in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Jeannine Käslin

schadenanwaelte AG

Industriestrasse 13c, 6300 Zug

gegen

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG

Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG

Postfach, 8010 Zürich

Sachverhalt:

1.    Die 1964 geborene X.___ war seit Dezember 2016 bei Y.___ als Reinigungskraft in Teilzeit angestellt und über den Arbeitgeber bei der Allianz Suisse Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Allianz) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Gemäss Unfallmeldung vom 22. Oktober 2018 schlug sich X.___ am 4. September 2018 während der Arbeit bei ihrem Arbeitgeber beim Auf- und Absteigen der Leiter zum Putzen der Terrassenfenster den Ellbogen stark an und als sie den schweren Staubsauger wegräumte, blieb sie zudem mit der Schulter hängen und zerrte sich dabei den Arm (Urk. 9/1). Eine MR-Abklärung vom 3. Oktober 2018 liess eine Partialruptur der Bizepssehne erkennen (Urk. 9/20). Dr. med. Z.___ diagnostizierte mit Arztzeugnis vom 26. Oktober 2018 eine Epikondylitis am rechten Arm (Urk. 9/8). Die Allianz erbrachte daraufhin Versicherungsleistungen (vgl. Urk. 9/24, 27, 41, 53, 77 und weitere). Am 16. November 2018 wurde die Versicherte operiert (Revision und Reinsertion der distalen Bizepssehne rechts, vgl. Urk. 9/57). Am 19. Februar 2019 meldete sie sich unter Hinweis auf einen Sehnenriss am rechten Ellbogen bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 9/92). Nachdem die Versicherte weiterhin über Schmerzen im rechten Arm berichtet und sich rheumatologisch sowie neurologisch hatte untersuchen lassen (Urk. 9/187 und 201), gab die Allianz eine Aktenbeurteilung bei Dr. med. A.___, Facharzt für Neurologie FMH, in Auftrag (Expertise vom 6. Oktober 2019, Urk. 9/226). Mit Verfügung vom 22. Oktober 2019 stellte die Allianz ihre Versicherungsleistungen per 28. Februar 2019 ein, verneinte einen Anspruch auf eine Rente und entzog einer allfälligen Einsprache die aufschiebende Wirkung (Urk. 9/227). Die von X.___ erhobene Einsprache (Urk. 9/240 und 242) wies die Allianz mit Einspracheentscheid vom 3. April 2020 (Urk. 2) ab.

2.    Dagegen erhob X.___ am 18. Mai 2020 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte sinngemäss und im Wesentlichen, es sei der Enspracheentscheid vom 3. April 2020 aufzuheben und es seien ihr weiterhin Leistungen zu erbringen. In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung. Mit Beschwerdeantwort vom 1. Juli 2020 schloss die Beschwerdegegnerin auf vollumfängliche Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 3. Juli 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10). Mit Eingabe vom 18. Januar 2021 gab die Beschwerdeführerin ihre Rechtsvertretung bekannt und ersuchte um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung (Urk. 11). Am 6. April 2021 reichte die Beschwerdeführerin weitere medizinische Akten ins Recht und ersuchte um Sistierung des Verfahrens bis zur Vorlage der Resultate einer allfälligen polydisziplinären Abklärung im Rahmen des invalidenversicherungsrechtlichen Verfahrens (Urk. 17).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (lit. a), Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskusrisse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Bandläsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.2    Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu.

    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

    Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).

1.3    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid (Urk. 2) damit, gemäss dem Aktengutachten von Dr. med. A.___ seien die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen aufgrund der traumatischen Bicepssehnenruptur bis Februar 2019 als unfallkausal zu erachten, danach würden die Beschwerden der Beschwerdeführerin in einem rheumatischen Kontext stehen und hätten keinen direkten Zusammenhang mit dem Unfall. Demzufolge sei der Endzustand des unfallkausalen Geschehens per Ende Februar 2019 eingetreten. Die Einwände der Beschwerdeführerin gegenüber dem Aktengutachten seien zudem nicht stichhaltig und die Aktenexpertise erfülle die Anforderungen des Bundesgerichts an eine valide medizinische Grundlage.

2.2    Die Beschwerdeführerin brachte zunächst vor, die Beschwerdegegnerin habe für den Fallabschluss keinen Nachweis erbracht, dass der Gesundheitszustand wie unmittelbar vor dem Unfall erreicht worden sei (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdeführerin machte sodann eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend, da sie sich nicht zur Auswahl der sachverständigen Person habe äussern können und ihr der entsprechende Fragenkatalog nicht vorab zur Kenntnis gebracht worden sei. Weiter habe der Arztbericht ihres behandelnden Arztes Dr. B.___ keine Berücksichtigung erfahren, obwohl daraus zu entnehmen sei, dass ein geschädigter Nerv längere Zeit zur Heilung benötige. Das Gutachten von Dr. A.___ erweise sich als unvollständig und die Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin sei nicht rechtens (Urk. 1 S. 3).

3.

3.1    In formeller Hinsicht liess die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 6. April 2021 um Sistierung des Verfahrens ersuchen. Zur Begründung liess sie ausführen, es sei derzeit offen, ob sie im Rahmen der Abklärungen der IV-Stelle begutachtet werde, dass aber in absehbarer Zeit darüber entschieden werde, weshalb aus verfahrensökonomischen Gründen die Resultate einer allfälligen polydisziplinären Untersuchung abzuwarten seien (Urk. 17 S. 1).

    Gestützt auf § 28 lit. a des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht in Verbindung mit Art. 126 der Zivilprozessordnung kann das Gericht das Verfahren sistieren, wenn die Zweckmässigkeit dies verlangt; das Verfahren kann namentlich sistiert werden, wenn der Entscheid vom Ausgang eines anderen Verfahrens abhängig ist (Abs. 1).

    Nachdem die Würdigung der medizinischen Aktenlage in diesem Verfahren, wie im Folgenden darzulegen sein wird, eine abschliessende Beurteilung der unfallkausalen Folgen zulässt, die Erkenntnisse aus dem invalidenversicherungsrechtlichen für das unfallrechtliche Verfahren angesichts des gemäss Bericht der Klinik C.___ vom 23. Dezember 2020 komplexen Krankheitsbildes mit multilokulären Beschwerden (Urk. 15/14 S. 3) nur von bedingter Bedeutung sein dürften und die Invaliditätsschätzung der Invalidenversicherung ohnehin keine Bindungswirkung für die Unfallversicherung entfaltet (BGE 133 V 549 E. 6), ist das Sistierungsgesuch abzuweisen.

3.2    Sodann gilt es vorab die von der Beschwerdeführerin gerügte Verletzung des rechtlichen Gehörs zu beurteilen. Die Beschwerdeführerin machte geltend, ihr sei vorgängig nicht die Gelegenheit gegeben worden, zum Gutachter und zum Fragenkatalog Stellung zu nehmen. Ihre Mitwirkungsrechte seien damit verletzt worden (Urk. 1 S. 2-3).

    Anhand der Akten ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Verlaufsgesprächs vom 10. Juli 2019 über die Vorlage beim beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin informiert wurde (Urk. 9/191). Der Fragenkatalog (Urk. 9/211) zuhanden des beratenden Arztes sowie das Aktengutachten vom 6. Oktober 2019 (Urk. 9/226) wurden der Beschwerdeführerin indessen nicht vor Erlass der Verfügung vom 22. Oktober 2019 zugestellt. Ob die Beschwerdegegnerin im Lichte von Art. 42 Satz 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) und Art. 44 ATSG verpflichtet gewesen wäre, der Beschwerdeführerin den Fragenkatalog und das Aktengutachten von Dr. A.___ bereits vor Erlass der Verfügung vom 22. Oktober 2019 zuzustellen (vgl. dazu: Urteil des Bundesgerichts 8C_738/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.4), kann offenbleiben, wäre eine dadurch verursachte Verletzung des rechtlichen Gehörs doch jedenfalls nicht derart gravierend, dass sie nicht geheilt werden könnte (vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts U 174/01 vom 13. Dezember 2001 E. 3a). Aus den Akten geht hervor, dass die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 22. Oktober 2019 auch Kenntnis vom Gutachten von Dr. A.___ erhalten hatte, weshalb sie zumindest zur sachgerechten Anfechtung der Verfügung in der Lage war (vgl. mit Einsprache der Beschwerdeführerin Urk. 9/242). Allfällige Ergänzungsfragen machte die Beschwerdeführerin weder mit ihrer Einsprache noch im vorliegenden Beschwerdeverfahren geltend und legte insbesondere auch nicht dar, inwieweit Dr. A.___ als Gutachterperson nicht geeignet gewesen wäre. Im Übrigen konnte die Beschwerdeführerin ihre Einwände gegenüber dem Gutachten von Dr. A.___ im Einspracheverfahren vorbringen und hatte sie mit vorliegendem Beschwerdeverfahren die Möglichkeit vor einem den Sachverhalt und die Rechtslage frei prüfenden Gericht umfassend zu den vorliegenden Beweismitteln Stellung zu nehmen und sich zu allen Aspekten des Verfahrens zu äussern. Da in diesem Verfahren insbesondere die Beweiskraft des Gutachtens von Dr. A.___ strittig ist, würde eine Rückweisung einzig zur Gewährung des rechtlichen Gehörs zudem lediglich zu einem formalistischen Leerlauf führen, weshalb davon abgesehen werden kann (BGE 132 V 387 E. 5.1, 124 V 180 E. 4a). Demnach ist eine allfällige Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt zu betrachten (vgl. BGE 127 V 431 E. 3d/aa) und der angefochtene Einspracheentscheid in materieller Hinsicht zu prüfen.

