Verwaltungsgericht des Kantons Zürich 3. Abteilung

 

VB.2007.00104

 

 

 

Entscheid

 

 

 

der 3. Kammer

 

 

 

vom 13. September 2007

 

 

 

 

Mitwirkend: Abteilungspräsident Jürg Bosshart (Vorsitz), Verwaltungsrichterin Bea Rotach Tomschin, Verwaltungsrichterin Elisabeth Trachsel, Gerichtssekretär Felix Helg.  

 

 

 

 

In Sachen

 

 

Dr.med. A, vertreten durch RA B,

Beschwerdeführer,

 

gegen

 

 

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich,

Beschwerdegegnerin,

 

 

 

betreffend Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung,

hat sich ergeben:

I.  

A. Am 20. August 1991 erteilte die Gesundheitsdirektion Dr. med. A die Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit. Mit Verfügung vom 28. Januar 1992 wurde der Arzt ermächtigt, heroinabhängigen Personen gemäss den Richtlinien der Gesundheitsdirektion zur methadonunterstützten Behandlung Heroinabhängiger Methadon zu verschreiben und abzugeben. Er führt eine selbständige Arztpraxis an der L-Strasse in X. Am 24. März 2003 wurde ihm zudem die Bewilligung zur Führung einer Privatapotheke in seiner Praxis erteilt.

B. Aufgrund einer ärztlichen Behandlung des polytoxikomanen Patienten M. verwarnte die Gesundheitsdirektion mit Verfügung vom 25. Januar 2007 A (Ziff. I) und drohte ihm bei einem erneuten Verstoss gegen die mit dem Arztberuf verbundenen Verpflichtungen bzw. Berufsregeln den sofortigen Entzug der Berufsausübungsbewilligung an (Ziff. II). Gleichzeitig verbot die Gesundheitsdirektion dem Arzt die Behandlung von Personen mit Substanzabhängigkeiten (Ziff. III) und entzog ihm die Ermächtigung, betäubungsmittelabhängigen Personen Methadon zu verschreiben und abzugeben (Ziff. IV). Dem Lauf der Beschwerdefrist und einer allfälligen Beschwerde gegen die Verfügung wurde die aufschiebende Wirkung entzogen.

II.  

Gegen diese Verfügung erhob A am 6. März 2007 Beschwerde beim Verwaltungsgericht und beantragte, die Verfügung sei ersatzlos aufzuheben, eventuell sei anstelle eines Behandlungsverbots im Sinne der Disp.-Ziffn. III und IV nur eine Verwarnung im Sinne der Disp.-Ziffn. I und II auszusprechen, subeventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin im Sinne der Erwägungen zur Neuentscheidung zurückzuweisen, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

Mit seiner Beschwerde stellte der Beschwerdeführer ausserdem das Gesuch, die aufschiebende Wirkung der Beschwerde sei wiederherzustellen, was die Gesundheitsdirektion am 22. März 2007 ablehnte. Dem Gesuch wurde mit Präsidialverfügung vom 10. April 2007 teilweise entsprochen. Demgemäss wurde dem Beschwerdeführer gestattet, während der Dauer des Verfahrens Patienten mit Substanzabhängigkeit zu behandeln, ohne diesen aber Stoffe verschreiben, abgeben oder verabreichen zu dürfen, die dem Bundesgesetz vom 3. Oktober 1951 über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe (Betäubungsmittelgesetz, BetmG) unterstehen.

Am 7. Mai 2007 erstattete die Gesundheitsdirektion ihre Beschwerdeantwort und beantragte, die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Beschwerdeführers. Zu den beiden Vernehmlassungen der Gesundheitsdirektion und den nach der angefochtenen Verfügung produzierten Akten nahm der Beschwerdeführer am 7. Juni 2007 Stellung und erneuerte dabei seine Beschwerdeanträge. Mit Eingabe vom 27. Juni 2007 schliesslich hielt die Gesundheitsdirektion ihrerseits an ihrem Antrag fest.

 

 

Die Kammer zieht in Erwägung:

 

1.  

Zur Behandlung von Beschwerden in Streitigkeiten betreffend ärztliche Praxisbewilligungen ist das Verwaltungsgericht nach § 41 Abs. 1 in Verbindung mit § 19a Abs. 2 Ziff. 2 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 (VRG) grundsätzlich sachlich und funktionell zuständig. Der angefochtene Entscheid unterliegt im Verfahren der Direktbeschwerde nicht nur der Rechts‑ sondern auch der Ermessenskontrolle (§ 50 Abs. 1 und 3 VRG).

2.  

Soweit sich der Beschwerdeführer gegen die von der Gesundheitsdirektion im Falle eines erneuten Verstosses angedrohten Entzug der Berufsausübungsbewilligung wehrt (Disp.-Ziff. II), ist auf die Beschwerde nicht einzutreten. Da diese Androhung auch in einem allfälligen späteren Verfahren keine direkten rechtlichen Folgen hat, sondern lediglich der Ermahnung unter Hinweis auf möglich rechtliche Konsequenzen dient, fehlt ihr der Verfügungscharakter (vgl. Alfred Kölz/Jürg Bosshart/Martin Röhl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 2. A., Zürich 1999 § 19 N. 14). Anders verhält es sich hingegen bei der in Disp.-Ziff. I ausgesprochenen Verwarnung, die – auch wenn im Gesundheitsgesetz nicht ausdrücklich vorgesehen – als Disziplinarmassnahme zu beurteilen ist (vgl. jetzt Art. 43 Abs. 1 lit. a des eidgenössischen Medizinalberufegesetzes vom 23. Juni 2006).

3.  

3.1 Die im Streit liegende Verwarnung sowie das damit verbundene Behandlungsverbot und der Ermächtigungsentzug tangieren die dem Beschwerdeführer erteilte Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit.

Um gegen Entgelt oder berufsmässig medizinische Verrichtungen vorzunehmen, ist eine Bewilligung der Gesundheitsdirektion erforderlich (§ 7 Abs. 1 lit. a des Gesund­heits­gesetzes vom 4. November 1962, GesundheitsG). Die Direktion des Gesundheitswesens erteilt die Bewilligung, wenn der Gesuchsteller das eidgenössische Arztdiplom besitzt, die durch dieses Gesetz verlangten Anforderungen erfüllt, vertrauenswürdig ist und nicht an einem geistigen oder körperlichen Gebrechen leidet, das ihn zur Berufsausübung offensichtlich unfähig macht (§ 8 Abs. 1 und § 16 Abs. 1 GesundheitsG). Ein Arzt erweist sich des in ihn gesetzten Vertrauens als würdig, wenn von ihm aufgrund sei­ner bisherigen Berufstätigkeit und Lebensführung erwartet werden darf, dass er bei der selb­ständigen Ausübung seines Berufs alle notwendige Sorgfalt anwenden wird (vgl. § 12 Abs. 1 GesundheitsG). Die Berufspflichten der Ärztinnen und Ärzte im Allgemeinen und die Anforderungen an die ärztliche Sorgfalt im Besonderen regelt das kantonale Gesund­heits­recht nicht. Diese ergeben sich in erster Linie aus dem Bundesrecht, etwa aus den dem Patientenauftrag entspringenden ärztlichen Vertragspflichten, aus den Schranken der straf­rechtlichen Ordnung oder etwa auch aus dem Heilmittel‑, Betäubungsmittel‑ und Sozial­ver­sicherungsrecht. Begeht ein Bewilligungsinhaber bei der Ausübung seiner ärztlichen Tätigkeit eine strafbare Handlung, etwa eine solche gegen Leib und Leben oder gegen die Amts‑ oder Berufspflichten, so liegt darin ohne weiteres auch eine Verletzung der ärztli­chen Sorgfaltspflicht. Diese kann jedoch auch ohne das Vorliegen eines Straftatbestands im engeren Sinn verletzt sein. Die ärztliche Sorgfalt hat sich ganz allgemein an den anerkann­ten Regeln der medizinischen Wissenschaft zu messen. Soweit spezifische Berufsorganisa­tionen einen Verhaltenskodex in Form einer Standesordnung oder von Richtlinien aufge­stellt haben, können diese Ausdruck anerkannter Regeln der medizinischen Wissenschaft bilden und damit das Mass der notwendigen Sorgfalt bestimmen (vgl. VGr, 15. Juli 1999, VB.1999.00145 und VGr, 7. Oktober 1999, VB.1999.00213 [= RB 1999 Nr. 79]). Dabei hat der Arzt grundsätzlich für jede Sorgfaltspflichtverletzung einzustehen (BGE 120 II 248 E. 2c).

Die Bewilligung zur selbständigen Ausübung der Arzttätigkeit ist zu entziehen, wenn deren Voraussetzungen nicht mehr vorhanden sind oder wenn den Behörden nach­träg­lich Tatsachen zur Kenntnis gelangen, aufgrund derer die Bewilligung hätte verweigert werden müssen (§ 9 Abs. 1 Satz 1 GesundheitsG). Nicht jede Verletzung der ärztlichen Be­rufspflicht rechtfertigt es jedoch, der betroffenen Person die für die Bewilligungsertei­lung vorausgesetzte Vertrauenswürdigkeit abzusprechen. Aus diesem Grunde nennt § 9 Abs. 1 Satz 2 GesundheitsG als Entzugsgründe unter anderem nur die schwere, die Patien­ten gefähr­dende Verletzung der Berufspflichten und die missbräuchliche Ausnützung der beruflichen Stellung. Der Entzug, der für die ganze oder einen Teil der Berufstätigkeit auf bestimmte oder unbegrenzte Zeit erfolgen kann (§ 9 Abs. 2 GesundheitsG), muss gemessen an der Pflichtverletzung und den auf dem Spiel stehenden privaten und öffentlichen Inter­essen je­denfalls verhältnismässig sein. Dabei sind die gesamten Umstände eines Falles zu würdigen.

3.2 Die angefochtene Verfügung schränkt zwar die berufliche Tätigkeit des Beschwerdeführers ausschliesslich in Anwendung von § 9 GesundheitsG ein. Die dem Beschwerdeführer vorgeworfenen Verhaltensweisen stehen jedoch auch in einem engen Zusammenhang mit der Betäubungsmittelgesetzgebung.

Nach Art. 1 Abs. 3 lit. c BetmG sind den Betäubungsmitteln im Sinne dieses Gesetzes auch abhängigkeitserzeugende psychotrope Stoffe vom Wirkungstyp der Benzodiazepine gleichgestellt. Das Gesetz ermächtigt unter anderem die Ärzte zum Beziehen, Lagern, Verwenden, Abgeben (Art. 9 BetmG) und Verordnen von Betäubungsmitteln (Art. 10 BetmG), verpflichtet sie aber, dies nur in dem Umfange zu tun, wie dies nach den anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaften notwendig ist (Art. 11 Abs. 1 BetmG). Wer als Arzt Betäubungsmittel anders als nach Art. 11 BetmG verordnet, macht sich gemäss Art. 20 Ziff. 1 Abs. 3 BetmG strafbar. Als Folge einer solchen Widerhandlung können die Kantone die Befugnis nach Art. 9 BetmG für bestimmte Zeit oder dauernd entziehen (Art. 12 Abs. 1 BetmG).

Als eine von mehreren Massnahmen gegen den Betäubungsmittelmissbrauch sieht Art. 15a Abs. 5 BetmG vor, dass die Kantone die Verschreibung, Abgabe und Verabreichung von Betäubungsmitteln zur Behandlung von betäubungsmittelabhängigen Personen einer besonderen Bewilligung unterstellen. Gestützt auf diese Bestimmung hat der Regierungsrat die Verordnung über den Verkehr mit Heilmitteln vom 28. Dezember 1978 (HeilmittelV, LS 812.1) um § 8a ergänzt. Danach kann die Gesundheitsdirektion Ärzte und Institute allgemein oder im Einzelfall ermächtigen, im Rahmen einer ärztlichen Behandlung betäubungsmittelabhängigen Personen Betäubungsmittel zu verschreiben, abzugeben und zu verabreichen. Sie erlässt Richtlinien über die Behandlung betäubungsmittelabhängiger Personen mit Betäubungsmitteln und kann Ärzte und Patienten, die wiederholt oder schwer gegen die Richtlinien verstossen haben, von der weiteren Behandlung mit Betäubungsmitteln ausschliessen.

4.  

4.1 Die Gesundheitsdirektion stützte ihre Verfügung auf den ihr im damaligen Zeitpunkt bekannten Sachverhalt, der ausschliesslich den Patienten M. betraf. Nach Erlass der angefochtenen Verfügung sowie im Laufe des Beschwerdeverfahrens wurden zusätzlich der Fall des Patienten Z. bekannt, der bereits über lange Zeit vom Beschwerdeführer behandelt worden war. Die Gesundheitsdirektion nahm die neuen Erkenntnisse nicht zum Anlass für eine weitere Einschränkung der Berufsbewilligung, sondern erachtete ihre Verfügung im Nachhinein noch als mildest mögliche Massnahme zur Gewährung der Patientensicherheit. Da die neuen Vorwürfe eine vor der Verfügung durchgeführte ärztliche Behandlung betreffen und der Streitgegenstand bestehen bleibt, rechtfertigt es sich, dem Beschwerdeentscheid den gesamten bisher ermittelten Sachverhalt zugrunde zu legen (vgl. Alfred Kölz/Jürg Bosshart/Martin Röhl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 2. A., Zürich 1999, § 52 N. 16 f.).

4.2  

4.2.1 Der 38-jährige polytoxikomane Patient M. war seit 27. März 2006 in Behandlung beim Beschwerdeführer. Dieser verordnete und verkaufte dem Patienten während der folgenden Monate bis mindestens Ende November 2006 in grossen Mengen die zur Stoffklasse der Benzodiazepine gehörenden Medikamente Seresta, Dormicum, Rohypnol und Temesta, in den Monaten April bis Juli 2006 durchschnittlich 465 mg Valiumäquivalente pro Tag, obwohl der Patient daneben auch von einem anderen Arzt Betäubungsmittel erhielt und in einer Methadonbehandlung stand. Eine Bewilligung für die Behandlung des Patienten M. mit Benzodiazepinen hat der Beschwerdeführer nicht eingeholt.

Der Vorfall war auf Anzeige hin bereits vom Beauftragten in Beschwerdesachen der Ärztegesellschaft des Kanton Zürich abgeklärt worden. In diesem Rahmen wurde ein Spezialist zur Frage der Indikation der beschriebenen Medikation beigezogen. Nach dessen Stellungnahme würden Mengen von über 100 mg Valiumäquivalenten infolge der Besetzung aller Rezeptoren keine zusätzliche Wirkung mehr entfalten. Die Verabreichung hoher Mengen von Benzodiazepinen (aber unter 100 mg Valiumäquivalenten) komme allenfalls kurzfristig unterstützend bei einem stationären Entzug von Alkohol und einer Reihe von Drogen in Frage. Bei einem ambulanten Patienten gebe es aber für die Medikation von Benzodiazepinen in der beschriebenen Menge keine medizinische Indikation.

Am 13. Dezember 2006 konfrontierte die Gesundheitsdirektion den Beschwerdeführer mit dem Fall. Sie warf ihm vor, dass die vorgenommenen Verschreibungen medizinisch keinen Sinn machen würden und wies insbesondere auf ein an alle praktizierenden Ärzte versandtes Rundschreiben, wonach die Verschreibung und Abgabe von Flunitrazepam (Rohypnol) an betäubungsmittelabhängige Personen in aller Regel gegen die anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaften verstosse. Dies gelte in besonderem Mass für Verschreibungen an Personen, die bei einem anderen Arzt in einer Substitutionsbehandlung stünden. Für eine Substitutionsbehandlung mit Benzodiazepinen, die seit 1996 dem Betäubungsmittelgesetz unterstünden, sei zwingend eine kantonale Bewilligung notwendig.

4.2.2 Der 50-jährige Patient Z. stand während Jahren beim Beschwerdeführer in ärztlicher Behandlung. Gegenüber einem neu behandelnden Arzt äusserte der Patient im April 2007, er habe vom Beschwerdeführer jeweils über 500 Tabletten Dormicum pro Monat erhalten. Auf Empfehlung der Gesundheitsdirektion überwies der Arzt den Patienten an den Fachspezialisten Q. Nach dessen Schilderung soll der Beschwerdeführer dem Patienten über Jahre 500 Tabletten à 15 mg Dormicum pro Woche verordnet haben. Der Patient habe nun aber nach einigen Diskussionen eingewilligt, das Dormicum auf täglich 30 Tabletten à 15 mg zu reduzieren und danach wöchentlich eine Tablette Dormicum à 15 mg abzubauen. Eine Bewilligung für die Behandlung des Patienten Z. mit Benzodiazepinen hat der Beschwerdeführer nicht eingeholt.

4.3 Der Beschwerdeführer anerkennt den dargelegten Sachverhalt im Wesentlichen. Zwar bestreitet er vorsorglich, dem Patienten Z. über Jahre hinweg 500 Tabletten Dormicum pro Woche abgegeben zu haben, macht jedoch selber keine näheren Angaben über die Abgabemengen. Unabhängig von der konkreten Dosierung kann jedoch angenommen werden, dass der Beschwerdeführer beiden substanzabhängigen Patienten über mehreren Monate hinweg Benzodiazepine in ausserordentlich hohen Dosierungen abgab, ohne hierfür eine kantonale Bewilligung eingeholt zu haben.

5.  

5.1 Die Gesundheitsdirektion wirft dem Beschwerdeführer vor, durch die Verschreibung und Abgabe der Benzodiazepine gegen die anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaften verstossen und eine sinnvolle Substitutionstherapie verunmöglicht zu haben. Ausserdem habe er die vom Betäubungsmittelgesetz geforderten aufsichtsrechtlichen Kontrollen unterlaufen und einem Missbrauch Tür und Tor geöffnet.

5.2 Bei der medizinischen Beurteilung der beiden Vorfälle anerkennt der Beschwerdeführer zwar grundsätzlich die Sichtweise der Gesundheitsdirektion bzw. des Fachspezialisten Q, wonach Dosen von Benzodiazepine von mehr als 100 mg Valiumäquivalenten medizinisch nicht indiziert seien. Allerdings verteidigt er seine Verschreibungen unter anderem damit, beide Patienten seien bei Aufnahme der Behandlung bereits hochgradig medikamentenabhängig gewesen und hätten sich nicht für ein Entzugsprogramm motivieren lassen. Ein abruptes Absetzen hätte für beide zu lebensgefährlichen Situationen führen können. Damit macht er geltend, unter den konkreten Umständen sei die Medikation medizinisch indiziert gewesen.

Dieser Einwand ist teilweise berechtigt. Aufgrund der Akten scheint es keine apodiktische medizinische Regel zu geben, wonach Polytoxikomanen auf keinen Fall mehr Benzodiazepine, als dies einer Äquivalenzdosis von 100 mg Diazepam (Valium) entspricht, abgegeben werden dürfen. Der im Fall M. zitierte Spezialist erachtet zwar in der Entzugstherapie auch kurzfristig nur Dosen von weniger als 100 Valiumäquivalenten als angemessen. Dies entspricht in etwa auch den Leitlinien der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, welche die maximale Dosis bei Entzug hochdosierter Benzodiazepine sowie bei Alkoholabhängigkeit und Polytoxikomanie auf 60 mg Diazepam (Valium) pro Tag beschränkt (vgl. www.leitlinien.net unter "bestehende aktuelle Leitlinien", RegisterNr. 076-009, Medikamentenabhängigkeit Ziff. 1.3.4. S. 14 ff. und Ziff. 1.3.5. S. 16). Der Fachspezialist Q hat jedoch im Fall des Patienten Z. selber die erste Reduktion auf immerhin noch 30 Tabletten à 15 mg Dormicum pro Tag empfohlen, was 600 Valiumäquivalenten entspräche (zur Umrechnung vgl. a.a.O., Ziff. 1.3.4 S. 15, Tabelle 4). Dass ein abruptes Absetzen von Benzodiazepinen nicht sinnvoll ist, ergibt sich auch aus dem vom Beschwerdeführer angerufenen Standardwerk der psychiatrischen Pharmakotherapie. Danach ist bei der Benzodiazepinentzugsbehandlung eine stufenweise Dosisreduktion wichtig, und das Absetzen ist in der Regel über Wochen, manchmal über Monate notwendig. Die ersten 50 % einer Dosis könnten relativ zügig, die nächsten 25 % deutlich langsamer und die letzten 25 % sehr langsam abgesetzt werden (Otto Benkert/Hanns Hippius, Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, 5. A., S. 285 f.).

Allerdings entlastet dies alles den Beschwerdeführer nicht wesentlich, denn eine hohe Benzodiazepinabgabe darf unter medizinischen Aspekten jedenfalls nur im Rahmen einer Entzugsbehandlung stattfinden. Dass er eine solche bei den beiden Patienten durchgeführt hätte, geht aber weder aus den Akten noch aus seinen eigenen Angaben hervor. Der Beschwerdeführer verweist zwar darauf, dass sich der Patient M. bereits in der ersten Konsultation gegen einen stationären Suchtmittelentzug ausgesprochen habe. Deshalb hätte er ihn nur zwangsweise in eine Psychiatrische Klinik einweisen können oder ihm eben die gewünschten Benzodiazepine abgeben und einen langsamen aber stetigen Abbau des Konsums anstreben können. Ein Vergleich der in den Monaten April und Mai 2006 sowie in den Monaten Oktober und November 2006 abgegebenen Benzodiazepine zeigt indessen, dass die Bezüge in diesen Monaten erheblich anstiegen. Während es in den ersten beiden Monaten durchschnittlich 140 Tabletten Seresta à 50 mg, 75 Tabletten Dormicum à 15 mg und 135 Tabletten Rohypnol à 1 mg waren, bezog der Patient in den letzten beiden Monaten 230 Tabletten Seresta à 50 mg, 330 Tabletten Dormicum à 15 mg und 330 Tabletten Rohypnol à 1 mg. Dies belegt, dass der Beschwerdeführer die Abgabemenge in erster Linie nach dem Wunsch des Patienten und nicht nach einer medizinischen Entzugsstrategie richtete. Um zu verhindern, dass sich der Patient die Medikamente bei anderen Ärzten oder auf der Gasse besorge, wollte er den Patienten die verlangten Mittel offenbar für so lange abgeben, bis er sie zu einem stationären Klinikaufenthalt bewegen konnte. Diese Vorgehensweise widerspricht klar den Regeln der medizinischen Wissenschaft. Es hilft dem Beschwerdeführer daher auch nicht, dass M. angeblich nach Weihnachten 2006 einen stationären Entzug beginnen sollte.

Ob dies beim Patienten Z. gleichermassen der Fall war, lässt sich aufgrund der Akten nicht beurteilen. Immerhin ist aber auch hier auffällig, dass der Fachspezialist Q bei der konsiliarischen Begutachtung relativ rasch die Einwilligung des Patienten erlangen konnte, die Einnahmemenge des Dormicums sofort um mehr als 50 % und alsdann weiter zu reduzieren. Dies deutet darauf hin, dass die vorhergehende Abgabe des Mittels durch den Beschwerdeführer ebenfalls nicht in eine eigentliche Entzugsbehandlung eingebettet war, sondern dauerhaft auf hohem Niveau erfolgte.

5.3 Zum Vorwurf, mit seinem Vorgehen eine sinnvolle Substitutionstherapie verunmöglicht zu haben, macht der Beschwerdeführer geltend, er habe zu Anfang nicht gewusst, dass der Patient M. in einem offiziellen Methadonprogramm gestanden habe. Auch dieser Einwand entlastet den Beschwerdeführer nicht. So räumt er selber ein, dass ihm M. im Verlauf der Behandlung gesagt habe, er habe von einem Freund Methadon, das ihm noch bis im Februar 2007 reiche. Allein diese Angaben hätten den Beschwerdeführer stutzig machen müssen, zumal sie wenig Sinn machen und die gleichzeitige Einnahme von Methadon und Benzodiazepinen gefährlich sein kann (vgl. Benkert/Hippius, S. 414).

Die Meldung betreffend Methadonabgabe und die Bewilligung der Substitutionsbehandlung dienen unter anderem gerade der Patientenführung, sollen den Verkauf der Medikamente auf der Gasse verhindern und bei den Patienten die Motivation für Entzugs- oder Substitutionsbehandlung fördern. Wenn der Beschwerdeführer für seine Behandlung eine kantonale Bewilligung eingeholt hätte, so wäre ersichtlich geworden, dass der Patient in einem Methadonprogramm stand. Mit seinem Vorgehen jedoch unterlief er diese Kontrolle und gefährdete damit den Patienten M. Schliesslich ist auch zu bedenken, dass die Motivation für eine Substitutions- oder auch eine Entzugstherapie wesentlich davon abhängt, welcher Leidensdruck besteht, d.h. mit welchen Schwierigkeiten der Betäubungsmittelerwerb für den Patienten verbunden ist. Wenn der Beschwerdeführer die von ihm verlangten Benzodiazepine kritiklos in der gewünschten Menge an seine Patienten abgibt, so gefährdet er damit nicht nur deren Gesundheit, sondern unterstützt damit letztlich auch den illegalen Handel der Medikamente auf der Gasse.

Unbehelflich ist schliesslich auch, dass der Patient gedroht haben soll, den Beschwerdeführer zu erschiessen, falls er ihn bei den kantonalen Behörden melde. Diese Rechtfertigung seiner Behandlung belegt eher die Erpressbarkeit des Beschwerdeführers und seine fehlende therapeutische Distanz, als dass sie ihn entlastet. Hätte er dem M. von allem Anfang an klar gemacht, dass eine Abgabe von Benzodiazepine nicht ohne die notwendige Bewilligung möglich ist, so hätte er gar nicht derart unter Druck des Patienten geraten können.

6.  

6.1 Es bleibt die Angemessenheit der ausgesprochenen Sanktionen zu überprüfen. Dabei ist – ausgehend von der Schwere der Pflichtverletzung – das öffentliche Interesse an einer sorgfältigen Ausübung des Arztberufs, d.h. am Patientenschutz, gegenüber den privaten Interessen des Inhabers der Praxisbewilligung gegeneinander abzuwägen.

6.2 In der Gesamtbeurteilung wiegen die Verstösse schwer. So zeigte es sich im Verlaufe des Verfahrens, dass die fehlerhafte Behandlung weder einmalig noch versehentlich erfolgte, sondern durchaus in Kenntnis der massgebenden medizinischen und rechtlichen Vorgaben. Auch wenn der Beschwerdeführer vorbringt, er habe irrtümlich angenommen, dass nur für die Abgabe von Rohypnol an medikamentenabhängige Personen eine Bewilligung nötig sei, hilft ihm dies nichts, sondern wirft angesichts seiner dargelegten Spezialisierung auf Suchtpatienten eher zusätzliche Fragen bezüglich seiner Vertrauenswürdigkeit auf.

Der Umstand, dass es zwei Patienten gelungen ist, den Beschwerdeführer über längere Zeit zur medizinisch nicht indizierten Abgabe hoch dosierter Benzodiazepine zu veranlassen, lässt befürchten, dass auch andere polytoxikomane Patienten vom Beschwerdeführer nicht adäquat behandelt werden könnten. Insbesondere fehlt es dem Beschwerdeführer bei der Behandlung von betäubungsmittelabhängigen Personen offenbar an der nötigen Distanz und am Durchsetzungsvermögen, um diese nach medizinischen Kriterien angemessen zu behandeln. Daraus leitet sich ein ganz erhebliches öffentliches Interesse an der Einschränkung der Praxisbewilligung des Beschwerdeführers ab.

6.3 Bei der Bemessung der Sanktionen hat die Gesundheitsdirektion differenziert zwischen den verschiedenen möglichen Tätigkeitsbereichen des Beschwerdeführers: der Methadonbehandlung, der Behandlung von Personen mit Substanzabhängigkeit und der Berufsausübung im Allgemeinen.

Soweit es um den Entzug der Ermächtigung betreffend Methadonbehandlung gemäss Disp.-Ziff. IV geht, bringt der Beschwerdeführer keine besonderen dagegen stehenden privaten Interessen vor. Insbesondere macht er nicht geltend, bisher solche Behandlungen durchgeführt zu haben. Die angefochtene Verfügung erweist sich in diesem Punkt ohne weiteres als angemessen.

Aber auch die gegen das in Disp.-Ziff. III ausgesprochene Behandlungsverbot geltend gemachten privaten Interessen vermögen das dafür sprechende öffentliche Interesse nicht zu überwiegen. Da sich die medizinische Behandlung Drogenabhängiger nicht sinnvoll von der Betreuung und Begleitung bei der Entzugs- oder Substitutionsbehandlung trennen lässt, erweist es sich auch als richtig und angemessen, dass die Gesundheitsdirektion dem Beschwerdeführer die Behandlung von Polytoxikomanen ganz untersagt hat. Damit geht die definitive Praxiseinschränkung weiter als das Verwaltungsgericht diese im Rahmen des Entzugs der aufschiebenden Wirkung geschützt hat.

Schliesslich erscheint es auch ohne weiteres als angemessen, dass der Beschwerdeführer mit Bezug auf seine gesamte Praxistätigkeit verwarnt wird. Mit dieser mildesten Sanktion hat er sich denn auch – zumindest im Eventualstandpunkt – abgefunden.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist.

7.  

Bei diesem Ausgang des Beschwerdeverfahrens sind die Kosten dem Beschwerdeführer aufzuerlegen (§ 13 Abs. 2 in Verbindung mit § 70 VRG). Eine Parteientschädigung steht ihm damit von vornherein nicht zu (§ 17 Abs. 2 VRG).

Demgemäss entscheidet die Kammer:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

2.    Die Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf
Fr.    3'500.--;  die übrigen Kosten betragen:
Fr.      180.--   Zustellungskosten,
Fr.    3'680.--   Total der Kosten.

3.    Die Gerichtskosten werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

4.    Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

5.    Gegen diesen Entscheid kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, einzureichen.

6.    Mitteilung an …