rich Plasma» [Urk. 7/M3]). Die Helvetia legte dieses Gesuch ihrem beratenden Arzt, Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Chirurgie, vor, welcher dazu abschlägig Stellung nahm (vgl. Urk. 7/M5).

    Mit Verfügung vom 16. April 2018 (Urk. 7/K9) wies die Helvetia das Kostengutsprachegesuch ab. Sie führte zur Begründung aus, dass das RadiofrequenzMicroneedling und die Platelet-Rich-Plasma-Behandlungen weder wissenschaftlich anerkannt noch wirtschaftlich seien. Die dagegen von der Versicherten erhobene Einsprache (Urk. 7/K10) wies die Helvetia nach Einholung einer weiteren Stellungnahme ihres beratenden Arztes Dr. H.___ mit Entscheid vom 8. Juli 2019 (Urk. 2) ab.

2.    Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 5. September 2019 (Urk. 1) Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, es sei der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Juli 2019 aufzuheben und die Helvetia zu verpflichten, die Kosten für das Radiofrequenz-Microneedling und die Platelet-Rich-Plasma-Behandlungen zu übernehmen. Die Helvetia schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 4. Oktober 2019 (Urk. 6) auf kosten- und entschädigungsfällige Abweisung der Beschwerde, was der Versicherten mit Verfügung vom 9. Oktober 2019 (Urk. 8) mitgeteilt wurde.

    Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

    Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

    Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 28. Juli 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

2.

2.1    Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

2.2    Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).

2.3    Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weiteren durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).

2.4    Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 41 E. 2c). Dem Rentenbezüger werden Heilbehandlungsleistungen gemäss Art. 21 Abs. 1 UVG nur noch unter bestimmten Voraussetzungen ausgerichtet.

    Da die Heilbehandlung gemäss Art. 10 UVG eine unfallbedingte Behandlungsbedürftigkeit, nicht aber eine Arbeitsunfähigkeit voraussetzt, vermag die trotz des Unfalls uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit allein ein Dahinfallen des Anspruchs auf Heilbehandlung nicht zu begründen (Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2014 vom 10. Juli 2014 E. 3.2).

    Soweit für die Frage der zu erwartenden namhaften Besserung des Gesundheitszustands nicht auf die zu erwartende Steigerung oder Wiederherstellung der unfallbedingt beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit abgestellt werden kann, ist diese Frage anhand der zu erwartenden Steigerung der Funktionsfähigkeit zu beantworten (Geertsen, in: Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, UVG Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Bern 2018, Art. 19 Rz 8). Eine zu erwartende namhafte Verbesserung wurde vom Bundesgericht bejaht im Fall eines Versicherten, der an unfallbedingten Kraftdefiziten und Bewegungseinschränkungen am rechten Fuss/Unterschenkel litt, die ihn im Alltag behinderten (Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2014 vom 10. Juli 2014 E. 3.3). Ebenso schützte das Bundesgericht einen kantonalen Entscheid, in welchem das Vorliegen eines medizinischen Endzustandes verneint wurde bei einer zunehmenden Beschwerdesymptomatik, die sich auf die Funktionsfähigkeit von Finger und Hand auszuwirken vermochte (Urteil des Bundesgerichts 8C_614/2019 vom 29. Januar 2020 E. 5.3).

    Ästhetische Einbussen geben nur dann Anspruch auf weitere Behandlung, wenn es sich um Verunstaltungen oder Entstellungen von erheblichem Ausmass handelt und oder wenn sie wesentliche Beschwerden oder Funktionseinbussen verursachen (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 276/03 vom 28. Juli 2004 E. 4; vgl. auch: Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 1a Rz 10, S. 11 f.).

2.5    Zusätzlich zum von Art. 10 UVG ausdrücklich genannten Kriterium der Zweckmässigkeit müssen – in Anwendung von Art. 54 UVG – die Behandlungen auch wirtschaftlich und wirksam sein.

    Das Kriterium der Wissenschaftlichkeit der Behandlungen wird als selbstverständlich vorausgesetzt. Eine Behandlungsart gilt dann als wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Entscheidend sind dabei das Ergebnis der Erfahrungen und der Erfolg einer bestimmten Therapie. Dabei bedeutet der Umstand, dass eine ärztliche Leistung im Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) nicht aufgeführt ist, noch nicht, dass sie wissenschaftlich nicht anerkannt ist (BGE 120 V 122 E. 1a, 200 E. 7a, 472 f. E. 4a; SVR 2001 UV Nr. 1 S. 3 E. 5b; Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage, Zürich 2012, S. 244 f. mit Hinweisen). Gemäss Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), Ziffer 5 Dermatologie, handelt es sich etwa bei der Laserbehandlung von Keloiden nicht um eine Pflichtleistung.

2.6    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

3.

3.1    Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 8. Juli 2019 (Urk. 2) ihre Leistungspflicht in Bezug auf das Radiofrequenz-Microneedling und die Platelet-Rich-Plasma-Behandlungen im Wesentlichen mit der Begründung, dass gemäss Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. H.___ das Narbenfeld die Kniebeweglichkeit nicht einschränke. Von weiteren Behandlungen insbesondere in Form von Microneedling mit Radiofrequenz und Platelet Rich Plasma wie auch einer Narbenexzision an dieser Körperstelle könne keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes erwartet werden. Mit weiteren Behandlungen könnte nur noch eine leichte, optische Verbesserung erreicht werden. Da die Beschwerdeführerin in ihrer beruflichen Tätigkeit nicht eingeschränkt sei, könne eine namhafte, also ins Gewicht fallende Verbesserung des Gesundheitszustandes durch die gewünschte Behandlung überwiegend wahrscheinlich nicht erreicht werden.

    An dieser Sichtweise hielt die Beschwerdegegnerin im Rahmen dieses Prozesses fest. Dabei berief sie sich wiederum auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes (vgl. Urk. 6).

3.2    Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, dass die Meinung des beratenden Arztes, wonach die geforderten Behandlungen nicht wissenschaftlich anerkannt und wirtschaftlich seien, in «Medizinierkreisen» nicht überall geteilt werde. Es seien durchaus Studien vorhanden, welche die Zweckmässigkeit dieser Behandlungsmethoden belegten. Zudem seien ihre Beschwerden durch die Behandlungen stark gelindert worden. Es seien auch wesentliche optische Verbesserungen eingetreten (Urk. 1).

3.3    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für das Radiofrequenz-Microneedling und die Platelet-Rich-Plasma-Behandlungen zu Recht verneint hat.

4.

4.1    Dr. B.___ führte in seinem Bericht vom 23. Januar 2017 (Urk. 7/M2) aus, dass sich nach dem Sturz im Bereich des rechten Knies ein weiches, leicht erhabenes 1,5 x 2 cm grosses erythematös-livides Kleoid gebildet habe. Aktuell bestehe im Bereich der Narbe immer wieder ein Juckreiz. Zunächst sei ein abwartendes Verhalten und eine Wiedervorstellung Ende des Jahres besprochen worden. Prinzipiell seien zum Beispiel eine Kryotherapie, Stereoidinjektionen oder auch eine Exzision möglich.

4.2    Dr. F.___ erklärte in ihrem Bericht vom 5. März 2018 an die Beschwerdegegnerin (Urk. 7/M3), dass die im Rahmen des Unfallereignisses vom 28. Juli 2016 entstandene Narbe patellär rechts - wie bereits im vorgängigen Schreiben erwähnt (fehlt - soweit ersichtlich - in den Akten der Beschwerdegegnerin) - eine protrahierte Induration, eine livide Verfärbung und eine periphere postinflammatorische Hypopigmentation zeige. Neben der sichtbaren Auffälligkeit der Läsion leide die Beschwerdeführerin insbesondere unter dem zunehmend auftretenden Juckreiz, der für Kleoidentwicklungen typisch sei. Da eine blosse Behandlung mit Stereoidinfiltration oder Kryotherapie keine Besserung des Befundes erbringe, habe man drei Mal mit einer Kombination aus fraktioniertem Radiofrequenz-Microneedling und Platelet Rich Plasma behandelt. Auf den beiliegenden Fotos sei eine erhebliche Besserung ersichtlich; auch der Juckreiz sei spürbar rückläufig. Es seien dennoch zirka drei weitere Behandlungen erforderlich, um ein stabiles und gutes Ergebnis zu erhalten.

4.3    Dr. H.___ äusserte sich am 23. März 2018 auf entsprechende Anfragen der Beschwerdegegnerin folgendermassen (Urk. 7/M5): «Microneedling nicht indiziert!» und «Ev. Exzision».

4.4    Am 30. Oktober 2018 äusserte sich Dr. H.___ etwas ausführlicher (Urk. 7/M6): Er sei von der Beschwerdegegnerin beauftragt worden, «Stellung zu nehmen zu einer Narbe am Knie (links und rechts werde in den Dokumenten nicht angegeben).» Es bestehe eine ganz spärliche Dokumentation, wobei aus den Akten nicht ersichtlich ist, wie der Schaden am 28. Juli 2016 entstanden sei. Objektiv bestehe am Knie ein zentrales, hyperpigmentiertes, rundliches Narbenfeld und distal ein weiteres, kleineres ovales Narbenfeld. Das Narbenfeld sei sicher funktionell unbedeutend, das heisse, die Kniebeweglichkeit sei dadurch nicht eingeschränkt. Ästhetisch könne es möglicherweise etwas stören.

    Aus der täglichen Erfahrung und aus der Literatur sei bekannt, dass Narbenexzisionen in diesem Körperbereich keine überzeugenden Resultate bringen würden. Auch das Microneedling mit Radiofrequenz bringe hier keine entscheidende Verbesserung. Eine Narbenbehandlung mit PRP sei hier nicht indiziert. Der Fall könne von der Unfallversicherung nicht übernommen werden; das heisse, dass die Kostengutsprache für eine eventuelle Behandlung nicht möglich sei.

5.