4.    Dr. med. A.___, Facharzt für Neurologie FMH, hielt in seinem von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebenen Aktengutachten vom 6. Oktober 2019 (Urk. 9/226) fest, während die elektrodiagnostisch nachgewiesene diskrete rein sensible Läsion des Nervus ulnaris eine ebenso diskrete sensible Störung im Kleinfinger und an der ulnaren Hand erklären könne, würden für die übrigen sensiblen Störungen kein elektrodiagnostisches oder anatomisches Korrelat vorliegen und liessen sich in dem Sinne nicht objektivieren. Insbesondere sei die Abgrenzung diffus und laut den vorliegenden Berichten zum Teil inkonsistent. Die Schädigung des Nervus ulnaris sei rein sensibel und es bestehe dementsprechend keine Krafteinschränkung im Bereich der Handmuskulatur. Weitere Nervenläsionen hätten in der detaillierten und seitenvergleichenden elektrodiagnostischen Untersuchung nicht gefunden werden können. Für die intermittierenden Schwellungen im Bereich des Unterarms und der rechten Hand gebe es aus neurologischer und offensichtlich auch aus allgemeinmedizinischer Sicht keine Erklärung. Da diese erst viele Monate nach dem Unfall aufgetreten seien, müssten die Schwellungen und die damit verbundenen Schmerzen als separates Problem beurteilt werden respektive seien diese nicht unfallkausal zu erklären. Es sei die Möglichkeit eines Morbus Sudeck respektive eines CRPS diskutiert worden, hierfür hätten radiologisch und auch nuklearmedizinisch (Szintigraphie) allerdings keine Belege gefunden werden können. Bei gutem Heilverlauf bezüglich der Beweglichkeit der Bicepssehneninsertion gebe es auch hier keine organische Ursache, welche die Schmerzen erklären würden. Zwar seien persistierende leichtere Schmerzen nach einer Operation auch nach mehreren Monaten nachvollziehbar, was hingegen für die von der Beschwerdeführerin geklagten Schulter- und Handschmerzen nicht gelten würde (Urk. 9/226 S. 7).

    Damit sei die diskrete sensible Läsion des Nervus ulnaris mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal. Diese sei allerdings diskret und würde im Alltag keine Beschwerden und kaum eine Funktionseinschränkung bewirken. Die Bicepssehnenruptur sei aus orthopädischer Sicht offensichtlich als unfallkausal beurteilt worden. Hierzu sei anzumerken, dass dies beim vorliegenden Unfallmechanismus mit Kontusion des Epikondylus für eine Bicepssehnenruptur ungewöhnlich sei. Bei einer distalen Bicepssehnenruptur würde ein sehr starker Zug in proximaler Richtung verlangt, was offensichtlich nicht stattgefunden habe. Zwar gehe aus den Akten hervor, die Beschwerdeführerin habe eine reflektorische Bewegung getätigt, was aber nicht eine sehr starke Krafteinwirkung bewirkte und in dem Sinne bagatellär sei, da solche Bewegungen tagtäglich ausgeführt würden. Auch was den Ablauf, als die Beschwerdeführerin mit der Schulter hängen geblieben sei, anbelange, handle es sich nicht um einen Mechanismus, welcher eine Bicepssehnenruptur erwarten liesse. Es sei auch kein direkter Schlag auf die Bicepssehne erfolgt, was gelegentlich ebenfalls zu distalen Bicepssehnenrupturen führen könne. Bekannt sei, dass Biceptssehnenrupturen häufig degenerativ bedingt seien, dies gelte vorwiegend für die proximale Ruptur. Bei der distalen Ruptur seien die degenerativen Rupturen weniger häufig. Bei traumatischen Rupturen sei ein sehr starkes Trauma verlangt, was hier nicht vorliege. Letztlich müsse diese Frage im Rahmen der Aktenbegutachtung aber offengelassen werden. Gehe man, wie bisher angenommen und durch D.___ und den beratenden Arzt Dr. E.___ bestätigt worden sei, von einer traumatischen Bicepssehnenruptur aus, müssten auch die nachfolgenden Schmerzen und Bewegungseinschränkungen bis im Februar 2019 als unfallkausal angenommen werden. Danach sei nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem unfallkausalen Geschehen auszugehen. Die nach Februar 2019 aufgetretenen Schmerzen und Schwellungen seien in einem rheumatologischen Kontext zu sehen und hätten keinen direkten Zusammenhang mehr zum Unfall (Urk. 9/226 S. 8).

    Weiter führte Dr. A.___ aus, es sei eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin bis Ende Februar 2019 anzunehmen. Die darüber hinaus andauernde Arbeitsunfähigkeit könne nicht mehr auf den Unfall zurückgeführt werden. Die diesbezüglichen Beschwerden seien unfallfremd. Die Beschwerdeführerin könne eine leichtere Arbeit, Büroarbeit, Überwachungsarbeit oder Telefondienst auch heute in einer 100%igen Tätigkeit ausführen (Urk. 9/226 S. 9). In einer adaptieren Tätigkeit ohne starke Belastung des Ellenbogens sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsfähig, sowohl leistungs- als auch zeitmässig. Der Endzustand sei Ende Februar 2018 (recte: 2019) erreicht worden. Die folgende ärztliche Behandlung sei sinnvoll und notwendig, aber nicht mehr unfallbedingt gewesen. Die Prognose sei durchaus günstig, da die Beschwerdeführerin keine relevanten unfallbedingten Residuen mehr habe, welche sie in Zukunft wesentlich einschränken würden. Aktuell würde die Schmerzproblematik, welche behandelt werden müsse, im Vordergrund stehen (Urk. 9/226 S. 10).

5.

5.1    Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der Leistungseinstellung im Wesentlichen auf das versicherungsmedizinische Aktengutachten von Dr. A.___ vom 6. Oktober 2019 (vorstehend E. 4). Ein medizinischer Aktenbericht als Entscheidungsgrundlage ist zulässig, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben; der Untersuchungsbefund muss lückenlos vorliegen, damit der Experte imstande ist, sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein vollständiges Bild zu verschaffen (Urteil des Bundesgerichts 8C_833/2009 vom 26. Januar 2010 E. 5.1 mit Hinweisen). Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).

    Der Bericht von Dr. A.___ erfüllt die genannten Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage, was nachfolgend aufgezeigt wird. Der Umstand, dass der Versicherungsmediziner keine eigene Untersuchung durchgeführt hat, vermag den Beweiswert seiner Beurteilung nicht zu schmälern, zumal es mit der Frage nach der Unfallkausalität einen feststehenden medizinischen Sachverhalt zu erörtern galt, ohne dass zusätzliche Untersuchungen notwendig gewesen wären. Praxisgemäss kann unter diesen Voraussetzungen auch ein reines Aktengutachten voll beweiswertig sein (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_325/2009 vom 23. September 2009 E. 3.4.1 mit Hinweisen). Dr. A.___ erstellte seinen Bericht in Kenntnis der relevanten Vorakten und gab diese korrekt in zusammengefasster Form wieder. Darüber hinaus standen dem Gutachter die MRT- und Röntgenbilder sowie die Ergebnisse einer elektroneurographischen Untersuchung und einer 3-Phasen-Skelettszintigraphie zur Verfügung (Urk. 9/226 S. 1-6). Als Facharzt für Neurologie verfügt Dr. A.___ zudem zweifellos über die fachlichen Kenntnisse zur Beurteilung der vorliegenden medizinischen Sachlage.

5.2    Die Beschwerdeführerin machte indessen geltend, Dr. A.___ habe sich kein vollständiges Bild über die Anamnese machen können, da zum Zeitpunkt der Erstattung des Gutachtens der angekündigte Bericht des behandelnden Arztes Dr. B.___ noch nicht vorgelegen habe (Urk. 1 S. 3). Auch wenn dem so ist und der Bericht von Dr. B.___ vom 20. November 2019 (Urk. 9/237) im Aktengutachten aufgrund der zeitlichen Gegebenheiten keinen Eingang fand, lag Dr. A.___ nicht zwangsläufig ein unvollständiger medizinischer Sachverhalt vor. Beim Bericht von Dr. B.___ vom 20. November 2019 handelt es sich um eine Zusammenfassung von fünf Untersuchungen, welche im Zeitraum von Juni bis November 2019 stattgefunden haben (Urk. 9/237). In seiner Beurteilung zur aktuell bestehenden schmerzhaften Einschränkung des rechten Arms der Beschwerdeführerin stützte sich Dr. B.___ insbesondere auf die Ergebnisse der Elektroneuromyographie vom 24. Juni 2019 und der Skelettszintigrafie vom 17. Juli 2019 (Urk. 9/237 S. 3). Diese Untersuchungsergebnisse beziehungsweise die entsprechenden Arztberichte (Berichte von Dr. med. F.___, Neurologie FMH, vom 27. Juni und 8. Juli 2019, Urk. 9/201; Bericht von Dr. med. G.___, Nuklearmedizin, Klinik H.___, vom 17. Juli 2019, Urk. 9/210) lagen indessen bereits Dr. A.___ vor und fanden somit bei Erstattung des Aktengutachtens ihre Berücksichtigung (Urk. 9/226 S. 5). Unter anderem gestützt auf die bildgebenden Untersuchungsergebnisse kam Dr. A.___ sodann nachvollziehbar zum Schluss, die elektrodiagnostisch nachgewiesene diskrete sensible Läsion des Nervus ulnaris sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal, allerdings so diskret, dass diese im Alltag keine Beschwerden und praktisch keine Funktionseinschränkung bewirke. Gehe man von einer traumatischen Bicepssehnenruptur aus, wie dies vom beratenden Arzt Dr. E.___ und dem beratenden telemedizinischen Arzt Dr. I.___ bestätigt worden sei, müssten die nachfolgenden Schmerzen und Bewegungseinschränkungen bis im Februar 2019 als unfallkausal betrachtet werden. Die danach aufgetretenen Schmerzen und Schwellungen seien nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal und würden in einem rheumatologischen Kontext stehen (vgl. E. 4 hiervor). Aus dem Bericht von Dr. B.___ vom 20. November 2019 ergeben sich sodann keine Anhaltspunkte, um von dieser fachlichen Einschätzung von Dr. A.___ abzuweichen, zumal sich anhand der Ausführungen von Dr. B.___ kein anderer medizinischer Sachverhalt präsentiert und die von Dr. B.___ erwähnten Einschränkungen am rechten Arm der Beschwerdeführerin bereits zum Zeitpunkt der Erstattung des Aktengutachtens bekannt waren. So nannte Dr. B.___ eine Missempfindung im Ulnaris-Versorgungsgebiet, welche bereits anlässlich der Elektroneuromyographie vom 24. Juni 2019 von Dr. F.___ erkannt wurde. Sie stellte ein sensibles überwiegend demyelinisierendes Sulcus ulnaris-Syndrom rechtsseitig fest, wobei sich im Übrigen ein unauffälliger Befund gezeigt habe (Urk. 9/201). Weiter wies Dr. B.___ auf Weichteilschmerzen am rechten Arm der Beschwerdeführerin hin, welche ebenfalls von Dr. F.___ im Bericht vom 8. Juli 2019 erwähnt wurden (Urk. 9/201). Schliesslich konnte Dr. F.___, wie auch Dr. B.___, klinisch-neurologisch eine Missempfindung im Radialis-Versorgungsgebiet feststellen, qualifizierte dies als Symptomatik für den Verdacht auf ein Morbus Sudeck am rechten Unterarm zu (Urk. 9/201). Mithin präsentiert sich anhand des Berichts von Dr. B.___ kein anderer medizinischer Sachverhalt und Anhaltspunkte, welche auf einen lückenhaften Untersuchungsbefund schliessen lassen könnten, fehlen. Es ist daher davon auszugehen, dass Dr. A.___ bei Erstattung seiner Expertise ein vollständiges Bild der medizinischen Sachlage vorlag. Die Einwände der Beschwerdeführerin, was die Beweiskraft des Aktengutachten von Dr. A.___ anbelangt, erweisen sich nach dem Gesagten als nicht stichhaltig.

5.3    Die Beurteilung von Dr. A.___, wonach die Beschwerdeführerin anlässlich des versicherten Unfallereignisses vom 4. September 2018 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Kontusion des Ellenbogens mit residueller diskreter sensibler Läsion des Nervus ulnaris und möglicherweise eine Ruptur der distalen Bicepssehne rechts erlitten hat, ist nachvollziehbar. Eine wesentliche (teilursächliche) Kausalität für die erst nach einigen Monaten nach der operativen Reinsertion der Bicepssehne aufgetretenen Schmerzen insbesondere an der rechten Hand und der rechten Schulter ist hingegen nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen. Dr. A.___ wies darauf hin, in der detaillierten und seitenvergleichenden elektrodiagnostischen Untersuchung seien keine weiteren Nervenläsionen gefunden worden und für die intermittierenden Schwellungen im Bereich des Unterarms und der Hand fehle es an einer neurologischen und allgemeinmedizinischen Erklärung. Die Schulter- und Handschmerzen seien erst mehrere Monate nach der Bicepssehneninsertion aufgetreten und dies nach einem guten Heilverlauf, was die Beweglichkeit anbelange. Vorliegend fehle es an einer organischen Ursache, welche die von der Beschwerdeführerin geklagten Schmerzen erklären könnte (vgl. E. 4 hiervor). Diese Beurteilung steht im Einklang mit den Feststellungen der behandelnden Ärzte. Die Operation zur Revision und Reinsertion der distalen Bizepssehne verlief peri- und postoperativ komplikationslos und die Beschwerdeführerin wurde nach zwei Tagen in gutem Allgemeinzustand und reizlosen Wundverhältnissen ins gewohnte Umfeld entlassen (Urk. 9/57). Anlässlich der ersten Verlaufskontrolle vom 30. November 2018 berichtete die Beschwerdeführerin sodann über einen guten Verlauf und dass sie keine Schmerzen habe (Urk. 9/58). Im Bericht vom 11. Februar 2019 hielt Dr. J.___ fest, rund fünf Monate nach der Operation habe sich ein praktisch frei beweglicher rechter Ellbogen mit bloss leichtem Streck- und Beugedefizit gezeigt. Die Pro- und Supination sei ebenfalls leichtgradig eingeschränkt. Die Bewegungen hätten sich im Vergleich zur Voruntersuchung vor einigen Wochen als deutlich weniger schmerzhaft erwiesen. Die Beschwerdeführerin würde voraussichtlich Anfang März ihre Arbeit wiederaufnehmen (Urk. 9/86). Mit Bericht vom 27. Februar 2019 (Urk. 9/135) stellte Dr. J.___ aktuell eine unklare Schwellung und Schmerzen der Finger II und III der rechten Hand fest und konnte radiologisch keinen pathologischen Befund feststellen. In der Folge veranlasste er rheumatologische Untersuchungen. Dr. J.___ führte weiter aus, der Verlauf nach der Operation sei zäh gewesen und die Beschwerdeführerin habe lange Schmerzen und Mühe mit der Beweglichkeit gehabt, es sei zudem zu einer Sensibilitätsstörung dorsoradial am Vorderarm gekommen, welche mittlerweile aber deutlich regredient sei. Gemäss dem Bericht von Dr. med. K.___, Rheumatologie FMH, vom 27. Mai 2019 (Urk. 9/187) bestand ein Zustand nach postoperativer Neurapraxie nach Revision und Reinsertion der langen Bizepssehne, aktuell ohne das typische Bild eines CRPS. Es sei eine neurologische Beurteilung vorzunehmen. Ätiologisch unklar bleibe die Schwellungsepisode in den Händen; allenfalls sei hierfür ein Schultergürtelkompressionssyndrom als Ursache bei myofaszialen Befunden im Schultergürtelbereich denkbar, die aktuellen Provokationsmanöver würden allerdings negativ ausfallen. Der Verdacht auf ein CRPS respektive einen Morbus Sudeck liess sich in der Folge weder mit der Elektroneuromyographie (Urk. 9/201) noch mit der SPECT/CT (Urk. 9/210) erhärten. Gemäss den behandelnden Ärzten liessen sich die Schmerzen der Beschwerdeführerin somit nicht objektivieren. Die Einschätzung von Dr. A.___, wonach die von der Beschwerdeführerin geklagten Schmerzen nicht auf organisch ausgewiesene Unfallfolgen zurückzuführen seien, überzeugt. Eine anderslautende medizinische Einschätzung liegt nicht vor. Die Ausführungen von Dr. A.___ erweisen sich nach dem Gesagten als zuverlässig und schlüssig.

5.4    Für die richterliche Beurteilung eines Falles sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend. Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, sind jedoch insoweit zu berücksichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beeinflussen (BGE 121 V 362 E. 1b; 99 V 98).

    Mit Eingabe vom 6. April 2021 legte die Beschwerdeführerin weitere Arztberichte ins Recht (Urk. 17/0-15), wobei sämtliche der neu eingereichten ärztlichen Berichte nach Erlass der angefochtenen Verfügung datieren und sich das Beschwerdebild zwischenzeitlich offensichtlich hin zu einem Hemidystonie-Syndrom entwickelt hat (vgl. Urk. 17/5 S. 1 und 9), in dessen Zusammenhang unter anderem cerebrovaskuläre Läsionen und eine spinothalamische Überleitungsstörung – mithin offensichtlich nicht-unfallkausale Ursachen - diskutiert wurden (Urk. 17/4, 17/5 S. 9, 17/9 S. 1). Zwar wird in den Berichten auch von der nach wie vor bestehenden Schmerzsymptomatik im Bereich des rechten Armes berichtet, ohne allerdings hierfür ein organisches Korrelat gefunden zu haben. So erachtete der Neurologe Dr. med. L.___ die therapieresistenten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im rechten Arm und Schultergelenk in erster Linie als muskuloskelettal und durch eine Epicondylitis humeri medialis und radialis verursacht. Zwar meinte er diese als durch den Unfall vom 4. September 2018 und die nachfolgende Immobilisation ausgelöst (Urk. 15/3 S. 2), hatte aber offensichtlich keine vollständige Aktenkenntnis, war folglich nicht über die gemäss Bericht von Dr. J.___ vom 11. Februar 2019 dannzumal vorliegende praktisch freie Beweglichkeit des Ellbogens und die deutliche Schmerzabnahme, den mithin zunächst positiven Verlauf (Urk. 9/86) instruiert. Dr. B.___ sodann verneinte in seinem Bericht vom 7. Juli 2020 auch aufgrund der aktuellen klinischen Untersuchung das Vorliegen eines CRPS und ordnete die sich im Verlauf des Winters 2019/2020 entwickelte schmerzhafte sekundäre Hemidystonie der rechten Körperseite am ehesten den im MRI beschriebenen cerebrovaskulären Läsionen zu (Urk. 15/5 S. 9). Auch Prof. Dr. med. M.___, Chefarzt Rheumatologie der Universitätsklinik N.___, erkannte keine Anhaltspunkte für ein florides CRPS und erachtete eine Rekonstruktion eines allfällig in der Frühphase vorübergehend vorgelegenen CRPS als nicht möglich (Urk. 15/7 S. 2). Weiter stellten die Ärzte des Instituts für Anästhesiologie des O.___ mit Bericht vom 21. September 2020 verschiedene denkbare Ursachen für das sich vom Ellbogen und der rechten Hand in andere Körperregionen ausbreitende Schmerzsyndrom in den Raum, konnten aber letztlich keine abschliessende ätiologische Ursache feststellen und schlossen das Vorliegen eines CRPS ebenfalls aus (Urk. 15/12 S. 2). Weitere elektrophysiologische Untersuchungen in der Klinik C.___ liessen gemäss Bericht vom 23. Dezember 2020 sodann keine Hinwiese auf eine Schwerpunktneuropathie des Nervus medianus und ularins rechts erkennen, auch seien die Kriterien für ein CRPS nicht erfüllt (Urk. 15/14 S. 2).

Damit lassen auch die von der Beschwerdeführerin in diesem Verfahren eingereichten medizinischen Unterlagen nicht mit der notwendigen überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf eine unfallkausale somatische Ursache der geklagten Schmerzen schliessen und stellen die Beurteilung von Dr. A.___ im Ergebnis nicht in Frage. Von weiteren medizinischen Abklärungen hierzu sind angesichts der Aktenlage keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb in antizipierter Beweiswürdigung darauf verzichtet werden kann (BGE 124 V 90 E. 4b). 

5.5    Zusammenfassend ist gestützt auf die schlüssige Beurteilung von Dr. A.___ erstellt, dass die von der Beschwerdeführerin geklagte Schmerzsymptomatik spätestens seit März 2019 nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 4. September 2018 zurückzuführen ist. Anzufügen bleibt, dass der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden muss. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_160/2012 vom 13. Juni 2012 E. 2 mit weiteren Hinweisen), was nach dem Gesagten zu bejahen ist. Was die von Dr. A.___ nachvollziehbar als unfallkausal beurteilte residuelle diskrete sensible Läsion des Nervus ulnaris anbelangt, mass er derselben nachvollziehbar im Alltag keine Beschwerden und praktisch keine Funktionseinschränkung, mithin keinen massgeblichen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bei (Urk. 9/226 S. 8). Vor diesem Hintergrund ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf das Aktengutachten von Dr. A.___ den Fallabschluss per Ende Februar 2019 festlegte und ihre Leistungen einstellte.

    Die Beschwerde ist damit abzuweisen.

6.    

6.1    In formeller Hinsicht beantragte die Beschwerdeführerin die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 1 und 4) und, nachdem mit Eingabe vom 18. Januar 2021 (Urk. 11) die Mandatierung einer Rechtsvertreterin bekannt gegeben wurde, die Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung (Urk. 11). Da das Beschwerdeverfahren in unfallversicherungsrechtlichen Streitigkeiten kostenlos ist, erweist sich das Gesuch der Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung als gegenstandslos.

6.2    Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche Verbeiständung notwendig oder doch geboten ist (BGE 103 V 46, 100 V 61, 98 V 115). Ob die anwaltliche Verbeiständung notwendig oder doch geboten ist, beurteilt sich nach den konkreten objektiven und subjektiven Umständen. Praktisch ist im Einzelfall zu fragen, ob eine nicht bedürftige Partei unter sonst gleichen Umständen vernünftigerweise eine Rechtsanwältin oder einen Rechtsanwalt beiziehen würde, weil sie selber zu wenig rechtskundig ist und das Interesse am Prozessausgang den Aufwand rechtfertigt (BGE 103 V 46, 98 V 115; vgl. auch BGE 130 I 180 E. 2.2, 128 I 225 E. 2.5.2 mit Hinweisen).

6.3    Mit Eingabe vom 18. Mai 2020 (Urk. 1) reichte die Beschwerdeführerin beim Gericht eine in formeller Hinsicht genügende Beschwerdeschrift ein. Nach Erhalt der Beschwerdeantwort der Beschwerdegegnerin vom 1. Juli 2020 (Urk. 8) erachtete das Sozialversicherungsgericht die Durchführung eines formellen zweiten Schriftenwechsels für nicht erforderlich (vgl. Urk. 10), womit die Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters für das vorliegende Verfahren nicht notwendig ist. Das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung ist daher abzuweisen.

Das Gericht beschliesst:

1.    Das Gesuch der Beschwerdeführerin um Bestellung einer unentgeltlichen Rechtsvertreterin wird abgewiesen. Das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung erweist sich als gegenstandslos.

2.    Das Sistierungsgesuch der Beschwerdeführerin vom 6. April 2021 wird abgewiesen.

und erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Jeannine Käslin

- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG unter Beilage einer Kopie von Urk. 17/0-15

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelPeter