in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

gegen

GENERALI Allgemeine Versicherungen AG

Avenue Perdtemps 23, 1260 Nyon 1

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    Die 1988 geborene X.___ war seit dem 1. August 2016 bei der Y.___ AG als Rechtsanwältin angestellt und über diese bei der Generali Allgemeine Versicherungen AG (nachfolgend: Generali) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 21. August 2019 im Spital Z.___ notfallmässig per Kaiserschnitt von ihrem Sohn entbunden wurde (sekundäre Sectio caesarea bei Geburtsstillstand und Einstellungsanomalie; Urk. 7/6). Nach ihrer Entlassung aus dem Spital am 26. August 2019 (Urk. 7/309, Urk. 7/309.3-5, Urk. 7/309/23-25) begab sie sich am 1. September 2019 mit Fieber und Unterleibsschmerzen in Notfallbehandlung (Urk. 7/309.56-57); ab dem 3. September 2019 war sie erneut stationär im Spital Z.___ (Urk. 7/35-36, Urk. 7/262). Am 9. September 2019 wurden ihr dort die Gebärmutter und die Eileiter operativ entfernt (Urk. 7/34). Nach der Entlassung aus dem Spital Z.___ am 26. September 2019 (Urk. 7/35) kam es erneut zu Beschwerden, weswegen sich die Versicherte ab dem 3. Oktober 2019 notfallmässig im Universitätsspital A.___, Klinik für Gynäkologie, in stationäre Behandlung begab. Nach einer weiteren Operation (diagnostisch/therapeutische Laparoskopie mit ausgedehnter Adhäsiolyse, Lavage und Zystoskopie vom 9. Oktober 2019) gestaltete sich der postoperative Verlauf komplikationslos (Urk. 7/308-308.1).

1.2    Am 17. Mai 2021 liess die Versicherte der Generali Arztfehler, die im Rahmen der Entbindung per Kaiserschnitt am 21. August 2019 gemacht worden seien, als Unfall melden (Urk. 7/5, Urk. 7/6). Daraufhin zog die Generali Berichte der behandelnden Ärzte bei und liess diese durch ihren Vertrauensarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, beurteilen. Mit Stellungnahme vom 8. September 2021 verneinte dieser das Vorliegen eines ärztlichen Behandlungsfehlers, der den gesetzlichen Unfallbegriff erfülle (Urk. 7/282-282.1). Am 28. September 2021 (Urk. 7/284) reichte die Versicherte das von ihr in Auftrag gegebene fachgynäkologische Gutachten von Prof. Dr. med. C.___, ehemals Vorsteher der Frauenklinik des Universitätsspitals D.___, vom 23. Dezember 2019 ins Recht (Urk. 7/285). Aufgrund dieses Gutachtens revidierte Dr. B.___ seine Beurteilung und erachtete gemäss Stellungnahme vom 2. Oktober 2021 die Voraussetzungen für die Annahme eines Unfalls nunmehr als gegeben (Urk. 7/296).

    Am 14. Oktober 2021 teilte die Generali der Versicherten telefonisch sowie per E-Mail (Urk. 7/297, Urk. 7/299; vgl. auch Urk. 7/298, Urk. 7/300-301) mit, dass die Voraussetzungen für die Übernahme der Heilbehandlungskosten und die Zusprechung einer Integritätsentschädigung gegeben seien. Nach Rücksprache mit ihrer Rechtsabteilung und Information der Versicherten am 2. November 2021 per Telefon und E-Mail (Urk. 7/303) gab die Generali am 24. November 2021 ein externes medizinisches Aktengutachten in Auftrag (Urk. 7/314; vgl. auch Urk. 7/305, Urk. 7/311, Urk. 7/311.1-4), welches am 18. Januar 2022 durch Prof. Dr. med. E.___, Chefarzt der Frauenklinik des Kantonsspitals F.___, erstattet wurde (Urk. 7/316). Aufgrund der gegen diese Beurteilung erhobenen Einwände der Versicherten (Urk. 7/321) erstellte Prof. E.___ auf Aufforderung durch die Generali das Zusatzgutachten vom 25. März 2022 (Urk. 7/332), wozu sich die Versicherte am 5. Juni 2022 erneut äusserte (Urk. 7/336).

    Mit Verfügung vom 29. August 2022 verneinte die Generali einen Anspruch der Versicherten auf Unfallversicherungsleistungen mit der Begründung, es liege kein Unfall im Rechtssinne vor (Urk. 7/345-345.2; vgl. auch Urk. 7/348-349). Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/367-367.30) wies die Generali mit Einspracheentscheid vom 16. November 2022 ab (Urk. 7/376-376.12 = Urk. 2).

2.    Dagegen erhob die Versicherte am 19. Dezember 2022 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei ihr eine Integritätsentschädigung in Höhe von Fr. 59'280.- zuzüglich Zins zu 5 % seit 14. Oktober 2021 zuzusprechen. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 12. Januar 2023 beantragte die Generali die Abweisung der Beschwerde, eventualiter die Kürzung sämtlicher Leistungsansprüche infolge verspäteter Meldung um 50 % (Urk. 6 S. 1). Am 14. Februar 2023 (Urk. 10) reichte die Generali die versicherungsmedizinische Würdigung der medizinischen Unterlagen durch Prof. Dr. med. G.___, Chefarzt der Klinik für Geburtshilfe und Pränataldiagnostik des Kantonsspitals H.___, vom 31. Januar 2023 zu den Akten (Urk. 11/2). Diese vom Berufshaftpflichtversicherer des Spitals Z.___ in Auftrag gegebene Stellungnahme (Urk. 11/1) wurde der Beschwerdeführerin am 16. Februar 2023 zugestellt (Urk. 14).

    Am 21. März 2023 wurde antragsgemäss (Urk. 1 S. 2, Urk. 15) eine öffentliche Verhandlung unter Ausschluss der Öffentlichkeit (mit Ausnahme akkreditierter Medien) durchgeführt (vgl. Urk. 15, Urk. 17), an der die Beschwerdeführerin mit Rechtsanwalt Flavio Delli Colli teilnahm. Im Rahmen der mündlichen Replik und Duplik sowie zusätzlicher Stellungnahmen hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Prot. S. 4-15). Mit Verfügung vom 25. April 2023 wurde ihnen je eine Kopie der Protokollseiten 4-15 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 21).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Die Beschwerdeführerin macht zunächst in formeller Hinsicht geltend, die Generali hätte ihre Deckungszusage vom 14. Oktober 2021, bei welcher es sich um eine Verfügung handle, die unangefochten in Rechtskraft erwachsen sei, nicht mit der Verfügung vom 29. August 2022 rückgängig machen dürfen. Insbesondere sei eine Wiederwägung gestützt auf Art. 53 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nicht zulässig, da die Verfügung weder zweifellos unrichtig noch ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung gewesen sei (Urk. 1 S. 14 f.). Deshalb sei die am 14. Oktober 2021 zugesprochene Integritätsentschädigung geschuldet und unverzüglich auszuzahlen (Urk. 1 S. 16, Prot. S. 8 ff.).

    Die Generali stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, sie habe zwar mit formloser Zusage vom 14. Oktober 2021 einen Leistungsanspruch anerkannt. Bereits am 2. November 2021, als noch keine Leistungen erbracht worden seien, habe sie ihre Zusage aber widerrufen und der Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass ein unabhängiges Gutachten eingeholt werden müsse. Nach Vorliegen des Gutachtens von Prof. E.___ vom 18. Januar 2022 und des Zusatzgutachtens vom 25. März 2022 habe sich die Leistungszusage vom 14. Oktober 2021 bei nochmaliger Betrachtung als unzutreffend erwiesen. Deshalb sei sie zu deren Wiedererwägung «ex nunc pro futuro» berechtigt gewesen, zumal ein Interesse an der Berichtigung bestanden habe (Urk. 2 S. 8 f., Urk. 6 S. 5 ff., Prot. S. 11 f.).

    Über diese Streitfrage ist vorab zu befinden.

1.2    

1.2.1    Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (Art. 49 Abs. 1 ATSG). Im Bereich der Unfallversicherung gilt dies gemäss Art. 124 lit. a der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) insbesondere für die Zusprechung von Integritätsentschädigungen. Gemäss Art. 49 Abs. 3 ATSG werden die Verfügungen mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen.

    Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51 Abs. 2 ATSG).

1.2.2    Gegen Verfügungen kann – abgesehen von hier nicht interessierenden Ausnahmen - innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden (Art. 52 Abs. 1 ATSG).

    Hat der Versicherer über eine Leistung zu Unrecht nicht in Verfügungsform, sondern formlos entschieden und ist die betroffene Person damit nicht einverstanden, hat sie dies grundsätzlich innerhalb eines Jahres zu erklären. Diesfalls hat der Versicherer eine Verfügung zu erlassen, gegen welche Einsprache erhoben werden kann (BGE 134 V 145; Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, Zürich 2022, N. 15 zu Art. 49).

1.2.3    Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Wiedererwägung; Art. 53 Abs. 2 ATSG).

    Vor Eintritt der formellen Rechtskraft (mithin vor Ablauf der 30-tägigen Einsprachefrist) kann der Versicherungsträger hingegen voraussetzungslos auf Verfügungen (Urteil des Bundesgerichts 9C_188/2019 vom 10. September 2019 E. 4.2 unter Hinweis auf BGE 107 V 191) und formlose Entscheide zurückkommen (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, Zürich 2020, N. 31 zu Art. 51 unter Hinweis auf BGE 129 V 110), das heisst auch wenn diese nicht zweifellos unrichtig sind und ihre Berichtigung nicht von erheblicher Bedeutung ist.

    Massgebend hiefür ist, dass der Rechtssicherheit und dem Vertrauensgrundsatz bis zum Eintritt der Rechtskraft der Verfügung nicht die gleiche Bedeutung zukommt wie nach diesem Zeitpunkt. Es soll damit dem objektiven Recht auf möglichst einfache Weise zur Durchsetzung verholfen werden. Dieser Gedanke rechtfertigt eine voraussetzungslose Wiedererwägung umso mehr, wenn auf eine noch nicht rechtskräftige, unangefochtene Verfügung zurückgekommen wird (BGE 103 V 107).

1.3    Am 14. Oktober 2021 teilte die Generali der Beschwerdeführerin telefonisch sowie per E-Mail mit, dass die Voraussetzungen für die Übernahme der Heilbehandlungskosten und die Zusprechung einer Integritätsentschädigung gegeben seien (Urk. 7/297, Urk. 7/299). Damit liegt, entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin, rechtsprechungsgemäss keine formelle Verfügung vor, was für die rechtskundige Beschwerdeführerin ohne Weiteres erkennbar sein musste. Die Mitteilung vom 14. Oktober 2021 wurde nämlich weder als Verfügung bezeichnet noch mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen (vgl. BGE 134 V 145 E. 3.2). Auch wurde sie nicht auf dem ordentlichen postalischen Weg zugestellt; von der dem Bundesrat in Art. 55 Abs. 1bis ATSG übertragenen Kompetenz, die Bestimmungen des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (VwVG) über den elektronischen Verkehr mit Behörden auch für den Bereich des Sozialversicherungsrechts anwendbar zu erklären, hat dieser im Bereich der Unfallversicherung bisher keinen Gebrauch gemacht (vgl. Kieser, a.a.O., Art. 55 Rz. 27 ff.). Von einem schriftlichen Entscheid im Sinne von Art. 49 Abs. 1 ATSG kann bei der besagten elektronischen Zuschrift daher von vornherein nicht gesprochen werden. Die Generali geht daher zu Recht davon aus, dass die Mitteilung vom 14. Oktober 2021 dem formlosen Verfahren gemäss Art. 51 ATSG zuzuordnen ist.

    Der Entscheid über die Zusprechung jedenfalls einer Integritätsentschädigung hätte gemäss Art. 49 Abs. 1 ATSG in Verbindung mit Art. 124 lit. a UVV in Verfügungsform ergehen müssen. Allerdings hätte die Beschwerdeführerin, wäre sie mit der formlos erfolgten Leistungszusprechung nicht einverstanden gewesen, dies rechtsprechungsgemäss innerhalb eines Jahres erklären müssen, worauf die Generali eine schriftliche Verfügung hätte erlassen müssen. In den Akten fehlen Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdeführerin mit der formlosen Leistungszusprechung nicht einverstanden war.

    Bereits mit Telefon und E-Mail vom 2. November 2021 (Urk. 7/303) kam die Generali auf ihre Leistungszusage zurück. Indem sie der Beschwerdeführerin mitteilte, es seien nun doch weitere Abklärungen nötig, brachte sie dies deutlich genug zum Ausdruck. In der Verfügung vom 29. August 2022 wird dazu ausgeführt, die Generali habe «eine bereits erfolgte Zusage noch vor Übernahme erster Leistungen … in Wiedererwägung gezogen» beziehungsweise «widerrufen» (Urk. 7/345). Es fehlen Hinweise in den Akten und es wird auch nicht geltend gemacht, dass die E-Mail vom 2. November 2021 der Beschwerdeführerin nicht innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt der Mitteilung vom 14. Oktober 2021 zuging. Denn am 9. November 2021 wurden ihr – mit Bezugnahme auf die am 2. November 2021 erfolgte Information - von der Generali die Gutachterfragen unterbreitet (Urk. 7/305), wozu sie sich bereits mit E-Mail vom 14. November 2021 dahingehend äusserte, dass ein weiteres Gutachten nicht notwendig sei; dennoch formulierte sie Ergänzungsfragen, ohne jedoch den Erlass einer formellen Verfügung zu verlangen (Urk. 7/311.1-2).

    Da die Rechtskraft des leistungszusprechenden Entscheids im Zeitpunkt des Empfangs der Mitteilung vom 2. November 2021 noch nicht eingetreten war, durfte die Generali voraussetzungslos – also ohne dass die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 2 ATSG erfüllt sein mussten – auf die ursprüngliche, formlos ergangene Leistungszusprechung vom 14. Oktober 2021 zurückkommen. Ob die von der Beschwerdegegnerin angeführten Wiedererwägungsgründe im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG erfüllt waren (vgl. Urk. 6 S. 6, Prot. S. 11), kann bei der gegebenen Sachlage offen bleiben. Bereits durch die Mitteilung vom 2. November 2021, dass doch noch weitere Abklärungen nötig seien, wurde der Leistungszusprechung die Rechtswirkung entzogen. Im Übrigen hat die Beschwerdeführerin auch bezüglich der formlosen Mitteilung vom 2. November 2021 nicht den nachträglichen Erlass eines Entscheids in Verfügungsform verlangt. Dies wäre von der Beschwerdeführerin, die als Rechtsanwältin tätig ist, zu erwarten gewesen, wenn sie in jenem Zeitpunkt über die Anspruchsgrundlage im Unklaren gewesen wäre. Mangels fristgerechter Intervention erlangt der Entscheid rechtliche Wirksamkeit, wie wenn er zulässigerweise im Rahmen von Art. 51 Abs. 1 ATSG ergangen wäre (BGE 134 V 145 Regeste, E. 5.3.2 und E. 5.4; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 8C_94/2019 vom 11. Juni 2019 E. 4.1 m.w.H.).

    Zu beachten ist sodann Folgendes: Hätte die Beschwerdeführerin innert der dafür geltenden einjährigen Frist den Erlass einer formellen Verfügung über die Integritätsentschädigung verlangt, hätte die Generali zwar eine solche erlassen müssen. Selbst wenn sie entgegen der bereits in Aussicht genommenen Begutachtung dennoch eine Leistungszusprache verfügt hätte - was nicht zu erwarten ist - hätte sie anschliessend diese Verfügung innerhalb der 30tägigen Einsprachefrist ebenfalls aufheben können, ohne an die Voraussetzungen von Art. 53 Abs. 2 ATSG gebunden zu sein. Die Beschwerdeführerin hätte damit also nichts gewonnen. Alsdann macht sie auch nicht geltend, aus der Zurücknahme der Leistungszusprechung sei ihr ein Vertrauensschaden entstanden (vgl. dazu das Urteil des Bundesgerichts 8C_987/2010 vom 24. August 2011 E. 3.5.2). Das formlose Vorgehen der Generali alleine zeitigte für die Beschwerdeführerin mithin keine nachteiligen Folgen, zumal ihr durch den Erlass der Verfügung vom 29. August 2022 der Rechtsmittelweg eröffnet wurde.

    Aus diesen Gründen ist die Generali entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht an die am 14. Oktober 2021 erfolgte Zusprechung einer Integritätsentschädigung und von Heilbehandlungskosten gebunden.

2.    

2.1    Die Generali erwog in der Begründung des angefochtenen Einspracheentscheids, die Beschwerdeführerin habe am 21. August 2019 einer sekundären Sectio caesarea bedurft, nachdem der eigentlich beabsichtigte natürliche Geburtsvorgang aufgrund der Lage des Kindes (Einstellungsanomalie) zum Stillstand gekommen sei. Dabei hätten wegen Einrissen im Uterus notfallmässig Kompressionsnähte zur Blutstillung angebracht werden müssen, obschon damit zwangsläufig eine Minderdurchblutung des Uterus einhergegangen sei. Mit dieser Massnahme habe aber Schlimmeres – nämlich ein Verbluten der Beschwerdeführerin – verhindert werden können. Zwar habe die Blutung nicht gänzlich gestoppt werden können; später seien zudem weitere Risse im Innern des Organs entdeckt worden und es seien eine bakterielle Infektion mit septischem Verlauf sowie eine Teilnekrose der Gebärmutter aufgetreten, so dass am 9. September 2019 eine Hysterektomie habe durchgeführt werden müssen (Urk. 2 S. 6 und 12). Allein deshalb könne aber nicht ohne Weiteres der Schluss gezogen werden, die Versorgung mit Blutstillungsnähten sei in grober Weise falsch durchgeführt worden oder es sei ein offensichtlich zu erkennender Riss im Bereich der Rückwand übersehen worden, so dass den Behandlern eine ausserordentliche Ungeschicklichkeit vorzuhalten wäre (Urk. 2 S. 12).

    Wohl sei ihr beratender Arzt Dr. B.___ in seiner Stellungnahme vom 2. Oktober 2021 gestützt auf das Privatgutachten von Prof. C.___ vom 23. Dezember 2019 zum Schluss gelangt, dass die behandelnden Ärzte Fehler begangen hätten. Darauf könne aber nicht abgestellt werden. Dr. B.___ verfüge über keinen Facharzttitel im relevanten Gebiet und habe sich nicht dazu geäussert, ob von einem groben Fehler auszugehen sei. Deshalb sei es gerechtfertigt gewesen, das unabhängige gynäkologische Gutachten von Prof. E.___ einzuholen (Urk. 2 S. 10). Dieses Gutachten habe – im Gegensatz zu demjenigen von Prof. C.___ – auf sämtlichen erhältlichen Unterlagen basiert. Es erfülle die von der Rechtsprechung bezüglich des Beweiswerts ärztlicher Expertisen gestellten Anforderungen. Gestützt darauf stehe fest, dass aus Sicht der Unfallversicherung der Unfallbegriff nicht erfüllt sei. Die Hysterektomie sei nicht Folge einer einzelnen, zeitlich isolierten Massnahme gewesen, sondern einer unglücklichen Verkettung mehrerer Umstände während eines längeren Intervalls zwischen dem Kaiserschnitt vom 21. August 2019 und der Operation mit Gebärmutterentfernung vom 9. September 2019. Deshalb sei ihre leistungsablehnende Verfügung vom 29. August 2022 rechtens (Urk. 2 S. 12).

2.2    In ihrer Beschwerdeschrift und den Stellungnahmen anlässlich der Hauptverhandlung bringt die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, dem Bericht des pathologischen Instituts des Universitätsspitals A.___ vom 13. September 2019 über die Untersuchung der entfernten Gebärmutter sei zu entnehmen, dass ein Muskelwandriss an der Hinterwand links festgestellt worden sei. Der Riss könne einzig im Rahmen der Kaiserschnittoperation entstanden sein. Dank der fotografischen Darstellung im pathologischen Bericht werde ersichtlich, dass der innere Gebärmutterwandriss klaffend gewesen und nicht versorgt worden sei. Die untersuchende Pathologin habe im Bereich der Operationsnarbe Fadenmaterial gefunden, nicht hingegen beim inneren Gebärmutterwandriss. Dies belege, dass der operierende Arzt bei der Kaiserschnittoperation den Riss an der inneren Hinterwand der Gebärmutter nicht entdeckt und somit auch nicht versorgt (also genäht) habe. Deshalb sei ein Teil der Gebärmutter in ihrem Bauch abgestorben, weshalb die Gebärmutter und die Eileiter später im Rahmen einer Notoperation hätten entfernt werden müssen. Dieser zeitlich isolierte Arztfehler stelle eine krasse und ausserordentliche Ungeschicklichkeit dar, mit der niemand zu rechnen habe. Folglich liege ein Unfall im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung vor. Sollte das Gericht weitere Beweismittel für nötig erachten, werde die Einholung eines gerichtlich anzuordnenden medizinisch-pathologischen Gutachtens sowie die Befragung der untersuchenden Pathologen beantragt (Urk. 1 S. 5 ff., Prot. S. 6).

    Auch Prof. G.___ erwähne in seinem Gutachten, dass dieser innere Muskelwandriss nicht identifiziert worden sei und «mit hoher Wahrscheinlichkeit zum Zeitpunkt und im Rahmen der erschwerten Kindesentwicklung aufgetreten sei». Zwar erwähne Prof. G.___ auch, es könne gut sein, dass der Riss schwierig zu identifizieren beziehungsweise nur bei offener Gebärmutter erkennbar gewesen sei. Bei dieser Angabe müsse aber berücksichtigt werden, dass er sein Gutachten im Auftrag des Berufshaftpflichtversicherers der involvierten Ärzte erstellt habe mit dem Ziel, das gegen diese Ärzte laufende Strafverfahren zur Einstellung zu bringen (Prot. S. 7). Der Chefarzt der Frauenklinik des Spital Z.___, Dr. med. I.___, habe bloss die äussere Rissextension im Perimetrium mit zusätzlichen Kompressionsnähten versorgt, nicht den inneren Hinterwandriss, der sich an einer anderen Stelle der Gebärmutter befunden habe. Auch zu diesen Abläufen sei nötigenfalls vom Gericht ein fachgynäkologisches Gutachten einzuholen (Urk. 1 S. 9 ff.). Laut medizinischer Fachliteratur müsse die Verkennung einer Uterusruptur als katastrophales Versagen der Geburtsleitung betrachtet werden (Urk. 1 S. 13, Prot. S. 5 f. und 8). Ferner stelle die Nichtentdeckung und Nichtversorgung des inneren Gebärmutterwandrisses beziehungsweise das Zunähen der Uterotomie-Narbe trotz weiterblutendem, innerem Gebärmutterwandriss eine einzelne, zeitlich isolierte medizinische Handlung dar. Damit sei auch das für die Annahme eines Unfalls vorausgesetzte Element der «Plötzlichkeit» erfüllt. Schliesslich bestehe zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden, nämlich dem teilweisen Absterben der Gebärmutter, ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang (Urk. 1 S. 13 Prot. S. 8).

    Auch der Vertrauensarzt der Generali, Dr. B.___, habe am 2. Oktober 2021 unmissverständlich festgehalten, dass aus beratungsärztlicher Sicht «ohne Zweifel» von einem Behandlungsfehler auszugehen und deshalb eine Integritätsentschädigung von 40 % geschuldet sei (Urk. 1 S. 16). Für die anschliessende Einholung des Gutachtens von Prof. E.___ habe kein Anlass bestanden (Urk. 1 S. 17, Prot. S. 10). Dieses Gutachten sei in mehrfacher Hinsicht problematisch: Zunächst halte Prof. E.___ fest, dass er die Frage, was zum Absterben der Gebärmutter geführt habe, nur völlig spekulativ habe beantworten können, was für ein Gutachten nicht zulässig sei. Die Generali hätte diese Frage deshalb zumindest einem weiteren Gutachter unterbreiten müssen. Ferner habe Dr. E.___ die ihm gestellten Fragen inhaltlich nicht sorgfältig bearbeitet. Dies werde daraus ersichtlich, dass er für das Studium der rund 500 Seiten umfassenden Akten, die Beurteilung und die Redaktion des rund neunseitigen Gutachtens laut seiner Honorarnote gerade einmal vier Stunden aufgewendet habe. Dieser Zeitaufwand ermögliche kein hinreichend sorgfältiges Aktenstudium (Urk. 1 S. 17, Prot. S. 12). Ferner habe sich Dr. E.___ mit der entscheidenden Frage, ob der unbehandelt gebliebene innere Hinterwandriss der Gebärmutter einen groben Arztfehler darstelle, nicht vertieft auseinandergesetzt. Schliesslich sei Prof. E.___ befangen und hätte deshalb in den Ausstand treten müssen. Anstatt ihre Stellungnahme objektiv zu behandeln, habe er sich dadurch beleidigt gefühlt und dies in seinem Zusatzgutachten mehrfach explizit zum Ausdruck gebracht. Deshalb habe sie ein formelles Ausstandsgesuch gestellt, welches jedoch unbehandelt geblieben sei. Auch aus diesem Grund dürfe nicht gestützt auf die Aussagen des Gutachters Prof. E.___ eine Leistungsverweigerung erfolgen (Urk. 1 S. 18, Prot. S. 7).

2.3    In der Beschwerdeantwort, der Eingabe vom 14. Februar 2023 und den Stellungnahmen anlässlich der Hauptverhandlung macht die Generali zusätzlich geltend, gemäss Prof. E.___ sei die Hinterwandverletzung erkannt und versorgt worden (Prot. S. 11 und 13). Der Umstand, dass bei der entnommenen Gebärmutter keine Fäden mehr im Bereich der Hinterwand zu erheben gewesen seien, lasse keinen anderen Schluss zu. Denn der Chefarzt habe gemäss Operationsbericht vom 9. September 2019 bereits altes Fadenmaterial entfernt (Urk. 6 S. 4 und 10). Zwar habe es Prof. G.___ in seiner Stellungnahme vom 31. Januar 2023 für denkbar gehalten, dass ein Riss im Bereich der Hinterwand nicht identifiziert worden sei. Er sei jedoch zur Einschätzung gelangt, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht eine persistierende Blutung aufgrund dieses allenfalls nicht entdeckten Risses in der Hinterwand zur späteren Nekrose des Uterus geführt habe, sondern der weitgehend antibiotikaresistente Infekt (Urk. 10 S. 1). Es sei denkbar, dass eine bakterielle Besiedlung des linksseitigen Operationsgebietes bereits im Rahmen des Kaiserschnitts stattgefunden habe. Aufgrund des nach der Kaiserschnittoperation ordnungsgemäss durchgeführten Antibiotikaschutzes könne den Behandlern diesbezüglich kein Vorwurf gemacht werden. Die Antibiotikaresistenz habe zur weiteren bedauerlichen Entwicklung beigetragen. Prof. G.___ sei deshalb zum Schluss gekommen, dass entgegen der Würdigung von Prof. C.___ kein ausserordentlicher Behandlungsfehler angenommen werden könne (Urk. 10 S. 2).

3.

3.1    Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers kommt unter anderem dann in Frage, wenn der Gesundheitsschaden Folge eines Unfalls ist (Art. 6 Abs. 1 UVG). Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

3.2    

3.2.1    Nach der Rechtsprechung ist der äussere Faktor ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist (BGE 142 V 219 E. 4.3.1). Die Grundsätze zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit gelten auch, wenn zu beurteilen ist, ob ein ärztlicher Eingriff den gesetzlichen Unfallbegriff erfüllt. Die Frage, ob eine ärztliche Vorkehr als mehr oder weniger ungewöhnlicher äusserer Faktor zu betrachten sei, ist aufgrund objektiver medizinischer Kriterien zu beantworten. Sie ist nur dann zu bejahen, wenn die ärztliche Vorkehr als solche den Charakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors aufweist; denn das Merkmal der Aussergewöhnlichkeit bezieht sich nach der Definition des Unfallbegriffs nicht auf die Wirkungen des äusseren Faktors, sondern allein auf diesen selber. Nach der Praxis ist es mit dem Erfordernis der Aussergewöhnlichkeit streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht. Damit eine solche Vorkehr als ungewöhnlicher äusserer Faktor qualifiziert werden kann, muss ihre Vornahme unter den jeweils gegebenen Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich schliessen. Im Rahmen einer Krankheitsbehandlung, für welche die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig ist, kann ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, nämlich, wenn es sich um grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Ungeschicklichkeiten oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen niemand rechnet noch zu rechnen braucht. Ob ein Unfall im Sinne des obligatorischen Unfallversicherungsrechts vorliegt, beurteilt sich unabhängig davon, ob der Arzt oder die Ärztin einen Kunstfehler begangen hat, der eine (zivil- oder öffentlichrechtliche) Haftung begründet. Ebenso wenig besteht eine Bindung an eine allfällige strafrechtliche Beurteilung des ärztlichen Verhaltens (BGE 121 V 35 E. 1b, 118 V 283 E. 2b, je mit Hinweisen; vgl. auch Urteile des Bundesgerichts 8C_688/2021 vom 8. Juni 2022 E. 3.2 und 8C_3/2014 vom 4. April 2014 E. 3.2).

3.2.2    Für die Annahme eines Unfalls aufgrund medizinischer Behandlung muss das Unfallereignis zudem in einer genau bezeichneten und zeitlich umschriebenen Einwirkung im Rahmen einer medizinischen Massnahme (Bluttransfusion, Anästhesie, chirurgischer Eingriff) bestehen. Liegt keine einzelne, zeitlich isolierte medizinische Handlung vor, sondern eine Abfolge von Handlungen über einen bestimmten Zeitraum, die zur Verursachung des Gesundheitsschadens beitrugen, ist das Unfallmerkmal der Plötzlichkeit in der Regel zu verneinen (Urteil des Bundesgerichts 8C_267/2021 vom 29. September 2021 E. 3.2 mit Hinweisen).

3.3    Gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG erbringt die Versicherung ihre Leistungen auch bei folgenden unfallähnlichen Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind: Knochenbrüche (lit. a); Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskusrisse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Bandläsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h).    

    Bei der unfallähnlichen Körperschädigung müssen mit Ausnahme der Ungewöhnlichkeit die übrigen Tatbestandsmerkmale des Unfallbegriffs erfüllt sein. Es muss sich also um ein plötzliches, unfreiwilliges und auf den menschlichen Körper wirkendes Ereignis handeln. Besondere Bedeutung kommt der Voraussetzung eines äusseren Ereignisses zu, d.h. eines ausserhalb des Körpers liegenden, objektiv feststellbaren, sinnfälligen, eben unfallähnlichen Vorfalles. Das Bundesgericht verlangt dabei einen jedenfalls sinnfälligen Faktor. Wenn ein solches Ereignis mit Einwirkung auf den Körper nicht stattgefunden hat, und sei es auch nur als Auslöser eines in Art. 6 Abs. 2 UVG aufgezählten Gesundheitsschadens, liegt eine eindeutig krankheits- oder degenerativ bedingte Gesundheitsschädigung vor (BGE 129 V 467; Kieser Ueli/Gehring Kaspar/Bollinger Susanne, in: KVG/UVG Kommentar, Bundesgesetze über die Krankenversicherung, die Unfallversicherung und den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) mit weiteren Erlassen, Zürich 2018, Art. 1a Geltungsbereich N. 10).

3.4    Für die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt das UVG nebst dem Vorliegen eines Unfalls im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG oder einer unfallähnlichen Körperschädigung nach Art. 6 Abs. 2 UVG voraus, dass zwischen dem Ereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht (vgl. BGE 129 V 177 E. 3.1-2 sowie das Urteil des Bundesgerichts 8C_224/2020 vom 13. Mai 2020 E. 3.2).

    Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).

    Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (vgl. BGE 138 V 248 E. 4, 134 V 109 E. 2.1, 127 V 102 E. 5b/bb mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 4).

3.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1).

3.6    Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 144 V 427 E. 3.2).

4.

4.1    Dem Bericht der Frauenklinik des Spitals Z.___ über die Kaiserschnittoperation vom 21. August 2019 (sekundäre Sectio caesarea [Urk. 7/309.3]) ist zu entnehmen, dass der Kaiserschnitt mittels Pfannenstielinzision (unterer Bauchquerschnitt) der Gebärmutter erfolgte. Der Uterusschnitt musste nach der Seite und nach oben hin erweitert werden (J-Inzision), da sich das Kind in einer Zwangslage befand (Urk. 7/309/4; vgl. auch Urk. 7/285.12). Nach der Entwicklung des Neugeborenen und der Plazenta fiel das Austasten des Cavus uteri (der Gebärmutterhöhle) laut den Ärzten unauffällig aus (Urk. 7/309/4; vgl. auch Urk. 7/285.4, Urk. 7/285.12). Vor dem Verschluss des Uterus sei dieser zur besseren Übersicht externalisiert worden. Die Uterotomie-Darstellung habe sich links nach zervikal sowie in die Hinterwand fortgesetzt über ca. 1 cm. Zunächst seien die Hinterwandverletzung, die zervikale Extension und die J-Erweiterung mit EKN (Einzelknopfnähten) versorgt worden. Anschliessend sei die Uterotomie-Öffnung fortlaufend verschlossen worden. Im Bereich der linksseitigen Rissextension habe eine Blutung persistiert. Nachdem durch das Setzen dreier Z-Nähte kein Stillstand der Blutung habe erreicht werden können, sei der Chefarzt Dr. I.___ beigezogen worden. Dieser habe die Operation übernommen und insgesamt drei grosse Kainer Z-Nähte im blutenden Bereich gesetzt. Danach seien die weiteren Schichten verschlossen worden (Urk. 7/309.4).

4.2    Gemäss Operationsbericht vom 9. September 2019 leitete Dr. I.___, Chefarzt der Frauenklinik des Spitals Z.___, nach erneuter Hospitalisation der Beschwerdeführerin wegen angestiegener Infektparameter mit akuter Abdominalsymptomatik und Fieber an diesem Tag zunächst eine diagnostische Laparoskopie in die Wege (Urk. 7/34). Aufgrund des Befunds sei ihm bewusst geworden, dass eine Hysterektomie wohl unumgänglich sei, weshalb er die Laparoskopie abgebrochen und zu einer Laparotomie gewechselt habe. Zunächst habe er die Pfannenstiel-Laparotomie eröffnet und dabei altes Fadenmaterial entfernt. In der Folge habe er festgestellt, dass der Uterus im Bereich der linken Seitenwand zu den Parametrien hin nekrotisch und zerfallen sei. Eine Hysterektomie sei deshalb nicht zu umgehen gewesen. Im Bericht wird anschliessend das operative Vorgehen (totale Hysterektomie mit Salpingektomie beidseits) detailliert beschrieben (Urk. 7/34.1).

4.3    Gemäss Bericht vom 13. September 2019 des Instituts für Pathologie und Molekularpathologie des Universitätsspitals A.___ ergab die pathologische Untersuchung der entnommenen Gebärmutter unter anderem folgende makroskopischen Befunde: Die ventral (bauchseitig) gelegene 5,5 cm lange Uterotomienarbe war mit Faden übernäht. Links oberhalb der Uterotomienarbe fand sich ein tiefer Gewebeeinriss mit anhaftenden Fäden. Auf Schnitt fand sich ein 2,5 cm langer Einriss des dorsalen (zum Rücken hin gelegenen) Myometriums (Muskelschicht der Gebärmutter) vom Cavum (der Gebärmutterhöhle) her nach dorsokranial (zum Rücken und zum Kopf hin). Laut abschliessendem Kommentar erhoben die Pathologen eine akzentuierte Entzündungsreaktion im Bereich des Plazentawundbetts, eines Einrisses in der hinteren Uteruswand und weniger stark ausgeprägt auch in der Uterotomienarbe. Zusätzlich fanden sie an diesen Stellen, insbesondere betont im Muskelwandeinriss der Hinterwand links, teils frische Einblutungen, umschriebene Muskelwandnekrosen und eine chronisch-granulierende Entzündung als Zeichen einer vitalen Reaktion mit Organisationszeichen (Urk. 7/110-110.2).

4.4    Prof. C.___ gelangte in seinem im Auftrag der Beschwerdeführerin erstellten fachgynäkologischen Gutachten vom 23. Dezember 2019 (Urk. 7/285) nach eingehender Darstellung und Würdigung der medizinischen Aktenlage (Urk. 7/285.1-16) zur Schlussfolgerung, dass die Entbindung und Nachsorge im Spital Z.___ «zum entscheidenden Teil» fehlerhaft gewesen sei, indem (1) die Geburtshilfe mittels Kaiserschnitt bei erkennbarem Geburtsstillstand wegen Haltungsanomalie des Kindes zu zögerlich eingeleitet worden sei (Urk. 7/285.1516), (2) die verabreichten Wehenmittel bei eingetretenem Geburtsstillstand in Folge Einstellungsanomalie des Kindes kontraindiziert gewesen seien, (3) die erste Antibiotikagabe während des Kaiserschnitts zu spät erfolgt sei (Urk. 7/285.12, Urk. 7/285.16), (4) die operative Blutstillung am entleerten Uterus durch Nähte sowohl anlässlich des Kaiserschnitts als auch der darauf folgenden Revisions-Operation zwar intensiv, aber dennoch unzureichend gewesen sei, (5) die Blutstillungsnähte so angelegt worden seien, dass sie zu irreparablen Schäden am Uterusmuskel geführt hätten, welche notwendigerweise die Entfernung dieses Organs nach sich gezogen hätten und (6) der verantwortliche Chefarzt spät eingegriffen habe (Urk. 7/285.15-16).

    Prof. C.___ führte zudem aus, die Blutstillungsmassnahmen am Uterus nach der Sectio seien unzureichend und operationstechnisch fehlerhaft gewesen, zudem sei vermutlich ein Riss in der Uterushinterwand übersehen worden (Urk. 7/285/14). Bemerkenswert sei, dass der in der pathologischen Beurteilung der entnommenen Gebärmutter erkannte Muskelwandeinriss an der Uterushinterwand beim Herauswälzen des entleerten Organs unentdeckt geblieben respektive in keinem Protokoll und auch nicht im späteren Operationsbericht zur Hysterektomie erwähnt worden sei. Dieser frische Riss (von den Pathologen als «vital» bezeichnet) scheine den Ärzten nicht aufgefallen zu sein. Eine solche Uterusruptur sei als folgenreicher Behandlungsfehler zu bewerten (Urk. 7/285.910, Urk. 7/285.13, Urk. 7/285.15).

    Die nach der Geburt des Kindes an der Gebärmutter angelegten Blutstillungsnähte hätten zu fokalen Nekrosen (Gewebebrand durch Minderdurchblutung) des muskulären Uterusgewebes geführt. In der Literatur werde davor gewarnt, dass die blutstillenden Nähte so angebracht werden müssten, dass eine vitale Durchblutung des Uterusgewebes möglich bleibe. Da die Uterusmuskulatur partiell abgestorben sei, müssten die Blutstillungsmassnahmen nach der Sectio als operationstechnisch fehlerhaft eingestuft werden (Urk. 7/285.13-14). Die Gewebenekrosen an der Uteruswand hätten die Hysterektomie notwendig gemacht (Urk. 7/285.14-16).

4.5    Nachdem der Vertrauensarzt der Generali Dr. B.___ das Vorliegen eines qualifizierten ärztlichen Behandlungsfehlers, der den gesetzlichen Unfallbegriff erfüllt, in seiner ersten Stellungnahme vom 8. September 2021 noch verneint hatte (Urk. 7/282.1), revidierte er seine Beurteilung am 2. Oktober 2021 mit der Begründung, gestützt auf das ihm nachträglich vorgelegte Gutachten von Prof. C.___ sei aus beratungsärztlicher Sicht ohne Zweifel von einem Behandlungsfehler auszugehen, welcher den Unfallbegriff erfülle (Urk. 7/296.1).

4.6    In seinem Aktengutachten vom 18. Januar 2022 nahm Prof. E.___ zu den Fragen beider Parteien Stellung (Urk. 7/316.1, vgl. auch Urk. 7/311.1-2). Er hielt fest, die Indikation zur Kaiserschnittentbindung sei klar gegeben gewesen. Bei einer erschwerten Kindsentwicklung würden nach Eröffnung der Gebärmutter zwangsläufig manuelle Massnahmen nötig, um das eingekeilte Kind zu entwickeln. Zudem werde die Gebärmutterhöhle nach der Entwicklung des Kindes in der Regel mit einem Tuch ausgewischt. Dabei wirkten Kräfte auf die Gebärmutter, welche sowohl den Riss an der Hinterwand als auch an der Seitenwand hinreichend erklären könnten (Urk. 7/316.4-5). Gemäss Operationsbericht sei die Verletzung der Hinterwand der Gebärmutter versorgt worden, mithin sei diese Verletzung erkannt worden. Ein fehlerhaftes Vorgehen im Zusammenhang mit dem Kaiserschnitt oder der Blutstillung sei nicht ersichtlich (Urk. 7/316.6). Die medizinischen Massnahmen seien unter den gegeben Umständen weder ganz erheblich vom medizinisch Üblichen abgewichen noch sei es zu einer groben und ausserordentlichen Verwechslung oder Ungeschicklichkeit gekommen. Vielmehr habe eine Abfolge von Handlungen vorgelegen, die zur Verursachung des Gesundheitsschadens, der Gebärmutterentfernung, beigetragen habe (Urk. 7/316.6). Die ihm vorgelegten Unterlagen seien für eine Beurteilung der Fehlerfrage nicht vollständig. Soweit er daraus erkennen könne, sei aber nichts wirklich falsch gemacht worden (Urk. 7/316.7). Offensichtlich seien beim Entwickeln des Kindes Gefässe an der linken Seitenwand der Gebärmutter eingerissen, wodurch die Blutversorgung der linken Gebärmutterhälfte massiv beeinträchtigt worden sei. Die blutenden Gefässstümpfe hätten zwecks Verhinderung des Verblutens der Patientin mittels grossvolumiger Umstechungen (Nähte) unterbunden werden müssen. Dadurch werde die Blutversorgung der entsprechenden Gebärmutterseite naturgemäss zusätzlich beeinträchtigt. Die Frage, inwieweit der Riss der Gebärmutterhinterseite obendrein die Blutversorgung der linken Gebärmutterseite negativ beeinflusst habe, könne nicht beantwortet werden. Die nach der Operation eingetretene Infektion, die sich wegen der Durchblutungsstörung einfacher als sonst habe ausbreiten können, dürfte zusätzlich zum Zerfall der Gebärmutterwand links beigetragen haben. Das Absterben der linken Gebärmutterseite sei also durch mehrere Faktoren bedingt. Die Schlussfolgerung von Prof. C.___, dass ein Behandlungsfehler vorliege, könne er sich nicht erklären. Er könne nicht abschätzen, wie lange die letzte geburtshilfliche Tätigkeit von Prof. C.___ zurückliege. Er sei bei Erstellung seines Gutachtens 90 Jahre alt gewesen und habe seine Funktion als Chefarzt der Frauenklinik des Unispitals D.___ im Jahr 1990 aufgegeben, womit er wohl mindestens drei Jahrzehnte keine Geburtshilfe mehr geleistet habe. Dies müsse nicht gegen seine fachliche Kompetenz sprechen, könnte aber seine Aussagen relativieren (Urk. 7/316.8).

4.7    Mit Stellungnahme vom 28. Februar 2022 erhob die Beschwerdeführerin diverse Einwände gegen das Gutachten von Prof. E.___ vom 18. Januar 2022 (Urk. 7/321), welche die Beschwerdegegnerin dem Gutachter unterbreitete (Urk. 7/322). Im Zusatzgutachten vom 25. März 2022 äusserte sich Prof. E.___ hierzu, wobei ihm erstmals das Partogramm vorlag (Urk. 7/333.1-2). Im Wesentlichen hielt er neu fest, der Pathologiebericht gebe keine Auskunft darüber, ob beim Riss an der Gebärmutterhinterwand Nahtmaterial gefunden worden sei oder nicht. Deshalb stehe zur Beantwortung der Frage, ob der Riss an der Hinterwand beim Kaiserschnitt entdeckt und versorgt worden sei, lediglich die Information im Operationsbericht zur Verfügung: «Versorgung der Hinterwandverletzung, der zervikalen Extension und der J-Erweiterung mit Einzelknopfnähten» (Urk. 7/333.4-5). Die Zuordnung der Uterusnekrose zu einer einzelnen Handlung beziehungsweise der Ausschluss eines möglichen bis wahrscheinlichen Summationseffektes mehrerer der im Erstgutachten genannten Faktoren dürfte schwierig oder gar unmöglich sein, wobei ein Fehler nicht identifizierbar sei. Dass normalerweise auch ausgedehnte Blutstillungsnähte nicht zu einem Absterben der Gebärmutter führten, liege an einer Vernetzung der Durchblutung von Gebieten (Anastomose genannt). Das Absterben einer Gebärmutter sei ein sehr seltenes Ereignis, womit nicht gerechnet werden müsse (Urk. 7/333.5-6). Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin könne eine Nekrose, also der Tod einer Zelle durch Schädigung der Zellstruktur, nicht nur durch Nährstoff- und Sauerstoffmangel, sondern auch durch Abszessbildungen beziehungsweis Infektionen mit Krankheitserregern verursacht werden (Urk. 7/333.10-11). Prof. E.___ wies in seinem Zusatzgutachten bezüglich mehrerer, im Wortlaut wiedergegebener Passagen der Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 28. Februar 2022 darauf hin, dass er diese als beleidigend empfinde (Urk. 7/333.2, Urk. 7/333.4, Urk. 7/333.10).

4.8    Prof. G.___ nahm am 31. Januar 2023 im Auftrag des Berufshaftpflichtversicherers der Angestellten des Spitals Z.___ (Urk. 10 S. 1) zum Privatgutachten von Prof. C.___ Stellung. Gestützt auf die relevanten medizinischen Berichte (Urk. 10 S. 1) gelangte er zur Schlussfolgerung, dass Prof. C.___ einige relevante Punkte falsch wiedergegeben und einseitig beziehungsweise nicht korrekt interpretiert habe. Die von Prof. C.___ gegen die Behandlung der Beschwerdeführerin erhobenen sechs Vorwürfe (1-6) seien seines Erachtens nicht gerechtfertigt (Urk. 11/2 S. 9 ff.). Zu den Vorgängen anlässlich der Kaiserschnittoperation legte er dar, es sei zu einer erschwerten Kindsentwicklung gekommen, weil der Kopf im kleinen Becken eingekeilt gewesen sei. Um die erforderlichen Platzverhältnisse zu schaffen, seien der Hautschnitt und der Gebärmutterschnitt erweitert und ein Teil des Bauchmuskels durchtrennt worden. Nach der Geburt des Kindes sei die Gebärmutter korrekterweise zur besseren Übersicht vor die Bauchwand luxiert worden und die Gebärmutterhöhle sei ausgetastet worden. Dabei habe sich gezeigt, dass es im Rahmen der notwendigen Manöver zur Geburt des Kindes zu einem weiteren Einreissen der Gebärmutterwand in Richtung Muttermund und in die Hinterwand (1 cm) gekommen sei. Diese Verletzungen seien dann – nach Hinzuziehung des Chefarztes wegen zunächst anhaltender Blutung – mit Nähten versorgt und der Bauch verschlossen worden (Urk. 11/2 S. 4). Der gemäss Pathologiebericht nachgewiesene vitale Muskelwandeinriss an der Hinterwand sei entsprechend den beschriebenen Abläufen mit hoher Wahrscheinlichkeit im Rahmen der erschwerten Kindesentwicklung entstanden. Gemäss Pathologiebericht sei dieser bis subserosal reichend gewesen. Demnach sei er, da von Serosa bedeckt, bei der Beurteilung der Hinterwand der vor die Bauchwand herausgenommenen Gebärmutter nicht sichtbar gewesen. Er wäre bloss bei offener Gebärmutter bei der Evaluation des Wundwinkels erkennbar gewesen, wenn mit diesem eine Verbindung vorgelegen hätte. Gemäss den Bildern im Pathologiebericht scheine der Riss in der Hinterwand unter der Oberfläche nach oben verlaufen zu sein. Wenn er also örtlich von den mit Nähten versorgten Wundwinkeln getrennt gewesen sei, könne es gut sein, dass er nicht habe identifiziert werden können. Die Gebärmutterhöhle werde zwar mit einem Tuch und den Fingern ausgetastet, die Gebärmutterwand sei aber nicht glatt und im Rahmen eines Kaiserschnitts und der Plazentaentfernung bestünden Blutungen (Urk. 11/2 S. 5 f.).

    Auch wenn im Pathologiebericht leichte Einblutungen und Koagel im Bereich der Rissverletzung beschrieben seien, sei eine persistierende Blutung mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht Ursache der Symptomatik gewesen. Zudem sei durchaus denkbar, dass eine bakterielle Besiedelung des linksseitigen Operationsgebiets bereits im Rahmen des Kaiserschnitts stattgefunden habe, indem die nach langer Geburtsphase zur Geburt des Kindes eröffnete Gebärmutter einen Kontakt der Gebärmutterhöhle zum Bauchraum ermöglicht habe. Dies heisse, dass auch ohne den nicht identifizierten Riss eine Infektion im Operationsgebiet möglich gewesen wäre. Die im vorliegenden Fall hinzutretende Antibiotikaresistenz des Keimes könne zusätzlich zur Problematik beigetragen haben. Dass es auch ohne Infektion oder bei einem antibiotikasensiblen Keim zu einem derartig ungünstigen Verlauf gekommen wäre, sei eher unwahrscheinlich (Urk. 11/2 S. 8) beziehungsweise könne mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden (Urk. 11/2 S. 10). Er bezweifelte unter Hinweis auf den Pathologiebericht, dass Nähte in den Uterusfundus gelegt worden seien. Die blutstillenden Nähte seien auf der linken Seite im Bereich der Rissverletzung der Gebärmutter angelegt worden (Urk. 11/2 S. 5 f.). Dass diese gemäss Prof. C.___ für sich allein zu irreparablen Schäden am Uterusmuskel geführt hätten, welche die Entfernung der Gebärmutter erforderlich gemacht hätten, sei nicht nachvollziehbar. Bei Kaiserschnitten in der späten Phase der Geburt müssten häufig verschiedene Nähte an der Gebärmutter angebracht werden. Grund dafür seien Blutungen, die durch Weiterreissen der Wundränder mit Abreissen von Blutgefässen verursacht würden. Dabei seien Nekrosen aufgrund der guten Versorgung durch kollaterale Blutgefässe extrem selten. Viel wahrscheinlicher sei, dass die irreparablen Schäden an der Gebärmutter letztlich durch eine Infektion mit einem resistenten Keim in dem mit Nähten versorgten Wundbereich beziehungsweise im Bereich des Risses der Gebärmutter entstanden seien (Urk. 11/2 S. 6 und 10).

5.

5.1    Die Beschwerdeführerin übt unter verschiedenen formellen Aspekten Kritik an den Gutachten von Prof. E.___. Diese Rügen sind vorab zu prüfen.

5.2    Zunächst bringt die Beschwerdeführerin vor, für die Einholung des Gutachtens von Prof. E.___ habe kein Anlass bestanden (Urk. 1 S. 17, Prot. S. 10).

    Die Verfahrensleitung liegt gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG beim Versicherungsträger, dessen Ermessensspielraum in Bezug auf Notwendigkeit, Umfang und Zweckmässigkeit von medizinischen Erhebungen gross ist (vgl. Kieser, a.a.O., Art. 43 Rz. 20 mit weiteren Hinweisen). Vor dem Beizug des Gutachtens von Prof. E.___ vom 18. Januar 2022 lagen im Wesentlichen zwei medizinische Stellungnahmen bei den Akten, die sich - zumindest zunächst - widersprüchlich zur strittigen Frage äusserten, ob die Beschwerdeführerin Opfer eines ärztlichen Behandlungsfehlers wurde, welcher den Unfallbegriff erfüllt: das von der Beschwerdeführerin selbst eingeholte Privatgutachten von Prof. C.___ vom 23. Dezember 2019 sowie die Stellungnahme des Vertrauensarztes der Generali Dr. B.___ vom 2. Oktober 2021 (Urk. 7/296.1). Die Formularberichte von Dr. B.___ enthalten bloss summarische Begründungen und sind somit für den Laien nicht prüfend nachvollziehbar; sein Bericht vom 2. Oktober 2021 erschöpft sich zudem zur Hauptsache im Verweis auf die Schlussfolgerung von Prof. C.___; er legte nicht dar, aus welchen eigenen Überlegungen die Expertise von Prof. C.___ seine frühere Einschätzung, die der neueren diametral entgegenstand, zum Kippen gebracht hat. Dies mindert den Beweiswert des Kreisarztberichts erheblich. Im Weiteren hatte Dr. B.___ bereits am 8. September 2021 darauf hingewiesen, dass ihm zur Beantwortung weiterer gynäkologischer Fragen die Fachkompetenz fehle (Urk. 7/282.1), so dass die Generali damals über keine unabhängige Einschätzung eines Gynäkologen verfügte, dessen Kompetenz mit derjenigen von Prof. C.___ vergleichbar war.

    Zu beachten bleibt ferner, dass zwar rechtsprechungsgemäss auch ein Parteigutachten wie jenes von Prof. C.___ Äusserungen eines Sachverständigen enthält, welche zur Feststellung eines medizinischen Sachverhalts beweismässig beitragen können. Daraus folgt indessen nicht, dass ein solches Gutachten den gleichen Rang wie ein von einem Versicherungsträger nach dem vorgegebenen Verfahrensrecht eingeholtes Gutachten besitzt. Es verpflichtet indessen – wie jede andere substantiiert vorgetragene Einwendung gegen ein solches Gutachten – das Gericht, den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien für die Beweiswürdigung folgend, zu prüfen, ob es in rechtserheblichen Fragen die Auffassungen und Schlussfolgerungen des vom Versicherungsträger förmlich bestellten Gutachters derart zu erschüttern vermag, dass davon abzuweichen ist (BGE 125 V 351 E. 3b/dd und E. 3c, Urteil des Bundesgerichts 8C_419/2019 vom 14. August 2019 E. 2.2).

    Vor diesem Hintergrund kann bei der damals gegebenen Aktenlage nicht gesagt werden, die Anordnung eines externen gynäkologischen Gutachtens durch Prof. E.___ sei nicht notwendig gewesen. Mithin stand der Beizug der nach den Verfahrensvorschriften von Art. 44 ATSG eingeholten Expertise, die auf die Fragen beider Parteien einging (vgl. Urk. 7/311-311.4; Urk. 7/316.7 f.), entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin durchaus im Rahmen des weiten Ermessens der Beschwerdegegnerin und ist nicht zu beanstanden.

5.3        

5.3.1    Die Beschwerdeführerin macht sodann geltend, Prof. E.___ sei bei der Erstellung seines Zusatzgutachtens vom 25. März 2022 befangen gewesen, weil er sich durch ihre Stellungnahme zu seiner Expertise vom 18. Januar 2022 beleidigt gefühlt habe (Urk. 1 S. 18, Prot. S. 7).

5.3.2    Im sozialversicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren müssen Personen, die Entscheidungen über Rechte und Pflichten zu treffen oder vorzubereiten haben, darunter auch Sachverständige, in den Ausstand treten, wenn sie in der Sache ein persönliches Interesse haben oder aus anderen Gründen in der Sache befangen sein könnten (Art. 36 Abs. 1 ATSG). Nach der Rechtsprechung gelten für Sachverständige grundsätzlich die gleichen Ausstands- und Ablehnungsgründe, wie sie für Richter vorgesehen sind. Danach ist Befangenheit anzunehmen, wenn Umstände vorliegen, die geeignet sind, Misstrauen in die Unparteilichkeit zu erwecken. Bei der Befangenheit handelt es sich allerdings um einen inneren Zustand, der nur schwer bewiesen werden kann. Es braucht daher für die Ablehnung nicht nachgewiesen zu werden, dass die sachverständige Person tatsächlich befangen ist. Es genügt vielmehr, wenn Umstände vorliegen, die den Anschein der Befangenheit und die Gefahr der Voreingenommenheit zu begründen vermögen. Bei der Beurteilung des Anscheins der Befangenheit und der Gewichtung solcher Umstände kann jedoch nicht auf das subjektive Empfinden einer Partei abgestellt werden. Das Misstrauen muss vielmehr in objektiver Weise als begründet erscheinen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, die den Arztgutachten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters ein strenger Massstab anzusetzen. Die formelle Natur der Verletzung des Anspruchs auf einen unabhängigen Experten führt dazu, dass ein Gutachten, das die erforderlichen Attribute nicht aufweist, als Beweismittel auszuschliessen ist, unabhängig davon, wie es sich mit den materiellen Einwendungen tatsächlich verhält (Urteil des Bundesgerichts 8C_62/2019 vom 9. August 2019 E. 5 mit weiteren Hinweisen).

5.3.3    Die Beschwerdeführerin ist von Beruf Rechtsanwältin. Die bestmögliche Vertretung der Interessen ihrer Klienten bringt es mit sich, dass Anwälte zuweilen pointiert formulierte Kritik am Standpunkt der Gegenseite äussern, wozu auch vom Prozessgegner beigezogene Sachverständigengutachten gehören. Selbst ein gewisses Mass an Übertreibungen und Provokationen liegt im erlaubten Rahmen der anwaltlichen Tätigkeit (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 2C_507/2019 vom 14. November 2019 E. 5.1.3 mit weiteren Hinweisen). Zudem betrifft der Streitgegenstand eine sehr persönliche, heikle Thematik, welche die Schärfe der Ausdrucksweise der Beschwerdeführerin in ihrer Stellungnahme vom 28. Februar 2022 mit beeinflusst haben mag. So hielt sie unter anderem Folgendes fest: Prof. E.___ habe die Akten gar nicht oder nicht sorgfältig studiert; er habe sich zu spekulativen Aussagen hinreissen lassen, welche den anerkannten Regeln der Wissenschaft widersprächen; er unterstelle Prof. C.___ Aussagen, die jener gar nie gemacht habe (Urk. 7/321); er irre in seinen Schlussfolgerungen (Urk. 7/321.1); er scheine davon auszugehen, dass die Gebärmutter infolge einer Entzündung abgestorben sei, obschon eine Entzündung nicht zu einem Absterben eines Organs führe, sondern zu einer Sepsis, was Prof. E.___ als Mediziner wissen müsste (Urk. 7/333.10). Es ist ohne Weiteres verständlich, dass diese zumindest teilweise etwas polemische Form der Kritik den medizinischen Gutachter Prof. E.___, der mit anwaltlichen Gepflogenheiten nicht vertraut ist, zu einer Reaktion veranlasste. Unter diesen Umständen vermag jedoch der Umstand allein, dass Prof. E.___ den persönlichen und beruflichen Vorhaltungen in seinem Zusatzgutachten entgegen trat, ohne indes seine gutachterliche Unabhängigkeit vermissen zu lassen (Urk. 7/333.2, Urk. 7/333.4, Urk. 7/333.10), noch nicht zum Anschein führen, er habe sich beim Verfassen seiner Stellungnahme nicht von sachlichen Kriterien leiten lassen. Da sich dem Zusatzgutachten vom 25. März 2022 im Übrigen keine Indizien für eine mangelnde Ergebnisoffenheit bzw. für eine fehlende Objektivität des Experten bei seiner Beurteilung der Sachlage entnehmen lassen – und solche auch nicht konkret geltend gemacht werden -, besteht insofern kein Grund, nicht darauf abzustellen.

    Zur gleichen Schlussfolgerung gelangte auch die Generali, die sich im Einspracheentscheid - entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 18) - durchaus mit dem Ausstandsgesuch befasst hat (Urk. 2 S. 10).

5.4    Des Weiteren schliesst die Beschwerdeführerin aus der Honorarnote vom 18. Januar 2022, in welcher Prof. E.___ einen Arbeitsaufwand für die Erstellung seines Gutachtens vom 18. Januar 2022 von vier Stunden geltend machte (Urk. 7/315), auf eine unsorgfältige Arbeitsweise und macht geltend, auch deshalb könne auf seine Expertise nicht abgestellt werden (Urk. 1 S. 17, Prot. S. 12).

    Der Beschwerdeführerin ist beizupflichten, dass das Prof. E.___ zugestellte Aktendossier 266 Aktenstücke mit insgesamt mehreren hundert Seiten umfasste (Urk. 7/314.1). Zum einen waren aber hauptsächlich medizinische Akten im Umfang von damals höchstens fünfzig Seiten (vorstehend E. 4.1-5) für seine Beurteilung relevant. Der Aufwand für das Studium dieser Akten wurde dadurch reduziert, dass Prof. E.___ auf die ausführliche Zusammenfassung der medizinischen Vorgeschichte durch Prof. C.___ abstellen konnte (Urk. 7/316.12). Ferner konnte der Gutachter die relevanten Aktenstellen relativ schnell auffinden, indem er das ihm in digitaler Form zugestellte Aktendossier (Urk. 7/317) auch mit der elektronischen Suchfunktion bearbeiten konnte. Darauf wies er in seinem Zusatzgutachten vom 25. März 2022 hin (Urk. 7/333.2). Zum anderen verfügen Chefärzte bekanntermassen über Mitarbeitende, die sie in administrativen und organisatorischen Belangen unterstützen (vgl. Urk. 7/316). Aus diesen Gründen ist der Umstand, dass Prof. E.___ für die Erstellung des Gutachtens vom 18. Januar 2022 lediglich vier Arbeitsstunden in Rechnung stellte, für sich allein noch nicht geeignet, den Beweiswert der Expertise in Zweifel zu ziehen, zumal keine konkreten Anhaltspunkte ersichtlich oder dargetan sind, dass die Dauer der Arbeit am Gutachten dessen Schlüssigkeit und/oder inhaltlichen Vollständigkeit abträglich gewesen wäre.

5.5    Nach dem Gesagten bleibt der Beweiswert des Gutachtens von Prof. E.___ in materieller Hinsicht nach den allgemeinen, in der vorstehenden Erwägung 3.5 dargelegten Regeln zu beurteilen.

6.

6.1    In medizinischer Hinsicht ist strittig, ob den Ärzten im Zusammenhang mit dem nach der Hysterektomie sichtbar gewordenen Riss in der Gebärmutterhinterwand beim notfallmässigen Kaiserschnitt am 21. August 2019 - welcher unbestrittenermassen nicht in die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin fällt - ein Behandlungsfehler unterlaufen ist, welcher als grobe und ausserordentliche Ungeschicklichkeit zu qualifizieren ist und damit den Unfallbegriff erfüllt (vorstehend E. 3.2).

6.2    

6.2.1    Alle drei Gutachter gehen davon aus, dass der im pathologischen Bericht vom 13. September 2019 erwähnte 2,5 cm tiefe Einriss in der Gebärmutterhinterwand mit hoher Wahrscheinlichkeit während der Geburt des Kindes am 21. August 2019 entstand (Urk. 7/285.9, Urk. 7/316.4-5, Urk. 11/2 S. 11/2 S. 5 f.).

    Der Beschwerdeführerin ist sodann beizupflichten, dass die vorhandenen Akten keine Anhaltspunkte dafür enthalten, dass der Riss in der Gebärmutterhinterwand während der Kaiserschnittoperation am 21. August 2019 entdeckt wurde. Im Pathologiebericht vom 12. September 2019 wird nicht angegeben, dass an dieser Stelle, anders als bei den anderen Rissen beziehungsweise Operationsnarben, Nahtmaterial gefunden wurde (Urk. 7/110, Urk. 7/100.1), was auch Prof. E.___ einräumte (Urk. 7/333.5). Soweit die Generali geltend macht, der Chefarzt habe anlässlich der Operation vom 9. September 2019 altes Fadenmaterial entfernt (Urk. 6 S. 4 und 10), so handelte es sich laut Operationsbericht dabei um die Fäden im Bereich der Kaiserschnitt-Naht («Pfannenstiel-Laparotomie» [Urk. 7/34.1]). Prof. E.___ war im Weiteren der Ansicht, die Textstelle im Operationsbericht vom 21. August 2019 «Versorgung der Hinterwandverletzung» beziehe sich auf den strittigen Riss in der Gebärmutterhinterwand (Urk. 7/333.5). Diese Sichtweise wurde von den beiden anderen Gutachtern nicht geteilt. Prof. C.___ wies in allgemeiner Weise darauf hin, es sei bemerkenswert, dass dieser Riss unentdeckt geblieben und in keinem Protokoll sowie auch nicht im Operationsbericht zur Hysterektomie erwähnt worden sei (Urk. 7/285/9). Aufgrund der detaillierten Erläuterungen von Prof. G.___ zum Ablauf der Kaiserschnittoperation kann die Einschätzung von Prof. C.___ nachvollzogen werden: Laut Prof. G.___ zeigte sich während des Austastens der vor die Bauchwand gehobenen Gebärmutter, dass die Geburt des Kindes zu einem weiteren Einreissen der Gebärmutterwand – zusätzlich zum Gebärmutterschnitt – in Richtung Muttermund und in die Hinterwand (1 cm) führte (Urk. 11/2 S. 4). Dem entspricht die Stelle im Operationsbericht, wonach die Uterotomie-Darstellung sich links nach zervikal sowie in die Hinterwand fortgesetzt habe über ca. 1 cm (Urk. 7/309.4). Die im nachfolgenden Satz des Operationsberichts erwähnte Hinterwandverletzung, die zunächst zusammen mit der zervikalen Rissextension mit Nähten versorgt wurde, bevor die Uterotomie-Öffnung zugenäht wurde, bezieht sich offensichtlich auf den im vorangehenden Satz erwähnten 1 cm langen, an die Gebärmutteroberfläche reichenden Hinterwandriss, und nicht auf den im Pathologiebericht ebenfalls aufgeführten, nicht vollständigen, 2,5 cm tiefen Einriss der Hinterwand. Damit fehlen entgegen der Ansicht von Prof. E.___ Anhaltspunkte, dass der zur Diskussion stehende Muskelwandeinriss an der Hinterwand im Rahmen der Kaiserschnittoperation entdeckt und versorgt wurde.

6.2.2    Prof. G.___ diskutierte in seiner Expertise die Möglichkeit, dass der strittige Hinterwandriss von den operierenden Ärzten gar nicht identifiziert werden konnte. Zum einen war der Riss nämlich von Serosa bedeckt (durchbrach die Hinterwand also nicht) und mithin bei der Beurteilung der Hinterwand der vor die Bauchwand herausgenommenen Gebärmutter von aussen nicht sichtbar. Zum anderen werde - laut Prof. G.___ - die Gebärmutterhöhle, also die Innenseite der Gebärmutter, zwar mit einem Tuch und den Fingern ausgetastet. Die Gebärmutterwand sei aber nicht glatt und blute bei einem Kaiserschnitt mit Plazentaentfernung. Wenn der gemäss Pathologiebericht unter der Oberfläche der Hinterwand nach oben verlaufende Riss örtlich von den mit Nähten versorgten Wundwinkeln getrennt gewesen sei, könne es gut sein, dass er für die Operateure gar nicht erkennbar gewesen sei, zumal die Gebärmutteröffnung nur eine sehr begrenzte Einsicht ermöglicht habe (Urk. 11/2 S. 5 f.).

    Die Pathologen fokussierten ihre Abklärungen gemäss Bericht vom 13. September 2019 darauf, ob eine Endomyometritis (Entzündung der Gebärmuttermuskelschicht) vorgelegen habe (Urk. 7/110); dementsprechend finden sich in ihrem Bericht keine Angaben zum Verlauf des unvollständigen Risses der Gebärmutterhinterwand, insbesondere zu dessen Lokalisierung im Verhältnis zu den mit Nähten versorgten Wundwinkeln (Urk. 7/110-110.2). Es ist nicht auszuschliessen, dass durch eine erneute Untersuchung der entnommenen Gebärmutter weitere Erkenntnisse zur Beantwortung der Frage, ob der Riss von den Ärzten bei Anwendung zumutbarer Sorgfalt hätte identifiziert werden können, gewonnen werden könnten. Auch Prof. E.___ erwähnte in seinem Zusatzgutachten, dass durch eine pathologische Nacharbeit allenfalls weitere Aufschlüsse zu erhalten seien (Urk. 7/333.5).

    Aufgrund der nachfolgenden Erwägungen können entsprechende Weiterungen aber unterbleiben.

6.2.3    Vorliegend fällt ins Gewicht, dass keiner der Gutachter von einem groben ärztlichen Versehen anlässlich des Kaiserschnitts gesprochen hat. Prof. C.___ kritisierte zwar das Vorgehen der Ärzte in verschiedener Hinsicht und erwähnte, dass offenbar eine Uterusrisswunde übersehen worden sei bzw. es bei der Wendung des Kindes, offenbar unbemerkt, zu einem frischen Riss der Hinterwand der Gebärmutter gekommen sei. Die gesichteten Verletzungen seien mit Nähten versorgt worden (Urk. 7/285/12-15). Er beschrieb letztlich mehrere Vorgänge als fehlerhaft (Urk. 7/285/16), ohne diese als Ganzes oder hinsichtlich einer spezifischen Vorkehr als qualifizierten, ungewöhnlich schweren Fehler zu bezeichnen (vorstehend E. 3.2.1), die im Rahmen einer zeitlich isolierten medizinischen Handlung auftraten und damit den Unfallbegriff erfüllen (vorstehend E. 3.2.2). Auch den Ausführungen der beiden anderen Gutachter Prof. E.___ und Prof. G.___ (Urk. 7/316.6, Urk. 11/2 S. 9 ff.) sind keine groben und ausserordentlichen Verwechslungen oder Ungeschicklichkeiten im Sinne der einschlägigen Rechtsprechung zu entnehmen. Gleiches gilt für die in der versicherungsmedizinischen Stellungnahme von Dr. B.___ vom 2. Oktober 2021 erwähnten Behandlungsfehler, zumal Dr. B.___ - wie vorstehend gesagt - für seine Beurteilung auf das Gutachten von Prof. C.___ abstellte (Urk. 7/296.1).

    Selbst wenn den behandelnden Ärzten beim Kaiserschnitt Behandlungsfehler passiert wären, ist zusammenfassend nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass eine spezifische Behandlung oder Unterlassung wie das Übersehen des Hinterwandrisses eine grobe oder aussergewöhnliche Ungeschicklichkeit darstellt. Daran ändert nichts, dass die Auswirkungen für die Beschwerdeführerin folgenschwer waren, da die Wirkung für den Unfallbegriff nicht entscheidend ist. Im Weiteren ist nach Lage der Akten auch das Unfallmerkmal der Plötzlichkeit nicht erfüllt, weshalb kein Unfall im Rechtssinn vorliegt, der Leistungen der Beschwerdegegnerin nach sich ziehen könnte.

6.2.4    Soweit die Beschwerdeführerin das Auftreten des inneren Muskelwandrisses für eine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne eines Muskelrisses gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. d UVG halten und eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin daraus ableiten will (Prot. S. 8), ist anzumerken, dass unter Muskelrissen als unfallähnliche Körperschädigungen in erster Linie solche der Extremitäten zu verstehen sind, die verbunden mit Hämatomen sind und die häufig in fliessenden Übergängen zu Sehnenverletzungen stehen (Dr. med. J.___, Unfallähnliche Körperschädigungen, Therapeutische Umschau, 1985 S. 575; Dr. iur. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung, SZS 1996 S. 103). Darunter fällt die beschriebene Verletzung nicht. Und entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Prot. S. 8) ist die Aufzählung der möglichen unfallähnlichen Körperschädigungen in Art. 6 Abs. 2 UVG nicht exemplarisch sondern abschliessend (BGE 146 V 59 E. 7.1), so dass auch nicht über einen Analogieschluss auf weitere Listenverletzungen geschlossen werden könnte.

6.3    

6.3.1    Aber selbst wenn das Vorliegen eines Unfalls im Rechtssinn bejaht würde, weil das Übersehen des 2,5 cm tiefen Anrisses der Gebärmutterhinterwand als grobe Ungeschicklichkeit der Behandler zu qualifizieren oder der in die Muskelschicht der Gebärmutterhinterwand (Myometrium) reichende Riss (Urk. 7/110.1-2) als unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 lit. d UVG (vgl. vorstehend E. 3.3) einzustufen wäre, besteht noch nicht zwingend ein Anspruch auf Unfallversicherungsleistungen. Vorausgesetzt wird zusätzlich, dass zwischen dem fraglichen Ereignis - also dem zunächst unentdeckt gebliebenen Riss in der Gebärmutterhinterwand - und dem Schaden – der Hysterektomie, die es der Beschwerdeführerin verunmöglicht, weitere Kinder zu bekommen – ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (vorstehend E. 3.4).

6.3.2    Nach Einschätzung aller drei Gutachter führten Nekrosen (abgestorbenes Gewebe) hauptsächlich im Bereich der linken Gebärmutterwand dazu, dass diese entnommen werden musste (Urk. 7/285.16, Urk. 7/316.6-7, Urk. 11/2 S. 7 f.).

    Während Prof. C.___ die Nekrosen auf die nach der Geburt des Kindes an der Gebärmutter angelegten Blutstillungsnähte und die dadurch bewirkte Minderdurchblutung des muskulären Uterusgewebes zurückführte (Urk. 7/285.13-14, Urk. 7/285.16), ging Prof. E.___ davon aus, dass das Absterben der linken Gebärmutterseite durch mehrere Faktoren bedingt sei. Dazu gehörten zum einen eine verminderte Durchblutung des Areals wegen der Blutstillungsnähte (Urk. 7/316.7). Inwieweit auch der Riss an der Gebärmutterhinterseite die von der rechten Gebärmutterarterie ausgehende Blutversorgung der linken Gebärmutterseite negativ beeinflusst habe, könne er nicht sagen. Zum anderen führte er aus, die nach der Operation eingetretene Infektion, die sich aufgrund der Durchblutungsstörung einfacher als sonst habe ausbreiten können, dürfe zusätzlich zum Zerfall der Gebärmutterwand beigetragen haben (Urk. 7/316.8, Urk. 7/334.45). In seinem Zusatzgutachten wies Prof. E.___ darauf hin, dass das Absterben von Gewebe nicht zwingend zu einem infektiösen Verlauf führe. Hingegen könne sich ein Infekt, der sich in abgestorbenem Gewebe festsetze, schneller ausbreiten, als die Heilung ausgehend vom angrenzenden normal durchbluteten Gewebe voranschreite, wodurch es zu einer Ausdehnung der dadurch bewirkten Nekrose komme (Urk. 7/333.10-11). Prof. G.___ schliesslich hielt es für am Wahrscheinlichsten, dass eine Infektion mit einem antibiotikaresistenten Keim, der von der durchgeführten Standard-Antibiotikatherapie nicht habe erfasst werden können, in dem mit Nähten versorgten Wundbereich beziehungsweise im Bereich des Risses der Gebärmutter zu den irreparablen Schäden an der Gebärmutter geführt habe (Urk. 11/2 S. 6 und 10). Denkbar sei auch, dass bereits während der Kaiserschnittoperation eine bakterielle Besiedlung des linksseitigen Operationsgebiets durch den Kontakt der eröffneten Gebärmutter mit dem Bauchraum stattgefunden habe. Dies bedeute, dass auch ohne den nicht identifizierten Riss eine Infektion im Operationsgebiet grundsätzlich möglich gewesen wäre (Urk. 11/2 S. 8). Mit hoher Wahrscheinlichkeit hätten die gesetzten Nähte alleine nicht zur Nekrosebildung geführt (Urk. 11/2 S. 6). Dass es auch ohne Infektion beziehungsweise Vorliegen eines antibiotikasensiblen Keims zum ungünstigen Verlauf gekommen wäre, sei eher beziehungsweise mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht anzunehmen (Urk. 11/2 S. 8 und 10).

6.3.3    Während also der seitens der Beschwerdeführerin beauftragte Parteigutachter Prof. C.___ den erst durch die Pathologen entdeckten Riss an der Gebärmutterhinterwand gar nicht als mögliche Ursache für die Gebärmutterentnahme in Betracht zog, sah sich Prof. E.___ nicht in der Lage, das Bestehen eines solchen Kausalzusammenhangs mit hinreichender Gewissheit zu beurteilen. Prof. G.___ seinerseits hielt es für sehr wahrscheinlich, dass es ohne Infektion mit einem antibiotikaresistenten Keim nicht zur Entnahme der Gebärmutter gekommen wäre. Dass die Nichtversorgung des Risses in der Hinterwand des Uterus mit dem hier massgeblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. vorstehend E. 3.5) ebenfalls eine notwendige Bedingung für diesen Schaden bildete, lässt sich seinem Gutachten nicht entnehmen. In räumlicher Hinsicht scheinen sich die Entzündung und die Muskelwandnekrosen gemäss Pathologiebericht in erster Linie im Bereich des Plazentawundbetts ausgedehnt zu haben (Urk. 7/110, Urk. 7/110.1). Mithin fehlen trotz Beurteilung der Frage durch drei namhafte Experten hinreichende Anhaltspunkte dafür, dass es ohne den unversorgt gebliebenen Gebärmutterwandriss nicht zur Gebärmutterentnahme gekommen wäre. Da sich die Infektion laut Beurteilung der Gutachter im mit Nähten versorgten Wundbereich ausbreitete, könnte gar argumentiert werden, dass auch eine korrekt durchgeführte Versorgung des Gebärmutterrisses mit Blutstillungsnähten nicht zu einer wesentlichen Verringerung des Umfangs der Nekrose geführt hätte.

    Damit ist bereits ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem unentdeckten Riss in der Gebärmutterhinterwand und der operativen Entfernung der Gebärmutter nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt. Dass weitere Abklärungen neue Erkenntnisse zu dieser Fragestellung bringen könnten, wird von keinem der Gutachter erwähnt. Bei dieser Aktenlage ist nicht davon auszugehen, dass weitere Beweismassnahmen (vgl. auch Urk. 1 S. 7 und 12) zu relevanten neuen Erkenntnissen führen würden. In antizipierter Beweiswürdigung kann deshalb darauf verzichtet werden (BGE 144 V 361 E. 6.5). Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

7.    Die Beschwerdeführerin hat keine Prozesserklärung abgegeben, dass sie - über die Verhandlung vom 21. März 2023 hinaus - in diesem Verfahren von ihrem Ehemann vertreten wird (vgl. auch Urk. 15 S. 2), und sie hat auch keine entsprechende Vollmacht eingereicht. Von einer Änderung des Rubrums und der Aufnahme von Rechtsanwalt Flavio Delli Colli als Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin wird daher abgesehen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- GENERALI Allgemeine Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

FehrKlemmt