5.1    In E. 2.6 wurde dargelegt, welche Anforderungen die Gerichtspraxis an Arztberichte stellt. Es ist insbesondere erforderlich, dass ein Arztbericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht und die geklagten Beschwerden berücksichtigt. Zudem muss er - neben weiteren Anforderungen - in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtend sein. Schliesslich müssen die Schlussfolgerungen der Experten begründet sein.

5.2    Die Berichte des beratenden Arztes Dr. H.___ genügen diesen Kriterien offensichtlich nicht. Die Frage, ob die fraglichen Behandlungsmassnahmen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich seien, beantwortet er folgendermassen: «Microneedling nicht indiziert!» Das ist zum einen nicht vollständig, weil seine Meinungsäusserung zu den Platelet-Rich-Plasma-Behandlungen fehlt. Zum anderen fehlt jegliche Begründung. Immerhin empfiehlt Dr. H.___ eventuell eine Exzision - wiederum ohne Begründung (Urk. 7/M5; vgl. auch E. 3.3). Das hindert Dr. H.___ allerdings nicht daran, in seinem nächsten Bericht (Urk. 7/M6; vgl. auch E. 3.4) ohne nähere Begründung von einer Narbenexzision abzuraten; damit würden keine überzeugenden Resultate erzielt.

    Soweit Dr. H.___, der Facharzt für Chirurgie ist und die Beschwerdeführerin niemals untersucht hat, monierte, dass eine «ganz spärliche Dokumentation» bestehe (Urk. 7/M6), ist ihm vollumfänglich zuzustimmen. Für seine Einschätzung, dass sämtliche denkbaren Behandlungen nichts bringen würden, beruft sich Dr. H.___ auf die «tägliche Erfahrung» und auf die «Literatur» (Urk. 7/M6). Ob damit die tägliche Erfahrung eines Chirurgen gemeint ist, bleibt ebenso ungeklärt wie die Frage, um welche Literatur es sich dabei handeln könnte; jedenfalls fehlt jegliche Quellenangabe.     

    Dr. H.___ vertrat weiter die Ansicht, dass aus den Dokumenten nicht hervorgehe, ob es um das linke oder rechte Knie gehe (Urk. 7/M6). Auch diesbezüglich überzeugt sein Aktenstudium nicht vollumfänglich: «Kleoid Knie rechts» (Urk. 7/M2); «Narbe patellär rechts» (Urk. 7/M3); «stürzte auf das rechte Knie» (Urk. 7/M5). Auch ob Dr. H.___ den von der Beschwerdeführerin geklagten Juckreiz zur Kenntnis genommen hat, ist unklar. Dasselbe gilt für die von der Beschwerdeführerin geschilderten Schmerzen (vgl. Urk. 7/K10).

    Ob die Beurteilung von Dr. H.___ im Ergebnis vielleicht sogar richtig sein könnte, kann aufgrund der vorliegenden Akten nicht beurteilt werden. Den Berichten von Dr. H.___ kommt jedoch angesichts der strengen Anforderungen der Praxis (vgl. oben E. 1.3) kein Beweiswert zu.

5.3    Damit sind die Fragen nach der Zweckmässigkeit, der Wirtschaftlichkeit, der Wirksamkeit und der Wissenschaftlichkeit der streitgegenständlichen Behandlungen (Radiofrequenz-Microneedling und die Platelet-Rich-Plasma-Behandlungen) nach wie vor offen. Ebenso ungeklärt ist, ob die genannten Behandlungen geeignet gewesen waren, eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin herbeizuführen (vgl. dazu oben E. 2.4).

5.4    Aus dem Gesagten folgt, dass sich die Sache als nicht spruchreif erweist. Die Frage, ob die Kosten der streitgegenständlichen Behandlungen durch die Beschwerdegegnerin zu tragen sind oder nicht, kann erst gestützt auf die Ergebnisse von ergänzenden Abklärungen beantwortet werden. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Juli 2019 ist demzufolge aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die erforderlichen Abklärungen veranlasse. Angesichts der Umstände erscheint es angezeigt, mit der Abklärung versicherungsunabhängige Expertinnen und/oder Experten zu betrauen. Letztlich wird die Beschwerdegegnerin gegebenenfalls auch zu prüfen haben, von welchem Leistungserbringer die entsprechenden Behandlungen erbracht wurden und werden und ob unter diesem Aspekt Anspruch auf Kostenerstattung besteht (vgl. Art. 53 UVG).

6.    Das Verfahren ist kostenlos. Der Beschwerdegegnerin steht - trotz ihres Antrages - unter keinem Titel eine Prozessentschädigung zu.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Juli 2019 aufgehoben und die Sache an die Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG zurückgewiesen wird, damit diese die erforderlichen medizinischen Abklärungen veranlasse und hernach neu über die Heilbehandlungsleistungen (Radiofrequenz-Microneedling und die Platelet-Rich-Plasma-Behandlungen) verfüge.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Es werden keine Prozessentschädigungen zugesprochen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubStocker