UV.2021.00204

II. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
‎ Sozialversicherungsrichterin Sager
‎ Ersatzrichterin Lienhard
‎ Gerichtsschreiber Boller

Urteil vom 24. November 2022

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG

lic. iur. Y.___, Kundenrechtsdienst Zürich

Postfach, 8010 Zürich

gegen

SWICA Versicherungen AG

Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

‎

Sachverhalt:

1.

1.1 X.___, geboren 1964, war seit August 2017 bei der Z.___ GmbH als Servicefachangestellter im Restaurant A.___ in B.___ tätig (vgl.   Urk. 7/1) und damit bei der SWICA Gesundheitsorganisation (Swica) obligatorisch unfallversichert, als er am 29. August 2018 auf dem Heimweg ausrutschte, auf der Treppe stürzte und sich dabei am linken Fussgelenk verletzte (vgl. Urk. 7/1).

1.2 Die Swica anerkannte das Ereignis vom 29. August 2018 als Unfall und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (vgl. Urk. 7/10). Mit Verfügung vom 28. August 2020 stellte sie die gesetzlichen Leistungen per 15. Juli 2020 ein und verneinte sinngemäss einen Rentenanspruch und einen solchen auf Integritätsentschädigung (Urk. 7/117). Der Versicherte erhob am 16. September 2020 Einsprache (Urk. 7/124), welche er am 27. November 2020 begründete (Urk. 7/134).

Mit neuer Verfügung vom 22. Januar 2021 (Urk. 7/154) stellte die Swica die gesetzlichen Leistungen per 21. Dezember 2020 ein und verneinte unter Annahme einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer näher bezeichneten angepassten Tätigkeit einen Rentenanspruch und einen solchen auf Integritätsentschädigung. Die vom Versicherten am 29. Januar 2021 erhobene (Urk. 7/155) und am 10. März 2021 begründete Einsprache (Urk. 7/159) wies die Swica am 16. September 2021 ab (Urk. 7/167-170 = Urk. 2).

2. Der Versicherte erhob am 18. Oktober 2021 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 16. September 2021 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei zur Klärung der Leistungspflicht ein neues Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG anzuordnen (Urk. 1 S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom 18. November 2021 (Urk. 6) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Am 2. Dezember 2021 wurde die Replik (Urk. 9) und am 21. Januar 2022 die Duplik (Urk. 12) erstattet, worauf diese dem Beschwerdeführer am 25. Januar 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 13).

3. Im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren des Beschwerdeführers Nr. IV.2022.00023 erging das Urteil am heutigen Tag.

‎

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden
‎ – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).

1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

1.3 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Verfahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).

2.

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, die Beurteilungen ihres beratenden Arztes Dr. med.  C.___ vom 24. Juni 2020, 18. Dezember 2020 und 21. Dezember 2020 seien beweiswertig, weshalb für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf diese abzustellen sei (S. 5 E. 3.4). Auf die abweichende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und des Integritätsschadens durch den Hausarzt med. pract.  D.___ sei aufgrund dessen Vertrauensstellung nicht abzustellen (S. 6 E. 3.6). Es handle sich bei dessen Bericht vom 14. März 2021 lediglich um eine nachträgliche Parteibehauptung zur Begründung der Einsprache, welche weder zu überzeugen noch die Beurteilungen durch Dr. C.___ zu entkräften vermöge (S. 6 E. 3.8). Bei genauerer Betrachtungsweise widersprächen sich med. pract. D.___ und Dr. med. C.___ gar nicht, zumal auch ersterer in seinem Bericht vom 14. März 2021 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit für zumutbar erachte (S. 6 E. 3.7). Aus näher genannten Gründen seien die Einwände des Beschwerdeführers betreffend die Berechnung des Invaliditätsgrades unbegründet (S. 6 ff. E. 3.9-10).

2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), die vorliegende Aktenlage sei für die Beurteilung des Sachverhalts ungenügend. Dr. med. C.___ sei im Gegensatz zu allen behandelnden Ärzten zum Schluss gekommen, dass dem Beschwerdeführer die angestammte Tätigkeit zu 100 % zumutbar sei (S. 5 Mitte E. 3.1). Der Magnetresonanztomographie (MRI)-Befund vom 18. März 2020 habe zu einer Neubeurteilung seitens Dr. med. C.___ im Dezember 2020 geführt, was erstaunlich sei, denn dieser Befund sei ihm im Zeitpunkt der ersten gutachterlichen Untersuchung bereits vorgelegen. Dr. med. C.___ habe seine Einschätzung zur Arbeitsfähigkeit somit nicht aufgrund einer neuen Tatsache angepasst, vielmehr habe er mit seiner zweiten Einschätzung anerkannt, dass seine erstmalige Beurteilung ungenügend gewesen sei. Ein solch offensichtlich ungenügendes Gutachten könne nicht als Grundlage für die Beurteilung des Sachverhalts verwendet werden. Die nachträgliche Anpassung ändere nichts am fehlenden Beweiswert, zumal diese Zweiteinschätzung bloss aufgrund der Akten und nicht aufgrund einer eigenen Untersuchung erfolgt sei (S. 5 f. E. 3.1).

Sodann habe sich Dr. med. C.___ in seiner zweiten Stellungnahme nicht weiter dazu geäussert, inwiefern der Vorwurf eines aggravierten Schmerzverhaltens im Hinblick auf die Neubeurteilung der Arbeitsfähigkeit noch gerechtfertigt sei. Da es gesamthaft an einer Auseinandersetzung mit den sich widersprechenden Beurteilungen des Gutachters fehle, sei die Aktenlage offensichtlich ungenügend, weshalb zwingend neue Abklärungen erforderlich seien (S. 6 E. 3.1). Sodann sei auch die Einschätzung des Gutachters im Zusammenhang mit einem allfälligen Integritätsschaden als ungenügend zu erachten. Der behandelnde Arzt med. pract. D.___ gehe von einem Integritätsschaden von mindestens 20 % aus (S. 7 unten E. 3.2).

2.3 Die Beschwerdegegnerin machte in der Beschwerdeantwort (Urk. 6) geltend, der Hausarzt med. pract. D.___, der Operateur Dr. med.  E.___ und Dr. med. C.___ hätten alle übereinstimmend festgehalten, dass in einer leidensangepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100 % bestehe (S. 3 Ziff. 2.1).

2.4 Der Beschwerdeführer replizierte (Urk. 9), entgegen der Behauptung der Beschwerdegegnerin könne aus den beiden Stellungnahmen der behandelnden Ärzte nicht auf eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit geschlossen werden (S. 2 Mitte).

2.5 Die Beschwerdegegnerin duplizierte (Urk. 12), Dr. med. E.___ habe am 11. November 2020 festgehalten, dass in angestammter Tätigkeit sogar eine Arbeitsfähigkeit von 50 bis 75 % bestehe, weshalb mit Dr. C.___ und med. pract. D.___ in einer leidensangepassten Tätigkeit auf eine Arbeitsfähigkeit von 100 % zu schliessen sei (S. 3 Ziff. 3.3).

2.6 Strittig und zu prüfen ist somit der Leistungsanspruch des Beschwerdeführers und dabei insbesondere, ob der Sachverhalt durch die Beschwerdegegnerin rechtsgenügend abgeklärt wurde. Mithin ist die Frage zu beantworten, ob auf die versicherungsinternen Beurteilungen durch Dr. med. C.___ abgestellt werden kann.

3. 

3.1 Gemäss Unfallmeldung vom 4. September 2018 (Urk. 7/1) sei der Beschwerdeführer am 29. August 2018 auf dem Heimweg ausgerutscht und auf der Treppe gestürzt (Ziff. 4, Ziff. 5). Dabei habe er sich einen Bruch des linken Fussgelenks zugezogen (Ziff. 9).

3.2 Die Ärzte des Departements Chirurgie des Kantonsspitals F.___ nannten im Operationsbericht vom 30. August 2018 (Urk. 7/6) als Diagnose eine distale Tibiaschaftspiralfraktur (AO 43A1.1) mit Avulsion eines Volkmann-Dreiecks links vom 29. August 2018 (S. 1 Mitte). Der Beschwerdeführer habe sich ein Distorsionstrauma des linken Beins zugezogen. Auf der Notfallstation sei die genannte Fraktur diagnostiziert worden. Aufgrund der Dislokation hätten sie dem Beschwerdeführer die Operation empfohlen. Diese habe eine offene Reposition und Plattenosteosynthese der distalen Tibia links umfasst (S. 1 unten).

3.3 Am 8. März 2019 (Urk. 7/31) berichteten die Ärzte des Kantonsspitals F.___, der Beschwerdeführer sei am 25. Januar 2019 in der Sprechstunde gesehen worden (S. 1 oben). Es bestünden klinisch weiterhin Beschwerden, insbesondere bei Belastung. Radiologisch liege weiterhin noch keine vollständige Konsolidation mit jedoch Progression in der Frakturdurchbauung vor. Es werde empfohlen, mit der Physiotherapie soweit möglich fortzufahren. Die Belastung sei nun vollständig freigegeben mit erlaubter Vollbelastung. Bei nun vereinbartem Wiederbeginn mit der beruflichen Tätigkeit als Kellner erfolge eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bis zum 10. Februar 2019 zu 100 %, danach bis zum 17. Februar 2019 zu 75 % und bis zum 4. März 2019 zu 50 % (S. 2 unten).

Im Bericht vom 14. März 2019 (Urk. 7/39) zur Sprechstunde vom 8. März 2019 wurde festgehalten, aufgrund der noch bestehenden Schmerzen bei Belastung habe die Arbeitsfähigkeit bisher nicht über 25 % gesteigert werden können (S. 2 unten).

3.4 Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Fusszentrum G.___, nannte im Operationsbericht vom 14. November 2019 (Urk. 7/66) als Diagnose ein störendes Osteosynthesematerial Unterschenkel links sowie eine schmerzhafte Zehendeformität Digitus IV Fuss links (S. 1 Mitte). Der Eingriff am linken Fuss habe einen analgetischen Fussblock, eine Osteosynthesematerialentfernung Tibia, eine Arthrotomie des distalen Interphalangealgelenks (DIP) Digitus IV mit korrigierender Arthrodese und eine perkutane Extensorentenotomie Digitus III umfasst (S. 1 unten).

3.5 Med. pract. D.___, Praktischer Arzt, führte in seinem Bericht vom 2. März 2020 (Urk. 7/73 = Urk. 7/134/7-8 = Urk. 7/143/10-11) aus, der Beschwerdeführer habe in der vorherigen Woche einen Arbeitsversuch begonnen, wobei bereits eine geringe halb- bis stündige Belastung immer noch zu einer deutlichen Verstärkung der Schmerzen an der Tibia und im oberen Sprunggelenk (OSG) geführt habe (Ziff. 3). Bei einer Kontrolle Mitte Dezember habe sich bereits nach versuchter Gehstrecke von ein wenig mehr als einem Kilometer eine sehr deutlich zunehmende Schwellung gezeigt (Ziff. 4). Leider sei der Behandlungsverlauf nicht so wie erwartet. Vor der Osteosynthesematerialentfernung (OSME) habe der Beschwerdeführer zu 50 % in seinem Beruf im Gastgewerbe gearbeitet. Es werde daher eine genauere Untersuchung mittels MRI veranlasst (Ziff. 5). Da es sich nicht um eine sitzende Tätigkeit handle und es klar auch Fehler bei der initialen Behandlung nach der Fraktur gegeben habe, sei der Verlauf unbefriedigend (Ziff. 6.2). Eine nur sitzende Tätigkeit wäre klar einfacher, jedoch sei vom Alter her eine Umschulung sehr fraglich. Es sei zu hoffen, dass zumindest in den nächsten 2 Monaten eine Steigerung auf eine 50%ige Arbeitsfähigkeit möglich sein werde (Ziff. 6.3).

3.6 Dr. med. H.___, Fachärztin für Radiologie, Kantonsspital F.___, beurteilte in ihrem Bericht zum MRI des linken Sprunggelenks und des linken Unterschenkels vom 18. März 2020 unter anderem eine Chondromalazie Grad I nach Outerbridge am posterioren OSG (Urk. 7/77)

3.7

3.7.1 Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, beratender Expertenarzt der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 7/85 sowie Urk. 7/145/1), nannte in seiner undatierten medizinischen Kurzbeurteilung, eingegangen bei der Beschwerdegegnerin am 25. Juni 2020 (Urk. 7/104 = Urk. 7/143/19-32), folgende Diagnosen (S. 11 unten):

- Status nach osteosynthetisch versorgter distaler Tibia- und hoher Fibulafraktur links mit

- Syndesmosenläsion links vom 29. August 2018

- Verdacht auf Läsion Nervus saphenus links

Als unfallfremde Nebendiagnose nannte er einen Status nach multiplen Vorfusskorrekturen.

3.7.2 Der Beschwerdeführer präsentiere ein aggraviertes Schmerzverhalten, seine Aussagen seien von Widersprüchen geprägt: Einmal habe er gesagt, die Beschwerden seien nach der Operation exazerbiert, dann jedoch, die Beschwerden seien erst nach der Materialentfernung (ME) vom 14. November 2019 aufgetreten, die Fraktur selbst habe keine Beschwerden bereitet (S. 5 unten). Es habe keine Probleme im Vorfeld gegeben, er habe lediglich einmal so vor 5 oder 7 Jahren eine kleine Operation am Fuss gehabt. Nach dem Hinweis durch Dr. C.___, dass die erste dokumentierte Korrekturosteosynthese 2003 stattgefunden habe und es im Anschluss zu Folgeosteotomien gekommen sei, habe der Beschwerdeführer lapidar gemeint, es hätten derart viele Operationen an diesem Fuss stattgefunden, er könne sich nicht mehr so genau erinnern. Auf den neuerlichen Hinweis durch Dr. C.___, dass die Operationen sicher nicht bei komplett beschwerdefreiem Fuss erfolgt seien, habe der Beschwerdeführer erklärt, der Fuss habe immer Probleme bereitet. Probleme mit anderen Gelenken habe er anfangs vehement verneint, jedoch im Verlauf beidseitige Schulter-, rechtsseitige Knie- und Rückenbeschwerden sowie eine temporäre Dysästhesie über dem lateralen rechten Oberschenkel eingeräumt. Eine klare anamnestische Struktur gestalte sich somit sehr schwierig, aufgrund der widersprüchlichen Angaben seien die Schilderungen wenig glaubhaft (S. 6 oben).

3.7.3 Der Beschwerdeführer habe angegeben, er leide seit der ME an Schmerzen im OSG, die mit einer Morgensteifigkeit einhergingen, sowie über elektrisierende Schmerzen, die wie Stromstösse oder «Blitze» plötzlich kämen. Hierfür nehme er Ponstan um 8 und um 20 Uhr ein. Die Schmerzen lägen auf einem Niveau von 7/10 auf der Visuellen Analogskala (VAS). Aufgrund der Schmerzen könne er keine Physiotherapie durchführen. Neben der Morgensteifigkeit kämen die Schmerzen auch über Nacht; er erwache nach 4 bis 5 Stunden aufgrund der Schmerzen, dann bereite nur das OSG über der Bruchstelle Beschwerden. Wenn er dann rausmüsse, schmerze sogleich der erste Tritt (S. 7 Ziff. 2).

3.7.4 Die Testung der Sensibilität habe ein inkonstantes Bild ergeben. Der Beschwerdeführer beschreibe eine kombinierte Hyp- und Hyperästhesie im Bereich ab proximaler Operationswunde, den gesamten anteromedialen Unterschenkel hinabreichend. Bewusstes Berühren führe zu einer kaum nachvollziehbaren Schmerzangabe, späteres Anfassen dagegen zu keiner Reaktion (S. 8 unten).

3.7.5 Die subjektiv geklagten Beschwerden könnten nur in geringem Masse objektiviert werden. Für die beschriebenen Schmerzen und Arthrosezeichen präsentiere sich kein radiologisches Korrelat. Die Läsion des Nervus saphenus sei möglich, jedoch sei das beschriebene Ausmass nicht überwiegend wahrscheinlich. Für die endgültige Verifizierung sei eine neurologische Untersuchung indiziert, die Läsion eines Nervenastes habe jedoch keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit oder Integritätsentschädigung (S. 12 Ziff. 4).

3.7.6 Die Vorfussläsionen, die auch zu einer Veränderung der Fussgeometrie und gegebenenfalls auch des Gangbildes führten, seien vorbestehend. Die Tibiafraktur sei unfallkausal, bei Status nach operativer Versorgung lasse sich hierfür kein Status quo mehr erheben. Die eventuelle Nervenläsion wäre, sofern sie radiologisch bestätigt würde, als ein durch die unfallkausale Therapie ausgelöster Sekundärschaden zu werten (S. 13 Ziff. 6.5).

3.7.7 Für die Folgen der distalen Tibiafraktur links bestehe eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit ohne zeitliche und leistungsmässige Einschränkungen in der angestammten Tätigkeit als Kellner (S. 13 Ziff. 8.1). Aus den Folgen des Unfalles vom 29. August 2019 resultierten keine Einschränkungen für Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, eine angepasste Tätigkeit sei nicht erforderlich (S. 14 Ziff. 8.2; vgl. auch Ziff. 8.3).

3.7.8 Das Ausmass eines entschädigungspflichtigen Integritätsschadens werde bei freiem Bewegungsausmass und Stabilität sowie der Abwesenheit radiologischer Arthrosezeichen nach den Tabellen 2 und 5 UVG nicht erreicht. Zukünftig sei mit der Ausbildung einer vorzeitigen posttraumatischen Tibiotalarthrose zu rechnen, aktuell seien jedoch weder der eintreffende Zeitpunkt noch das zu erwartende Ausmass abschätzbar (S. 14 Ziff. 9).

3.8 Med. pract. D.___ führte im E-Mail vom 24. August 2020 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/113 = Urk. 7/143/16-17) aus, der Beschwerdeführer habe durch den Unfall erstens klar einen Integritätsschaden. Zweitens habe er vor der Plattenentfernung wieder zu 50 % arbeiten können, habe aber immer noch Schmerzmittel mit entzündungshemmender Wirkung benötigt. Leider habe nicht wie erwartet die vor der OSME bestehende Arbeitsfähigkeit rasch wieder erreicht werden können. Med. pract. D.___ kenne den Beschwerdeführer schon sehr lange, dieser arbeite gerne als Kellner und die nicht glaubhafte Aussage von Dr. C.___ betreffend diskrepante Angaben könne er klar nicht unterstützen, da er den Fuss und die bereits bei kleiner Belastung nicht unwesentliche Schwellung auch sehe. Dies sei sicher schmerzhaft und wahrscheinlich lasse sich kaum ein Arzt finden, welcher behaupten würde, dass danach die Belastung des Gelenks gut sei für die Gesundheit. Da arbeitstechnisch eine nur sitzende Tätigkeit nicht möglich sei, und med. pract. D.___ die 100%ige Arbeitsfähigkeitsbeurteilung beim besten Willen nicht nachvollziehen könne, erwarte er eine Zweitbeurteilung mit reeller Beurteilung der Belastungsmöglichkeit.

3.9 Dr. E.___ hielt im Bericht zur Konsultation vom 11. November 2020 (Urk. 7/137 = Urk. 7/143/14-15) fest, die MRI- und SPECT-Bilder von diesem Frühling und Sommer seien ihm leider nicht verfügbar, jedoch die Befunde. Es werde ein leichter Knorpelschaden mit Stressreaktion im posteromedialen Anteil des OSG beschrieben, jedoch keine relevante Arthrose im Subtalargelenk. Entsprechend könnten die Restbeschwerden gut interpretiert werden mit einer posttraumatischen Arthropathie im medialen OSG wie bei einer leichten Arthrose. Diese Beschwerden seien in den letzten Monaten nicht mehr besser geworden, so dass von einem Endzustand ausgegangen werden könne. Punkto Therapieoptionen gebe es konservativ nur die Möglichkeit der Einnahme von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR), einer Kortisoninfiltration und des Stabilisierens des Sprunggelenks mit einer hohen Schiene oder einem hohem Schuh. Dies seien jedoch symptomatische Therapien, so dass dadurch die Arbeitsfähigkeit kaum verbessert werden könne. Realistischer Weise schätze Dr. E.___ den Beschwerdeführer 50-75 % arbeitsfähig als Kellner mit einer täglichen Maximalbelastung von 6 Stunden. Eine 100%ige Arbeitsfähigkeit werde nicht mehr erreicht werden. Falls die Beschwerdegegnerin dies nicht akzeptiere, werde empfohlen, ein unabhängiges Gutachten durchführen zu lassen (S. 2).

3.10 Med. pract. D.___ führte am 13. November 2020 (Urk. 7/134/9-10 = Urk. 7/143/12-13) zuhanden der Rechtsvertretung des Beschwerdeführers aus, die Beschwerden seien sowohl subjektiv als auch objektiv fassbar. Es zeige sich nach einer relativ geringen Belastung eine deutliche Schwellung im Vorfuss, im Bereich des OSG auch mit deutlicher livider Verfärbung. Dieser Zustand trete nach einer wirklich geringen Belastung von 2 Stunden auf und es sei seit Beginn des Jahres 2020 leider nicht zur erhofften Verbesserung gekommen. Die Beurteilung des Gutachtens könne med. pract. D.___ gar nicht teilen, da sie weder die Klinik noch die beschwerdebedingten Probleme des Beschwerdeführers miteinbeziehe. Es sei absolut nicht nachvollziehbar, wie jemand, der nach 2 bis maximal 2.5 Stunden so deutliche Beschwerden bekomme, noch 5 Stunden weiterarbeiten sollte. Die Arbeit des Kellners bestehe aus einer hohen Gehbelastung und diese sei für den Beschwerdeführer schlicht nicht möglich (Ziff. 4). Eine Arbeitszeit von über 2.5 Stunden sei nicht möglich, dies entspreche etwa einem zumutbaren
‎ 30%-Pensum in der angestammten Tätigkeit (Ziff. 6). Auch betreffend die Einschätzung des Integritätsschadens sei med. pract. D.___ anderer Ansicht. Hier könne man mitnichten beurteilen, dass durch die ganze Behandlung eine restitutio ad integrum erreicht werden könne (Ziff. 8).

3.11 Dr. C.___ nahm in seiner Aktenbeurteilung vom 18. Dezember 2020 (Urk. 7/145/4-7 = Urk. 7/148/5-8) Stellung zu den Fragen der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 7/143/33-34). Dabei verneinte er die Eingangsfrage, ob er unter Berücksichtigung der neu eingereichten Berichte (vgl. E. 3.8-10) an seiner Beurteilung vom 25. Juni 2020 festhalte. Von hausärztlicher Seite werde eine Belastungsintoleranz mit schmerzhafter Schwellung dokumentiert, welche sich in der Kurzuntersuchung durch Dr. C.___ nicht präsentiert habe. Dies korreliere mit der im MRI-Befund vom 18. März 2020 beschriebenen und von Dr. E.___ nochmals interpretierten Chondropathie im OSG und ändere die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1). Die geringe Chondropathie im medialen und posteromedialen OSG sei unfallkausal (Ziff. 2).

Die angestammte Tätigkeit sei dem Beschwerdeführer nicht mehr in einem Pensum von 100 % zumutbar (Ziff. 3.1), dies aufgrund der unfallbedingten Ursache einer posttraumatischen Arthropathie im medialen und posteromedialen OSG links (Ziff. 3.a).

Für leidensangepasste Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bestehe eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit. Gehstrecken über eine Stunde, Gehen auf unebenem Terrain, Besteigen von Leitern und Gerüsten sowie repetitive Tätigkeiten für die linke untere Extremität (zum Beispiel Pedalbewegungen) seien dem Beschwerdeführer nicht mehr zumutbar. Stehende Tätigkeiten über 1.5 Stunden sowie hockende oder kauernde Tätigkeiten seien aus dem Tätigkeitsprofil ebenfalls auszuschliessen. Das Heben und Transportieren von Gewichten bis Kniehöhe sei auf 15 kg beschränkt (Ziff. 3.2.a). Sitzende Tätigkeiten, wechselnde Tätigkeiten in sitzender und stehender Position, repetitive Tätigkeiten für die oberen Extremitäten, Tätigkeiten über der Horizontalen sowie bimanuelle Tätigkeiten seien dem Beschwerdeführer uneingeschränkt zumutbar. Für das bimanuelle Bedienen von Maschinen, Schichtarbeiten und Nachtarbeiten bestünden keine Einschränkungen (Ziff. 3.3.a).

3.12 Am 21. Dezember 2020 (Urk. 7/147/1) hielt Dr. C.___ auf entsprechende Frage der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 7/148/1) fest, bei fehlenden höhergradigen strukturellen Läsionen, stabilem Sprunggelenk und nur geringgradigen Chondropathiezeichen im medialen oberen Sprunggelenk führten die anamnestisch geschilderten Gelenkschwellungen nach längerer Belastung zu keiner Änderung des Ausmasses der am 24. Juni 2020 beurteilten Integritätsentschädigung.

3.13 Med. pract. D.___ führte in seiner Stellungnahme vom 14. März 2021 zuhanden der Rechtsvertretung des Beschwerdeführers (Urk. 7/163) aus, der Beschwerdeführer sei aktuell leider in der Beschäftigung als Kellner weiterhin nicht mehr als 25 bis maximal 35 % arbeitsfähig. Die von Dr. C.___ aufgeführte Arbeitsfähigkeit von 100 % sei unrealistisch, da sie nur für eine komplett sitzende und manchmal stehende Tätigkeit in Frage kommen würde. Im Gastgewerbe sei er chancenlos, eine solche Tätigkeit zu finden, und zudem sei zu bedenken, dass er auch noch zum Arbeitsplatz gelangen müsse (Ziff. 1).

Mit der Einschätzung einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit durch Dr. C.___ sei med. pract. D.___ nicht einverstanden. Es sei sehr widersprüchlich, dass im Juli (richtig: Juni) 2020 noch von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % ausgegangen worden sei. Nun werde der Beschwerdeführer auf einmal für ein nicht realistisches Berufsbild zu 100 % arbeitsfähig geschrieben. Eine wirkliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit könne wirklich nur im Rahmen einer Arbeitsplatzabklärung durch eine geeignete Institution durchgeführt werden (Ziff. 2).

Klarerweise handle es sich hier um einen Integritätsschaden, da auch mit aller ärztlichen Kunst keine Wiederherstellung eines Zustandes vor dem Unfall erreicht werden könne. Die Einschränkung sei massiv, denn sie schränke den Beschwerdeführer neben dem beruflichen auch im privaten Leben ein. Ständig Schmerzen zu haben sei zermürbend, dies bei wirklich geringer Belastung ohne Aussicht auf eine Besserung. Begründend für den Integritätsschaden sei nicht das angebliche Fehlen von strukturellen Schäden, sondern der klinisch klar nachweisbare Funktionsverlust der normalen Gehfähigkeit. Mindestens vergleichbar mit einem schweren Knieschaden sei von einer Schädigung von 20 bis 30 % auszugehen (Ziff. 3).

4. 

4.1 Das MRI des linken Sprunggelenks beziehungsweise Unterschenkels vom 18. März 2020 zeigte eine Chondromalazie Grad I nach Outerbridge am posterioren OSG (E. 3.6). Diese Bildgebung lag Dr. C.___ bei seiner versicherungsinternen Beurteilung vom 25. Juni 2020 bereits vor, entsprechend zitierte er sie denn auch in seiner Aktenzusammenfassung (E. 3.7; vgl. Urk. 7/104 S. 5 oben und S. 11 Mitte). In dieser fehlt der Bericht des Hausarztes med. pract. D.___ vom 2. März 2020 (E. 3.5), welcher sich indes damals bereits in den Akten befand, und Dr. C.___ entsprechend ebenfalls vorgelegen haben muss. Darin wurde festgehalten, bei einer Kontrolle Mitte Dezember habe sich bereits nach versuchter Gehstrecke von ein wenig mehr als einem Kilometer eine sehr deutlich zunehmende Schwellung gezeigt.

Es überzeugt daher nicht, dass Dr. C.___ Ende Juni 2020 festhielt, die subjektiv geklagten Beschwerden könnten nur in geringem Masse objektiviert werden, für die beschriebenen Schmerzen und Arthrosezeichen präsentiere sich kein radiologisches Korrelat (E. 3.7.5). Es scheint, als ob Dr. C.___ den Bericht vom 2. März 2020 wie auch den Befund vom 18. März 2020 damals sorgfaltswidrig übersehen hat. Anders lässt sich nicht erklären, dass er am 18. Dezember 2020 einräumte, die hausärztlich dokumentierte schmerzhafte Schwellung korreliere mit der im MRI-Befund vom 18. März 2020 beschriebenen Chondropathie, und seine Einschätzung einer vollumfänglichen Arbeitsfähigkeit in angestammter Tätigkeit revidierte. Explizit hielt er nun fest, die angestammte Tätigkeit sei aufgrund der posttraumatischen Arthropathie im OSG nicht mehr vollumfänglich zumutbar (E. 3.11).

4.2 Interessiert hätte, ob der versicherungsinterne Orthopäde unter diesem revidierten Blickwinkel auch seine Einschätzung eines aggravierten Schmerzverhaltens anlässlich der Untersuchung vom Juni 2020 zurücknimmt (vgl. E. 3.7.2). Dazu nahm er jedoch keinerlei Stellung, was einerseits weitere Zweifel an seinen Beurteilungen nährt und andererseits dazu führt, dass Dr. C.___ keinen nachvollziehbaren Zusammenhang zwischen der persönlichen Untersuchung des Beschwerdeführers beziehungsweise der dort erhobenen Befunde und dem nun im Dezember 2020 umschriebenen Belastungsprofil einer angepassten Tätigkeit einschliesslich der entsprechenden quantitativen Arbeitsfähigkeit herstellte. Vielmehr beliess es Dr. C.___ im Dezember 2020 bei einer reinen und zudem knapp gehaltenen Aktenbeurteilung ohne erneute Untersuchung und ohne Bezugnahme auf die im Juni 2020 erhobenen objektiven Befunde. An der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit seiner Feststellungen bestehen nach dem Gesagten mindestens geringe Zweifel, weshalb auf sie nicht abgestellt werden kann (vgl. E. 1.2)

4.3 Nicht nur das Belastungsprofil einer angepassten Tätigkeit ist damit vorliegend ungeklärt, sondern auch, welches zumutbare Pensum in einer solchen besteht. Nach Ansicht der Beschwerdegegnerin bestehe bezüglich letzteres Übereinstimmung zwischen med. pract. D.___, Dr. E.___ und Dr. C.___ (E. 2.3).

Was die Beurteilung durch den Operateur Dr. E.___ anbelangt, so attestierte dieser zuletzt eine Arbeitsfähigkeit von 50 bis 75 % in der angestammten Tätigkeit. Wie die Beschwerdegegnerin aus dieser Angabe auf eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit schliessen möchte, hat sie nicht näher ausgeführt (E. 2.5). Diese Schlussfolgerung gründet auf keinerlei medizinischer Einschätzung, Erfahrungstatsache oder Logik und ist daher nicht nachvollziehbar.

Indem die Beschwerdegegnerin die Meinung vertritt, dass med. pract. D.___ von einer vollumfänglichen Arbeitsfähigkeit in leidensangepasster Tätigkeit ausgehe, legt sie dessen Angaben ebenfalls zu extensiv aus. Der Hausarzt hat sich zu dieser Frage in quantitativer Hinsicht nie eindeutig geäussert, sondern lediglich festgehalten, eine nur sitzende Tätigkeit wäre klar einfacher (E. 3.5), eine solche sei arbeitstechnisch aber nicht möglich (E. 3.8), eine Arbeitsfähigkeit von 100 % sei unrealistisch, da sie nur für eine komplett sitzende und manchmal stehende Tätigkeit «in Frage kommen» würde, wobei zu bedenken sei, dass der Beschwerdeführer auch noch zum Arbeitsplatz gelangen müsste (E. 3.13). In seinem Bericht vom 14. März 2021 (E. 3.13), auf den sich die Beschwerdegegnerin in widersprüchlicher Weise wiederholt beruft, obschon sie ihn als «Parteibehauptung» qualifiziert (E. 2.1), hielt der Hausarzt gar explizit fest, er sei mit der Einschätzung einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit nicht einverstanden. Das Berufsbild sei nicht realistisch, eine wirkliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit könne nur im Rahmen einer Arbeitsplatzabklärung erfolgen.

4.4 Nach dem Gesagten lässt die derzeitige Aktenlage die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit weder in quantitativer Hinsicht noch betreffend das Belastungsprofil zu. Nicht nur diese Frage ist völlig ungeklärt (vgl. BGE 139 V 99 E. 1.1), sondern auch diejenige nach dem Zeitpunkt des Fallabschlusses, ob mithin von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands erwartet werden kann (vgl. E. 1.1). Dazu hat sich bislang einzig Dr. E.___ geäussert, welcher im November 2020 von einem Endzustand ausging (E. 3.9). Dr. C.___, auf dessen Beurteilungen ohnehin nicht abgestellt werden kann (E. 4.1-3), nahm zu dieser Frage keine Stellung. Nachdem der Beschwerdeführer ein Gutachten zur Klärung der «Leistungspflicht» beantragte (Urk. 1 S. 2), welche begrifflich auch die vorübergehenden Leistungen betreffend Taggeld und Heilbehandlung umfasst (vgl. E. 1.1), geht die Beschwerdegegnerin zu Unrecht davon aus, dass der Endzustand «unstreitig» erreicht sei (Urk. 2 E. 3.2).

Schliesslich kann vor dem Abschluss der vorzunehmenden weiteren Abklärungen auch die strittige Höhe einer allfälligen Integritätsentschädigung derzeit nicht festgelegt werden.

4.5 Der Sachverhalt wurde somit ungenügend abgeklärt. Damit fehlt es an der Grundlage für einen Entscheid. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen zur Einholung eines orthopädischen Gutachtens, welches die genannten offenen Fragen (E. 4.4) beantwortet.

In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

4.6 Die Beschwerdegegnerin ist darauf hinzuweisen, dass die IV-Stelle gemäss heutigem Urteil des hiesigen Gerichts im Verfahren IV.2022.00023 ebenfalls Abklärungen in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit vorzunehmen hat. Allenfalls könnten die Beschwerdegegnerin und die IV-Stelle die vorzunehmenden Abklärungen koordinieren.

5.  Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.

Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 185.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ist die Prozessentschädigung ermessensweise auf Fr. 1’900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. September 2021 aufgehoben und die Sache an die SWICA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1’900.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG

- SWICA Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die Vorsitzende Der Gerichtsschreiber

Grieder-Martens Boller