Sozialversicherungsgerichtdes Kantons Zürich |
UV.2022.00160
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig
in Sachen
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Yvonne Mäder
Rechtsauskunftsstelle Zürcher Oberland RZO
Bahnhofstrasse 10, Postfach 1329, 8620 Wetzikon ZH
gegen
Elips Life AG
Gewerbeweg 15, 9490 Vaduz
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann
Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1.
1.1 X.___, geboren 1965, war seit dem 11. Juni 2012 bei der Konditorei Y.___ als Reinigungsmitarbeiterin angestellt (Urk. 14/65 Ziff. 1 und 3) und war dadurch bei der Elips Life AG gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 7. März 2014 rutschte sie auf dem nassen Boden aus und brach sich den Unterschenkel (Urk. 14/65 Ziff. 4, 7 und 9). Die Elips Life AG erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen (vgl. Urk. 14/67). Am 6. Oktober 2014 meldete sich die Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 14/90/2-7). Mit Verfügung vom 9. Februar 2015 verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Leistungsanspruch der Versicherten (Urk. 14/107).
Mit Verfügung vom 11. April 2018 sprach die Elips Life AG der Versicherten eine Integritätsentschädigung von Fr. 6'300.-- basierend auf einer Integritätseinbusse von 5 % zu und verneinte weitere Leistungsansprüche (Urk. 14/103). Diese Verfügung ist unangefochten in Rechtskraft erwachsen.
1.2 Nachdem mit Arbeitsunfähigkeitszeugnis vom 8. Mai 2018 erneut eine anhaltende Behandlung sowie eine teilweise Arbeitsunfähigkeit der Versicherten gemeldet worden war (vgl. Urk. 14/145), bestätigte die Elips Life AG mit Schreiben 18. Mai 2018 einen Rückfall (Urk. 14/144/3) und tätigte in der Folge weitere medizinische Abklärungen.
Mit Verfügung vom 24. März 2022 sprach die Elips Life AG der Versicherten eine Integritätsentschädigung von Fr. 12'600.-- basierend auf einer Integritätseinbusse von 10 % zu, stellte die Heilungskosten per 31. März 2022 ein und hielt fest, ein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe nicht (Urk. 14/102). Der zuständige Krankenversicherer zog die vorsorglich erhobene Einsprache am 21. Juli 2022 zurück (Urk. 14/106). Die von der Versicherten am 20. April 2022 erhobene Einsprache (Urk. 14/99) wies die Elips Life AG mit Einspracheentscheid vom 9. August 2022 ab (Urk. 14/97 = Urk. 2).
2. Die Versicherte erhob am 12. September 2022 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 9. August 2022 (Urk. 2) und beantragte die Zusprache einer vollen Rente, eventualiter die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur Durchführung einer unabhängigen Begutachtung. In formeller Hinsicht beantragte die Beschwerdeführerin die Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 3. November 2022 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 13), was der Beschwerdeführerin am 8. November 2022 mitgeteilt wurde (Urk. 15).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 7. März 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden .
1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.3 Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.5 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Verfahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. August 2022 (Urk. 2) insbesondere gestützt auf das Gutachten der Versicherungsmedizinerin Dr. Z.___ vom 28. Mai 2021 davon aus, dass der Beschwerdeführerin angepasste Tätigkeiten in einem Pensum von 100 % zumutbar seien und aus medizinischer Sicht der Endzustand erreicht sei (S. 6 Ziff. 3.1). Auch Dr. A.___ habe in seinem Bericht vom 26. August 2021 sehr klar festgehalten, dass er keine objektivierbaren Befunde gefunden habe, welche die geklagten Schmerzen erklären könnten (S. 7 Ziff. 3.2). Da das Unfallereignis vom 7. März 2014 als banales oder leichtes Unfallereignis zu qualifizieren sei, sei der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und nicht objektivierbaren Unfallfolgen zu verneinen (S. 7 Ziff. 3.3). Der Einkommensvergleich ergebe keinen Anspruch auf eine Invalidenrente (S. 8 Ziff. 4.2).
2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend (Urk. 1), es sei Tatsache, dass ihr Fussgelenk und ihr Unterschenkel stark geschwollen und erwärmt seien. Das Röntgenbild der Platten und Schrauben, teilweise abgebrochen, zeige einen klaren Befund. Dass ein solcherart zusammengeflicktes Fussgelenk schmerze, sei nachvollziehbar und beruhe nicht auf Einbildung (S. 3 f. Ziff. 7). Wesentlich sei, dass der Unfall zu einer Nervenschädigung geführt habe, die objektivierbar sei. Es könne keinesfalls gesagt werden, die Nervenschädigung stehe nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit den vorliegenden Beschwerden (S. 4 Ziff. 8). Gemäss den Ausführungen von Dr. A.___ sei sie auch in einer angepassten Tätigkeit nicht mehr arbeitsfähig (S. 4 Ziff. 9). Auf die Berichte der versicherungsinternen Ärzte könne nicht abgestellt werden, diese stützten sich nicht auf Tatsachen, ignorierten die objektivierbaren Befunde und zitierten oder interpretierten die behandelnden Ärzte falsch (S. 4 Ziff. 10).
2.3 Strittig und zu prüfen ist damit vorliegend der Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente.
Die Höhe der Integritätsentschädigung, welche mit Verfügung vom 24. März 2022 auf Fr. 12'600.- festgesetzt worden war (Urk. 14/102), wurde von der Beschwerdeführerin weder in der Einsprache vom 20. April 2022 (Urk. 14/99) noch in der Beschwerde vom 12. September 2022 angefochten (Urk. 1). Diesbezüglich ist der Einspracheentscheid vom 9. August 2022 in Teilrechtskraft erwachsen.
3.
3.1 In ihrem Bericht vom 18. Mai 2017 (Urk. 14/153) diagnostizierte pract. med. B.___ vermehrte Schmerzen im Bereich des oberen Sprunggelenks (OSG)/Tibia rechts bei Status nach sekundärem Repositionsverlust mit zunehmender Valgus-Fehlstellung des Unterschenkels rechts nach Osteosynthese Unterschenkelfraktur am 7. März 2014. Der Verlauf sei gut, die Schmerzen hätten mittels Physiotherapie, Einlagen sowie Tape erfolgreich behandelt werden können. Die Prognose sei gut, gewisse Schmerzepisoden seien in Zukunft bei massiven Belastungen jedoch möglich. Seit März 2017 sei die Behandlung abgeschlossen (S. 1). Seit dem 20. März 2017 sei die Beschwerdeführerin wieder voll arbeitsfähig (S. 2).
3.2 Dr. med. Z.___, Fachärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation, beratende Ärztin der Beschwerdegegnerin, untersuchte die Beschwerdeführerin am 6. März 2018 im Auftrag der Beschwerdegegnerin und nannte in ihrem Bericht vom 10. April 2018 folgende Diagnosen (Urk. 14/148 S. 9 Ziff. 11):
- Unfall vom 7. März 2014 Sturz mit/bei
- mehrfragmentärer Unterschenkelfraktur rechts
- Operation (OP) vom 7. März 2014: Plattenosteosynthese Tibia und Fibula
- OP vom 4. Juni 2014 Achsenkorrektur und Doppelplattenosteosynthese Tibia rechts, Plattenentfernung Fibula rechts bei sekundärem Repositionsverlust mit zunehmender Valgus-Fehlstellung des Unterschenkels rechts
- OP vom 1. September 2015 Osteosynthese-Materialentfernung (OSME)
- Vorzustand Knick-Senkfüsse beidseits, Hallux valgus rechts
- aktuell: posttraumatischer Akzentuierung eines vorbestehenden Pes planovalgus rechts
- belastungsabhängige Schmerzen OSG retromalleolär medial (Bereich Tibialis-posterior-Sehne)
Drei Jahre nach dem Zuzug einer Unterschenkelfraktur rechts durch Sturz mit nachfolgend komplikationsreich verlaufender Osteosynthese bestünden eine Fehlstellung des rechten Rückfusses sowie belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des Malleolus medialis, lokalisiert im Bereich der Tibialis-posterior-Sehne. Klinisch gebe es keine Hinweise für eine höhergradige Insuffizienz der Tibialis-posterior-Sehne. Beschwerden im oberen Sprunggelenk würden keine angegeben, dieses sei klinisch frei beweglich und stabil, radiologisch ohne sekundär degenerative Veränderungen. Therapeutisch sei einzig eine erneute Einlagenversorgung notwendig. Aus versicherungsmedizinischer Sicht seien die geklagten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich unfallkausal bedingt. Es bestehe ein Vorzustand (Knick-Senkfuss), welcher sich posttraumatisch akzentuiert habe im Sinne einer richtungsgebenden Verschlimmerung des Vorzustandes. Die Fraktur sei inzwischen nach Reosteosynthese in achsengerechter Stellung konsolidiert. Aus medizinischer Sicht sei der Endzustand erreicht und der Fallabschluss zu überprüfen. Die Beschwerdeführerin sei in der angestammten Tätigkeit als Abwascherin in einer Bäckerei vollständig arbeitsfähig. Aufgrund der Unfallfolgen sei die körperliche Integrität dauernd beeinträchtigt, den Integritätsschaden einer Funktionsbehinderung im unteren Sprunggelenk schätze sie gemäss Suva Tabelle 2 auf 5 % (S. 10).
3.3 In seinem Bericht vom 24. Januar 2019 nannte Dr. med. C.___, Facharzt für Neurologie, Praxis D.___, folgende Diagnosen (Urk. 14/131 S. 1):
- Neuropathie des Nervus saphenus rechts
- Status nach medial closing wedge Osteotomie supramalleolär am 25. Juni 2018
- Status nach Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) Unterschenkel rechts März 2014 und OSME Unterschenkel zirka Juni 2014
- Status nach Unterschenkel-Pilon-Fraktur rechts infolge Arbeitsunfalls am 7. März 2014
Die Beschwerdeführerin berichte über ein partielles Ansprechen auf die symptomatische Therapie mit Capsaicin bei jedoch weiterhin störenden neuropathischen Restbeschwerden (Missempfinden im Versorgungsgebiet des Nervus saphenus, Rückgang um zirka 50 %), weswegen ein Versuch mit zusätzlich Pregabalin vereinbart worden sei (S. 1). Er habe der Beschwerdeführerin empfohlen, sich wegen der nun seit dem Unfall persistierenden und weiterhin arbeitseinschränkenden Fussschmerzen auch rheumatologisch untersuchen zu lassen (S. 2).
3.4 Nachdem PD Dr. med. E.___, Facharzt für plastische, rekonstruktive und ästhetische Chirurgie sowie für Handchirurgie, Spital F.___, am 8. Februar 2019 mit der Beschwerdeführerin die beiden verbleibenden Optionen diskutiert hatte (vgl. Urk. 14/133/3), nahm er am 14. August 2019 eine Adhäsiolyse sowie ein Lipofilling vor (Urk. 14/129).
3.5 Dr. med. A.___, Facharzt für Neurologie, Praxis D.___, diagnostizierte in seinem Bericht vom 20. März 2019 eine chronische Neuralgie des Nervus saphenus rechts (Urk. 14/132 S. 1) und berichtete über eine positive Testblockade des Nervus saphenus rechts am mittleren Unterschenkel, wobei davon auszugehen sei, dass die Hauptkomponente der Schmerzen - wie bereits durch Dr. C.___ festgehalten - durch eine Saphenus-Neuralgie verursacht werde. Diese Befunde sprächen im Wesentlichen gegen ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) und gegen eine relevante Beteiligung des Nervus peronaeus superficialis. Die Arbeitsunfähigkeit von 100 % habe er bis Ende April 2019 verlängert (S. 2).
3.6 Nach einer Operation zur supramalleolaren Korrekturosteotomie rechts am 28. August 2020 im Stadtspital G.___ hielten die Ärzte im Austrittsbericht vom 30. August 2020 fest, der intra- sowie postoperative Verlauf gestalte sich problemlos und die radiologische Stellungskontrolle habe regelrechte Verhältnisse gezeigt (Urk. 14/120 S. 1).
3.7 Am 29. Januar 2021 erfolgte im Fussinstitut der Klinik H.___ eine OSME Fibula rechts (vgl. Operationsbericht vom 29. Januar 2021, Urk. 14/117).
3.8 Am 23. April 2021 wurde die Beschwerdeführerin im Auftrag der Beschwerdegegnerin erneut durch Dr. Z.___ untersucht. In ihrem Gutachten vom 28. Mai 2021 nannte Dr. Z.___ folgende Diagnosen (Urk. 14/113 S. 7 Ziff. 11):
- Unfall vom 7. März 2014: Sturz mit/bei
- mehrfragmentärer Unterschenkelfraktur rechts
- OP vom 7. März 2014: Plattenosteosynthese Tibia und Fibula
- OP vom 4. Juni 2014: Achsenkorrektur und Doppelplattenosteosynthese Tibia rechts, Plattenentfernung Fibula rechts bei sekundärem Repositionsverlust mit zunehmender Valgus-Fehlstellung des Unterschenkels rechts
- OP vom 1. September 2015: Osteosynthese-Materialentfernung
- OP vom 14. August 2019: Adhäsiolyse, Lipofilling bei Neuralgie Nervus saphenus Fuss/Unterschenkel rechts
- OP vom 28. August 2020: Supramalleoläre Korrekturosteotomie rechts bei Repositionsverlust mit Valgusfehlstellung Unterschenkel
- OP vom 29. Januar 2021: Osteosynthesematerialentfernung Fibula rechts
- Vorzustand Knick-Senkfüsse beidseits, Hallux valgus rechts
- Aktuell: belastungsabhängige Schmerzen am rechten Unterschenkel
- Hyperpathie im Narbenbereich medial
- eingeschränkte Steh- und Gehfähigkeit
- gut korrigierte Beinachse, plantigrade Rückfussstellung beidseits
Als Folge des Unfalls vom 7. März 2014 mit Zuzug einer mehrfragmentären Unterschenkelfraktur rechts und nachfolgend kompliziertem Verlauf nach Plattenosteosynthese der Tibia und Fibula mit multiplen Revisionsoperationen, zuletzt einer Osteosynthesenmaterialentfernung an der Fibula rechts am 29. Januar 2021, bestehe nun eine persistierende belastungsabhängige Schmerzsymptomatik am rechten Unterschenkel mit konsekutiv eingeschränkter Steh- und Gehfähigkeit. Diese belastungsabhängige Schmerzsymptomatik sei am ehesten durch die nach multiplen Operationen kompromittierten Weichteile (mit gestörter Trophik und narbigen Adhäsionen) und ossären Strukturen am Unterschenkel bedingt. Bei Status nach Lipofilling im Bereich des Nervus saphenus wegen einer neuropathischen Schmerzsymptomatik desselben im August 2019, bestehe residuell noch eine leichte Hyperpathie medialseitig distal, ohne eigentliche neuropathische Schmerzen. Die nach der letzten Korrekturosteotomie 2020 erzielte Beinachsenkorrektur sei in Anbetracht der Ausgangslage gut. Die Osteotomie sei gemäss Beurteilung des Operateurs konsolidiert. Am rechten OSG zeige sich eine gute Beweglichkeit und ein stabiler Bandapparat, radiologisch gebe es keine Anhaltspunkte für eine Sekundärarthrose. Therapien würden derzeit keine mehr durchgeführt und seien auch nicht notwendig (S. 8).
Aus versicherungsmedizinischer Sicht beurteile sie die Beschwerden am rechten Unterschenkel als überwiegend wahrscheinlich unfallkausal bedingt. Als Vorzustand bestünden beidseitige Knick-Senkfüsse und ein intermittierend symptomatischer Hallux valgus rechts, welche aber für den komplikationsreichen Heilverlauf der Unterschenkelfraktur nicht relevant seien. Von weiteren medizinischen Massnahmen sei keine namhafte Besserung mehr zu erwarten, der medizinische Endzustand sei erreicht. Es sei der Fallabschluss zu prüfen (S. 8 f.).
Die körperliche Integrität der Beschwerdeführerin sei aufgrund der Unfallfolgen dauerhaft eingeschränkt. Das Hauptproblem, nämlich die kompromittierte Gewebesituation am rechten Unterschenkel, welche zu einer eingeschränkten Steh- und Gehfähigkeit führe, finde in den Suva-Tabellen keinen Eingang. Behelfsmässig sei daher die Suva-Tabelle 5 (Arthrosen) beizuziehen, wo eine OSG-Arthrose mässigen Ausmasses, welche zu ähnlichen Funktionsdefiziten führe, mit 5-15 % bewertet werde. Im vorliegenden Fall sei der körperliche Integritätsschaden mit 10 % zu bewerten (S. 9).
Aufgrund der eingeschränkten Steh- und Gehfähigkeit sei aus versicherungsmedizinischer Sicht die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Küchenhilfe in einer Bäckerei nicht mehr zumutbar. In einer überwiegend sitzenden Tätigkeit mit der Möglichkeit zur Wechselbelastung sei die Beschwerdeführerin hingegen vollständig arbeitsfähig (S. 9 Ziff. 13).
3.9 In seinem Bericht vom 26. August 2021 (Urk. 14/114/5-6) diagnostizierte Dr. A.___ ein chronifiziertes Schmerzsyndrom des rechten Beins mit unter anderem auch neuropathischer Komponente. Die Beschwerdeführerin leide an persistierenden Schmerzen und starker Überempfindlichkeit im Bereich des medialen distalen Unterschenkels im Knöchelbereich, auch im lateralen Unterschenkelbereich, Schmerzen beim Stehen, Gehen, starker Schwellung bei Belasten ihres rechten Beins, Knieschmerzen mit Fehlstellung und Rückenschmerzen ohne Ausstrahlung. Die ganze Situation sei schwierig und belaste zunehmend ihren Kopf (S. 1).
Im Vergleich zu den Vorbefunden vom März 2019 habe sich die Situation deutlich verschlechtert. Es zeige sich nun ein chronifiziertes Schmerzsyndrom des rechten Unterschenkels, wobei auch eine neuropathische Komponente im lateralen und medialen Unterschenkelbereich vorhanden sei. Durch den nervenchirurgischen Eingriff sei es nicht zu einer relevanten Verbesserung der Beschwerden gekommen. Hinweise für eine Neuropathie, das heisse Erklärung der Schmerzen durch eine Polyneuropathie oder eine lumboradikuläre Reizsymptomatik, könnten bei den aktuellen Befunden nicht objektiviert werden. Ebenfalls fänden sich keine Hinweise für eine funktionelle Überlagerung. Dass die Beschwerdeführerin mit ihren chronischen Schmerzen gewisse Zeichen einer Depression und Ermüdungserscheinungen zeige, sei nach dem langjährigen und frustranen Krankheitsverlauf gut nachvollziehbar. Aus neurologischer Sicht sei es nicht realistisch, dass die Beschwerdeführerin mit ihren chronischen Schmerzen irgendeine realistische Aussicht auf eine Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess für eine körperliche Arbeit habe (S. 2).
3.10 In seinem Bericht vom 29. August 2022 (Urk. 14/108) führte Dr. A.___ bei unveränderter Diagnose (S. 1) aus, seit dem letzten Befund aus dem Jahre 2021 hätten sich die Beschwerden und die objektiven Befunde nach langer Leidensgeschichte und chronisch neuropathischen Schmerzen im rechten Unterschenkel deutlich verschlechtert. Nun zeige sich ein neuropathisches Schmerzsyndrom im gesamten rechten Unterschenkel, welches die Nerventerritorien des Nervus superficialis, suralis aber auch saphenus und den Nervus tibialis beinhalte. Es sei zu einer Ausdehnung der Schmerzen nach proximal gekommen, sodass von einer Zentralisierung des Schmerzes ausgegangen werden müsse. Obschon die Kriterien für ein CRPS formal nicht erfüllt seien, fänden sich in der klinischen Untersuchung doch viele Hinweise für eine Zentralisierung bei den nach proximal neuropathischen Schmerzen, wie man dies bei einem CRPS häufig beobachten könne. Relativ typisch dafür sei auch die neu dokumentierte Hypästhesie der gesamten rechten Körperhälfte, zusätzlich fänden sich anamnestisch Hinweise für autonome Zeichen mit rezidivierenden belastungsabhängigen Schwellungen im rechten Bein und auch immer wieder eine livide Verfärbung, welche aktuell allerdings nicht dokumentiert werden könne. An seiner Beurteilung, wonach die Beschwerdeführerin bei den aktuellen Befunden nicht mehr in der Lage sei und auch nicht mehr sein werde, einer regelmässigen Tätigkeit auf dem offenen Arbeitsmarkt nachzugehen, ändere sich nichts. Der aktuelle Zustand könne auch durch medizinische Massnahmen nicht mehr realistisch verbessert werden (S. 2).
3.11 Am 2. September 2022 hielt Dr. A.___ fest, er habe in seinem Bericht vom 26. August 2021 nicht explizit festgehalten, dass er keine objektiven Befunde finde. Es handle sich dabei um eine Interpretation durch eine andere Person, welche unzutreffend sei. Die Beschwerdeführerin sei auch in einer optimal angepassten Tätigkeit nicht mehr arbeitsfähig. Relevant sei, dass es durch den Unfall zu einer Nervenschädigung gekommen sei, dafür sei dieser Unfall mit Sicherheit geeignet (Urk. 14/91/4).
3.12 Die übrigen bei den Akten liegenden Arztberichte (Urk. 14/114/1-2, Urk. 14/127) enthalten keine für die Beurteilung der vorliegend strittigen Fragen relevanten Angaben und insbesondere keine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, so dass auf deren detaillierte Wiedergabe verzichtet werden kann.
4.
4.1 Während die Beschwerdegegnerin entsprechend der Beurteilung durch ihre beratende Ärztin Dr. Z.___ vom 28. Mai 2021 von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit in einer überwiegend sitzenden Tätigkeit mit der Möglichkeit zur Wechselbelastung ausging (E. 2.1 und E. 3.8), machte die Beschwerdeführerin insbesondere gestützt auf die Berichte von Dr. A.___ geltend, sie sei auch in einer angepassten Tätigkeit nicht mehr arbeitsfähig (E. 2.2 und 3.9-10).
4.2 Festzuhalten ist zunächst, dass nach der Rechtsprechung auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zukommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
4.3 Dr. Z.___ führte in ihrem Gutachten vom 28. Mai 2021 aus, als Folge des Unfalls vom 7. März 2014 bestehe am rechten Unterschenkel noch eine persistierende belastungsabhängige Schmerzsymptomatik, welche am ehesten durch die nach multiplen Operationen kompromittierten Weichteile und ossären Strukturen bedingt sei und zu einer eingeschränkten Geh- und Stehfähigkeit führe (E. 3.8). Demgegenüber diagnostizierte Dr. A.___ im August 2021 zunächst noch ein chronifiziertes Schmerzsyndrom mit unter anderem auch neuropathischer Komponente und hielt fest, es könnten keine Hinweise für eine Neuropathie objektiviert werden (E. 3.9). In seinem Bericht vom 29. August 2022 schilderte Dr. A.___ jedoch eine weitere Verschlechterung sowohl der Beschwerden als auch der objektiven Befunde und ging trotz formal nicht erfüllten Kriterien für ein CRPS von einem neuropathischen Schmerzsyndrom aus. Zur Begründung dieser Beurteilung wies er auf eine Zentralisierung bei den nach proximal neuropathischen Schmerzen hin sowie auf eine neu dokumentierte Hypästhesie der gesamten rechten Körperhälfte. Zusätzlich gebe es anamnestisch Hinweise für autonome Zeichen mit rezidivierenden belastungsabhängigen Schwellungen im rechten Bein und auch immer wieder eine livide Verfärbung (E. 3.10).
Diese Beurteilung durch Dr. A.___ mit neuen Befunden und Symptomen in der gesamten rechten Körperhälfte weckt Zweifel an der Beurteilung durch Dr. Z.___, welche lediglich von einer persistierenden belastungsabhängigen Schmerzsymptomatik am rechten Unterschenkel ausgegangen war. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Beschwerdeführerin aufgrund der durch den Unfall vom 7. März 2014 verursachten Beschwerden weiter eingeschränkt ist, als dies Dr. Z.___ in ihrem Gutachten vom 28. Mai 2021 festgestellt hatte.
4.4 Angesichts der durch Dr. A.___ aufgeworfenen Diagnose eines CRPS, dessen formale Kriterien er zwar nicht als erfüllt betrachtete, bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen Feststellungen und der medizinische Sachverhalt erscheint insgesamt als zu wenig abgeklärt. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese durch ein unabhängiges neurologisches Gutachten abklären lässt, ob den aktuell geklagten Beschwerden eine unfallkausale Nervenschädigung zugrunde liegt und in welchem Umfang aus unfallkausalen Gründen eine Arbeitsfähigkeit in der angestammten wie auch einer leidensangepassten Tätigkeit zumutbar ist.
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. August 2022 ist daher aufzuheben und die Sache zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Gestützt auf die weiteren Abklärungen wird sie über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu zu verfügen haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Mit Verfügung vom 8. November 2022 wurde der Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass über ihren Antrag auf Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung zu einem späteren Zeitpunkt entschieden werde. Die Rechtsvertreterin wurde dabei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass sie die Möglichkeit zur Einreichung einer Honorarnote habe, hierzu jedoch keine Fristansetzung erfolge (Urk. 15). Nachdem keine Honorarnote eingegangen ist, ist die Prozessentschädigung gemäss § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens zu bemessen. Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung von Fr. 2’000.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) als angemessen.
Damit wird der Antrag auf Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung (Urk. 1 S. 2) gegenstandslos.
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. August 2022 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2’000 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwältin Yvonne Mäder
- Rechtsanwalt Reto Bachmann
- Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Die Vorsitzende Die Gerichtsschreiberin
Grieder-Martens Kübler-Zillig