in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi

Fankhauser Rechtsanwälte

Rennweg 10, 8022 Zürich

gegen

Suva

Rechtsabteilung

Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1993, arbeitete bei Y.___ an einem geschützten Arbeitsplatz, als sie am 15. Juli 2017 von einem Zug erfasst wurde und sich dabei verschiedene Verletzungen zuzog (Urk. 7/1 und Urk. 7/24/4). Nach diversen Abklärungen anerkannte die Suva ihre Leistungspflicht für die Folgen dieses Unfallereignisses und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Urk. 7/60).

    Mit Verfügung vom 6. April 2023 sprach die Suva der Versicherten eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 25 % zu und verneinte einen Anspruch auf eine Erwerbsunfähigkeitsrente wegen vorbestehender vollständiger Invalidität (Urk. 7/265 S. 1). Die von der Versicherten gegen die Höhe der Integritätsentschädigung erhobene Einsprache vom 11. Mai 2023 (Urk. 7/268/1) und 16. Juni 2023 (Urk. 7/272) wies die Suva mit Entscheid vom 28. Februar 2024 ab (Urk. 2).

2.    Die Versicherte erhob am 12. April 2024 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 28. Februar 2024 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei ihr eine Integritätsentschädigung von 100 % auszurichten. Eventualiter sei ein neutrales, polydisziplinäres Gutachten erstellen zu lassen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 21. Mai 2024 (Urk. 6) schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 23. Mai 2024 (Urk. 9) zur Kenntnis gebracht wurde.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Erleidet die versicherte Person durch einen Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG). Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).

Nach Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht; er ist erheblich, wenn die körperliche, geistige oder psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhangs 3. Fallen mehrere körperliche, geistige oder psychische Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt. Die Gesamtentschädigung darf den Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und bereits nach dem Gesetz bezogene Entschädigungen werden prozentual angerechnet (Abs. 3). Voraussehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens werden angemessen berücksichtigt. Revisionen sind nur im Ausnahmefall möglich, wenn die Verschlimmerung von grosser Tragweite ist und nicht voraussehbar war (Abs. 4).

1.2    Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) häufig vorkommende und typische Schäden prozentual gewichtet. Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 % nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 % des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).

1.3    Die Medizinische Abteilung der Suva hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für das Gericht nicht verbindlich, umso weniger als Ziff. 1 Abs. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens gelte im Regelfall, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 8C_316/2022 vom 31. Januar 2023 E. 6.1.1 mit Hinweisen).

1.4    Verursachen mehrere, teils versicherte, teils nichtversicherte Ereignisse (Vorzustand, nicht versicherter Unfall) einen Integritätsschaden, d.h. es besteht ein Beschwerdebild, das medizinisch-diagnostisch nicht in einzelne, voneinander unterscheidbare Beeinträchtigungen aufgeteilt werden kann, dann ist der Integritätsschaden gesamthaft nach Anhang 3 zur UVV oder nötigenfalls nach den Richtlinien gemäss den Tabellen der Medizinischen Abteilung der Suva einzuschätzen. In einem zweiten Schritt ist die Entschädigung nach Massgabe von Art. 36 Abs. 2 UVG entsprechend dem Kausalanteil der nichtversicherten Ereignisse am gesamten Integritätsschaden zu kürzen (BGE 116 V 156 E. 3c; Urteil des Bundesgerichts 8C_316/2022 vom 31. Januar 2023 E. 6.1.2.2).

1.5    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Entscheid aus (Urk. 2), dass lediglich noch die Höhe der zugesprochenen Integritätsentschädigung streitig sei, wobei jene von 25 % für die somatischen Leiden ausdrücklich anerkannt worden sei (S. 3).

    Gemäss versicherungsmedizinischer Beurteilung von Dr. Z.___ sei eine leichte Intelligenzminderung (IQ 50 bis 69), DD Lernbehinderung (IQ 70 bis 79), unter Überforderung Entwicklung vielfältiger psychischer Symptome (kognitive Blockaden, depressive Symptome, Ängste, leicht psychotische Symptome) bereits vorbestehend gewesen. Seit dem Polytrauma vom 14. Juli 2017 bestünden zusätzlich eine strukturelle Hirnverletzung sowie eine schwere, komplexe, durch Hirnverletzung bedingte organische Störung ICD-10: F06.9 (S. 5). Ferner sei vom Versicherungsmediziner festgehalten worden, dass die seit jeher bestehende Verminderung der Intelligenz einen erheblichen Integritätsschaden bedingt hätte. Dieser sei anhand der Tabelle 19 (Integritätsschaden bei psychischen Folgen von Unfällen) zu beurteilen. Die vorbestehende psychische Störung sei als schwer zu beurteilen, was einem Integritätsschaden von 80 % entsprochen hätte. Das seit dem Polytrauma bestehende psychiatrische Störungsbild sei in Anwendung von Tabelle 8 (Integritätsschaden bei Hirnfunktionsstörungen nach Hirnverletzungen) zu beurteilen, wobei bei der Beschwerdeführerin eine schwere Hirnfunktionsstörung vorliege, welche ebenfalls mit einem Integritätsschaden von 80 % zu beziffern sei (S. 5). Somit habe das Polytrauma nicht zu einer Zunahme des Integritätsschadens geführt (S. 6). Sowohl Tabelle 8 als auch Tabelle 19 würden sich auf das gleiche Organ, nämlich Hirn, beziehen. In beiden Tabellen würden als Grundlage für die Beurteilung der Schwere eines Integritätsschadens im Wesentlichen Beeinträchtigungen von Kognition, Persönlichkeit und Verhalten als massgebende Kriterien aufgeführt. Auf der einen Seite habe zwar die Hirnverletzung zu einer erheblichen, anhaltenden Verschlechterung des vorbestehenden psychiatrischen Störungsbildes geführt - aber auf der anderen Seite habe gemäss Tabelle 19 bereits vor dieser Hirnverletzung ein Integritätsschaden von 80 % vorgelegen - und selbst durch die Mitberücksichtigung der durch die Hirnverletzung bedingten, zusätzlichen Verschlechterung liege aktuell unter Anwendung von Tabelle 8 ebenfalls ein Integritätsschaden von 80 % vor (S. 7). Bei einem Beschwerdebild, das medizinisch-diagnostisch nicht in einzelne, voneinander unterscheidbare Beeinträchtigungen aufgeteilt werden könne, sei der Integritätsschaden gesamthaft zu schätzen. Anschliessend sei entsprechend dem Kausalanteil der nicht-versicherten Ereignisse bzw. des Vorschadens eine Kürzung am gesamten Integritätsschaden vorzunehmen. Dies sei vorliegend gemacht worden, wodurch ein unfallbedingter Integritätsschaden von 0 % resultiere (S. 8).

2.2    Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend (Urk. 1), dass vorliegend medizinisch-diagnostisch sehr wohl zwischen zwei Gesundheitsschäden unterschieden werden könne, ansonsten eine Unterteilung eines nämlichen Gesundheitsschadens in eine Tabelle 8 und eine Tabelle 19 sinnlos wäre. Die Subtraktion des vorbestehenden Gesundheitsschadens gemäss Tabelle 10 vom unfallbedingten Gesundheitsschaden gemäss Tabelle 8 sei deshalb nicht zulässig (S. 12). Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung spiele die Beeinträchtigung des nämlichen Organs entgegen der Behauptung der Beschwerdegegnerin keine Rolle. Massgebend sei lediglich, ob eine medizinisch-diagnostische Unterscheidung verschiedener Beeinträchtigungen möglich sei oder nicht (S. 14.).

    Die Suva-Tabelle 8 betreffe den Integritätsschaden bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen. Diese Tabelle tangiere das «geistige Element» und falle medizinisch-theoretisch unter ICD-10: F06.9 (schwere, komplexe, durch Hirnverletzung bedingte organische Störung). Diese Tabelle finde nur dann Anwendung, wenn eine medizinische hirnorganische Schädigung dokumentiert sei, was vorliegend klar der Fall sei. Die neuropsychologische Störung sei von der Beschwerdegegnerin als schwer eingeschätzt worden entsprechend einer Integritätsschädigung von 80 %.

    Die Suva-Tabelle 19 betreffe den Integritätsschaden bei psychischen Folgen von Unfällen, diese Tabelle tangiere somit das «psychische Element» und nicht auch das «geistige Element». Der Vorzustand falle medizinisch-diagnostisch unter ICD-10: F70. Somit sei die unfallbedingte schwere, komplexe, durch Hirnverletzung bedingte Störung medizinisch-diagnostisch klar vom Vorzustand einer leichten Intelligenzminderung (ICD-10: F70) abgrenzbar. Eine Subtraktion der verschiedenen Integritätsschädigungen sei deshalb nicht zulässig (S. 15).

    Somit dürfe lediglich eine Integritätsschädigung für das unfallbedingte «geistige Element» infolge Hirnverletzung in Höhe von 80 % gemäss Suva-Tabelle 8 berücksichtigt werden. Unter Berücksichtigung der somatisch bedingten Integritätsentschädigung von 25 % - was nicht strittig sei - werde der maximale Anspruch von 100 % erreicht (S. 16). Eventualiter müsse zwecks Abklärung des Sachverhalts und späterer Bestimmung der unfallbedingten Integritätseinbusse zumindest ein neutrales, polydisziplinäres Gutachten durchgeführt werden (S. 17).

