in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Laura Straumann

schadenanwaelte AG

Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich

gegen

AXA Versicherungen AG

Generaldirektion

General-Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1967, ist seit dem 1. August 2020 beim Y.___ als Sekundarlehrerin IF angestellt und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der AXA Versicherungen AG (AXA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung vom 22. Dezember 2022 meldete sie der AXA, dass sie am 5. Dezember 2022 beim Eislaufen mit der Schulklasse auf die rechte Körperseite gestürzt sei und sich dabei Knie und Oberarm/Schulter verletzt habe (Urk. 8/A1). Ein am 22. Februar 2023 erstelltes MRI der Schulter rechts zeigte unter anderem eine höhergradige Partialruptur der Supraspinatussehne (Urk. 8/M9), worauf am 8. Mai 2023 eine arthroskopische Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion SSP und eine Tenotomie der langen Bizepssehne an der rechten Schulter erfolgten (Urk. 8/M12).

    Mit Verfügung vom 2. Oktober 2023 teilte die AXA der Versicherten mit, dass sie ihre Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung per 4. Februar 2023 einstelle, da kein Zusammenhang zwischen dem Ereignis und den Beschwerden an der Schulter bestehe (Urk. 8/A29). Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache vom 2. November 2023 (Urk. 8/A29), wies die AXA am 28. März 2024 ab (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob die Versicherte am 7. Mai 2024 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte (S. 2), der Entscheid vom 28. März 2024 sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung, UVG, namentlich Taggelder und die Übernahme der Heilbehandlungskosten zu gewähren. Eventualiter sei ein externes unabhängiges Gutachten einzuholen. Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 24. Juni 2024 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Replik vom 16. Juli 2024 (Urk. 12) und Duplik vom 4. September 2024 (Urk. 15) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).

    Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2    Praxisgemäss entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krankhaften Vorzustand erst dann, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (BGE 150 V 188 E. 4.2, 146 V 51 E. 5.1, je mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).

1.3    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_587/2023 vom 8. April 2024 E. 4.2.)

    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 3 f.) damit, dass gestützt auf ihren versicherungsmedizinischen Dienst die beklagten Beschwerden nur vorübergehend in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum gemeldeten Ereignis stünden. Der Sturz habe eine vorübergehende Schmerzepisode an der rechten Schulter ausgelöst. Das Ereignis sei jedoch nicht geeignet gewesen, eine Partialruptur der Supraspinatussehne und eine Ruptur der Subscapularissehne zu verursachen. Dies, weil ein Direkttrauma nicht geeignet sei, um eine ausgedehnte Sehnenruptur zu verursachen. Sodann sei die Gesundheit der Beschwerdeführerin schon vor dem Ereignis beeinträchtigt gewesen und das Ereignis habe nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt. Der Status quo sine sei am 4. Februar 2023 als erreicht anzusehen. Dabei habe auch der beratende Arzt Dr. Z.___ in Würdigung der Aktenlage dargelegt, dass die dokumentierte Schulterschädigung vorbestehend sei und als Folge des Ereignisses vom 5. Dezember 2022 keine frischen Zeichen einer traumatischen Verletzung hätten definiert werden können beziehungsweise einzig für die Schulterweichteilprellung und die dadurch eingetretenen Schmerzen eine Leistungspflicht bestehe. Auf die Ausführungen der behandelnden Ärzte könne hingegen nicht abgestellt werden (S. 10).

2.2    Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1 S. 11), gemäss der Beurteilung von Dr. A.___, Oberärztin an der Klinik für Orthopädie und Traumatologie des Kantonsspitals B.___, welche sie operiert habe, sei ein seitlicher Sturz respektive ein direktes Anpralltrauma geeignet, um die erlittenen Verletzungen zu verursachen. Ein solcher Mechanismus gelte statistisch gesehen für eine solche Verletzung auch als am wahrscheinlichsten. Ebenso seien degenerative Veränderungen vom Radiologen und von Dr. A.___ verneint worden. Bei den von Dr. Z.___ als lehrbuchhafte Darstellung von Abnützungserscheinungen aufgeführten Veränderungen handle es sich wohl um die Darstellung des traumatischen Sehnenrisses selber und die während der Operation entdeckten entzündlichen Vorgänge sowie die Sehnenretraktion würden als Reaktion auf die im Operationszeitpunkt bereits rund fünf Monate zurückliegende traumatische respektive unfallbedingte Ruptur erklärt. Die fachärztliche Einschätzung der Radiologen und von Dr. A.___ begründeten damit zumindest Zweifel an der Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen (S. 12). Mit der Partialruptur der Supraspinatussehne, die als Sehnenriss zu werten sei, liege auch eine Listenverletzung (Art. 6 Abs. 2 UVG) vor. Da das Röntgen keine degenerativen und keine arthrotischen Veränderungen zeige, sei auch der Beweise nicht erbracht, dass der Sehnenriss vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sei (S. 16).

3.

3.1    Im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 5. Dezember 2022 suchte die Beschwerdeführerin die C.___ auf. Im Ersteintrag in der Krankengeschichte vom 21. Dezember 2022 (Urk. 8/M8 S. 4) hielt die zuständige Ärztin Dr. med. D.___ fest, die Beschwerdeführerin sei am 5. Dezember 2022 Eislaufen gegangen und beim Beschleunigen gestürzt, wobei sie sich das Knie und die Schulter rechts verletzt habe. Sie habe selbstständig aufstehen können, direkt nach dem Sturz starke Schmerzen in der rechten Schulter und eine eingeschränkte Beweglichkeit bemerkt. Das rechte Knie sei geschwollen gewesen und sie habe Irfen 800 mg einnehmen müssen, um schlafen zu können. Aktuell sei das Knie besser, aber die Schulter rechts tue immer noch weh; seit vergangener Woche hätten die Schmerzen in der Schulter zugenommen. Im Befund der Schulter zeige sich die Schulterlinie symmetrisch, der GHG-Spalt nicht geschwollen. Keine Rötung über der Schulter, keine Schwellungen und kein Erguss. Das AC-Gelenk sei druckindolent und die Bizepssehne dolent. Die aktive Schulterbeweglichkeit sei eingeschränkt in Abduktion ab zirka 80° und in Flexion ab zirka 90°. Passiv bestünden starke Schmerzen bei Abduktion 90° und Flexion 90°. Die Flexion mit und ohne fixierte Scapula ergebe keine Schmerzen bei fixierter Scapula bis 90°.

    Unter «Beurteilung» hielt die Ärztin fest es bestünden Schmerzen in der Schulter rechts bei Status nach einem Sturz am 5. Dezember 2022, Impingement DD Sehnenriss DD muskulär.

    Im Eintrag vom 27. Dezember 2022 führte die Ärztin aus (Urk. 8/M8 S. 3), es bestünden weiterhin sehr starke Schulterschmerzen trotz NSAR; die Bewegung sei nicht möglich. Im Röntgenbild Schulter/Oberarm zeigten sich keine Frakturen; in der Sonografie finde sich keine Rotatorenmanschettenruptur, aber ein Verdacht auf eine Bizepsläsion rechts.

    Der zur Nachbeurteilung der Röntgenaufnahmen hinzugezogene Dr. med. E.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, hielt im Eintrag vom 3. Januar 2023 (Urk. 8/M8 S. 3) fest, an der rechten Schulter zeigten sich keine Hinweise auf eine frische Fraktur und keine wesentlichen degenerativen Veränderungen. Betreffend den Oberarm mit Ellenbogengelenk bestehe auch kein Hinweis auf eine frische Fraktur oder arthrotische Veränderungen.

3.2    Im Bericht des Universitätsspitals F.___ über das MRI vom 22. Februar 2023 (Urk. 8/M9) führte der zuständige Radiologe Prof. Dr. med. univ. G.___ aus, klinische Indikation sei ein Status nach Sturz am 5. Dezember 2022. Die Bildgebung mittels Röntgen ergebe keine Frakturen, die Sonografie der Schulter zeige eine Bursitis mit viel Flüssigkeitsansammlung, DD Bizepsläsion nach Sturz. Die Zuweisung erfolge mit der Frage bezüglich einer Rotatorenmanschettenläsion, Bizeps, Bursitis.

    Der Radiologe hielt fest, im MRI Schulter rechts nativ zeige sich eine höhergradige Partialruptur der Supraspinatussehne am Footprint mit fokal transmuraler Avulsion am Übergang der Supraspinatus- zu Infraspinatussehne am Footprint. Die lange Bizepssehne sei intakt und es bestehe eine deutliche Bursitis subacromialis bei regelrechter Darstellung des Labrums sowie des glenohumeralen Knorpels ohne relevante Muskelatrophie oder fettige «Infiltrationen».

3.3    Dr. med. A.___ berichtete über die Sprechstunde vom 14. März 2023 (Urk. 8/M6), die Beschwerdeführerin gebe an, dass sie am 5. Dezember 2022 beim Schlittschuhfahren gestürzt und dabei direkt auf die rechte Schulter und das rechte Knie gefallen sei. Sofort hätten rechtsseitige Schulterschmerzen bestanden. Bei Schmerzpersistenz sei im Verlauf zweimalig eine Ultraschalldiagnostik erfolgt. Aktuell bestünden persistierende Schmerzen über der ventralen Schulter. Initial habe eine Ausstrahlung in den Arm bestanden, die aktuell nicht mehr bestehe. Die Schmerzen würden belastungsabhängig sowie bei der Überkopfarbeit auftreten. Zudem bestünden Nachtschmerzen, keine Ruheschmerzen und ein subjektiver Kraftverlust. Es werde regelmässig einmal wöchentlich Physiotherapie in der C.___ besucht. Dadurch habe eine leichte Beschwerdebesserung stattgefunden. Eine Infiltration sei bisher nicht erfolgt. Vor dem Ereignis hätten keinerlei Schulterbeschwerden bestanden. Die Beschwerde-führerin sei rechtsdominant, im Beruf als Lehrerin beziehungsweise schulische Heilpädagogin tätig. Sie betreibe als Sport Yoga, Tanzen und Schwimmen und sei ansonsten gesund und ohne Dauermedikation.

    Zum Befund führte Dr. A.___ aus, die Schulter rechts zeige sich inspektorisch unauffällig, ohne Druckdolenz über der Klavikula und dem AC-Gelenk. Druckdolenzen bestünden über dem Tuberculum majus. Die passive glenohumerale Abduktion betrage 80° und die Flexion 90°. Die aktive globale Schulterbeweglichkeit rechts/links sei 80/170°, die Abduktion 70/160°, und die Aussenrotation beidseits 70°, die Innenrotation L1/Th8. Der Jobe- und Whipple-Test seien positiv, die Aussenrotation gegen Widerstand kräftig und ohne Lag[-Zeichen]. Der Lift-Off-Test sei negativ, der Belly-Press-Test schmerzhaft und der Hawkins-Test positiv. Es bestünden keine Bizepszeichen und die PDMS (periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität) sei intakt.

3.4    Im Operationsbericht vom 11. Mai 2023 (Urk. 8/M11) hielten die operierenden Oberärzte Dr. A.___ und Dr. med. H.___ die folgende Diagnose fest: traumatische, komplette, transmurale Ruptur Supraspinatussehne Schulter rechts (dominant) vom 5. Dezember 2022 mit/bei Oberrandläsion Subscapularissehne (Lafosse Typ 2).

    Bei aktiver Beschwerdeführerin und klinisch deutlichem Funktionsverlust sei die Indikation zur arthroskopischen Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion (SSP) sowie einer Tenotomie der langen Bizepssehne gestellt worden. In der diagnostischen Arthroskopie zeigten sich humeral eine Chondropathie Grad 2 bis 3 und glenoidal keine wesentlichen degenerativen Veränderungen sowie ein intaktes Labrum. Die gesamte Schulter weise eine leichtgradige Synovialitis auf. Zudem zeigten sich deutliche entzündliche Veränderungen im Bereich der langen Bizepssehne. Der Bizepsanker sei intakt, die Ligamente seien unauffällig und es zeigten sich keine freien Gelenkskörper. Es finde sich eine komplette, transmurale Ruptur der Supraspinatussehne mit erst- bis zweitgradiger Retraktion. Posteroinferior sei die Manschette intakt und der Recessus axillaris sei unauffällig. Durch die Ruptur werde das Gelenk intraartikulär débridiert und es erfolge eine Tenotomie der langen Bizepssehne. Anschliessend könne die Subscapularissehne exploriert werden. Hier zeige sich eine Oberrandläsion ca. einen Drittel der Sehne betreffend. Bei durchgeführter Tenotomie der Bizepssehne und deutlichen synovialitischen Veränderungen werde auf eine Refixation verzichtet. Die Supraspinatussehne weise eine Ei-förmige Ruptur auf mit leichter Cleavage-Bildung zwischen dem oberflächlichen und tiefen Blatt.

3.5    Anlässlich einer Besprechung mit dem versicherungsmedizinischen Dienst der Beschwerdegegnerin vom 5. Juni 2023 (Urk. 8/M15) wurde festgehalten, der Sturz habe eine vorübergehende Schmerzepisode an der rechen Schulter ausgelöst, sei aber als Direkttrauma nicht geeignet, eine Supraspinatussehnenpartial- und Subscapularissehnenruptur auszulösen. Der Status quo sine sei nach maximal zwei Monaten per 4. Februar 2023 erreicht.

    Dr. med. I.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, führte dazu in der Aktenbeurteilung vom 18. September 2023 (Urk. 8/M18) aus, ein direkter Sturz auf die Schulter sei geeignet, eine Prellung herbeizuführen. Diese Anamnese sei sowohl in der Unfallmeldung wie auch im orthopädischen Bericht vom 14. März 2023 genannt. 14 Tage nach dem Ereignis, bei der ersten dokumentierten Untersuchung, hätten sich keine direkten frischen unfallkausalen Verletzungszeichen gezeigt. Intraoperativ seien degenerative wie auch entzündliche Veränderungen beschrieben, auch mit Retraktion der Sehne.

3.6    Am 25. Oktober 2023 (Urk. 8/M19) gab Dr. A.___ eine Einschätzung zur Beurteilung der Beschwerdegegnerin ab. Sie habe die Patientin drei Monate posttraumatisch erstmalig zur orthopädischen Beurteilung gesehen, während zuvor primär eine hausärztliche Betreuung erfolgt sei, woraus sich in diesem Fall die verzögerte fachärztliche Erstvorstellung ergeben habe. In der Erstkonsultation am 14. März 2023 habe sich eine klare Funktionseinschränkung der betroffenen Schulter gezeigt. Vor dem Unfallereignis habe die Beschwerdeführerin keinerlei Schulterbeschwerden gehabt, was gegen eine vorbestehende degenerative Sehnenläsion spreche. Der geschätzte Prozentanteil einer degenerativen Rotatorenmanschettenläsion bei unter 60-jährigen liege lediglich bei 10.7 %. Des Weiteren sei die Beschwerdeführerin auch eine gesunde Patientin ohne Nebendiagnosen, Nichtraucherin und sportlich aktiv. Betreffend die intraoperativen Befunde hielt die Oberärztin fest, im MRI-Befund sei vom externen Radiologen die tatsächliche Läsion unterschätzt worden. Intraoperativ habe sich eine transmurale komplette Ruptur der Supraspinatussehne gezeigt. Dabei sei eine gewisse Retraktion bei transmuralen und kompletten Rupturen immer vorhanden; dies sage nichts über die Genese der Ruptur aus. Die beschriebene leichtgradige Chondropathie am Humeruskopf sei rein deskriptiv und klinisch nicht relevant und auch nicht auf eine degenerative Entstehung der Rotatorenmanschettenläsion hinweisend. Die Synovialitis der Gelenkkapsel interpretiere sie als reaktive Veränderungen auf die traumatische Läsion im Sinne einer beginnenden posttraumatischen Kapsulitis. Entzündliche Veränderungen könnten auch die Folge einer traumatischen Ruptur darstellen und seien häufig intraoperativ zu beobachten. Die von ihr am 8. Mai 2023 operierten Beschwerden seien demnach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Sturz vom 5. Dezember 2022 zurückzuführen.

3.7    Dr. med. Z.___ führte in der Aktenbeurteilung vom 4. März 2024 (Urk. 8/M21) zu Händen der Beschwerdegegnerin aus (S. 5f.), es sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin überwiegend wahrscheinlich die rechte Schulter und den rechten Oberarm auf der Eisfläche direkt geprellt habe und keine indirekte Schultertraumatisierung stattgefunden habe.

    Bei Betrachtung der MRI-Bilder sei der Humeruskopf in korrekter Aussenrotation gelagert. Die Subscapularissehne zeige ansatznahe geringe tendinotische Veränderungen ohne Zeichen einer relevanten cranialen Ablösung. Auch in der Infraspinatussehne fänden sich leichte Signalalterationen, die Sehne inseriere aber völlig korrekt. Das AC-Gelenk präsentiere sich nicht als verändert. Die Supraspinatussehne zeige sich hingegen in ap-Projektion ansatznahe bis fast zum musculotendinösen Übergang vor allem artikularseitig als erheblich signalalteriert, vereinbar mit einer relevanten Sehnendegeneration in einer queren Ausdehnung von ganzer Sehnenbreite der Supraspinatussehne. Es zeige sich kein Bone Bruise. Bilanzierend erstaune damit die irreführende Feststellung fehlender degenerativer Zeichen an den Rotatorenmanschetten-Sehnen, insbesondere an der Supraspinatussehne, durch den Radiologen und durch Dr. A.___. Diese Abnützungserscheinungen liessen sich kaum deutlicher darstellen. Die Lokalisation am Footprint entspreche zudem der klassischen Prädilektionsstelle für derartige Abnützungen unter dem Thema des intrinsischen Impingements, wobei mit der konkaven Kontur subacromial im konventionellen Röntgenbild auch die Merkmale eines extrinsischen Impingements zur Darstellung kämen. Zeichen einer frischeren (Begleit-)Verletzung (Bone Bruise, Ödem der Sehnenberandung, glenohumerale Bänder) seien zweieinhalb Monate nach dem Ereignis verständlicherweise nicht mehr (leicht) erkennbar. Betreffend Operationssitus ergäben sich keine Hinweise auf frische Verletzungsfolgen an der Supraspinatussehne. Nicht ganz übereinstimmend seien die Aussagen der Ärzte betreffend die Beteiligung der Nachbarsehnen zur Supraspinatussehne. Zuerst sei im MRI die Rede von einer Schädigung am Übergang zur Infraspinatussehne und bei der Operation werde dann eine Schädigung am Übergang zur Subscapularissehne genannt. Dabei sei in der Regel bei Beteiligung von Sehnen mit verschiedenen Zugrichtungen eine traumatische Entstehung grundsätzlich nicht plausibel.

    Gesamthaft ergebe sich aufgrund des Schadensmechanismus und des Schadensbilds mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, dass die Schädigung der Supraspinatussehne auf degenerativer Basis vorbestanden habe. Durch ein direktes Kontusionstrauma könne auch keine isolierte Rotatorenmanschetten-Ruptur entstehen, da die entsprechenden Sehnen bei diesem Mechanismus nicht unter Zugstress geraten würden und schon gar nicht, wenn mehr als eine Sehne betroffen sei. Zudem liege die Schädigung an der klassischen Prädilektionsstelle für intrinsische Veränderungen nahe dem Footprint am Tuberculum majus. Die Aussage, dass die Supraspinatussehne keine degenerativen Veränderungen aufweise, sei irreführend. Die Befunde der vorliegenden MRI-Bilder zeigten diesbezügliche degenerative Veränderungen, die für jedes Lehrbuch geeignet seien, um die in der Regel angetroffenen Abnützungen plausibel zu machen (S. 7).

3.8    Am 10. April 2024 (Urk. 8/M23) hielt Oberärztin Dr. A.___ zu Händen der Beschwerdeführerin fest, aus der aktuellen peer-reviewed-Literatur könne gesagt werden, dass ein direktes Schultertrauma durchaus ein überwiegend wahrscheinlicher und sogar einer der häufigsten Mechanismen einer traumatischen Rotatorenmanschetten-Ruptur sei. Dr. Z.___ beschreibe tendinopathische Veränderungen der Supraspinatussehne im Sinne eines pathologischen Vorzustandes, welche bildgebend nicht nachvollzogen werden könnten und vom Facharzt für Radiologie (Prof. Dr. G.___) ebenfalls nicht beschrieben worden seien. Auch in der Sonographie von Dr. J.___ vom 27. Dezember 2022 seien keine tendinopathischen Veränderungen beschrieben. Was Dr. Z.___ als Tendinopathie und lehrbuchhaft bezeichne, sei ihrer Meinung nach die tangential verlaufende Ruptur selber. Wie im Operationsbericht erwähnt, habe sich intraoperativ ebenfalls eine gute Sehnenqualität gezeigt, sodass auf Ripstop-Knoten habe verzichtet werden können. Aus diesen Gründen seien ihrer Meinung nach weiterhin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Unfallfolgen vorliegend.

4.

4.1    Die Beschwerdegegnerin stützte ihren Einspracheentscheid vom 28. März 2024 auf die Aktenbeurteilung von Dr. Z.___ und auf ihre früheren versicherungsinternen Beurteilungen (vgl. E. 3.7 und E. 3.5), wobei vorrangig die Auffassung vertreten wurde, dass bereits der Unfallmechanismus im Sinne eines direkten Anprallereignisses nicht geeignet sei, eine Verletzung der Supraspinatussehne herbeizuführen. Zum Ereignishergang ist den Akten diesbezüglich zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin beim Beschleunigen beim Eislaufen gestürzt ist und sich das Knie und die Schulter rechts verletzt hat (vgl. E. 3.1). Detailliertere Ausführungen zum Ereignis sind nicht aktenkundig und wurden auch nie erfragt. Ein einfaches Anprallereignis ohne Dreh- oder Dehnungsbelastung des Arms, wovon die Beschwerdegegnerin offenbar ausgeht, ist damit nicht ohne Weiteres erstellt. Die Bewegungsabläufe und Kräfte, die bei einer Beschleunigungsfahrt beim Eislaufen stattfinden und zu einem Sturz führen, unterscheiden sich denn auch oft erheblich von denjenigen etwa eines simplen Stolpersturzes beim Gehen. Der von der Beschwerdegegnerin aufgeführte Verletzungsmechanismus bildet damit jedenfalls kein aussagekräftiges Beurteilungskriterium, um die dokumentierten Verletzungsfolgen an der rechten Schulter der Beschwerdeführerin zu beurteilen.

4.2    Dr. Z.___ bewertete aufgrund der MRI-Bilder die Supraspinatussehne als erheblich signalalteriert, was mit einer relevanten Sehnendegeneration vereinbar sei. Dabei bemängelte er die Feststellung fehlender degenerativer Zeichen an den Rotatorenmanschetten-Sehnen und insbesondere an der Supraspinatussehne durch den Radiologen und die Operateurin. Zudem sei im MRI zunächst die Rede von einer Schädigung am Übergang zur Infraspinatussehne gewesen, im Rahmen der Operation werde dann aber eine Schädigung am Übergang zur Subscapularissehne genannt. Daraus schloss Dr. Z.___, dass bei Beteiligung von Sehnen mit verschiedenen Zugrichtungen eine traumatische Entstehung grundsätzlich nicht plausibel sei (vgl. E. 3.7).

    Die Operateurin Dr. A.___ widersprach dieser Einschätzung einerseits mit Verweis auf fachärztliche Literatur, wonach ein direktes Schultertrauma nicht nur geeignet sei eine Rotatorenmanschettenruptur zu verursachen, sondern der häufigste Mechanismus für solche Verletzungen darstelle. Zudem wies sie darauf hin, dass die von Dr. Z.___ beschriebenen tendinopathischen Veränderungen der Supraspinatussehne aufgrund der Bildgebung nicht nachvollzogen werden könnten und weder in der Sonographie noch vom Facharzt für Radiologie tendinopathische Veränderungen hätten beschrieben werden können. Ergänzend hielt sie fest, dass aufgrund der intraoperativ festgestellten guten Sehnenqualität auf Ripstop-Knoten habe verzichtet werden können (vgl. E. 3.8).

4.3    Zu den Berichten ist vorab festzuhalten, dass vor dem Ereignis vom 5. Dezember 2022 kein Vorzustand an der rechten Schulter dokumentiert ist und die Beschwerdeführerin gemäss ihren eigenen Angaben vor diesem Ereignis auch nie unter Beschwerden an der rechten Schulter gelitten hat. Den Ausführungen von Dr. A.___ kann sodann darin gefolgt werden, dass weder die Ärzte der C.___ Dr. J.___ und Dr. E.___ aufgrund der Bildgebung mittels Sonographie und Röntgen vom 27. Dezember 2022 (Urk. 8/M8 S. 3 f.) noch der Radiologe Dr. G.___ anlässlich seiner Untersuchung mittels MRI im Universitätsspital F.___ vom 22. Februar 2023 degenerative Veränderungen an der Rotatorenmanschette beschrieben (Urk. 8/M9). Die intraoperativ durch die Operateurin gesehene Chondropathie Grad 2 bis 3 humeral, die leichtgradige Synovialitis und die entzündlichen Veränderungen im Bereich der langen Bizepssehne erachtete sie als nicht relevant, jedenfalls nicht auf eine degenerative Entstehung der Rotatorenmanschettenläsion hinweisend. Dazu wurde erklärt, dass die Synovialitis der Gelenkkapsel als reaktive Veränderung auf die traumatische Läsion im Sinne einer beginnenden posttraumatischen Kapsulitis zu interpretieren sei und entzündliche Veränderungen auch die Folge einer traumatischen Ruptur darstellen könnten und häufig intraoperativ zu beobachten seien. Sodann sei eine gewisse Retraktion bei transmuralen und kompletten Rupturen immer vorhanden, was auch nichts über die Genese der Ruptur aussage.

    Damit ist festzuhalten, dass sich aus den medizinischen Akten ein uneinheitliches Bild hinsichtlich der Frage ergibt, inwieweit ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 5. Dezember 2022 und den anhaltenden Schulterbeschwerden besteht. Die behandelnden Ärzte, insbesondere die Operateurin Dr. A.___, einerseits sowie der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. Z.___ andererseits vertreten diesbezüglich aus Sicht eines medizinischen Laien zwar je durchaus nachvollziehbar begründete, aber vollkommen divergierende Meinungen. Damit besteht ein Expertenstreit, der nicht gestützt auf juristische Überlegungen zu entscheiden, sondern in erster Linie medizinisch zu klären ist. Im Rahmen der freien Beweiswürdigung kann durch das erkennende Gericht nicht entschieden werden, welche Einschätzung überwiegend wahrscheinlich die richtige ist. Dafür sind spezifische fachärztliche Kenntnisse notwendig.

4.4    Angesichts dieser bereits im Einspracheverfahren bestehenden Ausgangslage mit widersprechenden fachärztlichen Beurteilungen und weil die Einschätzung von Dr. A.___ klarerweise geeignet ist, die versicherungsinterne Beurteilung von Dr. Z.___ in Zweifel zu ziehen, hätte die Beschwerdegegnerin ihren Leistungsentscheid nicht gestützt auf die versicherungsinterne Beurteilungen fällen dürfen; vielmehr wäre sie gehalten gewesen (vgl. E. 1.3), eine verwaltungsunabhängige Expertise einzuholen. Die Beschwerdeführerin hat denn auch bereits im Einspracheverfahren eine solche beantragt (Urk. 8/A29 S. 2).

    Der angefochtene Einspracheentscheid vom 28. März 2024 (Urk. 2) ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese ein versicherungsunabhängiges Gutachten betreffend die Unfallkausalität der über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung hinaus andauernden Schulterbeschwerden veranlasse und hernach über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.

5.    Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Der Beschwerdeführerin als obsiegende Partei steht ausgangsgemäss eine Entschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festgesetzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Entsprechend ist ihr eine Parteientschädigung von Fr. 2‘500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) auszurichten.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 28. März 2024 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2’500.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Laura Straumann

- AXA Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubNef