in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann

schadenanwaelte.ch AG

Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich

gegen

Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV

Amtshaus Werdplatz

Strassburgstrasse 9, Postfach, 8036 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1    X.___, geboren 1985, leidet an einer schweren spastischen Tetraparese, an einer Dysarthrie mit selektivem Mutismus und an Angst- und Depressionsreaktionen sowie an einer Epilepsie (vgl. Urk. 8/243/5/4). Aufgrund des Leidens bezieht sie Leistungen der Invalidenversicherung, namentlich eine Invalidenrente, eine Hilflosenentschädigung schweren Grades und einen Assistenzbeitrag. Ferner werden ihr Zusatzleistungen gemäss dem Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) und dem
kantonalen Zusatzleistungsgesetz (ZLG) ausgerichtet (vgl. Urk. 8/78 ff., Urk. 8/243.5/5, Urk. 8/243.6 ff.).

1.2    Am 13. Juli 2015 orientierte X.___ die Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV (nachfolgend: Durchführungsstelle), über ihr Vorhaben, die bisherige Wohnform in einem betreuten Heim des Vereins «Y.___» aufzugeben und per 1. November 2015 in eine behindertengerechte Wohnung in der Liegenschaft «Z.___» zu ziehen, wo der Verein «A.___» behindertengerecht ausgestattete Wohnungen unterhält (Urk. 8/233 f., Urk. 8/234/b, Urk. 8/243/1 f.). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, ermittelte einen zu entschädigenden Assistenzbedarf von monatlich Fr. 6'925.30 respektive von Fr. 83’103.60 jährlich (Urk. 8/243.8/b). Nach Erlass des Vorbescheides vom 5. Oktober 2015 (Urk. 8/243.6) erliess die IV-Stelle die entsprechende leistungszusprechende Verfügung. Diese blieb unangefochten. Ein im Dezember 2015 gestelltes Gesuch um Erhöhung des Assistenzbeitrages wies die IV-Stelle mit Verfügung vom 24. Mai 2016 ab (Urk. 8/243.10/4). Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich schützte diesen Entscheid mit Urteil IV.2016.00739 vom 24. Januar 2019. Dieser Entscheid blieb unangefochten.

1.3    Bereits mit Schreiben vom 13. Juli 2015 war X.___ mit dem Ersuchen an die Durchführungsstelle gelangt, für die ungedeckten Assistenzkosten aufzukommen (Urk. 8/243.2). Am 21. Juli 2015 hatte ihr die Durchführungsstelle
mitgeteilt, nach gegenwärtiger Einschätzung sei die Bedarfsermittlung der IV-Stelle für die Bemessung des Zusatzleistungsanspruchs verbindlich und ein Zusatzleistungsanspruch bestehe erst bei einem höheren Assistenzbedarf als demjenigen, der von der Invalidenversicherung im Maximum entschädigt werde (Urk. 8/243.3). Am 4. April 2016 erneuerte X.___ ihr Gesuch, verwies auf ihre Eingabe vom 13. Juli 2015 und beantragte eine monatliche Kostenübernahme von Fr. 4’869.50 (Urk. 8/243.9).

    Mit Verfügung vom 31. März 2016 hiess die Durchführungsstelle das Gesuch teilweise gut und sah als Kostenvergütung im Rahmen von Krankheits- und Behinderungskosten rückwirkend ab dem 1. November 2015 eine Entschädigung von maximal 25,57 Stunden pro Monat à Fr. 30.-- vor (Urk. 8/V/88). Dabei hielt die Durchführungsstelle fest, eine Vergütung des Assistenzbedarfs über die Zusatzleistungen könne gestützt auf § 13 der kantonalen Zusatzleistungsverordnung (ZLV) erfolgen, wenn der durch die Invalidenversicherung ermittelte Hilfebedarf durch die gesprochenen Leistungen nicht abgedeckt werden könne oder mit anderen Worten, wenn der Hilfebedarf die individuelle Höchstgrenze in den Bereichen alltägliche Lebensverrichtungen, Haushalt, gesellschaftliche Teilhabe und Freizeitgestaltung übersteige. Massgeblich sei dabei die individuelle Höchstgrenze von 300 Stunden pro Monat. Die Differenz zum Hilfebedarf von 325,57 Stunden pro Monat betrage 25,57 Stunden pro Monat (Urk. 8/V/88).

    Mit den Eingaben vom 19. April und vom 26. Mai 2016 liess X.___, vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann, gegen die Verfügung vom 31. März 2016 Einsprache erheben und hauptsächlich beantragen, ihr seien ausgewiesene Assistenzkosten von bis zu Fr. 58’434.-- jährlich für die Pflege,
die Betreuung und die Hilfe zu Hause oder in Tagesstätten im Rahmen von Krankheits- und Behinderungskosten auszurichten (Urk. 8/245 und Urk. 8/245.1). Mit Einspracheentscheid vom 18. Juli 2016 wies die Durchführungsstelle die Einsprache ab (Urk. 2 = Urk. 8/V/90).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 18. Juli 2016 liess X.___ mit Eingabe vom 14. September 2016 Beschwerde erheben und die folgenden Anträge stellen (Urk. 1 S. 2):

1.    Es sei der Einspracheentscheid vom 18. Juli 2016 teilweise aufzuheben und es seien der Beschwerdeführerin die gesetzlichen Leistungen gemäss ELG zu gewähren.

2.    Es sei der Beschwerdeführerin im Bereich Pflege, Hilfe und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen eine jährliche Kostenvergütung von bis zu Fr. 58’434.-- zuzusprechen.

    In prozessualer Hinsicht liess X.___ um die unentgeltliche Rechtsvertretung in der Person ihres Vertreters ersuchen (Urk. 1 S. 2).

    Die Durchführungsstelle reichte mit Eingabe vom 28. Oktober 2016 (Urk. 7) die Akten, einschliesslich der massgeblichen IV-Akten ein (Urk. 8/V/78-82, Urk. 8/V/88-90, Urk. 8/231-235, Urk. 8/243-250) und schloss auf Abweisung der Beschwerde, ohne zur Sache nochmals Stellung zu nehmen. Mit Verfügung vom 15. Dezember 2016 wurde das Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt und Frist zur Replik angesetzt (Urk. 9). Mit Eingabe vom 1. März 2017 liess X.___ auf weitere Ausführungen zur Sache verzichten (Urk. 13), reichte aber am 19. März 2018 eine Stellungnahme des früheren Amtschefs des kantonalen Sozialamtes vom 4. Juli 2017 ein (Urk. 15 f.). Die Durchführungsstelle hielt in der Stellungnahme dazu vom 20. April 2018 an ihrem Standpunkt fest (Urk. 19). Diese wurde der Gegenpartei am 25. April 2018 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 20).

    Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    Mit Urteil vom 20. August 2018 entschied das Sozialversicherungsgericht in einem sehr ähnlich gelagerten Fall im Verfahren ZL.2016.00134 über den Anspruch auf Kostenvergütung für die Pflege, Hilfe und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen im Rahmen von Krankheits- und Behinderungskosten. Der Entscheid ist in Rechtskraft erwachsen.

    Bezüglich der anwendbaren rechtlichen Grundlagen im ELG, in der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV), im ZLG, in der ZLV, im Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG) und in der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) ist auf Erwägung 1 des Urteils vom 20. August 2018 zu verweisen.

    Diese Erwägung ist auf www.sozialversicherungsgericht.zh.ch/rechtsprechung
- wie das ganze Urteil in anonymisierter Form – publiziert.

2.

2.1    Inhalt des Antrags des Beschwerdeführers auf Erstattung von Krankheits- und Behinderungskosten waren gemäss den Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 13. Juli 2015 und 22. Oktober 2015 (Urk. 8/243.2, Urk. 8/243.4/1) und den durchgeführten eigenen Berechnungen (Urk. 2/243.4/6 f.) Aufwendungen, die durch den Assistenzbeitrag der IV-Stelle nicht gedeckt waren. Zur Hauptsache wurde geltend gemacht, die Führung des eigenen Haushaltes verlange den Einsatz etlicher Hilfskräfte, die von ihr eingestellt und angeleitet werden müssten. Hierfür sei deutlich mehr Zeit erforderlich, als dies von der IV-Stelle vorgesehen worden sei. Auch für das Essen und das Trinken sei effektiv ein deutlich höherer Aufwand nötig. Auch für die Überwachung gelte dies. Diese sei insbesondere nötig,
weil behinderungsbedingt Schluckstörungen bestünden und es deswegen zu Erstickungsanfällen kommen könne. Komme es dazu, sei zwingend die Anwesenheit einer Drittperson nötig (Urk. 8/243.2 S. 1 f., Urk. 8/243.4/6 S. 1 f.).

    In der Einsprache liess die Beschwerdeführerin darauf hinweisen, der Assistenzbeitrag decke nicht den effektiven Bedarf. Für die Dauer von sechs Stunden
pro Tag sei die erforderliche Assistenz tatsächlich nicht gedeckt. Das seien rund 180 Stunden pro Monat. Die Assistenzpersonen müssten über ein ausreichendes Fachwissen verfügen und sie müssten insbesondere in der Lage sein, in Notfallsituationen adäquate Hilfe zu leisten. Diese Qualifikation sei mindestens mit dem Ansatz des Assistenzbeitrages von stündlich Fr. 32.90 zu entschädigen. Insgesamt bestehe nach Abzug der Hilflosenentschädigung und des Assistenzbeitrages voraussichtlich ein finanzieller Bedarf von jährlich Fr. 58'434.-- (Urk. 8/245.1
S. 14 ff.).

    Auch in der Beschwerde liess die Beschwerdeführerin darauf hinweisen, trotz der Leistungen der Invalidenversicherung verblieben ihr Restkosten in erheblichem Umfang. Assistenzleistungen während mindestens 6 Stunden pro Tag seien nicht abgedeckt. Verschiedene Teilverrichtungen im FAKT2 entsprächen nicht der Realität, denn dort werde auf Durchschnittswerte abgestellt und nicht auf den tatsächlichen Bedarf. Für den Bereich der Administration sei gestützt auf FAKT2 keine Zeit berücksichtigt. Die Beiständin könne nur in privaten Belangen bei der Administration helfen. Alle administrativen Tätigkeiten im Zusammenhang mit der Assistenz müssten aber selbst erledigt werden. Ihr Assistenzteam umfasse acht Personen. Dieses Team zu führen benötige viel Zeit, was einem Pensum zwischen 30 und 50 % entspreche. Es bestünden ferner behinderungsbedingt Kommunikationsprobleme, so dass die Verständigung mit den Assistenzpersonen zeitaufwändig sei. Es bestehe ein finanzieller Mehrbedarf von Fr. 58'434.-- jährlich für Pflege, Hilfe und Betreuung zu Hause sowie in einer Tagesstruktur, dies nach Abzug der Hilflosenentschädigung und des Assistenzbeitrages (Urk. 2 S. 19 ff.).

2.2    Die Beschwerdegegnerin ging im Einspracheentscheid vom 18. Juli 2016 davon aus, im Bereich der Assistenzfinanzierung im Rahmen von Art. 14 ELG sei sie an die Erhebungen der IV-Stelle zur Ermittlung des Assistenzbedarfs gebunden. Deshalb sei sie nur für Aufwendungen leistungspflichtig, welche die IV-Stelle zwar als relevant erhoben habe, welche aber die Zahl der maximal durch den Assistenzbeitrag zu entschädigenden Stunden nach Art. 39e Abs. 2 IVV übersteige (Urk. 2 S. 3). Beim Beschwerdeführer bestehe ein entsprechend ungedeckter Assistenzbedarf von 25,57 Stunden pro Monat, welcher vergütet werden könne. Darüber hinaus gehende Leistungen könnten ohne Schaffung einer gesetzlichen Grundlage nicht über die Zusatzleistungen abgegolten werden (Urk. 2 S. 2 f.). In der Beschwerdeantwort verwies die Beschwerdegegnerin auf diese Ausführungen (Urk. 7 S. 2).

3.    Zur Frage der Gebundenheit der ZL-Organe an die Erhebungen der IV-Stelle kann auf die folgenden Ausführungen, die ebenfalls dem Urteil des Sozialversicherungsgerichts ZL.2016.00134 vom 20. August 2018 entnommen sind, verwiesen werden. Diese haben auch für das vorliegende Verfahren Gültigkeit:

«3.3.1Die Beschwerdegegnerin leitet die Gebundenheit an die Erhebungen der IV-Stelle aus § 13 ZLV über die Vergütung der Kosten für direkt angestelltes Pflegepersonal ab, nach dessen Abs. 4 ein Anspruch auf einen Assistenzbeitrag der Invalidenversicherung den Ansprüchen gemäss Abs. 1-3 vorgeht. Ausserdem beruft sie sich auf eine analoge Geltung der (widerlegbaren) gesetzlichen Vermutung in Art. 14a Abs. 2 ELV, nach der aus dem Invaliditätsgrad, den die IV-Stelle ermittelt hat, auf das zumutbarerweise erzielbare und zusatzleistungsrechtlich anrechenbare Erwerbseinkommen zu schliessen ist (vgl. BGE 117 V 153 E. 2c und E. 3b).

3.3.2Aus dem statuierten Vorrang des Assistenzbeitrags gegenüber den zusatzleistungsrechtlichen Ansprüchen allein ergibt sich nicht zwingend, dass die EL-Durchführungsstelle keine eigenen Erhebungen zum Assistenzbedarf durchzuführen hat und in denjenigen Bereichen, auf die sich die Erhebungen der IV-Stelle erstrecken, keinen zusätzlichen Assistenzbedarf zu entschädigen hat. Allerdings enthalten die zusatzleistungsrechtlichen Vorschriften in § 13 Abs. 1-3 ZLV, gegenüber denen der in Abs. 4 erwähnte invalidenversicherungsrechtliche Anspruch auf einen Assistenzbeitrag als vorrangig erklärt wird, nicht nur Regelungen zu den Ansprüchen als solchen, sondern - in § 13 Abs. 2 ZLV - auch in Bezug auf die Zuständigkeit des Kantonalen Sozialamtes zur Ermittlung dieser Ansprüche, indem dieses den Bedarf an Pflege und Betreuung unter Mitwirkung eines Fachgremiums festzulegen hat. Unter Berücksichtigung dieses gesetzessystematischen Gesichtspunkts ist der Auslegung der Beschwerdegegnerin zuzustimmen, dass in denjenigen Bereichen, die der Assistenzbeitrag der Invalidenversicherung abdeckt, allein die Erhebungen der IV-Stelle massgebend sind.

3.3.3Entgegen den Vorbringen in der Beschwerdeschrift verstösst diese Auslegung nicht gegen übergeordnetes Recht. Zwar trifft zu, dass das Erhebungsinstrument FAKT2 den Zeitaufwand für die einzelnen Verrichtungen nach standardisierten, auf Durchschnittswerten basierenden Vorgaben festlegt und damit möglicherweise nicht den gesamten individuellen Bedarf und erst recht nicht die gesamten tatsächlich beanspruchten Assistenzleistungen berücksichtigt. Das Bundesgericht hat jedoch im bereits erwähnten, das Erhebungsinstrument FAKT2 billigenden Grundsatzentscheid darauf hinge-
wiesen, dass die Vorgabe bestimmter Zeiteinheiten, in deren Rahmen auch die individuellen Gegebenheiten berücksichtigt werden könnten, der notwendigen Objektivierung diene, währenddem ein rein nach subjektiven Gesichtspunkten festgelegter Bedarf mit dem Gleichbehandlungsgebot nicht vereinbar wäre (BGE 140 V 543 E. 3.2.2.3). Mit dem Gleichbehandlungsgebot wäre es daher ebenso wenig vereinbar, wenn ein nach subjektiven, individuell gewichteten Bedürfnissen geltend gemachter, von den objektivierten Kriterien der FAKT2-Erhebungen abweichender Bedarf über die Ergänzungsleistungen finanziert werden könnte.

Des Weiteren liess die Beschwerdeführerin auf die unterschiedlichen Zielsetzungen von Invalidenversicherung und Ergänzungsleistungen hinweisen. Dies spricht indessen entgegen ihrer Argumentation nicht für einen Anspruch auf Ergänzungsleistungen für zusätzliche Aufwendungen in den Bereichen, die von der FAKT2-Erhebung mitumfasst sind. Denn mit der Zielsetzung der Ergänzungsleistungen, den Rentnerinnen und Rentnern die Existenz zu sichern und sie vor dem Risiko der Armut und der Abhängigkeit von der Sozialhilfe zu bewahren (vgl. Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Auflage, Zürich 2009, S. 8 ff.; Jöhl/Usinger-Egger, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 1701 ff. Rz 1 ff.), ist die Bemessung der Ergänzungsleistungen auf das finanziell Notwendige ausgerichtet. Dementsprechend wird den Kantonen in Art. 14 Abs. 2 Satz 2 ELG explizit das Recht eingeräumt, die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben zu beschränken, wovon der Kanton Zürich mit dem Grundsatz in § 9 Abs. 1 ZLG Gebrauch gemacht hat. Ein Abstellen auf den Bedarf, den die Invalidenversicherung für den Assistenzbeitrag ermittelt hat, ist daher mit der Zielsetzung der Ergänzungsleistungen vereinbar, ungeachtet dessen, dass auch bei der Bemessung des Assistenzbeitrags Aspekte der Wirtschaftlichkeit eine Rolle spielen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_218/2014 vom 7. November 2014 E. 2.5.4).

3.3.4Zu beachten ist, dass sich § 13 ZLV in Übereinstimmung mit Art. 13a der per 1. Januar 2008 aufgehobenen Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (ELKV) nur auf die Kosten für Pflege- und Betreuungspersonal bezieht, nicht aber auf die Kosten für Personal, das Hilfe im Haushalt leistet. Demzufolge bezieht sich auch die Verweisung auf den Assistenzbeitrag und auf die Erhebungen der IV-Stelle in § 13 Abs. 4 ZLV an sich nur auf die Leistungen der Pflege und Betreuung und nicht auch auf die Hilfe im Haushalt. Wenn die Beschwerdegegnerin jedoch auch in diesem Bereich die Erhebungen des Assistenzbedarfs durch die IVStelle als massgeblich erachtete, so ist ihr zuzustimmen. Denn die vorstehenden Überlegungen zum Vorrang des invalidenversicherungsrechtlichen Assistenzbedarfs gelten für alle Kategorien des Unterstützungsbedarfs, die in Art. 39c IVV aufgezählt werden. Es ist daher folgerichtig und dient der gebotenen Koordination, wenn der Bedarf an Hilfe im Haushalt (Art. 39c lit. b IVV) gleich behandelt wird wie der Bedarf an Pflege und Betreuung.»

    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass in all denjenigen Bereichen, die der Assistenzbeitrag der Invalidenversicherung abdeckt, allein die Erhebungen der IV-Stelle massgebend sind.

4.

4.1    Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass ihre Leistungspflicht erst dann einsetze, wenn die Erhebungen der IV-Stelle einen Assistenzbedarf ergäben, der von der Invalidenversicherung nicht abgedeckt werde und über dem Stundenmaximum nach Art. 39e Abs. 2 IVV liege. Für die Beschwerdeführerin sah sie eine Entschädigung von monatlich maximal 25,57 Stunden pro Monat vor (Urk. 2
S. 2 f.). Dies entspricht der Differenz des im Rahmen der FAKT2-Erhebung ermittelten Maximums von 300 Stunden pro Monat für die Assistenz am Tag und dem effektiven Bedarf von 325,57 Stunden. Von der Invalidenversicherung gedeckt ist der Assistenzbedarf im Rahmen der Tagesbetreuung während 300 Stunden. Hinzu kommt der Assistenzbedarf in der Nacht. Dieser beträgt gemäss FAKT2 monatlich 30,42 Stunden und unterliegt keiner Kürzung. Diese Werte ermittelte die IV-Stelle anlässlich der Erhebung im Jahr 2015 und unverändert anlässlich der Revision im Jahr 2016 (Urk. 8/243.8/a S. 1 f., Urk. 8/243.8/b S. 1 f.). Die Erklärung des Assistenzbetrags als vorrangig in § 13 Abs. 4 ZLV bedeutet entgegen der Auslegung der Beschwerdegegnerin aufgrund des Folgenden nicht, dass ihre Leistungspflicht erst dann einsetzt, wenn die Erhebungen der IV-Stelle einen über dem Höchstansatz nach Art. 39e Abs. 2 IVV liegenden Assistenzbedarf ergeben.

4.2    Im zitierten Urteil ZL.2016.00134 vom 20. August 2018 E. 3.4.2 hielt das Sozialversicherungsgericht dazu fest:

«3.4.2 Zunächst liess die Beschwerdeführerin zutreffend darauf hinweisen, dass vom gesamten Stundenbedarf, der mit dem Instrument FAKT2 ermittelt wird, gestützt auf Art 42sexies Abs. 1 IVG die Anzahl Stunden abgezogen werden, die der Hilflosenentschädigung und den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Grundpflege entsprechen. Diese Stunden werden demnach durch den Assistenzbeitrag nicht entschädigt. Was dabei diejenigen Stunden betrifft, für welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufkommt, so gilt ergänzungsleistungsrechtlich das allgemeine Prinzip in § 3 Abs. 1 Satz 1 ZLV, wonach Anspruch auf Vergütung der Kosten nur besteht, soweit nicht Leistungen anderer Versicherer die Kosten decken. Diese Stunden können also auch gegenüber der EL-Durchführungsstelle nicht als Krankheits- und Behinderungskosten geltend gemacht werden. Hingegen wird die Hilflosenentschädigung in § 3 Abs. 1 Satz 2 lit. a ZLV von diesem Prinzip ausdrücklich ausgenommen. Sie ist in Anwendung von § 3 Abs. 2 ZLV erst dann zu berücksichtigen, wenn der Höchstbetrag nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG (in Verbindung mit § 9 Abs. 2 ZLG), also Fr. 25'000.-- für alleinstehende Personen und Fr. 50'000.-- für Ehepaare, überschritten wird und - für die Kosten der Pflege und Betreuung - die Erhöhung dieser Limite auf Fr. 90'000.-- nach Art. 14 Abs. 4 ELG zur Diskussion steht. Diese Sonderrolle der Hilflosenentschädigung galt bereits unter der Herrschaft des früheren Rechts, wo in Art. 3 Abs. 1 Satz 2 ELKV dem Bezug einer Hilflosenentschädigung ausdrücklich das Wesen einer anzurechnenden Kostenvergütung einer anderen Versicherung abgesprochen wurde und wo nach der Regelung in Art. 3 Abs. 2 ELKV, die das Bundesgericht
als gesetzeskonform bezeichnet hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_84/2009 vom 10. August 2009 E. 4.2), eine Anrechnung ebenfalls erst nach Überschreitung des Höchstbetrages nach Art. 3d Abs. 2bis altELG erfolgen konnte.»

Daraus ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin gegenüber der Beschwerdegegnerin zusätzlich insoweit, als der Zeitaufwand im Rahmen der FAKT2-Erhebung der Hilflosenentschädigung zugeordnet und deshalb von der Entschädigung durch den Assistenzbeitrag ausgenommen wurde, Anspruch auf Vergütung der Kosten hat, soweit diese Kosten ausgewiesen sind und die massgebende Limite nach Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziffer 1 ELG, also von Fr. 25'000.--, nicht überschreiten.

4.3    Im Urteil ZL.2016.00134 vom 20. August 2018 wurde weiter festgehalten, was auch für den vorliegenden Fall gilt:

«3.4.3Des Weiteren weisen die Anpassungen im ELG und in der ZLV, die per 1. Januar 2012 infolge der Schaffung des Assistenzbeitrages vorgenommen worden sind, dem Assistenzbeitrag dieselbe Rolle zu wie der Hilflosenentschädigung. In § 3 Abs. 1 Satz 2 lit. b ZLV ist nunmehr zusätzlich zur Hilflosenentschädigung auch der Assistenzbeitrag als Leistungsart bezeichnet, die bis zum Höchstbetrag nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG nicht zu berücksichtigen ist, und korrespondierend damit ist in Art. 14 Abs. 4 ELG der Assistenzbeitrag gleich wie die Hilflosenentschädigung als Leistung aufgeführt, die zur Kostendeckung herangezogen werden muss, bevor eine Erhöhung der Limite auf Fr. 90'000.-- zugelassen ist.

Der Vorrang des Assistenzbeitrags, wie er in § 13 Abs. 4 ZLV statuiert ist, kann daher nur in demjenigen Umfang eine Subsidiarität der Ergänzungsleistungen zur Folge haben, als die Limite nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG überschritten ist. Daran ändert nichts, dass der Regierungsrat diese Einschränkung in den Erläuterungen vom 28. September 2011 zu den Anpassungen der ZLV an den Assistenzbeitrag nicht erwähnt hat, sondern kategorisch festgehalten hat, die kantonalen Leistungen hätten subsidiär zum neuen Assistenzbeitrag
zu gelten und mit der Ergänzung von § 12 und § 13 ZLV solle vermieden werden, dass eine versicherte Person für dieselbe Leistung sowohl vom Bund als auch vom Kanton eine Vergütung erhalte. Denn eine uneingeschränkte Subsidiarität der Ergänzungsleistungen gegenüber dem Assistenzbeitrag, wie sie auch in der Lehre postuliert wird (vgl. Jöhl/Usinger-Egger, a.a.O., 3. Auflage, S. 1935 Rz 253 Fn 1100), stünde zur Regelung in § 3 Abs. 1 Satz 2 lit. b ZLV in einem unauflösbaren Widerspruch.

3.4.4 Es rechtfertigt sich ausserdem, als Aufwendungen, die bis zur Limite nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG unter dem Titel der Krankheits- und Behinderungskosten zu übernehmen sind, sämtliche Aufwendungen zuzulassen, welche mit dem Instrument FAKT2 erhoben worden sind. Zwar wird in der Lehre die Auffassung vertreten, die Ansprüche für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen nach Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG gingen weniger weit als die Ansprüche, die sich aus dem Katalog in Art. 39c IVV ergeben (vgl. Jöhl/Usinger-Egger, a.a.O., 3. Auflage, S. 1935 f. Rz 253). Es ist jedoch - hier zugunsten der Leistungsbezüger - nochmals darauf hinzuweisen, dass auch in die Bemessung des Assistenzbeitrags wirtschaftliche Überlegungen eingeflossen sind. Die Aufwendungen, für deren Deckung der Assistenzbeitrag und die in Stunden umgerechnete Hilflosenentschädigung bestimmt sind, erscheinen daher durchaus als wirtschaftlich und zweckmässig im Sinne von § 9 Abs. 1 ZLG. Unter diesen Umständen wäre es nicht vereinbar mit der Zielsetzung der Koordination, die mit der Zuweisung des Vorrangs an den Assistenzbeitrag in § 13 Abs. 4 ZLV angestrebt wird, wenn die Zeitaufwendungen nach der FAKT2-Erhebung lediglich für die Begrenzung der Leistungspflicht der EL-Durchführungsstellen relevant wären (vorstehend E. 3.3), währenddem die Zeitaufwendungen, für welche eine Leistungspflicht der EL-Durchführungsstellen besteht, trotzdem noch gesondert zu erheben wären. Hingegen sind diese bei der Vergütung der Zeitaufwendungen nicht an den Stundenansatz der Invalidenversicherung in Art. 39f IVV gebunden, sondern haben die Aufwendungen nach ihrem Ansatz in § 13 Abs. 3 ZLV zu vergüten. Denn die Festlegung dieses Ansatzes steht im Einklang mit der Kompetenz der Kantone nach Art. 14 Abs. 2 ELG, die Vergütung der Kosten auf ein wirtschaftliches Mass zu beschränken.

Dies gilt aufgrund der vorstehenden Überlegungen (E. 3.2/3.3.4) wiederum auch für den Bedarf an Hilfe im Haushalt, der von der Verweisung in § 13 Abs. 4 ZLV an sich nicht erfasst ist. Zu ergänzen ist, dass damit auch die in § 11 Abs. 4 ZLV statuierte Begrenzung der Leistungen von Personen, die weder im gleichen Haushalt leben, noch von einer anerkannten Spitex-Organisation erbracht werden, auf Fr. 4'800.-- pro Kalenderjahr nicht zur Anwendung gelangt. Ohnehin ist der Beschwerdeführerin darin zuzustimmen (vgl. Urk. 1 S. 10), dass die Grenze von Fr. 4'800.-- als gesetzwidrig zu beurteilen ist, wie dies die Lehre in Bezug auf die gleiche Regelung in Art. 13 Abs. 6
der früheren ELKV festgehalten hat (Jöhl, a.a.O., 2. Auflage, S. 1879
Rz 343). Denn das Bundesrecht hat in Art. 14 Abs. 3 ELG (Mindest-)Beträge der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten festgelegt, welche durch die Festlegungen der Höchstbeträge der Kantone nicht unterschritten werden dürfen. Die Grenze von Fr. 4'800.-- für die Hilfe im Haushalt würde jedoch dort auf eine Unterschreitung der (Mindest-)Höchstbeträge von Fr. 25'000.-- beziehungsweise Fr. 50'000.-- hinauslaufen, wo diese Beträge wegen der Beschränkung der Kosten für Haushalthilfen nicht ausgeschöpft werden könnten. Anders verhält es sich mit dem Stundenansatz von Fr. 25.--, der in § 11 Abs. 4 ZLV statuiert ist und vom Stundenansatz nach Art. 39f IVV abweicht; wiederum besteht keine Bindung der EL-Durchführungsstelle an den höheren Stundenansatz der Invalidenversicherung. Gleiches gilt für die Stundenansätze nach § 11 Abs. 2 und 3 ZLV.

3.4.5Damit sind bis zur Limite nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG unter dem Titel von Krankheits- und Behinderungskosten Kosten zu entschädigen, die auch von der Invalidenversicherung im Rahmen des Assistenzbeitrags vergütet werden. Dies ist im Falle des Assistenzbeitrags augenfälliger als im Falle der Hilflosenentschädigung.»

    Im Sinn einer Ergänzung von Erwägung 3.4.5 des Urteils des Sozialversicherungsgerichts ZL.2016.00134 vom 20. August 2018 ist darauf hinzuweisen, dass es sich bei der Hilflosenentschädigung um eine Geldleistung handelt, die nach Massgabe der im konkreten Fall bestehenden Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit bemessen, jedoch unabhängig von den effektiv entstehenden Kosten und der tatsächlichen Inanspruchnahme von Dienstleistungen Dritter als Tagespauschale ausgerichtet wird. Die Leistung wird der anspruchsberechtigten versicherten Person ausbezahlt und steht dieser grundsätzlich zur freien Verfügung (BGE 125 V 297 E. 5a).

    Demgegenüber hat die versicherte Person beim Assistenzbeitrag der IV-Stelle monatlich in vorgeschriebenem Umfang eine Rechnung einzureichen. Gegenstand der Rechnung sind die von der Assistenzperson tatsächlich geleisteten sowie die in Anwendung von Artikel 39h IVV verrechneten Arbeitsstunden (Art. 39i Abs. 1 und 2 IVV). Das Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über den Assistenzbeitrag (KSAB; gültig ab 1. Januar 2015) konkretisiert in den Randziffern 6041 ff. detailliert die monatliche Rechnungskontrolle. Vorab erklärt es in Rz 6043 die im Kreisschreiben über die Zahlung der individuellen Leistungen in der IV und der AHV (KZIL; gültig ab 1. Januar 2008) aufgelisteten Prüfungsvorgaben als anwendbar. Das KZIL wiederum regelt das Verfahren hinsichtlich Rechnungsstellung und Rechnungsprüfung im Bereich der individuellen Leistungen und Abklärungskosten (Rz 1 KZIL). Es enthält detaillierte Anweisungen betreffend die Art und den Umfang der Rechnungsstellung, zur Frage, wer Rechnung stellen kann oder muss, zur Form und zum Inhalt der Rechnungen (Rz 8 ff. KZIL) sowie über die Rechnungsprüfung durch die IV-Stelle.

    Wird nun von der IV-Stelle eine Rechnung gestützt auf die Bestimmungen über den Assistenzbeitrag bezahlt und gleichzeitig als Pauschale eine Hilflosenentschädigung entrichtet, so kann auf diese Weise eine «Doppelzahlung» entstehen, jedoch nicht in dem Sinn, dass eine konkrete Rechnung tatsächlich zwei Mal beglichen wird. Solche Konstellationen sind nach dem Gesagten möglich und sofern die gesetzlichen Grundlagen gegeben sind zulässig. Das ergibt sich aus BGE 125 V 297 E. 5a, in welchem das Bundesgericht die vergleichbare Koordination von Hilflosenentschädigungen mit Krankenpflegekosten gemäss Art. 7 Abs. 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) zu beurteilen hatte. Das Bundesgericht erachtete es als zulässig, dass sich bei dieser Kombination von Leistungen Doppelentschädigungen ergeben können. Im vorliegend zu beurteilenden Fall trifft dies ebenfalls im bereits ausgeführten Rahmen zu. Zwar hätte das Bundesrecht zugelassen, die Koordination der Leistungsarten anders zu gestalten. Die kantonalrechtliche Lösung entspricht jedoch derjenigen, wie sie in BGE 125 V 297 vorlag und lässt «Doppelentschädigungen» im dargelegten Rahmen zu. Schon in Erwägung 3.4.5 des Urteils des Sozialversicherungsgerichts ZL.2016.00134 vom 20. August 2018 ist dies ausgeführt worden. Darin heisst es weiter unter anderem zu den Grenzen, über denen keine Leistungspflicht mehr besteht:    

«Es gilt jedoch zu beachten, dass die Höchstbeträge nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG für die Summe sämtlicher Kosten der in Art. 14 Abs. 1 ELG aufgezählten, zugunsten der Versicherten erbrachten Leistungen gelten und dass in den Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause nach Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG auch die Aufwendungen enthalten sind, die
in Zeit umgerechnet der Hilflosenentschädigung (im Falle der Beschwerdeführerin in der Höhe von Fr. 1'880.-- im Monat beziehungsweise Fr. 22'560.-- im Jahr; Urk. 12/4) entsprechen und daher gestützt auf Art. 42sexies Abs. 1 lit. a IVG von den massgebenden Assistenzstunden abgezogen worden sind. Es sind also nicht im gesamten Umfang des Höchstbetrages nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG Kosten zu entschädigen, die auch vom Assistenzbeitrag erfasst sind. Mit der Regelung in § 3 ZLV ist jedoch im Bereich der Hilflosenentschädigung und des Assistenzbeitrags eine Doppelentschädigung in der erwähnten Art bis zur Limite von Fr. 25'000.-- beziehungsweise von Fr. 50'000.-- bewusst in Kauf genommen worden. Es ist zu bedenken, dass durch ein Leben zu Hause beträchtliche von der öffentlichen Hand zu übernehmende Heimkosten wegfallen, dies nicht nur im Umfang der Tagestaxe nach Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG, sondern zusätzlich im Umfang der Restfinanzierung nach Art. 25a Abs. 5 KVG. Die „limitierte Doppelentschädigung” schafft für die Leistungsbezüger auf indirektem Weg einen Spielraum zur Finanzierung gewisser Aufwendungen, die über den Bedarf hinausgehen, der im Rahmen der FAKT2-Erhebungen ermittelt worden ist. Auf diese Weise begünstigt sie das Erreichen des Ziels des selbständigen Wohnens und kann damit letztlich der Entlastung der öffentlichen Hand dienen (vgl. Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [6. IV-Revision, erstes Massnahmepaket] vom 24. Februar 2010, BBl 2010 S. 1921 ff.).»

5.

5.1    Die Beschwerdeführerin hat die Kosten, die sie gegenüber der Beschwerdegegnerin unter dem Titel von Krankheits- und Behinderungskosten geltend macht, exemplarisch aufgezählt (Urk. 1 S. 19 ff., Urk. 8/245 Beilage 6, Urk. 8/243.4/6 f.), jedoch nicht in allen Punkten betragsmässig spezifiziert und auch nicht durch Rechnungen belegt. An dieser Stelle kann deshalb noch nicht darüber befunden werden, welche Kosten die Beschwerdegegnerin im Einzelnen zu übernehmen hat. Vielmehr ist erst in genereller Weise zusammenfassend festzuhalten, was sich aus den vorstehenden Erwägungen für die Ansprüche der Beschwerdeführerin ergibt.

5.2    Ausgangspunkt für die Entschädigung der Krankheits- und Behinderungskosten ist der von der Invalidenversicherung mit dem Instrument FAKT2 erhobene Assistenzaufwand. Dieser war von der IV-Stelle im heute geltenden Umfang im Jahr 2015 festgesetzt worden (vgl. Urk. 8/243.6). Ein von der Beschwerdeführerin gestelltes Gesuch um Erhöhung desselben hatte die IV-Stelle im Mai 2016 abgewiesen (Urk. 8/243.10/4), wobei das Sozialversicherungsgericht diesen Entscheid mit Urteil IV.2016.00739 vom 24. Januar 2019 schützte.

5.3    Die Kosten für zusätzlichen, von der IV-Stelle nicht berücksichtigten Zeitaufwand für Verrichtungen, welche mit der FAKT2-Erhebung erfasst worden sind,
beispielsweise im Zusammenhang mit der Überwachung, der Einnahme der
Mahlzeiten oder der Administration des Helfernetzes (vgl. Urk. 1 S. 20 f., Urk. 8/234.4/6 S. 1 f.), kann die Beschwerdeführerin gegenüber der Beschwerdegegnerin nicht geltend machen. Ebenfalls nicht geltend machen kann die Beschwerdeführerin höhere, die Ansätze nach Art. 39f IVV übersteigende Lohnkosten. Vielmehr besteht nach dem vorstehend Ausgeführten nicht einmal eine Verpflichtung der Beschwerdegegnerin, die Stundenansätze nach Art. 39f IVV zu bezahlen. Vielmehr haben sie die Aufwendungen nach ihrem Ansatz in § 13 Abs. 3 ZLV zu vergüten. Denn es liegt nach Art. 14 Abs. 2 ELG ausdrücklich in der Kompetenz der Kantone, die Vergütung der Kosten auf ein wirtschaftliches Mass zu beschränken.

5.4    Der mittels FAKT2 erhobene Assistenzaufwand beläuft sich ohne die vorliegend unmassgebliche Kürzung wegen Erreichens der individuell gültigen Höchstgrenze auf 325,57 Stunden ohne Nacht und auf 30,42 Stunden für die Nacht (vgl. Urk. 8/243.8/a S. 1 sowie vorstehende E. 4). Nach Abzug der von der Krankenversicherung übernommenen Grundpflege von 83,08 Stunden verbleibt ein Assistenzaufwand von 242,49 Stunden für den Tag und 30,42 Stunden für die Nacht. Insoweit kann die Beschwerdeführerin gegenüber der Beschwerdegegnerin bis zur Limite von Fr. 25'000.-- die Vergütung beanspruchen, unabhängig davon, ob es sich dabei um Aufwendungen handelt, die wegen des Abzugs aufgrund der Hilflosenentschädigung durch den Assistenzbeitrag nicht gedeckt sind, oder um Aufwendungen, die mit dem Assistenzbeitrag abgegolten werden.

    Des Weiteren kann bis zur genannten Limite von Fr. 25'000.-- Kostenvergütung für Aufwendungen beansprucht werden, die nicht Bestandteil der FAKT2-Erhebung sind, weil deren Deckung durch den Assistenzbeitrag gesetzlich nicht vorgesehen ist. Dazu gehört beispielsweise die in der Beschwerdeschrift erwähnte Vergütung der Spesen der Assistenzpersonen (Urk. 1 S. 16 f.). Darauf hat das Bundesgericht in Entscheiden zum Assistenzbeitrag schon verschiedentlich hingewiesen (BGE 141 V 642 E. 3.3, 140 V 543 E. 3.3).

5.5    Eine Vergütung von Kosten, welche die Limite von Fr. 25'000.-- übersteigen, ist gestützt auf Art. 14 Abs. 4 ELG und § 3 Abs. 2 ZLV nur dann möglich, wenn es sich dabei um Kosten für Pflege und Betreuung handelt, und nur soweit, als diese Kosten mit der Hilflosenentschädigung und dem Assistenzbeitrag nicht gedeckt werden können (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_84/2009 vom 10. August 2009 E. 4.2 mit Hinweis auf die Erläuterungen des BSV zur Gesetzesrevision per 1. Januar 2004 in AHI 2003 S. 400 ff. und auf Carigiet/Koch, a.a.O., S. 205).

    Damit ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 18. Juli 2016 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie die Ansprüche der Beschwerdeführerin auf Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten im Sinne der Erwägungen festlege.

6.    Nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]) den Zeitaufwand und die Barauslagen.

    Unter Berücksichtigung dieser Kriterien rechtfertigt es sich, der vertretenen Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 3’000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Diese hat die Beschwerdegegnerin direkt dem Rechtsvertreter Rechtsanwalt David Husmann, Zürich, auszubezahlen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 18. Juli 2016 aufgehoben und die Sache an die Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV, zurückgewiesen wird, damit sie die Ansprüche der Beschwerdeführerin auf Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten im Sinne der Erwägungen festlege.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt David Husmann, Zürich, eine Prozessentschädigung von Fr. 3’000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt David Husmann

- Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV

- Bundesamt für Sozialversicherungen

- Sicherheitsdirektion Kanton Zürich

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GrünigKlemmt