2.3    Die Beschwerdegegnerin führte im vorliegenden Prozess weiter aus (Urk. 6), dass die 50%ige Arbeitstätigkeit im geschützten Rahmen (zweiter Arbeitsmarkt) nicht bedeute, dass die Beschwerdeführerin in relevanter Weise arbeitsfähig gewesen sei. Sie sei vielmehr bereits vor dem Unfall im ersten, hier massgebenden Arbeitsmarkt voll arbeitsunfähig gewesen. Die vor dem Unfall ausgeübte 50%ige Beschäftigung sei nicht als verwertbare Arbeitsfähigkeit einzustufen. Entsprechend sei die Einschätzung des Versicherungsmediziners, wonach bereits vor dem Unfall eine schwere psychische Störung bestanden habe, welche mit einer Integritätsschädigung von 80 % bemessen worden sei, nicht zu beanstanden (S. 2). Vorliegend gehe es sowohl beim Vorzustand als auch bei den unfallbedingten psychiatrischen Diagnosen um Beeinträchtigungen der Kognition, der Persönlichkeit und des Verhaltens. Die konkreten Auswirkungen respektive das Beschwerdebild der durch das Hirn verursachten Beeinträchtigungen würden sich nicht auf den Vorzustand und den unfallbedingten Schaden aufteilen lassen. Entsprechend sei der Integritätsschaden gesamthaft zu schätzen und um den Anteil des Vorschadens zu kürzen, weshalb folglich der unfallbedingte Integritätsschaden in psychiatrischer Hinsicht korrekterweise auf 0 % geschätzt worden sei (S. 2).

3.

3.1    Lic. phil. A.___, Fachpsychologin Klinische Psychologie und Psychotherapie FSP, hielt in ihrem von Dr. med. B.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, behandelnde Psychiaterin der Beschwerdeführerin (Urk. 7/205/4), in Auftrag gegebenen Bericht vom 27. Mai 2015 (Urk. 7/27) zur testpsychologischen Untersuchung vom 27. und 28. April 2015 den Verdacht fest, dass die Beschwerdeführerin an einer frühen, sprachbetonten Entwicklungsstörung unklarer Genese leide, verbunden mit einem ausgeprägteren ADS. Ihre aktuelle, zurzeit realisierbare intellektuelle Leistungsfähigkeit liege im untersten Normbereich, bei allerdings grossen Schwankungen in den Teilbereichen (S. 7). Der erreichte Gesamt-IQ habe bei 92 gelegen, was einer im untersten Normbereich liegenden Intelligenz entspreche (S. 3)

3.2    Lic. phil. C.___, Leiterin Psychologische Diagnostik und Neuropsychologie von der D.___, hielt in ihrem Bericht Neuropsychologische Abklärung vom 14. Oktober 2017 (Untersuchungsdatum 18. September 2017, Urk. 7/572-7) folgende Diagnosen fest (S. 1):

- Polytrauma nach Zugunfall am 15.07.17 mit traumatischer Hirnverletzung:

- Geringgradige intraparenchymale und subarachnoidale intrakranielle Hämorrhagien frontal rechts mit leichter Mittellinienverlagerung um 3mm nach links sowie subfaxial beginnender Herniation. Subdurale Hämatoformation parietal rechts bis 5mm, kleinste subarachnoidale Blutung parietal links und kleine Hämatoformation in der Cisterna interpeduncularis. Kontusionsödem des inferioren Frontallappens rechts

- Komplexe, 3°ige offene bilaterale Mittelgesichtsfrakturen

- Stark dislozierte, imprimierte Kalottenfraktur frontotemporal rechts und undislozierte Kalottenfraktur frontotemporal links, begleitendes Pneumencephalon

- Wenig dislozierte Impressionsfrakturen der Deckplatten von BWK 2,3 und stärker ausgeprägt von BWK 7

- Dislozierte, verkürzte Femurschaftquerfraktur (AO 32 A3) rechts

- V.a. Läsion N. opticus rechts

- Emotional instabile Persönlichkeitsstörung: Borderline-Typ (F60.31)

- Rechenstörung (F81.2)

    Sie führte aus, es hätten sich mittelschwere bis schwere neuropsychologische Störungen im Gedächtnis, den Aufmerksamkeits- und exekutiven Funktionen sowie sprachliche Auffälligkeiten in der Wortfindung bei einer verminderten Belastbarkeit gefunden. Im Vergleich mit den Resultaten der Rehaklinik E.___ (Aufenthalt vom 4. bis 9. September 2017, Urk. 7/58/1) seien heute stärkere Ausfälle zu verzeichnen. Ohne bekanntes cerebrales Ereignis seit dem Reha-Aufenthalt sei die Progredienz wahrscheinlich im Rahmen der Belastbarkeitsminderung / psychiatrischen Erkrankung bei St. nach Polytrauma interpretierbar (S. 6).

3.3    Dieselbe hielt in ihrem Verlaufsbericht vom 20. Juni 2022 (Untersuchung vom 20. Mai 2021, Urk. 7/205) fest, dass die im Bericht vom 27. Mai 2015 (E. 3.1) festgehaltenen IQ-Werte der Beschwerdeführerin anhand der HAWIE-R-Normen ermittelt worden seien. Diese Normen seien zum Testzeitpunkt 24 Jahre alt gewesen. Mit den aktualisierten IQ Verfahren bzw. neuen Normierungen (WAIS-IV) wären wahrscheinlich etwas niedrigere Resultate zu verzeichnen gewesen. Dennoch würden die Resultate überwiegend wahrscheinlich keiner weit unterdurchschnittlichen Intelligenz (im Sinne einer Intelligenzminderung) entsprechen, sondern wahrscheinlich im Bereich einer Lernbeeinträchtigung liegen (S. 2-3).

    Die Alltagsfunktionalität der Beschwerdeführerin sei seit dem Polytrauma gemäss fremdanamnestischer Angabe wesentlich reduziert mit deutlichem Unterstützungsbedarf (1:1 Begleitung für gewisse Alltagsverrichtungen). Einfache, repetitive handwerkliche Tätigkeiten (Erstellen von Karten) schienen über einen gewissen Zeitraum des Tages möglich zu sein, die Beschwerdeführerin ermüde jedoch vorzeitig konzentrativ. Dieser Umstand scheine überwiegend wahrscheinlich im Zusammenhang mit den Folgen der Hirnverletzung zu stehen, sodass die Beschwerdeführerin heute kognitive Anforderungen insgesamt erschwert verarbeiten und dabei die Konzentration weniger lange aufrechterhalten könne als vor dem Polytrauma (S. 7).

3.4    In seiner psychiatrischen Beurteilung vom 29. Oktober 2022 (Urk. 7/236) hielt Suva-Versicherungsmediziner Dr. med. Z.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, folgende Diagnosen fest (S. 46):

Vorbestehend:

- Leichte Intelligenzminderung (IQ 50 bis 69) ICD-10: F70

- DD: Lernbehinderung (IQ 70 bis 79)

- Unter Überforderung Entwicklung vielfältiger psychischer Symptome: kognitive Blockaden, depressive Symptome, Ängste, leicht psychotische Symptome

    Seit Polytrauma:

- Strukturelle Hirnverletzung

- Ausgedehnte hämorrhagische Parenchym-Defekte frontal beidseits, rechtsbetont; multiple diffuse axonale Verletzungen infra- und supratentoriell (MRI am 30.08.2017)

- Schwere, komplexe, durch Hirnverletzung bedingte organische Störung ICD-10: F06.9

- Unter anderem mit kognitiven Blockaden, emotionaler Labilität, psychotischen Symptomen (Stimmenhören, zeitweilig wahnhafte Verkennung von Situationen), Ängsten

    Er führte aus, dass die Beschwerdeführerin in den Monaten nach dem Nichtbestehen ihrer Lehrabschlussprüfung, im Laufe des Jahres 2014, eine ambulante Therapie eingeleitet habe, wobei sie mit der Diagnose einer schweren Depression seit April 2014 von Dr. B.___ der Akut-Tagesklinik der PUK zugewiesen worden sei (S. 33). Aus versicherungspsychiatrischer Sicht sei insgesamt davon auszugehen, dass diese Auffälligkeiten auf einer Verminderung der Intelligenz sowie auf Überforderung beruht hätten. Deshalb, und in Anbetracht des Langzeitverlaufs, sei die differentialdiagnostische Überlegung, dass eine Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis nicht sicher auszuschliessen gewesen sei, aus versicherungspsychiatrischer Sicht nicht zu bestätigen. Die Behandler hätten eine mittelgradige depressive Episode diagnostiziert (S. 34).

    In Bezug auf die später durchgeführte testpsychologische Untersuchung im April 2015 sei aus versicherungsmedizinischer Sicht festzustellen, dass unter Berücksichtigung aller vorliegenden Informationen der IQ insgesamt deutlich tiefer gelegen habe, als gemäss der Beurteilung durch lic. phil. A.___, wie später auch von neuropsychologischer Seite her festgehalten worden sei. Auch lic. phil. A.___ habe bereits umfassende Defizite beschrieben, welche durch den von ihr attestierten, noch im Normbereich liegenden IQ nicht in einer angemessenen Weise abgebildet worden seien (S. 35). Die Beschwerdeführerin habe ab 1. März 2017 an einem geschützten Arbeitsplatz in einem Pensum von 50 % gearbeitet (S. 38).

    Aufgrund der Gesamtheit der vorliegenden Informationen sei davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin seit der Kindheit eine erhebliche Minderung der Intelligenz im Vordergrund gestanden habe. Erfahrungsgemäss neigten Menschen mit verminderter Intelligenz dazu, bei Überforderung vielfältige psychische Symptome zu entwickeln, was oft zu Schwierigkeiten bei der diagnostischen Beurteilung führe. Nicht selten würden dann mehrere schwere psychiatrische Diagnosen gestellt, welche schlecht miteinander vereinbar seien - was auch hier der Fall gewesen sei. Deshalb sei es bereits vor dem hier relevanten Ereignis zur Entwicklung von depressiven Symptomen, Ängsten, leichten psychotischen Symptomen und kognitiven Blockaden gekommen. Zugleich neigten Behandler dazu, eine vorliegende Intelligenzminderung nicht zu diagnostizieren, unter anderem wegen der stigmatisierenden Wirkung. Störungsbedingt sei eine anhaltende Integration in den ersten Arbeitsmarkt nicht möglich gewesen. Bereits ab November 2014 sei deshalb eine ambulante psychiatrische Behandlung durchgeführt worden, und bereits vor dem Erleiden einer Hirnverletzung seien teilstationäre und stationäre psychiatrische Massnahmen sowie ein Wohnen und Arbeiten in einem betreuten respektive geschützten Rahmen notwendig gewesen. Wie auch von der Neuropsychologin im Rahmen einer Untersuchung am 20. Mai 2021 (E. 3.3) festgehalten worden sei, seien die damals durch lic. phil. A.___ am 27. Mai 2015 bestimmten IQ-Werte deutlich nach unten zu korrigieren (S. 45).

    Im Rahmen des Polytraumas sei es insbesondere zu einer Hirnverletzung, mit ausgedehnten hämorrhagischen Parenchym-Defekten frontal beidseits, rechtsbetont sowie multiplen diffusen axonalen Verletzungen infra- und supratentoriell gekommen. Diese Hirnverletzung habe zu einer erheblichen, anhaltenden Verstärkung der vorbestehenden psychischen Beschwerden und Beeinträchtigungen geführt, wobei sich Symptome der vorbestehenden Verminderung der Intelligenz mit Auswirkungen der Hirnverletzung vermischten respektive sich gegenseitig verstärkten (S. 46).

    In Bezug auf den Integritätsschaden führte der Versicherungsmediziner weiter aus, dass die seit jeher bestehende Verminderung der Intelligenz einen erheblichen Integritätsschaden bedingt habe, der anhand der Tabelle 19 zu beurteilen sei (S. 46). Bei der Beschwerdeführerin seien die psychischen Symptome und kognitiven Beeinträchtigungen bereits bei alltäglichen Anforderungen aufgetreten und nicht erst, wenn die Belastungen ein alltägliches Mass überschritten hätten. Das alltägliche Leben sei zum Teil bereits beeinträchtigt gewesen, weshalb die Beschwerdeführerin in den Monaten vor dem Polytrauma betreut gewohnt habe. Eine anhaltende Integration in den ersten Arbeitsmarkt sei nicht möglich gewesen. Aus diesen Gründen sei die psychische Störung stärker ausgeprägt als mittelschwer, sie sei als schwer zu beurteilen, was einem Integritätsschaden von 80 % entspreche (S. 47).

    Das seit dem Polytrauma (welches insbesondere zu einer Hirnverletzung führte) bestehende psychiatrische Störungsbild sei unter Anwendung von «Tabelle 8 - Integritätsschaden bei Hirnfunktionsstörungen nach Hirnverletzung» zu beurteilen. Bei der Beschwerdeführerin seien alle Vorgaben der schweren Störung gemäss Tabelle 8 erfüllt. Es liege demnach eine schwere psychiatrische Störung vor, was mit einen Integritätsschaden von 80 % zu beziffern sei.

    Zusammenfassend habe unter Anwendung von Tabelle 19 das vorbestehende psychiatrische Störungsbild einem Integritätsschaden von 80 % entsprochen. Unter Anwendung von Tabelle 8 liege seit dem Polytrauma aus versicherungspsychiatrischer Sicht ein Integritätsschaden von ebenfalls 80 % vor. Deshalb habe das Polytrauma nicht zu einer Zunahme des Integritätsschadens geführt (S. 48).

3.5    Derselbe führte in seinem Bericht vom 27. Februar 2024 aus (Urk. 7/283), dass sich aus versicherungsmedizinischer Sicht sowohl Tabelle 19 als auch Tabelle 8 auf das gleiche Organ (nämlich das Hirn) bezögen. In beiden Tabellen seien zur Beurteilung der Schwere eines Integritätsschadens im Wesentlichen Beeinträchtigungen von Kognition, Persönlichkeit und Verhalten als massgebliche Kriterien aufgeführt (S. 2).

4.

4.1    Streitig und zu prüfen ist vorliegend nur die Höhe der Integritätsentschädigung aus psychischer und hirnorganischer Sicht (jene aus anderweitig somatischer Sicht liegt unbestrittenermassen bei 25 %, Urk. 2 S. 3 und Urk. 1 S. 11). Bei der Beschwerdeführerin lag unbestrittenermassen bereits ein Vorzustand aus psychischer Sicht vor.

    Massgebend für die Bemessung des Vorzustandes ist die Tabelle 19 der Suva (Integritätsentschädigung bei psychischen Folgen von Unfällen). Für die Bemessung der Integritätsentschädigung nach dem Unfallereignis ist hingegen die Tabelle 8 (Integritätsschaden bei Hirnfunktionsstörungen nach Hirnverletzungen) anwendbar. Die Beschwerdeführerin geht davon aus, dass der Integritätsschaden des Vorzustands zu hoch angesetzt war (Urk. 1 S. 10). Zudem ist sie der Ansicht, dass vorliegend keine Subtraktion des Integritätsschadens des Vorzustandes von jenem nach dem Unfall stattfinden dürfe, da die beiden Integritätsschäden klar voneinander abgrenzbar seien.

4.2    In Bezug auf die Einschätzung des Vorzustandes führte Dr. Z.___ in nachvollziehbarere Weise aus, dass die Beschwerdeführerin bereits an einer schweren psychischen Störung litt (vgl. E. 3.4). So wird in der Suva Tabelle 19 als schwere psychische Störung folgendes angegeben: «Psychische und begleitende kognitive Störungen sind so ausgeprägt, dass der Alltag nicht mehr selbständig bewältigt werden kann. Die Arbeitsfähigkeit ist nicht mehr gegeben.». Das war bei der Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfallereignis der Fall. Sie litt an diversen psychischen Erkrankungen und es fanden unter anderem wegen Suizidversuchen mehrere stationäre psychiatrische Klinikaufenthalte statt (Urk. 7/11-12, Urk. 7/236 S. 2 und S. 5). Den Alltag konnte die Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfallereignis nicht selbständig bewältigen. Sie lebte damals in einer betreuten Wohngruppe. Auch war die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer psychischen Erkrankungen bereits vollständig arbeitsunfähig auf dem ersten Arbeitsmarkt und bezog eine ganze Rente der Invalidenversicherung (Urk. 7/265 S. 1). Sie arbeitete in einem 50 % Pensum auf dem zweiten Arbeitsmarkt.

    Der Beschwerdeführerin kann insoweit nicht beigepflichtet werden, wenn sie ausführt, dass eine schwere psychische Störung eine Tätigkeit zu 50 % im zweiten Arbeitsmarkt ausschliesst (Urk. 1 S. 10), weshalb die Einschränkung tiefer gelegen haben muss. Eine vollständige Arbeitsunfähigkeit im - relevanten - ersten Arbeitsmarkt lag unbestrittenermassen vor und sie benötigte Betreuung bei der Bewältigung des Alltags. Bei dieser Ausgangslage ist die Einschätzung von Dr. Z.___ nicht zu beanstanden, welcher von einer schweren Einschränkung ausging. Gemäss Tabelle 19 beträgt der Integritätsschaden bei mittelschweren bis schweren psychischen Unfallfolgen zwischen 50 und 80 % und bei schweren bis schwersten zwischen 80 und 100 % (S. 4). Die Annahme eines vorbestehenden 80%igen Integritätsschadens erscheint deshalb im Grundsatz als nachvollziehbar, wobei die Dauerhaftigkeit desselben – wie nachfolgend aufgezeigt (E. 4.7) – nicht erstellt ist.

4.3    Unbestritten und ausgewiesen ist sodann das Vorliegen einer 80%igen Integritätsschädigung in Bezug auf die Hirnfunktionsstörungen nach Hirnverletzung. Dr. Z.___ verwies auf eine schwere Beeinträchtigung mit starken Störungen fast aller kognitiver Funktionen, Persönlichkeitsänderungen mit Störungen des Antriebs, des Affekts, der Kritikfähigkeit und des Sozialverhaltens (Urk. 7/236 S. 48). Dies entspricht der Umschreibung einer schweren Störung gemäss der einschlägigen Tabelle, wonach psychische und begleitende kognitive Störungen so ausgeprägt sein müssen, dass der Alltag nicht mehr selbständig bewältigt werden kann und die Arbeitsfähigkeit nicht mehr gegeben ist.

4.4

4.4.1    Ein Vergleich der Befunde zeigt, dass vor dem Unfall einzig psychische Beschwerden vorlagen und keine Hirnfunktionsstörungen, welche einer Hirnverletzung zugeordnet werden könnten. Dr. Z.___ verwies als Vorzustand auf eine leichte Intelligenzminderung sowie - unter Überforderung - auf kognitive Blockaden, depressive Symptome, Ängste sowie leicht psychotische Symptome (E. 3.4). Fachpsychologin A.___ schilderte eine verminderte Konzentrationsspanne, Merk- und Planungsschwäche, Verlangsamung, unsichere Persönlichkeit, affektiv zu Reserviertheit neigend bis zu zwanghafter Überkontrolle bei zugrundeliegender Impulsivität, begrenzte Belastbarkeit, Strukturlabilität im Denken und Affektiven, paranoid gefärbte Beziehungsängste (Urk. 7/27 S. 7).

    Nach dem Unfall ging Dr. Z.___ als Folge der erlittenen Hirnverletzungen von kognitiven Blockaden, emotionaler Labilität, psychotischen Symptomen (Stimmenhören, zeitweilig wahnhafte Verkennung von Situationen) und Ängsten aus (E. 3.4). Lic. phil. C.___ berichtete von Störungen im Gedächtnis, in den Aufmerksamkeits- und exekutiven Funktionen sowie sprachlichen Auffälligkeiten in der Wortfindung bei einer verminderten Belastbarkeit (E. 3.2) respektive von einer vorzeitigen konzentrativen Ermüdung (E. 3.3).

4.4.2    Dieser Vergleich zeigt, dass vor wie nach dem Unfall praktisch dieselben Befunde vorherrschten. Die neu geschilderten Störungen im Gedächtnis, in den Aufmerksamkeits- und exekutiven Funktionen zeigten sich in ähnlicher Weise schon vor dem Unfall (kognitive Blockaden, verminderte Konzentrationsspanne, Merkschwäche, Verlangsamung). Gleiches gilt für die Ermüdung, welche als Teilgehalt der vorbestehenden verminderten Konzentrationsspanne, Verlangsamung und begrenzten Belastbarkeit gesehen werden kann. Die damit als neu verbleibende sprachliche Auffälligkeit ist nicht gröberen Ausmasses.

4.5    Damit ergibt sich, dass der Unfall nicht zu wesentlich neuen Befunden geführt hat. Teil der Einschätzung von Dr. Z.___ war indes, dass die Beschwerdeführerin über einen deutlich tieferen IQ verfüge, als dies lic. phil. A.___ angenommen habe (E. 3.4). Diese war von einem Wert im untersten Normbereich ausgegangen (E. 3.1) und ging auch unter Hinweis auf neue Normwerte von keiner weit unterdurchschnittlichen Intelligenz aus (E. 3.3). Auch Dr. Z.___ diagnostizierte lediglich eine leichte Intelligenzminderung. Wie es sich damit genau verhält, kann vorliegend offenbleiben. Denn auch Dr. Z.___ ging im Ergebnis nicht davon aus, dass mangels Intelligenz gar keine Integritätsschädigung stattfinden konnte, sondern er verwies auf die vor wie nach dem Unfall im Vordergrund stehenden Beeinträchtigungen von Kognition, Persönlichkeit und Verhalten (E. 3.5).

4.6

4.6.1    Damit sind wohl praktisch identische Einschränkungen zu konstatieren, die Ursachen differieren aber. Vor dem Unfall waren einzig psychische Ursachen - und damit eine Erkrankung - verantwortlich für die offenkundigen Gesundheitsbeeinträchtigungen. Neu leidet die Beschwerdeführerin an einer strukturellen Hirnverletzung, welche ähnliche Folgen nach sich zieht. Es liegt neu eine organische Schädigung vor und nicht nur eine psychisch bedingte Störung.

    Dies ist insofern von Relevanz, als psychische Störungen grundsätzlich therapeutisch angehbar sind, Hirnverletzungen aber nicht. Die Annahme der Beschwerdegegnerin, dass der Unfall nicht zu einer weitergehenden Schädigung geführt hat, als sie bereits besteht, ist nur in Bezug auf die aktuellen Auswirkungen - und damit die erhebbaren Befunde - zutreffend. Unzutreffend ist sie, als die Ursache der Schädigung neben der bisherigen psychischen Komponente neu auch eine organische Dimension hat. Beide Ursachen führen je alleine zu einer Integritätseinbusse von 80 %.

4.6.2    Die Rechtsprechung zur verwandten Thematik des Unfalltaggeldanspruchs bei vorbestehender krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit besagt, dass bei Ausrichtung von Krankentaggeldern unfallkausal nur eine Arbeitsunfähigkeit in Betracht fallen kann, welche über die bisherige Arbeitsunfähigkeit hinausgeht (Urteil des Bundesgerichts 8C_942/2015 vom 7. Juli 2016 E. 4.3). Mit Urteil 8C_750/2016 vom 5. Mai 2017 hielt das Bundesgericht weiter fest, dass bei einer vollständigen krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit ein Taggeld der obligatorischen Unfallversicherung nicht entstehen könne, da die Arbeitsunfähigkeit nicht «infolge des Unfalls» entstanden sei (E. 4). Diese Rechtsprechung bezieht sich indes einzig auf die vorübergehenden Leistungen des Unfalltaggeldes und ist demnach auf die Thematik der Integritätsentschädigung nicht anwendbar.

    Zur ebenfalls ähnlichen Thematik der überholenden Kausalität finden sich in der Rechtsprechung - soweit ersichtlich - einzig Beispiele von Erkrankungen nach stattgehabtem Unfall. In diesen Fällen stellt eine Erkrankung mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nach Zusprache einer Erwerbsunfähigkeitsrente der Unfallversicherung keinen Revisionsgrund dar (BGE 147 V 161). Folgt die krankheitsbedingte Einschränkung indes während des Taggeldbezuges, so ist die dauerhafte unfallbedingte Einschränkung in diesem Ausmass nicht mehr kausal (Urteil des Bundesgerichts 8C_349/2023 vom 31. Oktober 2023 E. 3.1).

4.6.3    Eine zugesprochene Integritätsentschädigung ist grundsätzlich nicht revidierbar, soweit sich der Integritätsschaden im voraussehbaren Rahmen entwickelt. Eine Revision kommt nur in Frage, wenn sich dieser später bedeutend stärker als prognostiziert verschlimmert (Urteile des Bundesgerichts 8C_360/2023 vom 6. Februar 2024 E. 2.2 und 8C_746/2022 vom 18. Oktober 2023 E. 2.2, je mit Hinweisen). Vorliegend ist eine Entwicklung der unfallbedingten Integritätsschädigung nicht prognostiziert. Falls hingegen die psychotherapeutischen Bemühungen Erfolg zeitigen, würde sich der (je 100%ige) Kausalanteil am Schaden verändern. Bei vollständiger Heilung der psychischen Erkrankung wäre der Krankheitsanteil 0 % und der Unfallanteil 100 %. Damit steht fest, dass der Vorzustand wohl zu einer Integritätsschädigung von 80 % führt, dies aber nur eine Momentaufnahme ist und keineswegs von Dauer sein muss. Weil die Thematik der Integritätsentschädigung den Zeithorizont bis zum Lebensende ausdehnt, kann eine Schädigung nicht mit dem Argument einer - allenfalls zufälligen - aktuellen identischen Einschränkung abgelehnt werden, wie das bei der Taggeldzahlung als vorübergehende Leistung der Fall ist. Denn bei Wegfall der Erkrankung liegt immer noch eine Integritätsschädigung vor und eine Revision ist dannzumal ausgeschlossen.

    Dies würde dazu führen, dass vorerkrankte Versicherte bei Heilung und Fortbestehen des - nun einzig unfallkausalen - Leidens keine Entschädigung bekämen und dies einzig aufgrund des zufälligen Auftretens der Erkrankung kurz vor dem Unfall. Dies käme einer rechtsungleichen Behandlung ohne zwingende Gründe gleich.

4.7    Aus den vorliegenden Akten kann nicht geschlossen werden, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer psychischen Erkrankung zeitlebens in ihrer Integrität eingeschränkt bleiben wird. In den Berichten vor dem Unfall ging Dr. B.___ von der Möglichkeit einer längerfristigen Arbeitsfähigkeit aus (Bericht vom 21. Oktober 2016 zu Händen der Invalidenversicherung, Urk. 7/42 S. 3 unten). Die Fachpersonen der D.___ empfahlen am 11. Januar 2017 die Weiterführung der ambulanten psychiatrischen Behandlung bei Dr. B.___ zwecks weiterer Stabilisierung und Verlaufsbeobachtung (Urk. 7/11 S. 3) und am 17. Juli 2017 thematisierten sie die Möglichkeiten der weiteren Behandlung (Urk. 7/12 S. 2). Damit bestehen keine Gründe dafür, der Beschwerdeführerin eine Integritätsentschädigung wegen Vorerkrankung vorzuenthalten, denn dass diese absehbar dauerhaft ist und der Unfall zu gar keiner Verschlechterung geführt hat, trifft nicht zu. Vorliegend von Relevanz ist in diesem Zusammenhang, dass medizinisch-diagnostisch klar unterscheidbare Beeinträchtigungen vorliegen (E. 1.4). Auch wenn die Auswirkungen ähnlich sind, liegt als Vorzustand eine psychische Erkrankung vor und als Unfallfolge eine Hirnschädigung. Das sind zwei gänzlich verschiedene Diagnosen. Die Beschwerdeführerin hat nach dem Gesagten Anspruch auf eine Integritätsentschädigung wegen den erlittenen Hirnverletzungen.

4.8    Angesichts der unbestrittenen Integritätseinbusse von 25 % (Urk. 7/256 S. 1, Urk. 7/265 S. 2 und Urk. 2 S. 9) für ophthalmologische Schäden (5 %), die traumatisch bedingte Anosmie (15 %) sowie Narben im Gesicht (5 %, Urk. 7/234 und Urk. 7/256) hat die Beschwerdeführerin damit - bei einer zusätzlichen Integritätseinbusse aufgrund der Hirnschädigung von 80 % - Anspruch auf eine Integritätsentschädigung von 100 %. Nach der neueren Rechtsprechung sind Integritätsschädigungen verschiedener Körperteile wie vorliegend grundsätzlich zusammenzuzählen (Urteil des Bundesgerichts 8C_415/2023 vom 3. Oktober 2024 E. 5.1). Die Beschwerde ist gutzuheissen.

5.    Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung. Deren Höhe ist gemäss § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert, zu bemessen. Diese ist auf Fr. 2'400.-- inklusive Barauslagen und MWST festzulegen.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Suva vom 28. Februar 2024 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Integritätsentschädigung von 100 % hat.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2’400.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Tobias Figi

- Suva

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubLanzicher