in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Diane Günthart

ADVOMED

Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich

gegen

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG

Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid

Hartbertstrasse 11, Postfach 611, 7001 Chur

Sachverhalt:

1.    Die 1991 geborene X.___ war seit 15. Mai 2018 bei der Y.___ GmbH (inzwischen aufgelöst und gelöscht) als Landschaftsarchitektin angestellt und dadurch bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 17. November 2018 ereignete sich im Tanzstudio – vermutlich beim Stretching – eine Überbelastung und Zerrung des grossen rechten Zehens (Unfallmeldung vom 20. November 2018 [Urk. 7/1]). Die medizinische Erstvorstellung erfolgte am 20. November 2018 bei Dr. med. Z.___, Fachärztin FMH für Allgemeine Innere Medizin, welche nach Durchführung eines Röntgenbildes, das keinen Hinweis für ossäre Läsionen zeigte, den Verdacht auf einen Muskelfaserriss des Musculus flexor hallucis brevis äusserte (Urk. 7/6). Die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG erbrachte vorerst die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Wegen anhaltender Beschwerden wurde am 23. Mai 2019 eine MR- und CT-Untersuchung des rechten (Vor-)Fusses durchgeführt, welche insbesondere eine knöchern konsolidierte etwas ältere Fraktur der Endphalanx der rechten Grosszehe mit Verdickung der Kortikalis in achsengerechter Stellung zu Tage förderte (Urk. 7/5). Gleichentags meldete X.___ bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG telefonisch einen Rückfall an (Urk. 7/2). Es fanden weitere Behandlungen beim Hausarzt in der Praxis A.___ sowie bei Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, statt (Urk. 7/9). Nachdem der beratende Arzt Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am 3. Juli und 16. August 2019 medizinische Beurteilungen vorgenommen und das Vorliegen einer Listenverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG verneint hatte (Urk. 7/10, 7/16), lehnte die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG mit Verfügung vom 23. August 2019 eine Leistungspflicht ab (Urk. 7/15). Die dagegen erhobene Einsprache vom 13. September 2019 (Urk. 7/17) wies die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG mit Entscheid vom 10. Februar 2020 ab (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob X.___ am 27. Februar 2020 Beschwerde mit dem Antrag, die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG sei zu verpflichten, ihr die gesetzlichen und allfälligen vertraglichen Leistungen zu gewähren (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 31. März 2020 schloss die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), wovon die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 7. April 2020 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 11).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind: Knochenbrüche (lit. a), Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskusrisse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Bandläsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.2    Seit dem Inkrafttreten der Revision des UVG und der dazugehörigen Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) per 1. Januar 2017 ist das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Ereignisses abhängig. Die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 UVG genannte Körperschädigung vorliegt, führt zur Vermutung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aber von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vorwiegend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [Unfallversicherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der Suva] vom 19. September 2014, BBl 2014 7922 7934 f.).

    Gemäss BGE 146 V 51 ergibt sich aus der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers. Insoweit ist die Frage nach einem initialen erinnerlichen und benennbaren Ereignis - nicht zuletzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes (Versicherungsdeckung; Zuständigkeit des Unfallversicherers; Berechnung des versicherten Verdienstes; intertemporalrechtliche Fragestellungen) - auch nach der UVG-Revision relevant. Lässt sich dabei kein initiales Ereignis erheben oder lediglich ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art, so vereinfacht dies zwangsläufig in aller Regel den Entlastungsbeweis des Unfallversicherers. Denn bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beurteilenden Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschätzungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit - nachzuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Elementen, die für Abnützung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unweigerlich, dass der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers erbracht ist und sich weitere Abklärungen erübrigen (E. 8.6).

1.3    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, dass kein Unfall im Rechtssinne vorliege. Gestützt auf die Stellungnahmen des beratenden Arztes Dr. C.___ könne auch nicht von einer Listenverletzung ausgegangen werden. Die MR-Tomographie habe eine konsolidierte ältere Fraktur der Grosszehen-Endphalanx und degenerative Veränderungen mit einem Reizzustand im Grosszehengrundgelenk gezeigt. Diese seien nicht auf das Ereignis vom 17. November 2018 zurückzuführen, da sich damals keine entsprechenden Befunde an der Endphalanx gezeigt hätten.

2.2    Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass die Beschwerdegegnerin keinen überwiegenden Beweis dafür erbracht habe, dass die Fraktur der Endphalanx der rechten Grosszehe – welche klar einer Listenverletzung entspreche – vorwiegend, das heisst vom gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sei.

3.

3.1    Am 20. November 2018 erfolgte die medizinische Erstbehandlung der Beschwerdeführerin bei Dr. Z.___. Diese stellte eine Zehenüberbelastung beim intensiven Stretching am 17. November 2018 fest und äusserte den Verdacht auf einen Muskelfaserriss des Musculus flexor hallucis brevis, DD Mikroverletzung in der Sehne m/b Zehenüberlastung beim intensiven Stretching (Urk. 7/6).

3.2    Die am 23. Mai 2019 durch Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Radiologie, durchgeführte MR- und CT-Untersuchung des rechten (Vor-)Fusses zeigte eine etwas ältere, knöchern konsolidierte Fraktur der Endphalanx der rechten Grosszehe mit Verdickung der Kortikalis in achsengerechter Stellung, fussrückenseitig angrenzend fibrovaskuläres Reizgewebe/Granulationsgewebe sowie degenerative Veränderungen und Reizzustand im Metatarsophalangealgelenk mit Zeichen eines Gelenkergusses und einer Synovialitis der Gelenkkapsel; ausserdem einen leichten Reizzustand der Sesambeine insbesondere lateral (Urk. 7/5).

3.3    Dr. B.___ berichtete am 26. Juni 2019 über belastungsabhängige Schmerzen in der rechten Grosszehe und hielt einen Status nach Traumatisierung der Grosszehe rechts am 17. November 2018, eine ältere konsolidierte Fraktur der Endphalanx Grosszehe rechts mit persistierendem Knochenmarksödem und Kortikalisverdickung (MRI 05/2019) mit persistierender Überlastungsreaktion sowie einen Reizzustand des MTP-I-Gelenkes mit Gelenkerguss und Synovialitis und einen Reizzustand der Sesambeine lateral/medial fest (Urk. 7/9).

3.4    Auf Vorlage der Akten hielt der beratende Arzt Dr. C.___ am 16. August 2019 fest, dass die Beschwerdeführerin am 17. November 2018 ein intensives Zehen-Stretching durchgeführt habe. Ein aussergewöhnliches Ereignis habe dabei nicht stattgefunden. Zwei Tage später sei die rechte Grosszehe stark geschwollen und schmerzhaft gewesen. Bei der Konsultation am 20. November 2018 habe eine leichte Schwellung der rechten Grosszehe und eine Druckdolenz über der lateralen Basis der Grosszehengrundphalanx bestanden. Es habe kein axialer Zug- oder Stauchungsschmerz vorgelegen und die Röntgenbilder seien unauffällig gewesen. Es sei der Verdacht auf einen Muskelfaserriss des Musculus flexor hallucis brevis geäussert worden. Das MRI/CT vom 23. Mai 2019 habe schliesslich eine ältere Fraktur der Grosszehen-Endphalanx und degenerative Veränderungen mit einem Reizzustand im Grosszehengrundgelenk gezeigt. Dr. B.___ habe es als wahrscheinlich angesehen, dass sich die Beschwerdeführerin die Fraktur beim intensiven Zehen-Stretching am 17. November 2018 zugezogen habe.

    Es stelle sich allerdings die Frage, ob ein Zehen-Stretching als Unfallmechanismus überhaupt geeignet sei, eine Fraktur zu verursachen. Im CT/MRI sei eine ältere Fraktur der Grosszehenendphalanx beschrieben worden. Bei der Erstkonsultation habe aber eine Druckdolenz über der lateralen Basis der Grosszehengrundphalanx bestanden, was für eine Überlastung durch das Stretching sprechen würde. Die Endphalanx sei demgegenüber unauffällig gewesen und es habe auch kein Achsenzug oder Stossschmerz bestanden, wie man es bei einer frischen Fraktur erwarten würde. In dieser Situation bestehe keine Leistungspflicht seitens des Unfallversicherers (Urk. 7/16).

4.

4.1    Beide Parteien gehen übereinstimmend davon aus, dass der gesetzliche Unfallbegriff gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zu verneinen ist (Urk. 1 S. 5, Urk. 2 S. 4), was aufgrund der vorliegenden Akten und des Fehlens eines ungewöhnlichen äusseren Faktors ausgewiesen ist.

4.2    Die anlässlich der MR- und CT-Untersuchung vom 23. Mai 2019 festgestellte Fraktur der Endphalanx der rechten Grosszehe (Urk. 7/5) fällt grundsätzlich unter die in Art. 6 Abs. 2 UVG aufgelisteten Körperschädigungen im Sinne von Knochenbrüchen (lit. a). Deshalb gilt im Folgenden zu prüfen, ob damit die Vermutung greift, dass es sich vorliegend um eine Listendiagnose handelt, deren Behandlung vom Unfallversicherer übernommen werden muss, sofern nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dargetan werden kann, dass die Körperschädigung zu mehr als 50 % auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (vgl. vorstehend E. 1.2).

4.3    Die Stellungnahme von Dr. C.___ vom 16. August 2019 (E. 3.4) vermag die an eine beweiskräftige ärztliche Expertise gestellten Anforderungen vollumfänglich zu erfüllen (E. 1.3). So tätigte der beratende Arzt sorgfältige, umfassende Abklärungen, berücksichtigte die geklagten Beschwerden und begründete seine Einschätzung in nachvollziehbarer Weise sowie in Auseinandersetzung mit den Vorakten. Er legte schlüssig dar, dass die inzwischen konsolidierte Fraktur der Endphalanx der rechten Grosszehe nicht auf das Ereignis vom 17. November 2018 zurückgeführt werden kann, da sich anlässlich der Erstkonsultation zwar eine Druckdolenz über der lateralen Basis der Grosszehengrundphalanx zeigte, die Endphalanx hingegen unauffällig war und auch kein Achsenzug oder Stossschmerz bestand, wie er bei einer frischen Fraktur zu erwarten gewesen wäre. Ausserdem erschienen die zeitnah zum Ereignis vom 17. November 2018 durchgeführten Röntgenbilder unauffällig.

4.4    Die Beschwerdeführerin stützte sich zur Begründung ihres Standpunktes auf den Bericht des sie behandelnden Orthopäden Dr. B.___, welcher eine Frakturierung der Endphalanx im November 2018 für sehr wahrscheinlich hielt (Urk. 7/9). Von der Erfahrungstatsache abgesehen, dass behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc), vermag die Einschätzung von Dr. B.___ auch aus anderen Gründen die Beurteilung von Dr. C.___ nicht in Frage zu stellen:

    So vermag Dr. B.___ insbesondere nicht zu erklären, warum sich anlässlich der Erstuntersuchung am 20. November 2018 die Endphalanx unauffällig zeigte und lediglich über der lateralen Basis der Grundphalanx eine lokalisierte Druckdolenz bestand. Auch äusserte er sich nicht zum Umstand, dass das damals angefertigte Röntgenbild keinen Hinweis auf ossäre Läsionen zeigte. Und schliesslich legte er auch nicht dar, warum die inzwischen konsolidierte ältere Fraktur in der Endphalanx genau im November 2018 und nicht bereits zu einem früheren Zeitpunkt erfolgt sein soll.

    Ist aber eine Frakturierung anlässlich des Stretchings vom 17. November 2018 nur möglich, aufgrund der im November 2018 an der Endphalanx vorliegenden unauffälligen Befunde aber nicht sehr und schon gar nicht überwiegend wahrscheinlich, so ist zu schliessen, dass sich vorliegend kein initiales Ereignis oder höchstens ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art erheben lässt, was zwangsläufig den Entlastungsbeweis des Unfallversicherers vereinfacht. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass doch sehr fraglich erscheint, ob bei einem Zehen-Stretching überhaupt eine Fraktur verursacht werden kann (vgl. Urk. 7/16). Jedenfalls sprechen auch die im MRI und CT vom 23. Mai 2019 ersichtlichen degenerativen Veränderungen für eine erhebliche Abnützungskomponente beziehungsweise eine bereits früher erfolgte Frakturierung. Insbesondere findet die Aussage der Beschwerdeführerin in ihrer Einsprache vom 25. Oktober 2019, wonach die degenerativen Veränderungen im Bereich der Fraktur gemäss fachärztlicher Ausführung klar auf die verschleppte Behandlung während sieben Monaten nach der Fraktur zurückzuführen seien (Urk. 7 letztes Dokument), in den Akten keine Stütze, auch nicht im Bericht von Dr. B.___. Dr. C.___ hat sich demgegenüber mit dem gesamten Ursachenspektrum für die vorliegenden Beschwerden auseinandergesetzt und überzeugend dargelegt, dass vorliegend sehr vieles gegen eine anlässlich des Stretchings vom 17. November 2018 erfolgte Frakturierung spricht.

4.5    Zusammenfassend ist damit gestützt auf die beweiskräftige ärztliche Einschätzung von Dr. C.___ mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die fragliche Verletzung an der Grosszehenendphalanx vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung – beziehungsweise auf eine frühere, allenfalls nicht (mehr) erinnerliche Verletzung – zurückzuführen ist. Damit ist der Entlastungsbeweis der Beschwerdegegnerin erbracht und die Vermutung der Leistungspflicht gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG umgestossen. Die übrigen Beschwerden gemäss dem Bericht von Dr. B.___ vom 26. Juni 2019 stellen sodann augenfällig keine Listendiagnosen dar, weshalb sich diesbezüglich Weiterungen erübrigen. Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht folglich zu Recht verneint.

5.    Der angefochtene Einspracheentscheid vom 10. Februar 2020 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Diane Günthart

- Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelSchilling