in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Aurelia Jenny

schadenanwaelte AG

Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich

gegen

Suva

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Der 1989 geborene X.___ war seit April 2017 bei der Y.___ AG als Säger angestellt und in diesem Rahmen bei der Suva obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert (Urk. 7/1). Am 15. November 2017 kippte bei der Arbeit ein Holzbalken zur Seite und fiel dem Versicherten auf den linken Unterschenkel (Urk. 7/1, Urk. 7/9, Urk. 7/39). Dabei zog er sich eine Fraktur des linken Wadenbeines (Maisonneuve-Verletzung) sowie eine Ruptur der ventralen Syndesmose zu (Urk. 7/9, Urk. 7/16, Urk. 7/69). Die Suva erbrachte daraufhin die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld; Urk. 7/3-4). Am 27. November 2017 wurde eine Naht der Syndesmose sowie eine Stellschrauben-Osteosynthese am linken oberen Sprunggelenk (OSG) durchgeführt (Urk. 7/16). Nachdem die Suva das Dossier ihrem Kreisarzt Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vorgelegt hatte (Stellungnahme vom 2. Mai 2018, Urk. 7/47), teilte sie dem Versicherten am 3. Mai 2018 mit, dass die Taggelder per 14. Mai 2018 eingestellt, die ärztlichen Behandlungskosten aber weiterhin übernommen würden (Urk. 7/49). Mit Schreiben vom 17. Mai 2018 opponierte der Versicherte gegen die Einstellung der Taggelder und ersuchte um Kostenübernahme für die Physiotherapie sowie die hausärztliche Betreuung (Urk. 7/58). PD Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, diagnostizierte am 5. Juni 2018 eine instabile Syndesmose links sowie eine Fibulaverkürzung links und empfahl eine Fibulaverlängerung sowie eine Rekonstruktion der Syndesmose (Urk. 7/63/4-6). Nach erneuter Vorlage an ihren Kreisarzt und nachdem der Versicherte der auf den 21. Juni 2018 terminierten kreisärztlichen Untersuchung unentschuldigt ferngeblieben war (Urk. 7/70/5, Beurteilung vom 25. Juni 2018 [Urk. 7/70]), hielt die Suva mit Schreiben vom 27. Juni 2018 an der Einstellung der Taggelder per 14. Mai 2018 fest und verneinte ihre Leistungspflicht für eine operative Fibulaverlängerung sowie eine Rekonstruktion der Syndesmose (Urk. 7/71). In seinem Bericht vom 28. Juni 2018 bestätigte Dr. A.___ die im Vorbericht gestellte Operationsindikation (Urk. 7/73/2), woraufhin Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Radiologie, am 5. Juli 2018 (Urk. 7/77) sowie Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, am 6. Juli 2018 (Urk. 7/79) jeweils eine kreisärztliche Stellungnahme erstatteten. Am 10. Juli 2018 veranlasste Dr. B.___ zur Überprüfung der Stabilität der Syndesmose Röntgenaufnahmen beider Sprunggelenke (Urk. 7/81, Bericht Universitätsspital D.___ vom 20. Juli 2018 [Urk. 7/83]). Nachdem die Suva weitere kreisärztliche Beurteilungen von Dr. Z.___ (Beurteilungen vom 3. August 2018 [Urk. 7/85], 24. September 2018 [Urk. 7/95] und 10. Januar 2019 [Urk. 7/129]) eingeholt, Dr. A.___ am 15. August 2018 eine operative Verlängerung der Fibula links durchgeführt (Urk. 7/100) und am 8. Januar 2019 per E-Mail eine Stellungnahme zur Operationsindikation (Urk. 7/127) erstattet hatte, schloss die Suva den Schadenfall mit Verfügung vom 8. Februar 2019 per 14. Mai 2018 ab (Urk. 7/134). Die vom Versicherten dagegen am 21. Februar 2019 erhobene und mit Eingabe vom 25. März 2019 ergänzend begründete Einsprache (Urk. 7/141/1, Urk. 7/143) wurde mit Einspracheentscheid vom 31. Juli 2019 abgewiesen (Urk. 7/146 = Urk. 2).

2.    Dagegen erhob der Versicherte am 16. September 2019 Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid der Suva vom 31. Juli 2019 aufzuheben und diese anzuweisen, ihm über den 14. Mai 2018 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Eventuell sei der medizinische Sachverhalt rechtsgenüglich abzuklären und hernach über seine Versicherungsansprüche neu zu befinden (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 25. Oktober 2019 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer am 30. Oktober 2019 mitgeteilt wurde (Urk. 8).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

    Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

    Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 15. November 2017 ereignet, weshalb die ab dem 1. Januar 2017 gültigen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

1.2    Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (lit. a), Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskusrisse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Bandläsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.3    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

    Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.4    Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).

1.5    Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109, vgl. auch Urteil 8C_454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).

1.6    Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG).

1.7    Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).

Nach Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht; er ist erheblich, wenn die körperliche, geistige oder psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhangs 3. Fallen mehrere körperliche, geistige oder psychische Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt. Die Gesamtentschädigung darf den Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und bereits nach dem Gesetz bezogene Entschädigungen werden prozentual angerechnet (Abs. 3). Voraussehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens werden angemessen berücksichtigt. Revisionen sind nur im Ausnahmefall möglich, wenn die Verschlimmerung von grosser Tragweite ist und nicht voraussehbar war (Abs. 4).

1.8    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin stellte sich insbesondere auf den Standpunkt, die Operation vom 15. August 2018 sei unfallbedingt nicht indiziert gewesen, mithin hätten spätestens am 14. Mai 2018 keine behandlungsbedürftigen, die Arbeitsfähigkeit einschränkenden Unfallfolgen mehr bestanden (Urk. 2 S. 4). Spätestens mit den Ergebnissen der von Dr. B.___ empfohlenen, röntgenologischen Untersuchungen vom 20. Juli 2018 und den entsprechenden Beurteilungen von Dr. Z.___ habe festgestanden, dass am linken OSG eine suffiziente Syndesmose und keine Gelenkinstabilität vorgelegen habe. Dies habe sich denn auch anhand der intraoperativen Befunde von Dr. A.___ bestätigt, welcher folgerichtig während des Eingriffs auf eine operative Behandlung der Syndesmose verzichtet habe. Was die von Dr. A.___ vertretene These einer unfallbedingt verkürzten Fibula des linken Unterschenkels betreffe, so widerspreche dies sowohl dem radiologischen Bericht zur Untersuchung vom 5. Juni 2018, wo keine Rede von einer solchen Verkürzung sei, als auch der medizinischen Beurteilung des Radiologen und Kreisarztes Dr. B.___ vom 5. Juli 2018, wonach die bildgebenden Unterlagen vom 5. Juni 2018 beidseits eine regelrechte Lage der Fibula zeigten, was sich denn auch zweifelsfrei anhand der Bilder 2 und 3 seiner Beurteilung feststellen lasse. Die Ausführungen der Kreisärzte, wonach die Unfallfolgen im Mai 2018 abgeheilt gewesen seien und keine objektivierte unfallbedingte Fibulaverkürzung im Sinne der Behauptungen von Dr. A.___ vorgelegen habe, basierten auf den bildgebenden Unterlagen und seien in Zusammenschau mit den röntgenologischen Berichten schlüssig, nachvollziehbar und widerspruchsfrei. Sie würden sodann auch in Einklang mit den Ausführungen von Dr. E.___ stehen. Aufgrund der Aktenlage könnten weder Bestand noch Unfallkausalität der genannten Schäden (instabile Syndesmose, Fibulaverkürzung) noch ihre beschwerdeverursachende Eigenschaft mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bejaht werden. Die Folgen der Beweislosigkeit trage der Beschwerdeführer als Leistungsansprecher. Da die Erheblichkeitsgrenze nicht überschritten werde und derzeit keinerlei Anzeichen einer Degeneration/Arthrose am OSG vorliegen würden, bestehe kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (Urk. 6 S. 5 ff.).

2.2    Dagegen bringt der Beschwerdeführer im Wesentlichen vor, im Zeitpunkt der Leistungseinstellung durch die Beschwerdegegnerin hätten mit der Verkürzung der Fibula um 2-3 mm sowie der Schädigung der Syndesmose noch behandlungsbedürftige Unfallfolgen bestanden. Die Beschwerdegegnerin habe die Indikation für den operativen Eingriff zur Linderung der unfallbedingten Beschwerden vom 15. August 2018 implizit anerkannt, habe sie doch in dessen Nachgang die Kosten für Physiotherapiesitzungen übernommen. Folgerichtig habe sie auch die weiteren Kosten im Zusammenhang mit diesem Eingriff zu tragen. Aufgrund der Operation sei der Beschwerdeführer wiederum arbeitsunfähig gewesen, weshalb nebst der Kostenübernahme für die durchgeführte Operation ein Taggeld geschuldet sei. Des Weiteren bestünden keine Abklärungen zur Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers in angestammter oder angepasster Tätigkeit, weshalb über einen allfälligen Rentenanspruch nur Mutmassungen angestellt werden könnten. Jedenfalls könne aber festgehalten werden, dass bei operativen Eingriffen wie dem vorliegenden in Zukunft mit einer Arthroseentwicklung zu rechnen sei, was bei der Festlegung einer Integritätsentschädigung im Umfang von 5-15 % zu berücksichtigen sei. Die versicherungsinterne Einschätzung werde durch die nachvollziehbaren Berichte des behandelnden Arztes massgeblich in Zweifel gezogen. Eventuell sei eine ärztliche Expertise von externer Seite einzuholen, welche sich zur Operationsindikation und den verbleibenden unfallbedingten Beeinträchtigungen, aufgrund des jungen Alters des Beschwerdeführers auch hinsichtlich einer zukünftigen Arthroseentwicklung, äussere (Urk. 1 S. 6 ff.).

2.3    Umstritten und zu klären ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ab dem 14. Mai 2018 und dabei insbesondere die Frage, ob in diesem Zeitpunkt noch ein auf das Unfallereignis vom 15. November 2017 zurückzuführender Gesundheitsschaden vorgelegen hat.

3.    

3.1    Die erstbehandelnden Ärzte des Kantonsspitals F.___ stellten in ihrem Bericht vom 17. November 2017 folgende Diagnosen (Urk. 7/9):

- Maisonneuve-Verletzung links

- Verkalktes Lipom Unterschenkel links (Erstdiagnose im 16. Lebensjahr)

Das Röntgen des Unterschenkels habe eine proximale Fibulafraktur sowie eine Verkalkung auf Höhe des mittleren Unterschenkels lateral gezeigt. Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 15. November 2017 bis am 17. Januar 2018 (Urk. 7/9).

3.2    PD Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nahm am 27. November 2017 eine Naht der Syndesmose sowie eine Stellschrauben-Osteosynthese OSG links vor (Urk. 7/16). Im Austrittsbericht wurde von einem peri- und postoperativ komplikationslosen Verlauf berichtet (Urk. 7/18).

3.3    Am 13. Februar 2018 stellte PD Dr. E.___ bei der Entfernung der Stellschraube fest, dass diese in der Mitte gebrochen war. Da nur der Schraubenkopf gestört habe, sei auch nur der laterale Teil entfernt worden, die restliche Schraube sei in situ belassen worden (Urk. 7/22/2).

3.4    Die Ärzte der Klinik G.___, welche der Beschwerdeführer zur Einholung einer Zweitmeinung aufgesucht hatte, hielten in ihrem Bericht vom 14. März 2018 fest, der Beschwerdeführer habe angegeben, noch Schmerzen zu haben und auch in der Bewegung des linken oberen Sprunggelenks noch eingeschränkt zu sein. Im linken Fuss hätten sich stabile Verhältnisse gezeigt mit kaum Druckdolenz im Narbenbereich. Auch im Bereich der proximalen Fibulaschaftfraktur habe sich keine Druckdolenz auslösen lassen. Die erstellten Röntgenaufnahmen hätten soweit beurteilbar ein unauffälliges OSG gezeigt. Die Fibulafraktur sei verheilt. Es würden Restbeschwerden unter Belastung und eine Bewegungseinschränkung des OSG links bestehen (Urk. 7/26).

3.5    Anlässlich einer von PD Dr. E.___ vorgenommenen Verlaufsröntgenkontrolle vom 27. März 2018 zeigte sich eine korrekte Stellung im OSG sowie eine abgebrochene Schraube in der Tibia. PD Dr. E.___ verwies auf eine fortgeschrittene Konsolidierung der proximalen Fibulafraktur. Klinisch habe sich noch eine um etwa 10° eingeschränkte Dorsalextension gezeigt. Diese habe den Beschwerdeführer etwas gestört. Global gesehen bestehe ein sehr schöner Verlauf. Belastung sei nach Massgabe der Beschwerden möglich (Urk. 7/33).

3.6    Prof. Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Radiologie, wies in seinem Bericht vom 10. April 2018 auf eine konsolidierte proximale Fibulafraktur hin. Die Frakturlinie sei noch abgrenzbar (Urk. 7/46).

3.7    Am 9. April 2018 wies PD Dr. E.___ auf einen vom Beschwerdeführer berichteten sich verschlechternden Verlauf hin. Bei einem Arbeitsversuch sei es zu vermehrten Beschwerden vor allem im ventralen Sprunggelenk gekommen. Klinisch habe sich eine um 5° geringere Dorsalextension im OSG links sowie eine leichte Druckdolenz im Bereich der Maisonneuvefraktur gezeigt. Es sei noch relativ unklar, woher die Schmerzen wirklich herrührten (Urk. 7/53). Das daraufhin durchgeführte MRI habe bis auf leicht narbige Veränderungen anterolateral normale ossäre ligamentäre und muskuläre Verhältnisse gezeigt. Aus dem CT habe sich eine gute Konsolidierung der proximalen Fibulafraktur ergeben. Es werde ein Arbeitsversuch mit 50 % für 2 Wochen vereinbart. Danach sollte prinzipiell eine volle Arbeitsfähigkeit möglich sein (Urk. 7/57).

3.8    Mit Bericht des Stadtspitals I.___ vom 26. Mai 2018 wurde auf eine starke Druckdolenz im medialen Anteil der Fibula-Spitze hingewiesen. Dort bestehe auch eine palpable Platte, welche weit nach proximal reiche. Der Beschwerdeführer sei bis am 31. Mai 2018 zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 7/61).

3.9    Am 5. Juni 2018 schloss PD Dr. A.___ auf eine instabile Syndesmose links sowie eine Fibulaverkürzung links. Es habe sich eine Druckdolenz über dem anterolateralen OSG mit besonderer Note über der Syndesmose gezeigt. Die antero-posteriore Mobilisation der Fibula sei massiv schmerzhaft. Die Röntgenaufnahmen vom 8. Januar 2018 würden eine Verkürzung der Fibula von circa 3 mm nachweisen (Urk. 7/63/4-5). Das angefertigte CT habe die Verdachtsdiagnose bestätigt, weshalb eine Fibulaverlängerung und eine Rekonstruktion der Syndesmose links empfohlen werde (Urk. 7/63/6).

3.10    In seiner kreisärztlichen Beurteilung vom 25. Juni 2018 führte Dr. Z.___ unter Würdigung der Vorakten aus, es liege mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine instabile Syndesmose links vor. Das CT beider Sprunggelenke vom 5. Juni 2018 beurteile im Seitenvergleich die Syndesmose links wie auch rechts adaptiert und es hätten sich keine Stufenbildung, ein regelrechter Abstand, ein beidseits regelrechter Mineralisationsgrad sowie kein signifikanter Gelenkserguss im oberen Sprunggelenk gefunden. Die von PD Dr. A.___ postulierte 3 mm betragende Verkürzung der Fibula links lasse sich in der Röntgenuntersuchung vom 8. Januar 2018 lediglich aufgrund der minimalen axialen Verschiebung der Fibula vermuten. Bei erhaltender Syndesmose, stabiler Syndesmosenverbindung und stabilem Sprunggelenk könne eine minimale Verkürzung der Fibula im Millimeterbereich keine relevanten Beschwerden im Sprunggelenksbereich bewirken. Eine allfällige Verlängerungsoperation der Fibula um 3 mm entspreche nicht den Kriterien der mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wirksamen und zweckmässigen Behandlung der aktuell geklagten Beschwerden, welche nicht unfallkausal seien. Die objektiven Befunde würden den somatischen Endzustand bestätigen, es würden sich bildgebend keine somatischen Veränderungen finden, welche die geklagten Beschwerden erklären könnten. Es sei somit der Verdacht einer Somatisierungsstörung zu äussern, dies unter dem sozialmedizinischen Aspekt der eingeleiteten rechtlichen Schritte und der Unstimmigkeiten am Arbeitsplatz. Es könne von keiner weiteren Behandlung mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung des unfallbedingten Gesundheitszustandes erwartet werden. Der Beschwerdeführer könne in Anbetracht der Unfallfolgen zumutbarerweise sämtliche Tätigkeiten und Verrichtungen in zeitlichem und leistungsmässigem Umfang wie vor dem Unfall uneingeschränkt ausüben. Eine unfallbedingte Integritätsentschädigung sei nicht geschuldet, da die Erheblichkeitsgrenze nicht überschritten werde (Urk. 7/70/46).

3.11    In seinem Bericht vom 28. Juni 2018 führte PD Dr. A.___ aus, der Beschwerdeführer habe eine Fibulafraktur proximal erlitten, welche in der Röntgenaufnahme eine klare Verkürzung aufweise, die ihrerseits in der konventionellen Röntgenaufnahme aktuell vom OSG nachweisbar sei. Zudem bestehe auch das Problem der Schädigung der Syndesmose mit traumatischer Ursache. Die Fibulaverlängerungs-Osteotomie sei dafür da, diese Verkürzung der Fibula, welche essentiell für die Stabilisierung des Rückfusses sei, wiederherzustellen. Ebenso die Rekonstruktion der Syndesmose. Auch wenn im Moment keine augenfällige Degeneration des oberen Sprunggelenks vorliege, sei mit einer weiteren Verschlechterung der Rückfussverhältnisse in den kommenden Jahren zu rechnen. Der Beschwerdeführer birge ein hohes Risiko für eine frühzeitige Arthrose, die ihrerseits wieder Probleme verursache. Angesichts des jungen Alters des Beschwerdeführers wäre es beinahe schon nachlässig, diesen Eingriff nicht durchzuführen (Urk. 7/73).

3.12    Dr. B.___ hielt in seiner radiologischen Stellungnahme vom 5. Juli 2018 fest, eine Verkürzung der Fibula lasse sich im CT des Unterschenkels vom 10. April 2018 keineswegs nachweisen und im CT beider OSG vom 5. Juni 2018 zeige sich beidseits eine regelrechte Lage der Fibula im OSG. Daher sei die Aussage von PD Dr. A.___ bezüglich einer unfallbedingten Verkürzung der Fibula nicht nachvollziehbar. Die vordere Syndesmose sei linksseitig deutlich narbig verändert, was nicht verwunderlich sei, da sie angeblich rupturiert gewesen sei. Der MR-tomografische Befund lasse aber nicht automatisch auf eine Instabilität der Malleolengabel schliessen. Die Stabilität der Malleolengabel lasse sich nämlich nicht durch eine normale MRT, die ja als statische Untersuchung bei liegendem Patienten, also ohne Belastung auf das OSG, durchgeführt werde, überprüfen. Sollte der Verdacht auf eine persistierende Instabilität der Malleolengabel bestehen, werde zur weiteren Abklärung die Anfertigung von Röntgenaufnahmen beider OSG unter Belastung oder eine Untersuchung unter Durchleuchtung empfohlen (Urk. 7/77).

3.13    Dr. C.___ führte in seiner Kurzbeurteilung vom 6. Juli 2018 – mit Verweis auf die radiologische Beurteilung von Dr. B.___ – aus, die Fibula würde keine Verkürzung zeigen. Es bestehe nach wie vor keine Indikation für einen weiteren operativen Eingriff (Urk. 7/79).

3.14    Die daraufhin von Dr. B.___ in Auftrag gegebenen (vgl. Urk. 7/81) Röntgenaufnahmen beider Sprunggelenke zeigten – gemäss dem Bericht des D.___ vom 20. Juli 2018 – eine regelrechte Artikulation mit symmetrisch weiter Syndesmose. Soweit konventionell-radiologisch beurteilbar bestehe kein Hinweis auf eine Instabilität. Knochenstruktur und Weichteile seien beidseitig regelrecht (Urk. 7/83).

3.15    Mit Beurteilung vom 3. August 2018 hielt Dr. Z.___ an seiner Einschätzung vom 25. Juni 2018 fest. Anhand der Beurteilung der CT-Bilder beider Sprunggelenke vom 5. Juni 2018 durch den Facharzt für Radiologie sowie anhand der Beurteilung der Syndesmosen durch das unabhängige Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des D.___ vom 20. Juli 2018 hätten eine Verkürzung sowie eine Instabilität ausgeschlossen werden können. Entgegen der Einschätzung von PD Dr. A.___ bedinge die unauffällige Bildgebung vielmehr eine Operationskontraindikation (Urk. 7/85/5, vgl. auch Urk. 7/95).

3.16    Am 15. August 2018 nahm PD Dr. A.___ eine Verlängerung der Fibula links (3.5 mm Drittelrohrplatte und Kompressionsschraube, Synthes) vor. Die Syndesmosenrekonstruktion anterolateral habe sich intraoperativ suffizient gezeigt. Bei Testung der Syndesmoseninstabilität sei diese relativ rigide gewesen. Eine weitere Rekonstruktion der Syndesmose sei nicht nötig gewesen. Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit von mindestens 2 Wochen bei sitzender und von 6 Wochen bei stehend gehender Tätigkeit (Urk. 7/100).

3.17    Am 8. Januar 2019 führte PD Dr. A.___ in einem E-Mail gegenüber der Beschwerdegegnerin aus, er habe die Bildgebung vom 20. Juli 2018 vor einem Tag erhalten und diese beurteilt. Die von ihm (mit OsiriX) gemessene fibulotalare Gelenkweite betrage auf der linken, verletzten Seite 0.5 mm mehr als zur Gegenseite. In der Tat seien die Bilder nicht ganz symmetrisch rotiert, was in Natura auch nicht möglich wäre. In den CT-Untersuchungen und konventionellen Unterschenkel-Untersuchungen finde sich dennoch eine geringe Verkürzung um circa 2-3 mm, so dass er weiterhin an seiner Beurteilung festhalte und die Indikation zur korrigierenden Fibulaosteotomie (wenn auch nur gering) als adäquat werte (Urk. 7/127).

3.18    Dr. Z.___ bezeichnete es in seiner kreisärztlichen Beurteilung vom 10. Januar 2019 als medizinisch nicht nachvollziehbar, wie PD Dr. A.___ anhand einer konventionellen Unterschenkeluntersuchung und einer CT-Untersuchung eine Fibulaverkürzung von circa 2-3 mm feststellen könne. Um eine Längenmessung eines Knochens anhand einer radiologischen Bildgebung wissenschaftlich durchzuführen, bedürfe es einer Röntgenaufnahme mit einer zusätzlichen normierten Messskala. Eine solche Bildgebung habe gefehlt, da die Bildgebung vom 20. Juli 2018 zur Klärung der Stabilität der Syndesmose durchgeführt worden sei. Sowohl bildgebend wie intraoperativ sei eine stabile Syndesmose bestätigt worden. Der Hinweis von Dr. A.___, dass seine «konventionelle» Unterschenkeluntersuchung eine geringe Verkürzung von 2-3 mm ergeben habe, entspreche keiner anerkannten wissenschaftlichen Methode, um Knochenlängen zu objektivieren und um Verkürzungs- oder Verlängerungsosteotomien durchzuführen. Eine wissenschaftlich nachvollziehbare Fibulalängenmessung habe zu keinem Zeitpunkt stattgefunden und es könne somit weder eine posttraumatische Verkürzung noch Überlänge der Fibula präoperativ attestiert werden. An den Vorbeurteilungen werde demnach festgehalten (Urk. 7/129).

4.

4.1    Durch die medizinischen Akten belegt und unbestritten ist, dass sich der Beschwerdeführer anlässlich des Ereignisses vom 15. November 2017 eine Fraktur des linken Wadenbeines (Fibula) sowie eine Ruptur der linken Syndesmose zuzog. Am 27. November 2017 wurden diese Verletzungen mit einer Naht der Syndesmose sowie einer Stellschrauben-Osteosynthese links operativ versorgt (E. 3.2). Die Beschwerdegegnerin anerkannte hinsichtlich des Ereignisses vom 15. November 2017 ihre Leistungspflicht und erbrachte Taggeld sowie Heilbehandlungskosten (Urk. 7/3-4). Nachdem die Beschwerdegegnerin den Fall per 14. Mai 2018 abgeschlossen hatte, führte PD Dr. A.___ am 15. August 2018 eine operative Verlängerung der Fibula links durch (E. 3.16).

    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht davon ausgegangen ist, dass spätestens ab dem 14. Mai 2018 keine auf den Unfall zurückzuführenden Beeinträchtigungen mehr bestanden haben.

4.2    

4.2.1    Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrem Entscheid auf die kreisärztlichen Beurteilungen von Dr. Z.___ (Urk. 7/47, E. 3.10, E. 3.15, E. 3.18), Dr. B.___ (E. 3.12) und Dr. C.___ (E. 3.13). Im Vordergrund steht, dass die Kreisärzte die vom Beschwerdeführer geäusserten Beschwerden nicht nachvollziehen konnten. Unter Berücksichtigung der relevanten Vorberichte und unter Würdigung der umfassenden Bildgebung gelangten die Kreisärzte übereinstimmend zum Schluss, beim Beschwerdeführer bestehe kein leistungseinschränkender Gesundheitsschaden am linken OSG und insbesondere keine relevante Verkürzung der Fibula und keine Instabilität der Syndesmose.

4.2.2    Dagegen wendet der Beschwerdeführer – gestützt auf die Berichte von PD Dr. A.___ – ein, im Zeitpunkt des Fallabschlusses habe noch ein unfallkausaler Gesundheitsschaden am linken OSG bestanden, welcher die am 15. August 2018 durchgeführte Operation indiziert habe (E. 2.2). Konkret schloss PD Dr. A.___ in seinen Berichten vom 5. Juni sowie vom 28. Juni 2018 auf eine instabile Syndesmose links sowie eine Verkürzung der Fibula (E. 3.9, E. 3.11). Die daraufhin zur Abklärung einer Instabilität der Syndesmose in Auftrag gegebenen Röntgenaufnahmen beider Sprunggelenke unter Belastung (vgl. Urk. 7/77, Urk. 7/81) förderten indes keine Hinweise auf eine Instabilität zu Tage (E. 3.14). PD Dr. A.___ wurden die betreffenden Aufnahmen vom 20. Juli 2018 im Januar 2019 und damit erst nach seinem operativen Eingriff vom 15. August 2018 vorgelegt (vgl. Urk. 7/124, E. 3.17, vgl. aber auch Urk. 7/92, 97, 113). Aufgrund der intraoperativen Befunde verneinte auch PD Dr. A.___ das Vorliegen einer Syndesmoseninstabilität und verzichtete auf eine Rekonstruktion derselben (E. 3.16). Die Operationsindikation begründete PD Dr. A.___ in seiner Stellungnahme vom 8. Januar 2019 nachträglich sodann ausschliesslich mit einer Verkürzung der Fibula um 2-3 mm (E. 3.17). Eine Syndesmoseninstabilität – als potentiell unfallkausaler Gesundheitsschaden – kann somit gemäss einhelliger Beurteilung der Ärzte ausgeschlossen werden.

4.2.3    Der Beschwerdeführer erachtet einen unfallkausalen Gesundheitsschaden in einer am 15. August 2018 operativ versorgten Verkürzung der Fibula um 2-3 mm als gegeben (E. 2.2).

    Vorwegzunehmen ist, dass die behandelnden Ärzte nach der Naht der Syndesmose sowie der Stellschrauben-Osteosynthese am linken oberen Sprunggelenk vom 27. November 2017 übereinstimmend von einem regelrechten Verlauf mit einer Konsolidierung der Fibulafraktur und unauffälligen Verhältnissen im OSG ausgegangen sind (E. 3.2, E. 3.4, E. 3.5, E. 3.6). Sprunggelenksbeschwerden werden erstmalig im Bericht von PD Dr. E.___ vom 9. April 2018 berichtet, deren Herkunft PD Dr. E.___ als «noch relativ unklar» bezeichnete. Nach Durchführung eines MRIs des OSG sowie eines CTs des Unterschenkels erachtete PD Dr. E.___ nach einem zweiwöchigen Arbeitsversuch von 50 % eine volle Arbeitsfähigkeit per Ende April 2018 als möglich (E. 3.7). Die Beurteilung von Dr. Z.___ vom 2. Mai 2018, wonach gestützt auf die abgeschlossene Behandlung beim Operateur sowie den regelrechten Verlauf eine medizinisch nachvollziehbare Arbeitsunfähigkeit zu verneinen sei (Urk. 7/47), erweist sich somit mit Blick auf die Vorakten als schlüssig. Nichts daran zu ändern vermag die von den Ärzten des Stadtspitals I.___ vom 26. Mai 2018 bis am 31. Mai 2018 attestierte Arbeitsunfähigkeit, zumal derselben lediglich die vom Beschwerdeführer geäusserten Beschwerden, jedoch kein objektives Korrelat dafür zugrunde lagen (E. 3.8).

    Ab dem 1. Juni 2018 stand der Beschwerdeführer bei PD Dr. A.___ in Behandlung. Die von PD Dr. A.___ in seinen Berichten durchgehend vertretene Auffassung, wonach beim Beschwerdeführer eine behandlungsbedürftige Verkürzung der Fibula um 2-3 mm bestand, begründete er mit der Bildgebung sowie mit seinerseits vorgenommenen konventionellen Unterschenkel-Untersuchungen (E. 3.9, E. 3.11, E. 3.17). Am 25. Juni 2018 führte Dr. Z.___ aus, die von PD Dr. A.___ postulierte Verkürzung der Fibula um 3 mm lasse sich in der Röntgenuntersuchung vom 8. Januar 2018 aufgrund der minimalen axialen Verschiebung der Fibula lediglich vermuten. Es würden sich nach wie vor keine somatischen Veränderungen finden, welche die geklagten Beschwerden erklären könnten (E. 3.10). Diese Einschätzung steht in Einklang damit, dass auch die Ärzte der Klinik G.___ den Röntgenaufnahmen vom 8. Januar 2018 keine Auffälligkeiten entnommen hatten (E. 3.4). Die neue Bildgebung (CT Unterschenkel vom 10. April 2018, CT beider OSG vom 5. Juni 2018) legte die Beschwerdegegnerin ihrem Radiologen, Dr. B.___, vor. Dieser kam am 5. Juli 2018 zum Schluss, dass eine regelrechte Lage der Fibula im OSG bestehe und die Aussage von PD Dr. A.___ bezüglich einer unfallbedingten Verkürzung der Fibula nicht nachvollziehbar sei (E. 3.12). Zuvor hatte bereits PD Dr. E.___ in den CT-Aufnahmen vom 10. April 2018 keine Pathologie erkennen können, die einer vollständigen Arbeitsfähigkeit entgegen gestanden hätte (E. 3.7). Angesichts der Beurteilung von Dr. B.___ (E. 3.12) schloss sich auch Dr. C.___ (E. 3.13) dessen Einschätzung an und hielt Dr. Z.___ an seiner Vorbeurteilung fest (E. 3.15).

Die kreisärztlichen Beurteilungen beruhen nach dem Gesagten auf umfassenden Untersuchungen, sind in sich widerspruchsfrei, stehen in Einklang mit dem sich aus den Vorakten ergebenden Heilungsverlauf und leuchten in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein (E. 1.8). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers stellen die Beurteilungen von PD Dr. A.___ die kreisärztlichen Schlussfolgerungen nicht in Frage, vermochte der Operateur hierfür doch keine objektiven Gründe zu benennen. So hielt er ohne einlässliche Begründung an der Notwendigkeit einer Rekonstruktion der Syndesmose fest (E. 3.11), obwohl hinreichend Anlass bestanden hätte, die Frage der Notwendigkeit eines weiteren operativen Eingriffs zu klären (vgl. Urk. 7/71; 7/73). Anlässlich der Operation vom 15. August 2018 liess sich denn eine Instabilität der Syndesmose mittels intraoperativem Befund nicht bestätigen (E. 3.16), was sich mit den vom D.___ erhobenen Befunden und der Einschätzung der Kreisärzte deckt (E. 3.12, 3.14-3.15). Sodann ist seine Auffassung, wonach eine um 2-3 mm verkürzte Fibula vorgelegen habe, angesichts der plausiblen Ausführung von Dr. Z.___, wofür hierzu eine Röntgenaufnahme mit normierter Messskala von Nöten gewesen wäre (E. 3.18), wenig überzeugend. Dass eine unfallbedingte – behandlungs- beziehungsweise operationsbedürftige – Pathologie nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad erstellt war, ergibt sich schliesslich aus der E-Mail von PD Dr. A.___, welcher postoperativ eine Operationsindikation als – wenn auch nur gering – adäquat bezeichnete (E. 3.17). Nachdem aber selbst bei minimal verkürzter Fibula gemäss schlüssiger Darlegung der Kreisärzte relevante Beschwerden im Sprunggelenksbereich nicht zu begründen gewesen wären (E. 3.10), und angesichts der Aktenlage eine Operation vielmehr kontraindiziert war (E. 3.15), vermag der Beschwerdeführer aus den Berichten von PD Dr. A.___ nichts zu seinen Gunsten abzuleiten.

4.3    Zusammenfassend erweisen sich die kreisärztlichen Beurteilungen von Dr. Z.___, Dr. B.___ und Dr. C.___ als beweiskräftig. Was der Beschwerdeführer dagegen vorbringt, vermag keine Zweifel an der Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Abklärungen zu wecken (vgl. E. 1.8).

    Gestützt darauf ist der medizinische Sachverhalt dahingehend erstellt, dass die objektivierbaren Unfallfolgen spätestens im Zeitpunkt der Aktenbeurteilung durch Dr. Z.___ vom 2. Mai 2018 (Urk. 7/47) abgeheilt waren. Anzufügen bleibt, dass der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden muss. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_160/2012 vom 13. Juni 2012 E. 2 mit weiteren Hinweisen), was nach dem Gesagten zu bejahen ist. Da ein natürlicher Kausalzusammenhang demnach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dahingefallen ist, scheitert eine Leistungseinstellung per 14. Mai 2018 vorliegend – entgegen dem Dafürhalten des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 1 S. 7 Rn 19) – auch nicht an der Übernahme der Physiotherapiekosten nach der Operation vom 15. August 2018, zumal die Beschwerdegegnerin auf eine Rückforderung derselben verzichtet hat (vgl. Urk. 7/134; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_22/2019 vom 24. September 2019 E. 3 mit Hinweisen). Ausführungen zur Kausalität erübrigen sich vor diesem Hintergrund (vgl. E. 1.4).

    Beim Fehlen von Unfallfolgen im Zeitpunkt des Fallabschlusses resultiert selbstredend kein Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung (E.1.6). Ebenfalls nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung verneinte. So ist beim Beschwerdeführer aktuell keine Arthroseentwicklung (E. 3.11) und auch keine sonstige dauerhafte Schädigung der körperlichen Integrität auszumachen (E. 3.10, E. 1.7). Dass eine solche in Zukunft möglicherweise drohen könnte (E. 3.11), reicht für die Anspruchsbegründung nicht aus, umfasst Art. 36 Abs. 4 UVV doch nur eine voraussehbare Verschlimmerung eines bestehenden Integritätsschadens, nicht jedoch die voraussehbare Entstehung eines solchen. Bei dieser Aktenlage sind weitergehende medizinische Erhebungen nicht erforderlich (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 136 I 229 E. 5.3 mit Hinweis), da hiervon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind.

5.    Der angefochtene Entscheid ist rechtens. Dies führt zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Aurelia Jenny

- Suva

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

VogelKübler